Domov Kopretina Černovice, Dobešovská 1, 394 94 Černovice IČO: 70659001, tel. 565 427 111, fax 565 427 198 http://web.telecom.cz/dusp-cernovice, e-mail: dusp-cernovice@iol.cz Datum podání žádosti: Žádost na uzavření smlouvy o poskytnutí sociální služby A: OSOBNÍ ÚDAJE Číslo jednací: 1. Žadatel. příjmení (popř. rodné jméno) jméno (křestní) 2. Narozen den, měsíc, rok místo narození okres 3. Trvalé bydliště... telefon Přechodné bydliště Doručovací adresa 4. Státní příslušnost.. 5. Rodinný stav: svobodný (á), ženatý, vdaná, rozvedený (á), ovdovělý (á), osiřelý (á)* 6. Životní povolání (původní vyučen): poslední zaměstnání (jako):.. Osobní záliby žadatele (zájem o hospodářství, zahradnictví, řemeslo, vaření apod.) 7. Je žadatel způsobilý k právním úkonům? ANO NE* Uvést soud:, číslo rozsudku:, ze dne:., právní moc:. Kdo je ustanoven opatrovníkem? Uvést soud:, číslo rozsudku:, ze dne:., právní moc:. 8. Je nařízena ústavní výchova? ANO NE* Uvést soud:, číslo rozsudku:, ze dne:., právní moc:.. Kontakt na sociální odbor soc. právní ochrany dětí MěÚ?... (adresa a tel. kontakt) Bylo nařízeno předběžné opatření? ANO NE* Uvést soud:, číslo rozsudku:, ze dne:., právní moc:... Kontakt na sociální odbor soc. právní ochrany dětí MěÚ?. (adresa a tel. kontakt) Matka, otec JE NENÍ* zbaven rodičovské zodpovědnosti? Uvést soud:, číslo rozsudku:, ze dne:., právní moc:. Rodiče: JSOU NEJSOU * manžely, rodiče: ŽIJÍ NEŽIJÍ* ve společné domácnosti. Rodiče: JSOU NEJSOU * rozvedeni, výše výživného stanovená soudem Kč, Matka Kč, Otec. Kč 9. zákonný zástupce, opatrovník žadatele: Jméno, příjmení, datum narození Trvalé, event. přechodné bydliště Tel. kontakt: 10. Informace o školní docházce, dosažené vzdělání, jakým způsobem probíhá vzdělávání v současné době (druh školy, ročník školy, individuální výchovný plán, popř. jiný způsob vzdělávání).
B: RODINNÍ PŘÍSLUŠNÍCI 11. Osoby blízké: rodiče, sourozenci, vnuci, zeť, snacha, manžel (a) Jméno a příjmení Příbuzenský poměr k žadateli Datum narození Tel. kontakt Adresa trvalého (přechodného) bydliště C: PŘÍSPĚVEK NA PÉČI 12. Uveďte, zda máte přiznán příspěvek na péči (uveďte stupeň PNP): Příspěvek na péči ANO NE* Stupeň příspěvku na péči: I. II. III. IV.* D: INFORMACE O POSKYTOVANÉ SOCIÁLNÍ SLUŽBĚ: 13. Žádám o přijetí do Domova a poskytnutí těchto sociálních služeb: a)denní pobyt b)týdenní pobyt c)celoroční pobyt d)přechodný pobyt (odlehčovací služba)* Při přechodném pobytu (odlehčovací službě) uveďte přesný termín pobytu:.. Možný předpokládaný nástup do Domova: 14. Čím žadatel odůvodňuje nutnost svého umístění do Domova?.. 15. Kdo má být informován o změně zdravotního stavu, o vážném onemocnění nebo úmrtí žadatele, bude-li do domova přijat? Jméno a přesná adresa:..... Telefon:. 16. Byl již žadatel umístěn v předchozím období v některém zařízení? ANO NE* Ve kterém? od do. Důvod ukončení pobytu v tomto zařízení:.... 17. Jakým způsobem chce být žadatel (zákonný zástupce, opatrovník) informován o výsledku projednání žádosti? A) telefonicky, tel. číslo:.. B) písemně, adresa:
18. Prohlášení žadatele (zákonného zástupce, opatrovníka): Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl pravdivě. Jsem si vědom toho, že nepravdivé údaje by měly za následek případné požadování náhrady vzniklé škody, event. i neuzavření smlouvy o poskytnutí sociální služby nebo její výpověď. V souladu s ustanovením zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, souhlasím s poskytnutím osobních údajů do registru žadatelů o sociální službu v Domově Kopretina Černovice. V. dne... * nehodící se škrtněte. čitelný vlastnoruční podpis žadatele nebo jeho zákonného zástupce, opatrovníka INFORMACE O DALŠÍM POSTUPU: Po přijetí Vaší žádosti vedení