František Duška www.duska.eu DIABETICKÁ KETOACIDÓZA
Přehled Povaha acidobazické poruchy role hyperchloridémie Vývoj poruchy v průběhu (protokolizované) léčby
Specifika DKA v UK Narozdíl od ČR častá diagnóza: vidíme cca 200/rok Protokolizovaná léčba ( one size fits all ): 0,1 IU insulinu/kg.h i.v. + 4 L FR následně FR s 40 mmol KCl Standardní oddělení, venózní Astrupy
Jak se jim daří? Metodika 169 DKA episodes in 116 patients in 2012 116 patients notes requested 105 notes received from library 27 did not started DKA protocol OR did not have DKA OR spent <24 hours at hospital 78 DKA episodes in 78 patient analyzed 31 had complete data, 47 had at least 1 blood gas missing
Metodika Kvantitativní analýza ABR v 0, 4, 12 a 24 hodin Analýza výsledku Rychlost normalizace poruchy Doba nutnosti i.v. inzulínu Délka hospitalizace (LOS) Logistická analýza vlivu na LOS
Kvantitativní analýza ABR P. Stewart, kanadský matematik a fyziolog (1921 1993) Kalkulovány parametry: Korigované chloridy (Clcr=Cl.140/Na) Vliv albuminu (A-) SIG = AG očištěný od vlivu laktátu a A- (reflektuje ketolátky) (vliv diluce/koncentrace)
Kationty Anionty H + OH - Albumin- HCO3 - SID Na + Cl - SIG K +, Mg 2+,Ca 2+ Gamblegram
Acidobazická situace při přijetí Komponenty poruchy Ketolátky: SIG acidóza Hypoperfuze: laktátová acidóza Změny korigovaných chloridů Ketonurie: Hyperchloridemická alkalóza Zvracení: Hypochloridemická alkalóza AKI: hyperfosfatemická acidosa + SIG Hemokoncentrace: koncentrační alkalóza
Chloridy při přijetí = 2 klinické fenotypy 35 30 25 Zvracejí, více dehydratovaní AKI Vyloučí méně glukózy a ketonů močí Histogram: Cl-corrected [mm] K-S d=,04350, p>.20; Lilliefors p>.20 Expected Normal Include condition: v13=0 Pijí, nezvracejí, Polyurie bez AKI Glykosurie, ketonurie No. of obs. 20 15 10 5 0 90 95 100 105 110 115 X <= Category Boundary
Zvrací Pije a močí
Zvrací Pije a močí
Zvrací Pije a močí
Parametr Non-hyperchloridemičtí ( zvrací ) n=36 Hyperchloridemičtí ( močí ) n=37 Parametry při přijetí Věk [r] 38±19 33±13 0.133 Na [mm] 134±7 136±5 0.058 Cl act [mm] 96±5 105±6 - K [mm] 5.4±1.1 4.7±0.8 0.002 ph 7.173 (IQR 7.025-7.259) 7.054 (IQR 6.94-7.262) 0.325 p BE [mm] -17±8-20±8 0.135 SIG [mm] 19.9±6.0 15.1±5.8 0.001 Glykémie [mm] 35±13 25±11 <0.001 Laktát [mm] 4.4±2.2 3.0±1.9 0.003 Kreatinin [um] 124±47 89±29 0.004
Léčba Parametr Non-hyperchloridemičtí ( zvrací ) n=36 Hyperchloridemičtí ( močí ) n=37 p Objem/24 h [L] 7.5±3.0 7.8±3.1 0.849 Chloridu [mmol/24h] Kalium [mmol/24 h] Trvání i.v. insulinu [h] 831±318 863±329 0.849 74±46 90±60 0.188 32 (IQR 23-60) 27 (16-36) 0.138
Quantitative contributors to metabolic component of acid-base disorder during first 24 hours of treatment of DKA 10 Contribution to excess of standard bicarbonate [mm] 5 0-5 -10-15 -20-25 0 4 12 24 Non-hyperchloridaemic gr. 0 4 12 24 Hyperchloridaemic gr. delta A- [mm] NUI [mm] DelClcrr Dilution/Concentration effect Effect of lactate Sum of influences
Reflektuje SIG ketony? Muž, 44 let, 75 kg, DKA na 7.5 IU/h i.v. inzulínu. P-Ketony měřeny přímo Abbott Optium. 3-hydroxybutyrát kinetika 1. řádu: (C t =C 0.e -k.t ) k =0.0054 min -1, t 1/2 = 128 min R=0.98 p=0.002
Efekt léčby - shrnutí Neměřené kyseliny (ketony) spolehlivě vymizí mezi 4. a 12. hodinou léčby (T1/2= cca 2 hod) Zbylá acidóza je čistě hyperchloridemická (iatrogenní) A to u obou klinických fenotypů DKA
Počet dnů v nemocnici Cumulative Proportion at Hospital (Kaplan-Meier) Complete Censored Cumulative Proportion at Hospital 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0-0,1 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Time Nonhyperchloridaemic Hyperchloridaemic p=0.042 (Log rank test)
Počet hodin na i.v. inzulínu Cumulative Proportion On IV Insulin (Kaplan-Meier) Complete Censored Cumulative Proportion on IV Insulin 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0-0,1 0 20 40 60 80 100 120 140 160 Time [hours] Nonhyperchloridaemic Hyperchloridaemic p=0.090 (Log rank test)
Je iatrogenní hyperchloridémie škodlivá? Ano: Data z EBM: Perioperačně vyšší PONV, AKI 2L FR zdravým dobrovolníkům: bolesti břicha, retence tekutin (Lobo D, 2002) DKA-protocol sy Ne: Nulová mortalita pacientů při existujícím protokolu Protektivní vliv protrahované acidózy proti rozvoji edému mozku?
