Kardioembolizační ischemické cévní mozkové příhody

Martin Hutyra, Daniel Šaňák, Andrea Bártková, Miloš Táborský Martin Hutyra, Daniel Šaňák, Andrea Bártková, Miloš Táborský Kardioembolizační ischemické cévní mozkové příhody diagnostika, léčba, prevence Kardioembolizační ischemické cévní mozkové příhody DVD M_zni_NAS SAN_inz_Multaq_144x207_kod.indd 1 4/14/11 11:09 AM

Poděkování Monografie byla podpořena grantovým projektem Interní grantové agentury Ministerstva zdravotnictví České republiky č. NT11046-6/2010. Obrazová dokumentace byla použita se svolením Radiologické kliniky Fakultní nemocnice v Olomouci. Obraz trojrozměrné elektroanatomické mapy levé síně byla zapůjčena laskavostí MUDr. Tomáše Skály, Ph.D. z 1. interní kliniky kardiologické Lékařské fakulty Univerzity Palackého a Fakultní nemocnice Olomouc. 3D echokardiografické sekvence byly poskytnuty laskavostí MUDr. Martina Troubila z Kardiochirurgické kliniky a MUDr. Davida Vindiše z 1. interní kliniky kardiologické Lékařské fakulty Univerzity Palackého a Fakultní nemocnice Olomouc. Autoři děkují všem blízkým i okolním lidem, kteří jim pomáhají a bez jejichž přispění by kniha nemohla vzniknout.

Martin Hutyra, Daniel Šaňák, Andrea Bártková, Miloš Táborský Kardioembolizační ischemické cévní mozkové příhody diagnostika, léčba, prevence DVD Grada Publishing

Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno. MUDr. Martin Hutyra, Ph.D., MUDr. Daniel Šaňák, Ph.D., FESO, MUDr. Andrea Bártková, Ph.D., doc. MUDr. Miloš Táborský, CSc., FESC, MBA Kardioembolizační ischemické cévní mozkové příhody diagnostika, léčba a prevence Kolektiv autorů: MUDr. Andrea Bártková, Ph.D. Neurologická klinika, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Olomouc MUDr. Martin Hutyra, Ph.D. 1. interní klinika kardiologická, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Olomouc MUDr. Daniel Šaňák, Ph.D., FESO Neurologická klinika, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Olomouc Doc. MUDr. Miloš Táborský, CSc., FESC, MBA 1. interní klinika kardiologická, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Olomouc Recenzenti: prof. Michael Aschermann, DrSc., FESC, FACC doc. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., FESO Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s. Grada Publishing, a.s., 2011 Cover Photo allphoto, 2011 Vydala Grada Publishing, a.s., 2011 Cover Design Grada Publishing, a.s., 2011 U Průhonu 22, Praha 7 jako svou 4511. publikaci Odpovědná redaktorka Mgr. Helena Vorlová Sazba a zlom MgA. Radek Krédl DVD Antonín Plicka Fotografie dodali autoři. Počet stran 168 1. vydání, Praha 2011 Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a. s. Součástí publikace je DVD s 57 vybranými videosekvencemi. Názvy produktů, firem apod. použité v této knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno. Postupy a příklady v knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky. ISBN 978-80-247-3816-1 (tištěná verze) ISBN 978-80-247-7091-8 (elektronická verze ve formátu PDF) ISBN 978-80-247-7092-5 (elektronická verze ve formátu EPUB)

Akutní fáze ischemické cévní mozkové příhody diagnostika 1 Obsah Předmluva............................................ 10 Úvod................................................. 11 1 Akutní fáze ischemické cévní mozkové příhody diagnostika (D. Šaňák)........................... 13 1.1 Definice, klinický obraz a patofyziologie........ 13 1.2 Klasifikace ischemických CMP................ 15 Literatura........................................ 16 1.3 Zobrazovací metody v akutní fázi ischemického iktu........................... 17 1.3.1 Výpočetní tomografie................ 17 1.3.2 Magnetická rezonance............... 20 1.3.3 Neurosonologie..................... 23 Shrnutí.......................................... 24 Literatura........................................ 24 2 Terapie ischemické CMP v akutní fázi (D. Šaňák, A. Bártková, M. Hutyra)................. 27 2.1 Obecná terapie.............................. 27 2.2 Specifická reperfuzní terapie.................. 28 2.2.1 Systémová trombolýza................ 28 2.2.2 Intraarteriální trombolýza............. 30 2.2.3 Další rekanalizační metody léčby akutního iktu........................ 32 2.3 Komplikace specifické terapie................. 34 Shrnutí.......................................... 35 Literatura........................................ 35 2.4 Konkomitující kardiovaskulární onemocnění a taktika antikoagulační léčby v akutní fázi ischemické CMP (M. Hutyra, D. Šaňák)........ 39 2.4.1 Fibrilace síní s rychlou odpovědí komor.. 39 2.4.2 Arteriální hypertenze................. 40 2.5 Antikoagulační terapie v akutní fázi kardioembolizačního iktu..................... 40 Shrnutí.......................................... 44 Literatura........................................ 44 5

1 Kardioembolizační ischemické cévní mozkové příhody 3 Zobrazovací metody v diagnostice kardiálních a aortálních embolizačních zdrojů (M. Hutyra)...... 47 3.1 Základní zobrazovací metody kardiovaskulárního systému.................................... 47 3.1.1 Echokardiografie...................... 47 3.1.2 Magnetická rezonance a výpočetní tomografie srdce...................... 49 3.2 Cílová populace............................. 51 3.3 Ovlivnění praktického terapeutického přístupu výsledkem vyšetření......................... 51 Literatura........................................ 51 4 Přehled kardiálních a aortálních zdrojů embolizace do mozkových tepen (M. Hutyra).................. 53 Literatura........................................ 53 4.1 Fibrilace a flutter síní, trombus v levé síni....... 54 4.1.1 Výskyt, klasifikace a patogeneze......... 54 4.1.2 Diagnostika.......................... 55 4.1.3 Léčba a prevence...................... 56 Shrnutí.......................................... 64 Literatura........................................ 64 4.2 Katetrizační ablace........................... 66 4.2.1 Riziková stratifikace a antitrombotická profylaxe............................. 66 Shrnutí.......................................... 69 Literatura........................................ 69 4.3 Tromby v levé komoře a na levostranných srdečních chlopních (pseudoaneuryzma, aneuryzma a systolická dysfunkce levé komory, trombofilní stavy) (M. Hutyra, A. Bártková).... 69 4.3.1 Výskyt, klasifikace a patogeneze......... 69 4.3.2 Diagnostika.......................... 71 4.3.3 Léčba a profylaxe...................... 72 Literatura........................................ 75 4.4 Nádory srdce............................... 77 4.4.1 Výskyt, klasifikace a patogeneze......... 77 4.4.2 Diagnostika.......................... 78 4.4.3 Léčba a profylaxe..................... 79 Literatura........................................ 81 4.5 Infekční endokarditida....................... 82 6