Domova Kopretina Černovice shromáždí kompletní podklady pro posouzení, zda je Vaše přijetí do domova možné. Informace o Vašem zdravotním stavu posoudí lékař z toho hlediska, zda podle příslušných ustanovení Zákona o sociálních službách č. 108/2006 91 odst. 3c) a vyhlášky č. 505/2006, 36 a), b), c) splňujete podmínky pro přijetí a zda není dle výše citovaného zákona uvedená skutečnost, pro kterou Vás nelze přijmout, 91 odst. 3 a), b) a c). V případě kladného výsledku bude s Vámi (zákonným zástupcem) následně uzavřena Smlouva o poskytnutí sociální služby. V případě plné kapacity domova bude žadatel zařazen do Pořadníku čekatelů (pokud bude podpisem žadatele potvrzen jeho souhlas se zařazením do pořadníku čekatelů) a po uvolnění místa bude vedením domova písemně vyzván k nástupu do zařízení. Souhlas žadatele/zákonného zástupce/opatrovníka se zařazením do evidence pořadníku čekatelů žádost o uzavření smlouvy o poskytnutí sociální služby Já, žadatel/zákonný zástupce/opatrovník o pobytovou sociální službu, souhlasím s tím, aby moje žádost o uzavření pobytové sociální služby byla zařazena do evidence pořadníku čekatelů.. čitelný vlastnoruční podpis žadatele nebo jeho zákonného zástupce, opatrovníka V. dne... Žádost zasílejte přímo na adresu: Domova Kopretina Černovice, příspěvková organizace, Dobešovská 1, 394 94 Černovice. 20. Přílohy: Nezletilé děti Dospělí: vyplněná žádost + lékařský posudek odborné vyšetření kopie (psychologické psychiatrické, popř. jiné) u rozvedených rodičů kopii rozsudku o svěření dítěte do péče jednoho z nich + kopii rozsudku o stanovení výše výživného druhého z rodičů v případě nařízené ústavní výchovy rozsudek o nařízení ústavní výchovy + rozsudek o stanovení výše výživného každému z rodičů zvlášť kopie žádost + lékařský posudek odborné vyšetření kopie (psychologické psychiatrické, popř. jiné) kopie rozsudku o zbavení způsobilosti k právním úkonům kopie rozsudku o ustanovení opatrovníka
E: VYJÁDŘENÍ VEDENÍ DOMOVA KOPRETINA ČERNOVICE: Stupeň naléhavosti: Žadatel požaduje sociální službu, kterou poskytovatel poskytuje? ANO NE Zdravotní stav žadatele nevylučuje poskytnutí pobytové sociální služby? ANO NE Poskytovatel má volnou kapacitu a místo na vhodném oddělení? ANO NE Žadatel bude zařazen do pořadníku čekatelů? ANO NE Důvod zařazení do pořadníku čekatelů: Žadatel nebude přijat do domova a nebude mu poskytnuta žádná služba soc. péče z důvodu:. V Černovicích dne: Podpisy členů komise: Schvaluji:. podpis ředitele Domova Kopretina Černovice
Vyjádření lékaře o zdravotním stavu žadatele k uzavření smlouvy o poskytnutí sociální služby. rodné číslo žadatele Doklad k žádosti Žadatel. příjmení (u žen též rodné příjmení) jméno narozen. den, měsíc, rok místo narození bydliště. místo ulice číslo okres.... pošta směrovací číslo Anamnéza (rodinná, osobní), alergie, dieta druh: Objektivní nález (status praesens generalis, v případě orgánového postižení i status localis): Duševní stav (popř. projevy narušující kolektivní soužití, pobyt psychiatrické léčebně): Diagnóza a současná medikace (česky): Statistická značka hlavní choroby a) hlavní podle mezinárodního seznamu b) ostatní choroby nebo chorobné stavy Výška a váha žadatele: Potřebuje lékařské ošetření trvale ANO NE * občas ANO NE * Je pod dohledem specializovaného zdravotnického oddělení např. plicního, neurologického, psychiatrického, ortopedického, resp. chirurgického a interního, poradny diabetické, protialkoholní apod. * Potřebuje zvláštní péči jakou: Je léčen nebo sledován pro infekční onemocnění nebo pro parazitální chorobu? ANO NE* Pokud ano, pro jakou?.. Je léčen nebo sledován pro tuberkulózu? ANO NE* Pokud ano, v jakém stadiu a v jaké formě, kým je sledován:...
