Dotazník pro zájemce o ubytování v chráněném bydlení DaMPi ZÁJEMCE Jméno a příjmení:... Datum narození:... Adresa trvalého bydliště:...... Korespondenční adresa:...... Telefon:... E-mail:... Zdravotní pojišťovna:... RODIČE ČI ZÁKONNÍ ZÁSTUPCI (OPATROVNÍCI) Jméno a příjmení:... Adresa:... Telefon:... E-mail:... Údaje uvedené v následujícím dotazníku považuje Oblastní spolek Českého červeného kříže Hradec Králové za důvěrné. Budou použity pouze pro účely posouzení vhodnosti pobytu ve chráněném bydlení a nebudou poskytovány dalším subjektům či jiným neoprávněným osobám. Osobní údaje budou uchovány a zpracovány v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., s čímž svým podpisem souhlasím. Děkujeme za pravdivé a úplné vyplnění dotazníku. I. ZDRAVÍ Vaše základní diagnóza, stupeň mentálního postižení, příčiny postižení (jsou-li určeny): Další aktuální psychické onemocnění či potíže (např. schizofrenie, autismus apod.): Další aktuální somatické onemocnění či potíže (tělesné postižení, smyslové postižení, epilepsie, ekzémy a alergie, další nemoci a poruchy): Další zdravotní omezení či komplikace, alergie, diety: - 1 -
Aktuální medikace (uveďte názvy léků včetně dávkování): Psychický stav, poruchy či výkyvy chování, agresivita, sebepoškozování (nyní i v minulosti): Další důležité skutečnosti týkající se oblasti zdraví: Ošetřující lékaři (uveďte jméno, adresu ordinace, telefon): - obvodní lékař: - psychiatr: - psycholog: - neurolog: - zubař: - gynekolog: - další: II. STRUČNÉ ŽIVOTOPISNÉ ÚDAJE Uveďte základní životopisné údaje, podrobněji popište, v kolika letech se projevilo postižení, dosavadní pobyt v rodině, v hromadných zařízeních (ústavy, stacionáře kde, od kdy, do kdy), výrazné životní zážitky, události, zájmy atd.: - 2 -
III. RODINNÉ A SOCIÁLNÍ ZÁZEMÍ Rodiče (odpovídající možnost označte): Matka žije ANO NE Otec žije ANO NE Rodiče žijí ve společné domácnosti ANO NE Rodiče jsou rozvedeni ANO NE Jaký má zájemce / zájemkyně o bydlení v DaMPi kontakt s oběma rodiči (popiště): Sourozenci (odpovídající možnost označte): Žádní ANO NE Bratři (uveďte počet):..., z toho vlastních:... Sestry (uveďte počet):..., z toho vlastních:... Širší příbuzenstvo máte s někým ze širšího příbuzenstva intenzivnější vztah? Jak často vídáte rodiče nebo jiné členy rodiny? S kým se vídáte nejčastěji? Kdo jsou vaši další blízcí lidé? Máte nějaké přátele v místě svého současného bydliště? IV. VZDĚLÁVÁNÍ A PRÁCE Absolvovaná školní docházka či jiný typ vzdělávání či pracovního zaškolení: Rozsah základních školních vědomostí (odpovídající variantu označte křížkem): čtení psaní počítání vůbec obtížně dobře - 3 -
Dosavadní pracovní uplatnění (chráněné či terapeutické dílny, podporované zaměstnání, běžná práce): Jakou práci děláte nejraději: Jakou práci děláte nerad/a: Domácí práce (odpovídající variantu označte křížkem, do volných řádků doplňte další domácí práce, které děláte): stlaní postele zametání vytírání mytí nádobí utírání nádobí luxování praní v pračce praní v ruce žehlení věšení prádla vaření jednoduchých jídel vaření složitějších jídel zalévání květin vynášení košů na odpadky nevykonávám s dopomocí samostatně Které domácí práce děláte rád/a: Které domácí práce děláte nerad/a? - 4 -