Akutní fáze ischemické cévní mozkové příhody diagnostika 1 4.5.1 Výskyt, klasifikace a patogeneze......... 82 4.5.2 Diagnostika.......................... 82 4.5.3 Léčba a profylaxe..................... 84 Shrnutí.......................................... 87 Literatura........................................ 87 4.6 Chlopenní náhrady.......................... 88 4.6.1 Výskyt a patogeneze................... 88 4.6.2 Diagnostika.......................... 88 4.6.3 Profylaxe............................. 88 Shrnutí.......................................... 90 Literatura........................................ 90 4.7 Aortální disekce............................. 90 4.7.1 Výskyt a patogeneze................... 90 4.7.2 Diagnostika.......................... 91 4.7.3 Léčba................................ 93 4.8 Abnormality síňového septa................... 94 4.8.1 Výskyt a patogeneze................... 94 4.8.2 Diagnostika.......................... 96 4.8.3 Profylaxe............................. 97 Shrnutí.......................................... 102 Literatura........................................ 102 4.9 Spontánní echokontrast v levostranných srdečních oddílech........................... 103 4.9.1 Výskyt a patogeneze................... 103 4.9.2 Diagnostika.......................... 104 4.9.3 Profylaxe............................. 104 Shrnutí.......................................... 105 Literatura........................................ 105 4.10 Perzistující levostranná horní dutá žíla s vústěním do levé síně....................... 106 4.10.1 Výskyt a patogeneze................... 106 4.10.2 Diagnostika.......................... 107 4.10.3 Léčba a profylaxe..................... 107 Shrnutí.......................................... 108 Literatura........................................ 109 4.11 Plicní arteriovenózní malformace.............. 110 4.11.1 Výskyt, patogeneze a klinický obraz...... 110 4.11.2 Diagnostika.......................... 111 4.11.3 Léčba a profylaxe...................... 111 Shrnutí........................................... 111 7

1 Kardioembolizační ischemické cévní mozkové příhody Literatura......................................... 112 4.12 Kalcifikace mitrální chlopně.................. 113 4.12.1 Výskyt, patogeneze a klinický obraz...... 113 4.12.2 Diagnostika.......................... 113 4.12.3 Profylaxe............................. 113 Literatura........................................ 114 4.13 Prolaps mitrální chlopně..................... 115 4.13.1 Výskyt, patogeneze a klinický obraz...... 115 4.13.2 Diagnostika.......................... 115 4.13.3 Léčba a profylaxe...................... 116 Shrnutí.......................................... 116 Literatura........................................ 117 4.14 Ateroskleróza ascendentní aorty............... 117 4.14.1 Výskyt a patogeneze................... 117 4.14.2 Diagnostika.......................... 118 4.14.3 Profylaxe............................. 118 Shrnutí.......................................... 119 Literatura........................................ 119 4.15 Chlopenní pruhy a falešné šlašinky............. 120 4.15.1 Výskyt a patogeneze................... 120 4.15.2 Diagnostika.......................... 121 4.15.3 Léčba a profylaxe..................... 121 Shrnutí.......................................... 121 Literatura........................................ 121 5 Nová doporučení pro léčbu pacientů s fibrilací síní (M. Táborský)................................... 122 5.1 Klasifikace FiS a symptomů FiS................ 122 5.2 Prevence tromboembolických komplikací FiS... 124 5.3 Nový pohled na kontrolu rytmu a kontrolu frekvence FiS, nová antiarytmika.............. 128 5.4 Současný pohled na úlohu katetrizační ablace... 131 fibrilace síní................................ 131 5.5 Doporučení pro upstream léčbu fibrilace síní.. 131 5.6 Doporučení pro kardioverzi fibrilace síní....... 133 Literatura........................................ 135 6 Nová antiarytmika v léčbě fibrilace síní a prevenci cévních mozkových příhod (M. Táborský)........... 137 8

Akutní fáze ischemické cévní mozkové příhody diagnostika 1 6.1 Fibrilace síní jako nejčastější supraventrikulární tachykardie................................. 137 6.2 Základní charakteristika dronedaronu.......... 139 6.3 Současná indikační kritéria pro léčbu dronaderonem v České republice.............. 143 6.4 Současná doporučení pro léčbu dronaderonem.. 144 6.5 Závěr...................................... 145 Literatura........................................ 147 7 Sekundární prevence u pacientů bez prokázané kardioembolizační etiologie iktu anebo při kontraindikaci k antikoagulační terapii (D. Šaňák, A. Bártková)...... 149 7.1 Antiagregační terapie........................ 149 Literatura........................................ 150 8 Kardioembolizační mozková příhoda a hemodynamicky významné stenózy krčních a mozkových tepen (D. Šaňák, A. Bártková).......... 151 8.1 Karotická endarterektomie (CEA)............. 151 8.2 Karotická perkutánní angioplastika a stenting (CAS)............................. 153 8.3 Stenózy intrakraniálních tepen................ 153 Literatura........................................ 153 Seznam zkratek....................................... 156 Rejstřík.............................................. 159 O autorech............................................ 162 Souhrn............................................... 165 Summary............................................. 167 9

Kardioembolizační ischemické cévní mozkové příhody Předmluva Ischemické cévní mozkové příhody jsou jednou z častých příčin morbidity a mortality v České republice. Přestože byl prokázán příznivý vývoj v jejich incidenci v poslední 5 letech, představují stále velký medicínský i sociální a ekonomický problém. Strategie léčby a následná rehabilitační péče se v posledním desetiletí významně změnila, přínosem je především aktivní přístup v nejčasnějším stadiu onemocnění. Stejně tak sekundární prevence doznala zásadního posunu a je dnes zaměřena systematicky především na snížení rizika recidivy mozkových příhod. Přestože je diagnostika a léčba především v rukou neurologů, je logické, že stanovení etiologie těchto příhod je stále přibližně z poloviny doménou kardiologů. Je to proto, že kardioembolizační příhody se manifestují především u nemocných se základním onemocněním postihujícím srdeční struktury a věnčité tepny. Podstatnou částí nemocných s kardioembolizační příhodou jsou nemocní s chronickou ischemickou chorobu srdeční. Dále jsou mezi nimi nemocní po aortokoronárních bypassech, koronárních intervencích nebo po náhradách srdeční chlopní, případně s jinou nitrosrdeční patologií. Většina z nich má fibrilaci síní, paroxyzmální nebo trvalou, mohou být po intervenčních výkonech arytmologů v oblasti síní, komor a plicních žil. Dobré znalosti o této závažné problematice jsou jistě základem pro rychlou a správnou diagnostiku kardioembolie. Je proto potěšitelné, že se autorům v monografii podařilo shrnout poznatky o tomto závažném medicínském problému z řady aspektů. Text je přehledný, kvalitní je i obrazová dokumentace. Je proto možné předpokládat, že práce s touto monografií bude jistě přínosem pro neurology, kardiology, internisty i praktické lékaře, kteří se s tímto typem nemocných denně setkávají. Prof. MUDr. Michael Aschermann, DrSc., FESC, FACC 10

