Cost-benefit screeningového prenat. vyšetření plodu a pohled z pozice priv. gynekologa Šantavý J., Dhaifalah I. Ústav lékařské genetiky a fetální medicíny FNOL a LF UP Olomouc
Úspora nákladů při vyšší efektivitě PLATÍ TĚHOTNÉ? Zajímalo by mě, zda výjimka pro těhotné, že neplatí, bude platná i mimo pravidelná vyšetření to je asi pětkrát za těhotenství. Jsem těhotná a musím k lékaři i dvakrát za týden... Na těhotné se vztahuje paragraf o takzvané dispenzární péči, čili na jakékoliv prohlídky související s těhotenstvím se poplatky nevztahují. Může se však samozřejmě stát, že si budoucí maminka třeba zlomí nohu pak bude platit jako všichni ostatní. Čili prohlídky spojené s těhotenstvím neplatíte, vše ostatní, co s těhotenstvím nesouvisí, ano. Cit.: Dnes 29. 8. 2007
Základní demografické údaje Porodnost zaznamenala v roce 2006 další zvýšení. Živě se narodilo 105 831 dětí, což je o 3,6 tisíce více než v roce předchozím a nejvíce za posledních 12 let, tj. od roku 1995, kdy se poprvé narodilo méně než 100 tisíc dětí. Dále pokračoval trend odkládání mateřství do vyššího věku a zvyšujícího se podílu mimomanželsky narozených dětí. Průměrný věk matek při narození dítěte bez rozlišení pořadí dosáhl 28,9 roku, průměrný věk prvorodiček 26,9 roku. Podle Zdravotnictví ČR 2006 ve stat. údajích
Současný stav v ČR Živě se v roce 2006 narodilo 105 831 dětí Počet invazivních prenatálních vyšetření v roce 2006: 17 929-1/5 narozených Prenatálně zjištěných vad: 2 032 z nich prenatálně ukončeno: 817 (40 %) (4 % z výkonů) pokračuje v těhotenství: 1 215 Bylo provedeno celkem 39 959 potratů: z nich genet. indikace 2 %
Základní demografické údaje
Současný stav v ČR Počet invazivních prenatálních vyšetření v roce 2006: 17 929-1/5 narozených Prenatálně zjištěných vad: 2 032 z nich prenatálně ukončeno: 817 m. Down 142 další chrom. trizomie 56 celkem 198 1,1 % z invaz. výkonů 25 % z ind. genet. UPT
Souhrnná efektivita jedn. vyšetření (v %) 1994-2006 Indikace: Věk: MS AFP: UZ markery: Pat. karyotyp 1.26 2.17 8.52 Záchytnost chromozomálních aberací pomocí UZ markerů je 5x vyšší, než při vyšetřování těhotných z tzv. věkové indikace a 3x vyšší, než na základě výsledků biochemického triple testu.
Trendy v prenatální diagnostice Zdůraznění etických hledisek v prenatální diagnostice i fetální medicíně Přesun prenatální diagnostiky do nejčasnějších stádií těhotenství Zvýšení záchytnosti a specifity vyšetření Detailní genetické vyšetření plodů též ve III. trimestru těhotenství Zavedení ekonomického hlediska vyš. metod Zlepšení informovanosti veřejnosti o možnostech a limitacích prenatální diagnostiky Zpracováno podle Prenat. Diag.
