Likvorologická diagnostikamultidisciplinární přístup XI. Sympozium pro laboratorní a klinické aspekty likvorologie, neuroimunologie a analýzy extravaskulárních tekutin MUDr. Ondřej Sobek, CSc., Prof. MUDr. Jaroslava Dušková CSc. FIAC, RNDr. Ing. Petr Kelbich, PhD, MUDr. Martina Koudelková, MUDr. Jiřina Lukášková, MUDr. Zuzana Bílková, MUDr. Lenka Ceprová, Ing. Jana Dudlová, Mgr. Naďa Šoukalová Laboratoř pro likvorologii, neuroimunologii, patologii a speciální diagnostiku Topelex s.r.o. Praha www.likvor.cz
Indikace vyšetření likvoru ZÁNĚTY infekční Purulentní Serozní virové Bakteriální (borelie, treponemy, leptospiry) (Detekce agens- protilátky, PCR..) Autoimunitní RS, ADEM, NMO, AE- LE, Vaskulitidy (IEF, autoprotilátky, IL ) NÁDOROVÉ POSTIŽENÍ - primární tu, metastatické infiltrace Kvalitativní cytologie Imunocytochemie, FCM - Paraneoplastické postižení Onkoneurální autoprotilátky IC HEMORAGIE (SAK) NEURODEGENERACE, PRIONOPATIE CJD, AD specifické proteiny CNS
Aktuální koncepce likvorologické diagnostiky - Základní likvorologie - Akutní dostupnost v místě a čase - Základní, rychlá identifikace patologického nálezu - Indikace příp. specializovaných vyšetření - Specializovaná likvorologie (Likvorologická laboratoř- multioborové pojetí) - Detailní identifikace typu patologie - Laboratorně- klinická interpretace
Základní likvorologie - Biochemické vyšetření - (CB, Glu, Lac + KEB) - Spektrofotometrie - Cytologie- kvantitativní + kvalitativní = základní rychlá informace o : - přítomnosti patologie - typu patologie - doplnění indikací specializovaných vyš.
Specializované likvorologie- Likvorologická laboratoř KOMPLEXNÍ, MULTIOBOROVÉ POJETÍ: - Rozšířená cytologie / imunocytochemie patolog/cytolog - Proteinogram likvoru biochemik - HLB, IG- IEF, strukturální proteiny - Imunologické parametry imunolog - PAF, cytokiny, autoprotilátky - Průkaz mikrobiálních agens mikrobiolog - Specifické protilátky, PCR
Strukturální proteiny CNS: identifikace léze
Strukturální proteiny CNS: identifikace léze S100, NSE, Tau, 14-3-3, MBP, BTP AD: Likvorový triplet h-tau / p- Tau / AB CJD: 14-3-3 NSE, Tau Likvorea: BTP Demyelinizace: MBP Neuronální poškození: NSE Gliální marker, melanom: S100
Strukturální proteiny CNS: Nová normativní studie S100, NSE S100B concentrations in CSF (µg/l) Whole group, n= 601 percentil 2.5 percentil 97.5 0,304 1,600 ------------------------------------------------- Age 20-59 years, n= 477 percentil 2.5 percentil 97.5 0,303 1,437 Age >60 years, n= 124 percentil 2.5 percentil 97.5 0,326 1,609 NSE concentrations in CSF (µg/l) Whole group, n= 601 percentil 2.5 percentil 97.5 3,50 22,98 ------------------------------------------------- Age 20-59 years, n= 477 percentil 2.5 percentil 97.5 3,47 19,98 Age >60 years, n= 124 percentil 2.5 percentil 97.5 6,46 27,63 Lenka Hajduková, Ondřej Sobek, Darina Prchalová, et al., Biomarkers of Brain Damage: S100B and NSE Concentrations in Cerebrospinal Fluid A Normative Study, BioMed Research International, 2014. Article ID 379071