Úvod Úvod Ischemické cévní mozkové příhody (CMP) jsou ve vyspělých zemích jednou z hlavních příčin morbidity a mortality. Postihují i mladší populaci v produktivním věku, a představují tak zásadní socioekonomický problém (1). Podle WHO se odhadovaná roční incidence CMP v zemích Evropské unie bude blížit 1,5 milionu postižených v roce 2025 (2). Více než 30 % pacientům zůstává po prodělané CMP závažné neurologické postižení a dalších přibližně 20 % vyžaduje pomoc pro běžné denní aktivity (3). Výsledky velkých randomizovaných prospektivních studií, rozvoj moderní farmakoterapie, diagnostické a intervenční radiologie umožnily v posledních letech zásadní změnu pohledu na léčbu pacientů s ischemickým iktem. Základem léčebné strategie akutní fáze CMP se stala včasná reperfuzní terapie ischemií postižené mozkové tkáně, která v současné době zahrnuje nejen standardní intravenózní trombolýzu, ale také další, především intervenční endovaskulární metody rekanalizace uzavřené mozkové tepny (4, 5). Sekundární prevence, jako další velmi důležitý aspekt komplexní terapie ischemické CMP, představuje soubor opatření vedoucích k minimalizaci rizika recidivy iktu, které se pohybuje v prvních 90 dnech okolo 10 12 % (6), přičemž v prvních 7 dnech je ještě vyšší (až 20 %) (7). Stanovení etiologie iktu je tedy nezbytné pro správnou efektivní následnou preventivní terapii. Až u poloviny všech ischemických CMP je detekována kardioembolizační nebo tzv. kryptogenní příčina zahrnující například fibrilaci síní včetně paroxyzmálních forem nebo nitrosrdeční morfologickou patologii s možností kauzální farmakoterapie nebo chirurgické léčby. Pro vyloučení těchto strukturálních změn je klíčové echokardiografické vyšetření. Tato monografie si klade za cíl přehledným a srozumitelným způsobem seznámit nejen neurology, kardiology a internisty, ale i lékaře dalších specializací s praktickými aspekty problematiky kardioembolizačních cévních mozkových příhod s důrazem na význam echokardiografického vyšetření pro správnou sekundárně preventivní farmakologickou a nefarmakologickou léčbu pacienta po prodělaném iktu. Literatura 1. Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, Jamison DT, Murray CJL. Global and regional burden of disease and risk factors, 2001: systematic analysis of population health data. Lancet 2006; 367: 1747 1757. 11

Kardioembolizační ischemické cévní mozkové příhody 2. Coull AJ, Lovett JK, Rothwell PM, Oxford Vascular Study: Population based study of early risk of stroke after transient ischaemic attack or minor stroke: implications for public education and organisation of services. BMJ 2004; 328: 326. 3. Bonita R, Solomon N, Broad JB. Prevalence of stroke and stroke-related disability. Stroke 1997; 28: 1898 1902. 4. The European Stroke Organization (ESO) Executive Committee and the ESO Writing Committee. Guidelines for management of ischemic stroke and transient ischaemic attack 2008. Cerebrovasc Dis 2008; 25: 457 507. 5. Update Guidelines January 2009 New Elements. Available from: URL: http://www.eso-stroke.org/pdf/eso_extended_thrombolysis_ksu. pdf 6. Giles MF, Rothwell PM. Risk of stroke early after transient ischaemic attack: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 2007; 6: 1063 1072. 7. Endres M, Heuschmann PU, Laufs U, Hakim AM. Primary prevention of stroke: blood pressure, lipids, and heart failure. Eur Heart J 2011; 32(5): 545 552. 12

Akutní fáze ischemické cévní mozkové příhody diagnostika 1 1 Akutní fáze ischemické cévní mozkové příhody diagnostika Daniel Šaňák 1.1 Definice, klinický obraz a patofyziologie Ischemická cévní mozková příhoda (mozkový infarkt, iktus ischemic stroke) je definována jako náhle se rozvíjející klinické projevy ložiskového poškození mozku trvající déle než 24 hodin nebo vedoucí ke smrti a současně je vyloučena jiná příčina potíží. Odezní-li symptomy kompletně do 24 hodin, mluvíme o tranzitorní ischemické atace (TIA). Mezi nejčastější klinické projevy iktu patří různý stupeň poruchy hybnosti končetin postihující jednu stranu těla (hemiparéza, hemiplegie) či izolovaně jednu končetinu (monoparéza), poruchy čití, poruchy řeči včetně schopnosti rozumět mluvenému slovu, poruchy visu (výpadek části zorného pole, diplopie), poruchy rovnováhy, silná závrať, poruchy funkce hlavových nervů a další symptomy dle lokalizace mozkové léze. Méně často bývá přítomna bolest hlavy (jako dominující příznak), poruchy vědomí, vegetativní dysfunkce či epileptický záchvat v úvodu. Mozkový infarkt vzniká na podkladě uzávěru mozkové tepny zásobující krví příslušnou část mozkové tkáně. Může se jednat o uzávěr přímo některé z hlavních tepen Willisova okruhu (nejčastěji arteria cerebri media, ACM), nebo o uzávěr drobné perforující arterioly (perforátor) většinou však zásobující strategická místa z pohledu mozkové funkce. Méně často dochází k okluzi krčních tepen arteria carotis interna (ACI) a a. vertebralis (AV). Fatální průběh mívá mozkový infarkt na podkladě uzávěru arteria basilaris (AB), kdy mortalita dosahuje téměř 100 %. Nejčastější příčiny uzávěru tepny jsou uvedeny v tabulce 1.1, méně časté pak v tabulce 1.2. Kardioembolizační příčiny vzniku ischemického iktu obsahuje tabulka 1.3. Tab. 1.1 Nejčastější příčiny uzávěru krční a mozkové tepny Proces Lokalizace ateroskleróza krční a mozkové tepny (ACI, ACM) embolizace (aorta, srdce, AS pláty) mozkové tepny mikroangiopatie drobné mozkové tepny (perforátory) AS aterosklerotické, ACI a. carotis int., ACM a. cerebri media 13

1 Kardioembolizační ischemické cévní mozkové příhody Tab. 1.2 Méně časté příčiny uzávěru krční a mozkové tepny disekce krční tepny (ACI, AV): traumatická, spontánní trombofilní stavy vaskulitidy a vaskulopatie při systémových nemocech pojiva vazospazmy (např. při subarachnoideálním hematomu) arterioarteriální embolizace z vaku částečně trombotizovaného aneuryzmatu Tab. 1.3 Kardioembolizační příčiny iktu velmi časté fibrilace a flutter síní, trombus v levé síni a v levé komoře méně časté chlopenní vady a náhrady, spontánní echokontrast, AS změny ascendentní aorty vzácné intrakardiální tumory, plicní arteriovenózní malformace, perzistující levostranná horní dutá žíla s anomálním vyústěním do levé síně nejisté abnormity síňového septa (patentní foramen ovale, defekty, aneuryzma) Kardioembolizační etiologie představuje 22 45 % všech příčin iktů. Podle jiných recetních údajů tvoří současně kardioembolizační a tzv. kryptogenní etiologie polovinu příčin všech ischemických CMP (1). Fibrilace síní (FiS), ať permanentní nebo paroxyzmální, je příčinou téměř 80 % všech kardioembolizačních CMP (2). FiS je také obecně považována za prediktor těžkého iktu s významným neurologickým deficitem a se špatným klinickým výsledkem (3). Podle některých autorů však může antikoagulační terapie s cílovým INR 2,0 3,0 u pacientů s FiS redukovat tíži (stroke severity) případného iktu (4, 5). Rizikové faktory pro vznik ischemického iktu můžeme rozdělit do dvou základních skupin, a to na faktory neovlivnitelné a ovlivnitelné (tab. 1.4). Tab. 1.4 Rozdělení rizikových faktorů (RF) pro vznik ischemického iktu Neovlivnitelné RF Ovlivnitelné RF rasa, věk, pohlaví, rodinná zátěž, geografie, meteorologické vlivy hypertenze, diabetes mellitus, kouření, dyslipidemie, metabolický syndrom, obezita, fyzická inaktivita, alkoholismus, hormonální substituční terapie, hyperhomocysteinemie, trombofílie, infekce, zánět, hyperviskózní syndrom, zvýšené hodnoty hemoglobinu a hematokritu 14