V. SEBEOBSLUHA (odpovídající variantu označte křížkem, do volných kolonek doplňte další oblasti, kde je nutná asistence): mytí (obličej, ruce) koupání ve vaně sprchování mytí hlavy čištění zubů česání stříhání nehtů toaleta (WC) stolování oblékání mobilita (chůze) nutný rozsah asistence plná částečná minimální žádná Nakládání s penězi: - jsem schopen/a samostatně hospodařit s určitou částkou peněz (označte a doplňte) Další důležité údaje k oblasti sebeobsluhy: ANO, měsíčně s částkou přibližně...,- Kč NE, s penězi vůbec nejsem schopen/a samostatně hospodařit VI. SAMOSTATNÝ POHYB A RIZIKOVÉ OBLASTI (odpovídající variantu označte, další doplňte dle své úvahy): Pohyb v rámci areálu chráněného bydlení (dvůr, zahrada) SAMOSTATNĚ SAMOSTATNĚ PO OHLÁŠENÍ ASISTENTOVI POUZE S ASISTENTEM Pobyt v domě bez asistenta NEOMEZENĚ POUZE VE DNE Maximálně... hodin. Pohyb mimo chráněné bydlení NEOMEZENĚ POUZE PO OHLÁŠENÍ ASISTENTOVI POUZE S ASISTENTEM VŮBEC - 5 -
Samostatný pohyb v okolí I MIMO MĚSTO POUZE V RÁMCI MĚSTA POUZE BLÍZKÉ OKOLÍ DaMPi VŮBEC Přecházení silnice SAMOSTATNĚ POUZE V DOPROVODU ASISTENTA Cestování dopravními prostředky (MHD, vlak, autobus) SAMOSTATNĚ SAMOSTATNĚ POUZE MHD POUZE S ASISTENTEM VŮBEC Další: Manipulace se spotřebiči a nástroji (odpovídající variantu označte křížkem, případně doplňte další) nůž elektrický kráječ na chleba rychlovarná konvice topinkovač vařič elektrický trouba elektrická mikrovlnná trouba lednice mraznička fén nůžky sekera pila ruční sekačka samostatně samostatně po ohlášení asistentovi pod dohledem asistenta vůbec - 6 -
Manipulace s léky (odpovídající variantu označte) Užívám ANO NE Pokud ANO, pak: LÉKY MÁM ULOŽENY U SEBE LÉKY MÁM ULOŽENY U ASISTENTA DÁVKY SI PŘIPRAVUJI SÁM/SAMA LÉKY MI PŘIPRAVUJE ASISTENT LÉKY SI BERU SÁM/SAMA LÉKY MI PODÁVÁ ASISTENT Uveďte další oblasti a situace, které pro vás v každodenním životě představují riziko či nebezpečí, dále uveďte, jakým způsobem tomuto riziku obvykle předcházíte: VII. VOLNÝ ČAS, ZÁLIBY Jak nejraději trávíte volný čas: Co děláte ve volném čase nerad/a: Jaké máte koníčky a záliby? (sport, hry, výtvarné činnosti, cestování, kino, kultura, cokoliv jiného ): Jaké je vaše oblíbené jídlo: Jak jste doma oslovován/a, jakému oslovení dáváte přednost od cizích lidí: - 7 -
VIII. REAKCE NA NOVÉ PROSTŘEDÍ, SOUŽITÍ S OSTATNÍMI ČLENY DOMÁCNOSTI Jaká je vaše reakce na nové prostředí, jak si zvykáte (dle dosavadních zkušeností): Jaký způsobem je možné pomoci při zvykání na nové prostředí, máte z něčeho strach: Máte raději samotu nebo často vyhledáváte přítomnost druhých lidí: Jste schopen/a sdílet ložnici se spolubydlícím nebo je takové soužití zcela vyloučené: Jaký je váš vztah k osobám druhého pohlaví: Máte zkušenost s partnerským vztahem, usilujete o navázání partnerského vztahu, vaše zkušenosti se sexuálním životem: Existují nějaké skutečnosti, které mohou komplikovat soužití s ostatními obyvateli domácnosti nebo mohou ostatní obyvatele ohrožovat (např. sklony k agresi, časté vyvolávání konfliktů, sklony k braní cizích věcí, tendence zneužívat druhé či být zneužíván/a druhými, pyromanie apod.): IX. PRÁVNÍ POSTAVENÍ A ZABEZPEČENÍ Zbavení způsobilosti k právním úkonům ( svéprávnosti ) NE ČÁSTEČNĚ ZCELA ZBAVEN/A ZPŮSOBILOSTI Vlastním následující doklady - občanský průkaz ANO NE - cestovní pas ANO NE - legitimace ZTP (případně TP nebo ZTP/P) ANO NE - 8 -
Invalidní důchod ŽÁDNÝ ČÁSTEČNÝ PLNÝ Pokud ANO, pak: - celková výše invalidního důchodu...,- Kč - příspěvek na péči ve výši...,- Kč X. Z JAKÉHO DŮVODU MÁTE ZÁJEM O UBYTOVÁNÍ V CHRÁNĚNÉM BYDLENÍ? CO OD POBYTU V CHRÁNĚNÉM BYDLENÍ OČEKÁVÁTE? XI. UVEĎTE DALŠÍ DŮLEŽITÉ ÚDAJE, KTERÉ SE NEVYSKYTLY V PŘEDCHOZÍCH OTÁZKÁCH: (uveďte především ty skutečnosti, které mohou být důležité z hlediska ochrany zdraví a bezpečnosti) Svým podpisem stvrzuji, že všechny výše uvedené údaje jsou pravdivé a úplné. V... dne....... podpis žadatele, příp. opatrovníka Osoba vyřizující žádost (vyplňte v případě, když si žadatel určil nebo má určeného zástupce): Jméno a příjmení:... Organizace:... Kontaktní adresa:... Telefon:... E-mail:... - 9 -