IEF - Diagnostika IND Elektroforéza v ph gradientu Rozdělení proteinů podle isoelektrických bodů Detailní diskriminace Ig ( OCB ) Zlatý standard- IEF IgG Imunoblotting- IgG, IgA, IgM, FLC kappa, lambda IEF v souboru 25.402 vzorků/ 0 OCB IgG v CSF: IgM OCB CSF 17,88% IgA OCB CSF 17,79% FLC K OCB CSF 4,97% FLC L OCB CSF 7,16%
IEF interpretace I. Normální nález II. Intrathekální syntéza (chronický zánět CNS) III. More than pattern (chronický zánět systémově + CNS) IV. Mirror pattern V. Monoklonální gamapatie
Autoprotilátky Onkoneurální Paraneoplastické sy intracelulární ag Hu/ANNA-1, Ri, Yo, Ma2, amphiphysin Membránové a receptorové ag VGKC (LGI1, caspr-2), AMPA1, AMPA2, NMDAR, GABAB Autoimunitní choroby AQP 4 / NMO x anti- MBP, MOG GAG, MAG / Zánětlivé neuropatie Poruchy NS přenosu / MG, LEMS Titin, SOX1
Detekce mikrobiálních agens v likvoru nepřímá- protilátky! 2-stupňová diagnostika! Kvantitativní stanovení metodou ELISA (lege artis NUTNÉ likvor+ sérum k výpočtu i.t. syntezy/ Antibody Index- AI) Konfirmace nálezu kvalitativně- Western Blot- WB Zlatý standard: Borelie, Treponemy, KME
Stanovení intratekální syntezy protilátek Výpočet protilátkového indexu (AI): Antibody _ index Q( IgX ) Q( IgX ) SPEC TOTAL Modifikace dle Reiberova vztahu: Q(IgX) TOTAL > Q lim(igx), dosadíme Q lim Q 2 6 3 lim( IgG) 0,93* ( Qalb ) 6*10 1,7* 10 Q 2 6 3 lim( IgM ) 0,67* ( Qalb ) 120*10 7,1* 10
Detekce mikrobiálních agens v likvoru PCR! Prioritní při akutním průběhu! Metoda volby pro rychlou diagnostiku infekčních agens!!! Herpetické viry!!! STATIM dg. bakteriální meningitidy!!! JC virus u imunosuprimovaných pacientů při podezření na PML Borelie v časném stádiu Enteroviry M. tuberculosis Chlamydia, Mycoplasma, HHV6 apod.
Komplexní hodnocení CSF: diff. Dg. demyel. onemocnění Cytologie, základní likvorové parametry Imunologické parametry: - i.t./ocb- IgG, IgM, IgA, FLC - Tkáňová destrukce (NSE, NF ) - Zánětlivé markery (IL6, CXCL 13, BMG) - MRZH reakce -> diff.dg. Neuroinfekce (Borelie ) Autoprotilátky- AQP 4- NMO -> Typ demyelinizačního onemocnění Komplexní interpretace laboratorního nálezu
Komplexní hodnocení CSF: Diagnostická kritéria Neuroboreliozy EFNS 2010 Potvrzená neuroborelioza- 3 kriteria Susp. neuroborelioza- 2 kriteria Kompatibilní neurologické symptomy Zánětlivé změny v CSF Intratékální syntéza protilátek a/nebo poz. PCR (příp. opakovat vyš. protilátek za 6 týdnů) Parametry charakterizující zánět boreliové etiologie: - Cytologie s převahou B- lymfo /PB - CXCL13 - IEF (IgM)
Komplexní hodnocení CSF: Nádorové postižení CNS... I) leukemická/ karcinomatozní meningeální infiltrace Cytologie + Markery buněčné proliferace/ obecné nádorové markery: beta-2-mikroglobulin- BMG, orosomukoid- AAG, komplement (C3, C4), S100 II) paraneoplastické neurologické syndromy zánětlivé markery, IEF (paraneoplastická imunitní reakce, vzorec V) Paraneoplastické/ onkoneurální protilátky: anti-yo, Hu, Ri, PNMA2-Ma/Ta, CV2, Amphiphysin, anti NMDAR ( součást bloku pro LE). Myatenia gravis a LEMS- Anti-Titin (pac. s thymomem), anti-sox1 (SCLC)
Moderní přístup k likvorologické diagnostice Specializovaná likvorologická laboratoř Komunikace klinik <-> laboratoř Vhodně indikované spektrum likvorových parametrů Erudovaná a komplexní interpretace likvorového nálezu = správná, včasná diagnoza + efektivní a ekonomická terapie