Akutní fáze ischemické cévní mozkové příhody diagnostika 1 1.2 Klasifikace ischemických CMP Ischemické CMP jsou heterogenní skupinou onemocnění s celou řadou vyvolávajících příčin. Stanovení etiologie ischemické CMP (icmp) má zásadní vliv na volbu léčebné strategie, hraje významnou roli při stanovení prognózy i určení rizika recidivy iktu. Kategorizace icmp je založena zejména na patofyziologii vzniku iktu. V klinické praxi je nejrozšířenější TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment) klasifikace (6), která vychází z klinického obrazu, nálezu při zobrazení mozku a mozkových tepen a z výsledků dalších vyšetření (např. kardiologické a hematologické vyšetření). Jednotlivé podskupiny icmp dle klasifikace TOAST jsou uvedeny v tabulce 1.5. Tab. 1.5 TOAST klasifikace ischemických CMP Podskupina Charakteristika AS velkých tepen large vessel disease (trombus/ embolus) kardioembolismus (zdroje s vysokým/středním rizikem) okluze malých tepen small vessel disease (lakuny) icmp z jiných určených příčin other determined stroke icmp z neurčených příčin undetermined stroke a) dvě a více možných příčin b) příčina nezjištěna c) nekompletní vyšetření AS okluze nebo stenóza nad 50 % v intra/extrakraniálním úseku krční/mozkové tepny verifikovaná UZ/CTA/MRA velikost infarktu > 15 mm na CT/MR mozku v teritoriu postižené tepny přítomnost kardiálního zdroje s vysokým nebo středním rizikem embolizace neprokázána AS velkých cév předchozí TIA nebo icmp a CT/MR léze ve > 1 povodí podporuje kardioembolizaci normální CT/MRI nález nebo přítomnost klinicky relevantních subkortikálních lézí v hemisferálně/mozkovém kmeni < 15 mm není AS velkých tepen a kardioembolizace anamnéza diabetu a hypertenze podporuje dg neaterosklerotické vaskulopatie arteriální disekce, vazospazmy hematologická onemocnění, koagulopatie trombofilní stavy (koagulopatie a trombofilie) příčina nezjištěna i přes extenzívní screening (kryptogenní iktus) nebo prokázán více než jeden možný vyvolávací faktor (např. současně FiS a stenóza krkavice), popř. etiologie nebyla stanovena pro nekompletní vyšetření 15

1 Kardioembolizační ischemické cévní mozkové příhody V roce 2009 byla publikována nová fenotypická klasifikace A-S-C-O (7), která je založena na průkazu přítomnosti čtyř základních skupin chorob u každého pacienta: A atherosclerosis, S small vessel disease, C cardioembolism, O other. Navíc je každá příčina, která je v kauzalitě s iktem, rozdělena dle pravděpodobnosti do dalších tří podskupin: 1. příčina iktu jistá, 2. nejistá, 3. onemocnění je přítomno, ale kauzalita s iktem je nepravděpodobná. Jde o poměrně složitý klasifikační systém, v praxi zatím málo využívaný. Poslední navrhovaná klasifikace CCS (Causative Classification of Stroke System) (8, 9) v sobě spojuje oba dříve zmíněné klasifikační systémy. Literatura 1. Endres M, Heuschmann PU, Laufs U, Hakim AM. Primary prevention of stroke: blood pressure, lipids, and heart failure. Eur Heart J 2011; 32(5): 545 552. 2. Kral M, Herzig R, Sanak D, Skoloudik D, Bartkova A, Veverka T, Zapletalova J, Kanovsky P. Prevention of cardioemboligenic stroke in the Olomouc region of the Czech Republic. Journal of the Neurological Sciences 2009; 285 (Suppl 1): S160. 3. Kimura K, Minematsu K, Yamaguchi T. Atrial fibrillation as a predictive factor for severe stroke and early death in 15,831 patients with acute ischaemic stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005; 76: 679 683. 4. Hylec EM, Go AS,Chang Y, Jensvold NG, Henault LE, Selby JV, Singer DE. Effect of intensity of oral anticoagulation on stroke severity and mortality in atrial fibrillation. N Engl J Med 2003; 349: 1019 1026. 5. O Donnell M, Oczkowski W, Fang J, Kearon C, Kapral M, Silva J, Bradley C, Gould L, D Uva C, Silver F. Influence of pre-admission antithrombotic therapy on stroke severity in patients with atrial fibrillation: an observational study. Lancet Neurol 2006; 5: 749 754. 6. Adams HP, Bendixen BH, Kappelle LJ et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment. Stroke 1993; 24: 35 41. 7. Amarenco P, Bogousslavsky J, Caplan LR, et al. New approach to Stroke Subtyping: The ASCO (Phenotypic) Classification of Stroke. Cerebrovasc Dis 2009; 27: 502 508. 8. Arsava EM, Ballabio E, Benner T, et al. The Causative Classification of Stroke System. Neurology 2010; 75: 1277 1284. 16

Akutní fáze ischemické cévní mozkové příhody diagnostika 1 1.3 Zobrazovací metody v akutní fázi ischemického iktu Pro stanovení diagnózy ischemického iktu a vyloučení jiných příčin akutní neurologické syptomatologie je nezbytné urgentní zobrazení mozku. K detekci okluze, stenózy či jiné patologie krčních a mozkových tepen slouží také ultrazvukové vyšetření. 1.3.1 Výpočetní tomografie Výpočetní tomografie (computed tomography, CT) je dosud nejpoužívanější metodou pro svou dostupnost a je stále považována za zlatý standard zobrazení mozkové tkáně v běžné klinické praxi včetně reperfuzní terapie (1). Hlavním přínosem CT je spolehlivé vyloučení mozkového krvácení jako příčiny akutní neurologické symptomatologie, avšak problematická je detekce ischemických změn. V počátcích éry CT byly považovány CT nálezy za negativní pro detekci akutních ischemických změn v prvních 12 hodinách od vzniku iktu (2, 3). Díky vývoji nových CT přístrojů s vysokým prostorovým rozlišením v posledních dekádách došlo v neuroradiologické komunitě k obecné shodě, že CT je schopno detekovat určité (ischemické) změny během prvních 6 hodin od vzniku iktu. Mezi tyto změny řadíme setření hranice mezi šedou a bílou hmotou kortikálních a subkortikálních struktur, zúžení sulků a vyhlazení gyrifikace a snížení denzity postižené mozkové tkáně ve srovnání s druhou stranou (obr. 1.1). Přítomnost hypodenzity je některými autory považována za obraz nevratných změn (4) a v případě velikosti přesahující více než 1/3 povodí Obr. 1.1 Nativní CT mozku časné ischemické změny vpravo frontoparietálně 17

1 Kardioembolizační ischemické cévní mozkové příhody * ACM pak i za kontraindikaci k podání trombolýzy. Nicméně senzitivita těchto časných změn velmi kolísá (53 92 %) a navíc není CT schopné určit stáří těchto změn (5 7). Samostatným fenoménem je pak tzv. dense artery sign hyperdenzní trombus či embolus v mozkové tepně, nejčastěji v kmeni ACM nebo v intrakraniálním úseku ACI viditelný na nativním CT (obr. 1.2). U pacientů s opakovanými embolizacemi bývají častým a typickým CT nálezem vícečetné drobné hypodenzity, zejména v bílé hmotě při Obr. 1.2 Nativní CT mozku čerstvý trombus v pravé ACM (hyperdense artery sign) A B Obr. 1.3A,B Nativní CT mozku vícečetné drobné hypodenzity oboustranně kortiko-subkortikálně a v sousedství postranních komor 18