Přílohy a) Prohlášení o bezinfekčnosti b) Podle potřeby na návrh ošetřujícího lékaře zejména výsledky vyšetření neurologického, psychiatrického, ortopedického, resp. chirurgického a interního popř. laboratorních vyšetření. Je schopen chůze bez cizí pomoci ANO NE * Je upoután trvale převážně * na lůžko ANO NE * Je schopen sám sebe obsloužit ANO NE * Pomočuje se trvale ANO NE * občas ANO NE * v noci ANO NE * Orientace časem ANO NE * místem ANO NE * Je schopen pochopit jednoduché pokyny? ANO NE * 8. Jiné údaje: 9. Vyjádření ošetřujícího lékaře o vhodnosti umístění žadatele do domova pro osoby se zdravotním postižením: vyplňte buď ANO/NE 1. Hlavním zdravotním postižením osoby je mentální postižení. 2. Osoba má sníženou soběstačnost z důvodu zdravotního postižení, její situace vyžaduje pravidelnou pomoc jiné fyzické osoby. 3. Zdravotní stav osoby vyžaduje poskytnutí ústavní péče ve zdravotnickém zařízení. 4. Osoba není schopna pobytu v zařízení sociálních služeb z důvodu akutní infekční nemoci. 5. Chování osoby by z důvodu duševní poruchy narušovalo závažným způsobem kolektivní soužití. 6. Osoba může ohrozit, popř. ohrožuje sebe a okolí pro akutní nebo nestabilizovanou duševní nemoc. 7. Je osobou s poruchami chování, která ohrožuje okolí nebo její chování by mohlo i jinak znemožnit soužití s ostatními osobami v domově. Dne. Razítko a podpis ošetřujícího lékaře (adresa a tel. kontakt) * Zdravotní výkony spojené s vyplněním tohoto vyjádření lékaře hradí žadatel o umístění. * Nehodící se škrtněte!
DOTAZNÍK PRO ŽADATELE O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Stručně popište Váš dosavadní život (v jakém zařízení jste byl umístěn, popř. do jakého zařízení jste docházel a v jakém období, Váš průběh školní docházky ) 1. Jaké oblasti podpory jako žadatel o sociální službu potřebujete, o jakou sociální službu máte zájem? Jaké jsou Vaše představy o životě v našem domově? 2. Máte nějakou dietu? Jakým způsobem přijímáte stravu (sonda, peg, mělněná strava) 3. Užíváte léky? Jakým způsobem? 4. Potřebujete pomoc druhé osoby? (např. při pohybu, při zajišťování osobní hygieny, při přijímání stravy apod.) 5. Jaký byste chtěl při nástupu do domova zvolit způsob hospodaření s Vašimi finančními prostředky? (např. kam Vám bude vyplácen důchod, kam bude vyplácen příspěvek na péči, jakým způsobem budete hradit úhradu za pobyt, jakým způsobem budete chtít vyplácet vratky za pobyt, měl byste do budoucna zájem např. o založení vkladní knížky apod.) 6. Jste schopen sám přijímat svou korespondenci, umíte se podepsat? 7. Jakým způsobem bude při Vašem nástupu do domova probíhat vyřizování úředních záležitostí? S kým bude domov Vaše záležitosti projednávat?
8. Jakým způsobem bude probíhat zajištění běžných služeb (kadeřník, pedikúra )? 9. Jak by bylo možné zajišťovat nákupy Vašeho osobního vybavení a ostatní drobné nákupy? Budete si toto zajišťovat sám, popř. s pomocí Vaší rodiny nebo může být nápomocen přímo vychovatel na oddělení? 10. Budete si přát mít v domově své vlastní osobní věci (např. nábytek, televize, radiopřijímač)? 11. Jaké máte zájmy a záliby (kulturní, společenské, sportovní), Vaše návyky a také Vaše zlozvyky? 12. Jste duchovně zaměřen? Uvítal byste možnost mít i v domově účast na duchovním životě? 13. Jakým způsobem si přejete být oslovován? 14. Měl byste zájem o samostatné vycházky do města? 15. Budete jezdit na návštěvy ke své rodině? Jak často? V Černovicích dne: Podpis žadatele (z. zástupce, opatrovníka)
BEZINFEKČNOST Písemné prohlášení zákonných zástupců/opatrovníka Jméno a příjmení klienta.....narozen/a Adresa (včetně PSČ) Jméno a příjmení zákonného zástupce/opatrovníka.. Adresa (včetně PSČ) Prohlašuji, že Jméno a příjmení:. je zdravý/á, v rodině ani v místě, z něhož nastupuje do Domova Kopretina Černovice, není žádná infekční choroba a okresní hygienik ani ošetřující lékař mu/jí nenařídil karanténní opatření, zvýšený zdravotnický nebo lékařský dohled. Jsem si vědom(a) právních a finančních důsledků, které by pro mne vyplynuly, kdyby z nepravdivých údajů tohoto prohlášení vzniklo zdravotní ohrožení v Domově Kopretina Černovice. Dne...... podpis zákonných zástupců/opatrovníka Prohlášení nesmí být starší než 1 den před nástupem do zařízení!