Prenatální screeningové metody - 1970 Screening založen na věku těhotné, (15.-24. týden), záchyt cca 30 % CHA - 1980 Screening založen na věku a Triple testu (15.-24. týden), záchyt 65 70 % CHT - 1990 Screening založen na věku, volné beta- HCG, PAPP-A a NT (11.-13 +6. týden), záchyt 90 % CHA - 1988 Kombinovaný screening, záchyt 97 % CHA - 1998 OSCAR (11.-13 +6. týden), záchyt 97 % CHA - 2005 Přidána nosní kůstka +/- trikuspidální regurgitace, záchyt 97 % CHA
Aktuality zdravotnické legislativy Informovaný souhlas Ochrana osobních údajů Právo na péči lege artis Kriminalizace lékařů bezúhonnost Ochrana osobnosti a pojistné krytí Zvýšená ochrana lékařů Způsob úhrady ZP Podle JUDr. J. Mach
Chováme se eticky? II. trim. screening 65 % záchytnost 15 % fal. pozitivita AMC od 16. týdne těhotenství Výsledek testu za 3 týdny? Vyšší stress Shodné náklady I. trim. screening 95 % záchytnost 5 % fal. pozitivita CVS od 11. týdne těhotenství Výsledek testu do 2 dnů Nižší stress Shodné náklady
Doporučení o laboratorním screeningu vrozených vývojových vad v prvním a druhém trimestru těhotenství Česká společnost nukleární medicíny (ČSNM ČLS JEP) -sekce imunoanalytických metod Česká společnost klinické biochemie (ČSKB ČLS JEP) Česká gynekologicko-porodnická společnost (ČGPS ČLS JEP) Společnost lékařské genetiky ČLS JEP (SLG ČLS JEP) Referenční laboratoř MZ ČR pro klinickou biochemii Novelizované doporučení z 8. 12. 2005 schválené ČSKB
Doporučení o laboratorním screeningu vrozených vývojových vad v prvním a druhém trimestru těhotenství II. Sledované parametry 1. Markery screeningu VVV Doporučené laboratorní markery pro I. trimestr PAPP- A, free-beta hcg, odběr v 10.-13 +6. týdnu těhotenství Doporučené laboratorní markery pro II. trimestr hcg, AFP (případně µe3), odběr v 15.-18. týdnu těhotenství Ultrazvukové markery I. trimestru NT (nuchální translucence), trikuspidální regurgitace, vyšetření ductus venosus a nosní kůstky (NB) se provádí v 11.- 13 +6. týdnu těhotenství
Seznam zdrav. výkonů s bod. hodnotami 2006 Neexistuje DRG kód Screeningové kombinované vyšetření Klinické kódy 63411 Screen. UZ vyšetření v 18. - 20. týdnu těh. 216 bodů 63413 Screen. UZ vyšetření v 30. - 32. týdnu těh. 216 bodů 63415 Superkonziliární UZ vyš. v průběhu prenat. péče 539 bodů 63417 UZ vyšetření pánve u gynek. onemocnění v porodnictví a gynekologii 236 bodů!!!!!
Seznam zdrav. výkonů s bod. hodnotami 2006 Laboratorní kódy Choriogonadotropin 143 bodů AFP 150 µe3 160 Celkem 453 Free β HCG 161 PAPP-A 324 Celkem 485
Seznam zdrav. výkonů s bod. hodnotami 2006 AMC 431 bodů CVS 786 Kultivace amn. buněk 6 000 Kultivace klků 6 500 QF PCR AF i CHK 11 500
ZÁVĚR PROSPEKTIVNÍ STUDIE - 2005 Ze 150 invazivních výkonů 79 s pozitivním screeningem I. trimestru odhalilo 16 chromozomálních abnormalit (tj. poměr 1 : 5 invazivních výkonů - 20 %) 71 s negativním screeningem (41 na základě věku a 30 z ostatních indikací) nezachytilo žádnou abnormalitu!!! Vyšetřený soubor ukazuje, že 100 % invazivních výkonů u těhotných s negativním prvotrimestrálním screeningem nemuselo být provedeno?!!!.
Počty AMC v Česku - 2005 Cca 100 000 porodů Počet Počet Typ výkonu při 15 % fal. pozitivitě při 5 % fal. pozitivitě Rozdíl AMC 17 502 5 834 11 668 Při průměrných nákladech Kč 6 500, - na 1 AMC jde o celkovou roční částku Podle materiálů V. Gregora Kč 75.000 000,-
Česká republika Srovnání efektivity pro 2005 Cca 100 000 porodů Typ aberace 65 % záchytn. 95 % záchytn. Rozdíl Celkem Tri 21 152 222 70 Tri 18 52 75 23 99 Tri 13 12 12 6 Podle materiálů V. Gregora
Nákladovost na péči Při respektování staršího údaje MPSV ČR o - nákladech na péči o jednoho postiženého jedince v ústavech sociální péče: cca Kč 1.5 mil ročně - asi 60 % jejich umístění v těchto ústavech - mortality syndromů tri 18 a tri 13 vychází u 100 nezachycených těchto syndromů roční náklady asi kolem Kč 70 000 000,-
Závěr Více variant prenatálních screeningových programů bude z objektivních důvodů i nadále existovat v nabídce těhotným v praxi porodnicko - gynekologických pracovišť. Povinností jejich lékařů je však o nich své pacientky objektivně informovat a ponechat na jejich výběru zvolenou metodu, zřejmě stvrzenou podpisem. Současně však bude nutné respektovat jak etické, tak i ekonomické aspekty těchto postupů.