Akutní fáze ischemické cévní mozkové příhody diagnostika 1 postranních komorách a subkortikálně, svědčící pro opakované často klinicky němé inzulty (obr. 1.3A,B). CT angiografie (CTA) umožňuje zobrazení tepenného řečiště standardně od aortálního oblouku až po vertex. Je schopna spolehlivě detekovat uzávěr tepny či významnou stenózu a AS změny v oblasti karotické bifurkace. Zdrojová data jsou nejčastěji poloautomaticky zpracována ve formě tzv. MIP (maximum intensity projection) a dále ve 3D rekonstrukci (obr. 1.4A,B). A B Obr. 1.4A,B CT angiografie: A uzávěr ACM vlevo v M1 úseku (Volume Rendering Technique), B uzávěr a. basilaris v distální části Obr. 1.5 Perfuzní CT mozku (Cerebral Blood Flow) vpravo frontálně a parietálně patrný pokles mozkové perfuze 19

1 Kardioembolizační ischemické cévní mozkové příhody Perfuzní CT (PCT) je funkční vyšetření stavu mozkové perfuze charakterizované pomocí několika parametrických map získaných průchodem bolu kontrastní látky cévním řečištěm (obr. 1.5). Nejvíce používanými parametry jsou mozkový krevní průtok (cerebral blood flow, CBF), mozkový krevní objem (cerebral blood volume, CBV) a střední čas průchodu krve mozkovou tkání (mean transit time, MTT). Oblast snížené mozkové perfuze pod 2 ml/100 mg mozkové tkáně je některými autory považována za jádro infarktu tedy ireverzibilní změny (8). Naopak oblast penumbry (potenciálně reverzibilní zóna ischemické léze) nejlépe definuje prodloužený MTT. 1.3.2 Magnetická rezonance Až do začátku devadesátých let 20. století byla magnetická rezonance (MR) rezervována hlavně pro diagnostiku subakutní fáze iktu, neboť tehdy dostupné konvenční sekvence byly schopny zobrazit ischemické ložisko až po několika hodinách. MR byla výhodná zejména k detekci menších lézí, především v zadní jámě lební, kde je CT málo spolehlivé. Rozvoj nových echoplanárních technik umožnil vytvoření multiparametrických MR protokolů obsahujících několik sekvencí schopných detekovat přesně nejen akutní infarktové ložisko, ale také uzávěr či stenózu mozkové tepny s posouzením aktuálního kolaterálního řečiště a zobrazit případné reverzibilní ischemické změny. Difuzí vážené zobrazení (diffusion-weighted imaging, DWI) je klíčová sekvence pro detekci akutních ischemických změn. Je vysoce citlivá k poklesu difuze molekul vody, ke kterému dochází při ischemickém poškození nervových buněk. Tyto změny jsou vyjádřeny jako hypointezní zóna na tzv. ADC mapě a současně hypersignální na DWI skenu (obr. 1.6A,B). Tyto změny představují podle většiny autorů okamžité nevratné ischemické poškození neuronů (9 12). V některých případech, pokud je včas obnoven krevní průtok, mohou být změny reverezibilní; např. u pacientů léčených trombolýzou (13, 14), nebo v případě TIA (15, 16). DWI je podstatně citlivější a přesnější než konvenční CT (17, 18) a může pomoci u pacientů s akutní neurologickou symptomatickou a multiinfarktovými lézemi různého stáří, kdy identifikuje příslušnou akutní lézi odpovídající aktuálním klinickým symptomům (19, 20). Kvantifikace iniciálního objemu ischemické léze na DWI může být použita k predikci vývoje maligního mozkového infarktu nebo špatného klinického výsledku v případě uzávěru mozkové tepny (21). 20

Akutní fáze ischemické cévní mozkové příhody diagnostika 1 A B Obr. 1.6A,B DWI sekvence: A akutní ischemie v pravém frontálním laloku, B akutní ischemie v bazálních gangliích a capsula interna vlevo Sekvence FLAIR (fluid attenuated inversion recovery) představuje T2-vážené obrazy s hypointenzním likvorem umožňující lepší detekci patologických hypersignálních lézí v blízkosti komor. Infarktová léze je na FLAIR viditelná jako hyperintenzní zóna obvykle ne dříve než za 5 6 hodin od vzniku iktu, kdy dochází k rozvoji vazogenního edému. Tím umožňuje rozlišit subakutní a chronické ischemické změny, případně jinou etiologii neurologického deficitu. V některých případech však může být diferenciální diagnostika obtížná, například jedná-li se o disperzní drobná hypersig- A B Obr. 1.7A,B FLAIR sekvence: A drobná vícečetná ischemická ložiska oboustranně fronto-parietálně, B vícečetná ischemická ložiska subkortikálně v bílé hmotě 21

1 Kardioembolizační ischemické cévní mozkové příhody nální ložiska kortiko-subkortikálně (obr. 1.7A,B), která by mohla svědčit jak pro multiinfarktové postižení, typicky u recidivujících kardioembolizačních iktů, tak pro vaskulitidu, demyelinizaci apod. T2* sekvence jsou vysoce citlivé k detekci degradačních produktů hemoglobinu umožňující spolehlivé zobrazení mozkového krvácení včetně tzv. microbleeds a časné hemoragické transformace infarktového ložiska. Magnetická rezonanční angiografie (MRA) zobrazuje krční a mozkové tepny, a to obvykle ve formě 3D angiogramu (obr. 1.8A,B). Spolehlivost a přesnost MRA byla opakovaně v minulosti potvrzena srovnáním s DSA, CTA a ultrazvukem. A B Obr. 1.8A,B MR angiografie: A uzávěr arteria cerebri media vpravo v M1 úseku, B uzávěr arteria basilaris a obou vertebrálních tepen Perfuzí vážené zobrazení (perfusion-weighted imaging, PWI) představuje soubor technik umožňujících zobrazit perfuzi funkční stav mozkové hemodynamiky. V ischemickém ložisku dochází po předchozí aplikaci kontrastní látky k jejímu významnému poklesu anebo absenci ve srovnání s okolní zdravou tkání. Tyto změny jsou znázorněny ve formě barevných map derivovaných ze čtyř základních parametrů: CBF (cerebral blood flow), CBV (cerebral blood volume), TTP (time to peak), MTT (mean transit time). Význam PWI spočívá v možnosti zobrazení ischemické penumbry (polostínu), tj. oblasti dočasného reverzibilního poškození, která může být zachráněna včasnou rekanalizační terapií. 22

Akutní fáze ischemické cévní mozkové příhody diagnostika 1 Nicméně z praktického hlediska má použití PWI v klinické praxi několik limitací, z nichž asi nejdůležitější je fakt, že dosud nepanuje shoda v tom, který z výše uvedených parametrů nejlépe definuje penumbru. 1.3.3 Neurosonologie Ultrazvuk (UZ) představuje dostupnou, neinvazivní a přesnou metodu vyšetření krčních a mozkových tepen, jejíž spolehlivost byla v minulosti opakovaně potvrzena srovnáním s DSA, CTA a MRA (22 25). Význam UZ v akutní fázi ischemického iktu spočívá především v detekci uzávěru či hemodynamicky významné stenózy mozkových a extrakraniálních přívodných tepen, což může mít zásadní terapeutické konsekvence. Standardní neurosonologické vyšetření by mělo být provedeno již při přijetí pacienta (26) a mělo by zahrnovat vyšetření karotických a vertebrálních tepen včetně jejich odstupů, dále pak transkraniální vyšetření tepen Willisova okruhu včetně distální intrakraniální části ACI a intrakraniální části obou AV a AB. Oproti ostatním používaným zobrazovacím metodám je výhodou UZ možnost posouzení charakteru patologického procesu zejména v karotických tepnách; např. AS pláty (obr. 1.9), zánětlivé změny, fibromuskulární dysplazie anebo tepenná disekce. V případě AS změn je UZ schopen diferencovat také nerovnosti a ulcerace jednotlivých plátů, které mohou svědčit pro aktivitu procesu AS, a tedy zvýšené riziko vzniku iktu. UZ má dominantní roli v případě akutního iktu a současného extrakraniálního uzávěru ACI, kdy je schopen odlišit Obr. 1.9 Ultrazvuk duplexní barevné kódování; AS plát v a. carotis interna 23