DKA-protocol sy (n=5) Nerozpoznání hyperchloridémie + perzistentní acidóza = navýšení dávky inzulínu (a glukózy až 62 g/h) Laktátová acidóza (typu B) Bolesti břicha Nadprodukce CO2 = prohloubení acidémie, dušnost Výsledek: vyšetření chirurgem (n=4), CT břicha (n=4), intubace (n=2), laparotomie (n=1) Dif. Dg. = pravá střevní ischemie v kontextu DKA
Vztah vědomí a ph likvoru
Vědomí a léčba DKA Vědomí je alterováno při likvorové acidóze Kompenzační mechanismy CNS při DKA Vzestup CBF, pokles delta pco2 Ketolátky CNS < plasma Při léčbě DKA Rychlá korekce ph = vzestup pco2 v plasmě a ještě více v CNS (pokles CBF) Obrácení gradientu ketolátek (CNS> plasma)
Prospěšnost hyperchloridemie? Přetrvávající acidemie = pokračující hyperventilace = nižší pco2 = ochrana před acidosou CSF (než stihnou ketolátky difundovat z CNS)?
Závěry DKA je komplexní acidobazická porucha Vedle zvýšeného AG je též porucha chloridémie I bez bolusu se na 0.1 IU/kg.h i.v. inzulínu se ketolátky rychle metabolizují (T1/2 kolem 2h) Neexistují kvalitní RCT srovnávající FR s balancovanými krystaloidy Není jasné, jestli iatrogenní hyperchloridemie škodí (pokud je rozpoznána)
Děkuji za pozornost Prezentace na www.duska.eu
Aproximace plazmy Na = 140 Cl = 100 OH - = 40 SID= 40 Na = 140 mmol/l Cl = 100 mmol OH - = 40 mmol SID=Na-Cl = 40 mol/l
Effect F1/1 na ABR Plazma + Fyziologický roztok (F1/1) 1 l 1 l + Na = 140 Cl = 100 OH - = 40 SID= 40 SID = 40 mmol/l Na = 154 Cl = 154 OH - = 0 SID= 0 SID = 0 mmol/l
Acidifikační účinek fyziologického roztoku + 1 l F1/1 Na = 147 mmol/l Cl = 127 mmol OH- = 20 mmol Na = 147 Cl = 127 OH - = 20 SID= 20 SID=Na-Cl = 20 mmol/l SID = 20 mmol/l = metabol. acidoza
Diluční acidoza Plazma + 1 l H 2 O 1 l 2 l Na = 140 Cl = 100 OH - = 40 SID= 40 SID = 40 mmol/l Na = 70 Cl = 50 OH - =20 SID= 20 SID = 20 mmol/l
Restriktivní alkaloza Plazma - 1/2 l H 2 0 1 l Na = 140 Cl = 100 OH- = 40 SID= 40 1/2 l Na = 280 Cl = 200 OH- = 80 SID= 80 SID = 40 mmol/l SID = 80 mmol/l
H1/1 acidifikuje méně než F1/1 Plazma + 1 l Hartmanova roztoku (H1/1) 1 l 1 l + Na = 140 Cl = 100 OH - = 40 SID= 40 SID = 40 mmol/l Na = 137 Cl = 109 laktát = 28 SID= 0 SID = 0 mmol/l
H1/1 acidifikuje méně než F1/1 těsně po rychlé aplikaci + 1 l H1/1 Na = 138,5 Cl = 104,5 laktát = 14 OH - = 20 SID= 20 Na = 138,5 mmol/l Cl = 105 mmol OH - = 19,5 mmol Laktát 18 mmol/l SID = 20 mmol/l
H1/1 acidifikuje méně než F1/1 po metabolizaci laktátu + 1 l R1/1 Na = 138,5 Cl = 104,5 laktát = 0 OH - = 34 SID= 34 Na = 138,5 mmol/l Cl = 105 mmol OH - = 19,5 mmol Laktát 0 mmol/l SID = 34 mmol/l
Jaký by měl být SID substitučního roztoku aby nedocházelo k acidoze/alkaloze? SID = ATOT + HCO3- Pokud roztok neobsahuje albumin pak: SID = HCO3- Normální hodnota SID je pak 24 mmol/l Roztoky se SID < 24 acidifikují Roztoky se SID > 24 alkalizují
Jaký by měl být SID substitučního roztoku aby nedocházelo k acidoze/alkaloze?