1 Kardioembolizační ischemické cévní mozkové příhody jednak stáří uzávěru; především akutně vzniklý to může mít zásadní vliv na léčebnou strategii, a dále pak i původ okluze, tj. diferenciace AS či kardioembolizační etiologie (27). SHRNUTÍ Pro stanovení diagnózy ischemického iktu a vyloučení jiných příčin akutní neurologické syptomatologie je nezbytné urgentní zobrazení mozku. CT mozku je spolehlivé k vyloučení krvácení, problematické může být zobrazení akutních ischemických změn, zatímco MRI je schopno tyto změny detekovat přesně. Zobrazení krčních a mozkových tepen je nezbytné, přičemž ultrazvuk umožňuje posouzení charakteru patologického procesu postižené tepny. Funkční vyšetření stavu mozkové perfuze pomocí perfuzního CT nebo MRI umožňuje zobrazení ischemické penumbry (polostínu), tj. oblasti dočasného reverzibilního poškození. Literatura 1. The European Stroke Organization (ESO) Executive Committee and the ESO Writing Committee. Guidelines for management of ischemic stroke and transient ischemic attack 2008. Cerebrovasc Dis 2008; 25: 457 507. 2. Gilman S. Imaging the brain. First of two parts. N Eng J Med 1998; 338: 812 820. 3. Gilman S. Imaging the brain. Second of two parts. N Eng J Med 1998; 338: 889 896. 4. Von Kummer R, Bourquain H, Bastianello S, Bozzao L, Manelfe C, Meier D, et al. Early prediction of irreversible brain damage after ischemic stroke at CT. Radiology 2001; 219: 95 100. 5. Horowitz SH, Zito JL, Donnarumma R, Patel M, Alvir J. Computed tomografic angiographic findings within the first five hours of cerebral infarction. Stroke 1991; 22: 1245 1253. 6. Tomura N, Lemura K, Knutami A, Fujita H, Gitano S, Shishido F. Early CT findings in cerebral infarction: obscuration of the lentiform nucleus. Radiology 1988; 168: 463 467. 7. von Kummer R, Meyding-Lamade U, Forsting M, Rosin L, Reke K. Hacke W, et al. Sensitivity and prognostic value of early CT in occlusion of the middle cerebral artery trunk. Am J Neuroradiol 1994; 15: 9 15. 24

Akutní fáze ischemické cévní mozkové příhody diagnostika 1 8. Wintermark M, Flanders AE, Velthuis B, Meuli R, van Leuvven M, Goldsher D, et al. perfussion-ct assessment of infarct core and penumbra. Stroke 2006; 37: 979 985. 9. Warach S, Chien D, Li W, Ronthal M, Edelman RR. Fast magnetic resonance diffusion-weighted imaging of acute human stroke. Neurology 1992; 42: 1717 1723. 10. Lovblad KO, Laubach HJ, Baird AE, Curtin F, Schlaug G, Edelman RR, et al. Clinical experience with diffusion-weighted MR in patients with acute Stroke. Am J Neuroradiol 1998; 19: 1061 1066. 11. Ay H, Buonanno FS, Rodorf G, Schaefer PW, Schwamm LH, Wu O, et al. Normal diffusion-weighted MRI during stroke-like deficits. Neurology 1999; 52: 1784 792. 12. Gonzalez RG, Schaefer PW, Buonanno FS, Schwamm LH, Budzik RF, Rordorf G, et al. Diffusion-weighted MR imaging: Diagnostic accuracy in patients imaged within 6 hours of stroke symptom onset. Radiology 1999; 210: 155 162. 13. Schellinger PD, Jansen O, Fiebach JB, Heiland S, Steiner T, Schwab S, et al. Monitoring intravenous recombinant tissue plasminogen activator thrombolysis for acute ischemic stroke with diffusion and perfusion MRI stroke. Stroke 2000; 31: 1318 1328 14. Schaefer PW, Hassankhani A, Pulman C, Sorensen G, Schwamm L, Koroshetz W, et al. Charakterization and evolution of diffusion MR imaging abnormalities in stroke patients undergoing intra-arterial thrombolysis. AJNR Am J Neuroradiol 2004; 25: 951 957. 15. Crisostomo RA, Garcia MM, Tong DC. Detection of diffusion-weighted MRI abnormalities in patients with transient ischemic attack. Correlation with clinical characteristics. Stroke 2003; 34: 932 937. 16. Kidwell CS, Alger JR, Di Salle F, Starkman S, Villablanca P, Bentson J, et al. Diffusion MRI in patiens with transient ischemic attacks. Stroke 1999; 30: 1174 1180. 17. Fiebach JB, Schellinger PD, Jansen O, Meyer M, Wilde P, Bender J, et al. CT and diffusion-weighted MR-imaging in randomized order: DWI results in higher accuracy and interrater variability in the diagnosis of hyperacute ischemic stroke. Stroke 2002; 33: 2206 2210. 18. Fiebach JB, Schellinger PD, Heiland S, Sartor K. Convetional MRI, diffusion-weighted MRI (DWI) and apparent diffusion coefficient (ADC). In: Fiebach JB, Schellinger PD, eds. Stroke MRI 2003. Steinkopff Verlag, Darmstadt, p 21. 25

1 Kardioembolizační ischemické cévní mozkové příhody 19. Kumon Y, Zenke K, Kusunoki K, Oka Y, Sadamoto K, Ohue S, et al. Diagnostic use of isotropic diffusion-weighted MRI in patients with ischemic stroke: detection of the lesion responsible for the clinical deficit. Neuroradiology 1999; 41: 777 784. 20. Altieri M, Metz RJ, Miller C, Maeder P, Meuli R, Bogousslavsky J. Multiple brain infarcts: clinical and neuroimaging patterns using diffusion-weighted magnetic resonance. Eur Neurol 1999; 42: 76 82. 21. Šaňák D, Nosáľ V, Horák D, Bártková A, Zeleňák K, Herzig R, et al. Impact of diffusion-weighted MRI-measured initial cerebral infarction volume on clinical outcome in acute stroke patients with middle cerebral artery occlusion treated by thrombolysis. Neuroradiology 2006; 48: 632 639. 22. Slovut DP, Romero JM, Hannon KM, Dick J, Jaff MR. Detection of common carotid artery stenosis using duplex ultrasonography: a validation study with computed tomographic angiography. J Vasc Surg 2010; 51(1): 65 70. 23. Brunser AM, Lavados PM, Hoppe A, Lopez J, Valenzuela M, Rivas R. Accuracy of transcranial Doppler compared with CT angiography in diagnosing arterial obstructions in acute ischemic strokes. Stroke 2009; 40(6): 2037 2041. 24. Tsivgoulis G, Sharma VK, Lao AY, Malkoff MD, Alexandrov AV. Validation of transcranial Doppler with computed tomography angiography in acute cerebral ischemia. Stroke 2007; 38(4): 1245 1249. 25. Herzig R, Burval S, Krupka B, Vlachová I, Urbánek K, Mares J. Comparison of ultrasonography, CT angiography, and digital subtraction angiography in severe carotid stenoses. Eur J Neurol 2004; 11(11): 774 781. 26. http://www.cmp.cz/jnp/cz/doporucene_postupy_pro_lecbu_cmp/cv_ sekce_cns-lecba_mi.html 27. Herzig R, Skoloudík D, Král M, Saňák D, Roubec M, Skoda O, Bachleda P, Utíkal P, Havránek P, Hrbáč T, Fučík M, Dvořáčková J, Zapletalová J, Hluštík P, Bar M, Kaňovský P. Ultrasonographic and Perioperative Macroscopic Findings in Acute Carotid Artery Occlusion. J Neuroimaging 2011; 21(1): 5 9. 26

Terapie ischemické CMP v akutní fázi 2 2 Terapie ischemické CMP v akutní fázi Daniel Šaňák, Andrea Bártková, Martin Hutyra Pacient s akutní ischemickou cévní mozkovou příhodou má být hospitalizován na JIP iktové jednotky (1), kde je poskytována adekvátní specifická terapie, jsou kontinuálně monitorovány jeho vitální funkce a hodnocen aktuální neurologický stav (2). Iniciativou Ministerstva zdravotnictví České republiky vznikla v roce 2010 síť komplexních cerebrovaskulárních a iktových center, která by měla poskytovat adekvátní péči pro pacienty s akutním iktem (3). Přednemocniční péče by měla být organizována tedy tak, aby byl pacient se symptomy trvajícími méně než 8 hodin směřován přímo do komplexního centra, které disponuje všemi dostupnými metodami akutní léčby iktu. 2.1 Obecná terapie Obecná terapie akutní fáze ischemického iktu zahrnuje jak opatření vedoucí ke stabilizaci pacienta, tak léčbu souvisejících komplikací, které mohou významně ovlivnit stupeň výsledného neurologického postižení. Mezi základní opatření je nutné zahrnout oběhovou stabilizaci a ventilační podporu s dostatečnou oxygenací, prevenci žilního tromboembolismu, terapii poruch polykání a prevenci aspirační pneumonie, léčbu infekcí (respirační a močové), prevenci rozvoje stresové gastropatie, poruchy peristaltiky, léčbu reaktivní deprese s anxietou, případně delirantního stavu. Tab. 2.1 Vybraná doporučení ESO 2008 (2) pro obecnou terapii akutní fáze ischemického iktu intermitentní monitoring vitálních funkcí a neurologického stavu oxygenoterapie při so 2 < 95 % monitorace bilance tekutin a elektrolytů náhrada tekutin roztokem 0, 9 % NaCl rutinně nesnižovat TK v akutní fázi snižování TK u pacientů při TK > 220/120 nebo v případě srdečního selhání, disekce aorty a při hypertenzní encefalopatii monitorace glykemie a terapie hyperglykemie léčba febrilií (teplota > 37,5 C) antipyretiky a chlazením 27

2 Kardioembolizační ischemické cévní mozkové příhody Mezi nejdůležitější komplikace akutní fáze CMP patří pneumonie nejčastěji způsobená aspirací (4), která se vyskytuje zejména u pacientů s poruchami vědomí a polykání. Perorální příjem potravy by měl následovat po pečlivém testování schopnosti pacienta polykat a kvality kašlacího reflexu. V případě zjištěné poruchy je indikována nazogastrická sonda nebo zavedení perkutánní endoskopicky asistované gastrostomie (PEG). Mezi další opatření k prevenci vzniku pneumonie patří pravidelné polohování pacienta, rehabilitace zaměřená na dechová cvičení, toaleta dýchacích cest a u rizikových pacientů pak profylace antibiotiky. 2.2 Specifická reperfuzní terapie Příčinou vzniku ischemického iktu je akutní uzávěr některé z tepen zásobujících krví určitou oblast mozkové tkáně. Specifická terapie tedy představuje soubor metod, pomocí kterých lze dosáhnout rychlé rekanalizace dané tepny. Jednotlivé metody se liší efektivitou, bezpečností a také délkou časového intervalu (od vzniku prvních klinických symptomů), ve kterém lze jednotlivou metodu použít terapeutické časové okno (therapeutic time window). 2.2.1 Systémová trombolýza Dosud jedinou standardizovanou specifickou terapii akutní ischemické CMP představuje systémová trombolýza, jejíž podání u indikovaných pacientů významně snižuje mortalitu a zlepšuje výsledný klinický stav (5, 6). Systémová nebo-li intravenózní trombolýza (IVT) představuje intravenózní podání rekombinantního tkáňového aktivátoru plasminogenu (rt-pa) v dávce 0,9 mg/kg (maximum 90 mg) s úvodním bolem 10 % celkové dávky a následnou 60 minut trvající infuzí zbývající dávky do 4,5 hodin od vzniku iktu (třída I, úroveň A). Na základě výsledků výše citované randomizované studie publikované v roce 1995 (5) byla schválena IVT jako standardní metoda léčby akutního ischemického iktu do 3 hodin od vzniku iktu nejprve v USA (červen 1996), v roce 2000 v členských zemích Evropské unie a nakonec také v České republice (duben 2003). V lednu 2009 došlo na základě publikovaných výsledků studie ECASS III (6) k prodloužení terapeutického okna pro podání IVT do 4,5 hodin od vzniku iktu (7). 28

Terapie ischemické CMP v akutní fázi 2 Tab. 2.2 Kontraindikace podání systémové trombolýzy Absolutní kontraindikace subarachnoideální hematom příznaky trvající > 4,5 hodiny prokázané krvácení na CT/MRI mozku klinické příznaky svědčící pro SAH i v případě negativního CT mozku v minulosti prodělané intrakraniální krvácení organické postižení CNS (nádor, aneuryzma, malformace) operace CNS v minulosti velmi lehký a funkčně nevýznamný deficit (NIHSS < 4) anebo významná regrese příznaků před podáním infuze velmi závažná CMP vyhodnocená klinicky (NIHSS > 25) anebo zobrazovacími metodami hemoragická retinopatie známá hemoragická diatéza či koagulopatie a stavy spojené s vyšším rizikem krvácení nedávná (< 10 dní) punkce velkých manuálně nekomprimovatelných cév (v. subclavia, v. jugularis) nedávná (< 10 dní) traumatická zevní srdeční masáž a porod bakteriální endokarditida a perikarditida akutní pankreatitida, prokázaná aktivní vředová choroba GD v posledních 3 měsících, jícnové varixy známá tepenná aneuryzmata a tepenné/žilní malformace nádor s rizikem krvácení závažné jaterní onemocnění včetně jaterního selhání, cirhózy, portální hypertenze (jícnové varixy) a aktivní hepatitidy velký chirurgický výkon nebo významné trauma v posledních 3 měsících systolický TK > 185 nebo diastolický TK > 110 mm Hg před podáním rt-pa podání heparinu během předchozích 48 hodin a aktivovaný tromboplastinový čas převyšující horní hranici normálních laboratorních hodnot počet krevních destiček < 100 000/mm 3 současné užívání p.o. antikoagulancií nebo INR > 1,7 Relativní kontraindikace epileptický záchvat na počátku CMP v případě zobrazení akutních ischemických změn nebo uzávěru mozkové tepny* věk < 18 let a > 80 let (třída III, úroveň C)* NIHSS National Institutes of Health Stroke Scale, mezinárodně platná škála ke kvantifikaci tíže neurologického deficitu; *ESO doporučení (http://www.eso-stroke.org/pdf/eso_guidelines_cz.pdf) 29

2 Kardioembolizační ischemické cévní mozkové příhody Indikací k provedení IVT je pacient se symptomy CMP, tzn. s náhle vzniklým významným neurologickým deficitem (kvantifikovaným pomocí NIHSS škály) trvajícím minimálně 30 minut. Nejčastěji se jedná o různý stupeň poruchy hybnosti končetin s poruchami řeči včetně schopnosti rozumět mluvenému slovu, případně poruchy visu, poruchy funkce hlavových nervů a další symptomy dle lokalizace mozkové léze. Indikací k podání trombolýzy je takový stupeň postižení, který představuje minimálně 4 body ve škále NIHSS. To např. znamená, že i pacient s pouhou izolovanou poruchou řeči může být léčen trombolýzou. Kontraindikace podání trombolýzy jsou uvedeny v tabulce 2.2 (8). Pro podání IVT je nutné znát přesnou dobu vzniku symptomů. V případě, že pacient či jeho příbuzní nejsou schopni udat přesnou dobu vzniku, je nutné považovat jako dobu vzniku okamžik, kdy byl pacient zcela bezpečně v pořádku. To znamená, že pokud se například pacient probudí s deficitem, nelze čas probuzení brát jako okamžik vzniku iktu, ale čas, kdy byl naposled zcela v pořádku např. předchozí večer, případně pokud se během noci vzbudil a neměl žádné symptomy. Pacienti s kardioembolizačním iktem způsobeným fibrilací síní mají oproti ostatním pacientům iniciálně těžší neurologický deficit a horší výsledky po intravenózní trombolýze (9, 10), což je způsobeno vyšší frekvencí uzávěrů mozkových tepen a větší velikostí infarktových změn na vstupním zobrazení (9). 2.2.2 Intraarteriální trombolýza Intraarteriální trombolýza (IAT) představuje přímé podání trombolytika endovaskulárně pomocí mikrokatétru do místa uzávěru mozkové tepny. Výsledky randomizované studie PROACT II (Pro Urokinase For Acute Ischemic Stroke) (11), ve které byla použita jako trombolytikum pro-urokináza do 6 hodin od vzniku iktu u pacientů s proximální okluzí ACM, prokázaly lepší klinický výsledek oproti placebu. Obdobné výsledky přinesly následně provedené metaanalýzy nerandomizovaných observačních studií pacientů léčených s intra-arteriálně podaným rt-pa (12, 13). IAT je účinnější v počtu dosažených rekanalizací uzavřené ACM ve srovnání s IVT (15 18); procento dosažených úspěšných rekanalizací se pohybuje mezi 60 80 %, což je minimálně 2 více než při podání IVT (19 21). Nevýhodou IAT je však vyšší riziko vzniku symptomatického intracerebrálního krvácení po trombolýze, které je sdruženo 30

Terapie ischemické CMP v akutní fázi 2 se zhoršením klinického stavu a vyšší mortalitou. Další nevýhodou je potřeba speciálního zkušeného neurointervenčního týmu a jeho trvalá dostupnost (12, 13). V současnosti platné indikace provedení IAT jsou uvedeny v tabulce 2.3. Není pevně stanovena dávka rt-pa, obvykle se doporučuje aplikační schéma 4 5 mg rt-pa (22) (obr. 2.1A,B). Tab. 2.3 Indikace provedení IAT dle doporučení ESO 2008 uzávěr ACM do 6 hodin od vzniku iktu (třída doporučení II, úroveň evidence B) uzávěr a. basilaris u vybraných pacientů i po 4,5 hodině (III, B) A B Obr. 2.1A,B Digitální subtrakční angiografie: A uzávěr a. cerebri media vpravo v M1 úseku před IAT, B kompletní rekanalizace a. cerebri media po IAT V posledních letech je na některých pracovištích prováděna i tzv. kombinovaná trombolýza. Jedná se o kombinované intravenózní a intraarteriální podání rt-pa v případě uzávěru mozkové tepny (ACM, AB, distální část ACI) (23). IVT je zahájena dle standardního protokolu a pacientovi je bezprostředně provedena digitální subtrakční angiografie (DSA), kdy v případě trvání okluze příslušné tepny je dále podáno rt-pa lokálně do místa uzávěru. V současné době probíhá randomizovaná studie IMS3 (24). 31

2 Kardioembolizační ischemické cévní mozkové příhody 2.2.3 Další rekanalizační metody léčby akutního iktu Všechny další níže uváděné metody nelze zatím považovat za standardní, neboť nejsou k dispozici dostatečná data z dvojitě zaslepených randomizovaných klinických studií. Perkutánní transluminární angioplastika s implantací stentu Perkutánní transluminární angioplastika (PTA) a implementace stentu může být použita v akutní fázi ischemického iktu nejčastěji v případě okluze ACI, ACM nebo AB (25 27). Výhodou metody je vysoké procento úspěšných rekanalizací (65 70 %) (28) a také efektivita v případě jinak neřešitelných současných tandemových uzávěrů (ACI + ACM nebo AV + AB). Nevýhodou je však potřeba alespoň minimální antiagregační přípravy před zavedením stentu, což je v rámci akutního výkonu vždy problematické. Dosud stále nejednotný farmakologický postup před, během a po výkonu, zejména dávkování heparinu a antiagregační terapie, je jedním z faktorů vysokého rizika časné okluze stentu. Další nevýhodou této metody je možné poranění stěny tepny při PTA. Mechanická extrakce trombu (trombektomie) Principem trombektomie je endovaskulární mechanické odstranění (extrakce) trombu uzavírajícího mozkovou tepnu. Prvním schváleným (FDA, 2004) mechanickým zařízením byl MERCI (Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia) extraktor (retriever), a to na základě výsledků multicentrických prospektivních studií, které prokázaly efektivitu a bezpečnost použití zařízení až do 8 hodin ode vzniku iktu i po předchozím podání plné dávky IV trombolýzy. Úspěšná rekanalizace uzavřené tepny byla dosažena v 68 % případů (29). V posledních letech došlo k vývoji dalších zařízení umožňujících ještě snadnější mechanické odstranění trombu. Jedním z posledních v řadě je systém Solitaire AB, což je v podstatě samoexpandibilní stent, který umožňuje jednoduché kompletní zachycení a vytažení trombu z tepny (30). V nedávno publikované pilotní studii bylo dosaženo při použití tohoto systému téměř 90% úspěšnosti při rekanalizaci uzavřené mozkové tepny (31). Sonotrombolýza, sonotrombotripse V minulosti provedené experimentální studie prokázaly, že ultrazvuková insonace intrakraniálních tepen s nižšími frekvencemi (mezi 20 khz a 1 MHz) a vyššími intenzitami (1 35 W/cm 2 ) může mít trombolytický 32

Terapie ischemické CMP v akutní fázi 2 A B C Obr. 2.2A C Transkraniální duplexní dopplerovský monitoring uzavřené ACM: A minimální tok v proximální části ACM v M1 úseku, B částečné zlepšení průtoku po několika minutách kontinuálního monitoringu uzavřené ACM, C normalizovaný tok v ACM po její kompletní rekanalizaci 33