Cievne mozgové príhody

Cievne mozgové príhody (CMP) predstavujú skupinu ochorení charakterizovanú náhle vzniknutou a rýchlo sa rozvíjajúcou ložiskovou stratou mozgových funkcií, následkom poruchy funkcie ciev mozgu. Cievna porucha má buď charakter ischémie (nedokrvenia) alebo hemoragie (krvácania).

Cievne mozgové príhody rozdelenie Cievne mozgové príhody 15% 85% Ischemické Primárne hemoragické Intracerebrálne subarachnoidálne 20% 25% 20% 30% 5% Ateroskle rotické Hypo perfúzia Ochorenie penetrujúcich ciev (lakunárne) AS embolické Kardiálne embolické FP Ch.chlopní Predsieňové tromby Iné Kryptogénne Iné zriedkavé príčiny Protrombotické stavy Disekcie ciev Arteritída Iné

CMP Mozgový infarkt - ischemická CMP Subarachnoidálne krvácanie Intracerebrálne krvácanie

Úrazy mozgu NIE CMP Subdurálny hematom Epidurálny hematom

Epidemiológia cievnych mozgových príhod (CMP) Incidenica 125 446/100 000 obyvateľov (Feigin V.L. et al., Lancet Neurol, 2009) SLOVENSKO 3. najčastejšia príčina smrti Úmrtnosť: 100-200/100 000 obyvateľov Incidencia: 300-500/100 000 obyv. /rok

Percento príčin úmrtí na cievne ochorenia (AHA) 50 % pacientov po CMP rôzny stupeň invalidizácie nepriame náklady na liečbu a starostlivosť Bonita R. et al.: Stroke, 1997; AHA, 2000; Truelsen T. et al.: Eur J Neurol, 2006 Liečba CMP je jednou z najdrahších

Počet Počet pacientov pacientov poukázaných poukázaných s cievnou mozgovou s príhodou na NK FNsP Košice SNP 1 CMP na Neurologickú kliniku v v rokoch 1986-2002 rokoch 1986-2003 700 600 500 400 300 200 100 0 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002

Anatómia mozgových ciev

Vertebrálne artérie

Regulácia mozgovej cirkulácie Mozog - závislý na dodávke glukózy a kyslíka jeho hmotnosť predstavuje len 2% hmotnosti tela, ale spotrebuje 15% minútového srdcového objemu. Mozgová spotreba kyslíka je 3,5 ml/100 g mozgového tkaniva, resp. 50 ml/min pre celý mozog, čo predstavuje 15 20% spotreby celého tela.

Regulácia mozgovej cirkulácie Spotreba glukózy je 5,5 mg/100 g mozgového tkaniva, resp. 75 mg/min pre celý mozog. Pre zabezpečenie týchto nárokov mozgu je potrebný stály mozgový prietok v rozmedzí 50 60 ml/100 g mozgového tkaniva/min

Regulácia mozgovej cirkulácie Prísun krvi do konečného vetvenia mozgových ciev minútový objem (CBF cerebral blood flow) je závislý od perfúzneho tlaku. Cerebrálny perfúzny tlak (CPP) predstavuje rozdiel medzi stredným arteriálnym tlakom (MAP) a tlakom v intrakraniálnych žilách, ktorý je totožný s intrakraniálnym tlakom (ICP) CPP = MAP ICP.

Regulácia mozgovej cirkulácie Na prietoku sa ale podieľa aj mozgová cievna rezistencia (MCR), ktorá je daná hlavne odporom mozgových ciev a hemoreologickými parametrami zdravé mozgové cievy sú elastické (pružné) za patologických okolností rezistencia - ateroskleróza, arteriálna hypertenzia, cukrovka u týchto ochorení výrazné zníženie perfúzneho tlaku má za následok nedokrvenie mozgu. Hemoreologické parametre zhoršenie - dehydratácia, hlavne u starých ľudí.

Regulácia mozgovej cirkulácie Ochranu mozgu pred nedostatočným prietokom krvi a nedostatkom kyslíka a glukózy zabezpečuje predovšetkým autoregulácia a chemickometabolická regulácia Autoregulácia - zabezpečovaná hlavne elasticitou kapilár Pokles systémového tlaku je kompenzovaný vazodilatáciou, jeho vzostup - vazokonstrikciou. pri hodnotách stredného arteriálneho tlaku v rozmedzí 60 150 mm Hg (8 20 kpa) U hypertonikov - rozmedzie sa posúva k vyšším hodnotám, preto horšie znášajú nízke hodnoty TK a prudké zníženie stredného arteriálneho tlaku u nich môže viesť ku vzniku hypoxie mozgu a následne k CMP.

Regulácia mozgovej cirkulácie Mozgový prietok ovplyvňuje aj koncentrácia arteriálneho pco2 Pokles lokálneho perfúzneho tlaku pod dolnú hranicu autoregulácie vyvolá zníženie regionálneho mozgového prietoku Kompenzačnou reakciou na udržanie potreby kyslíka je zvýšenie extrakcie O2 z pretekajúcej krvi (z hodnoty 0, - 0,5 až skoro na hodnotu 1).

Regulácia mozgovej cirkulácie Tento stav zníženého krvného prietoku a zachovaného metabolizmu sa nazýva núdzovou, alebo kritickou perfúziou, niekedy aj ako zóna hroziacej ischémie Vzhľadom k zvýšenej extrakčnej rezerve kyslíka v tomto štádiu nedochádza ku vzniku klinických príznakov Pri ďalšom poklese perfúzneho tlaku dochádza ku vzniku ischémie.

Regulácia mozgovej cirkulácie Začína pri poklese regionálneho mozgového prietoku pod 50%, t.j. pod 20 ml/100 g/min. metabolická porucha Štruktúra tkaniva zostáva v tejto fáze ešte intaktná, neuróny prežívajú, ide len o funkčné postihnutie (reverzibilná dysfunkcia). Tento stav sa nazýva penumbra (ischemický polotieň). Reverzibilná penumbra trvá len niekoľko hodín a prevencia šírenia metabolickej poruchy v tomto štádiu môže zmenšiť infarkt, alebo dokonca zabrániť jeho vzniku. Na tomto princípe je založená súčasná akútna liečba ischemickej CMP a je nevyhnutné ju podať v tzv. terapeutickom okne, čo je podľa typu liečby 4,5 8 hodín

Regulácia mozgovej cirkulácie Pri poklese perfúzie pod 12, niekde pod 10 ml/100 g/min, spolu so znížením extrakčnej frakcie O 2 už dochádza ku štrukturálnym zmenám mozgových buniek, vznikajúce zmeny sú už ireverzibilné, nastáva zánik neurónov a vzniká mozgový infarkt malácia.

Regulácia mozgovej cirkulácie Ischémia mozgového tkaniva vedie aj k vzniku mozgového edému. Spočiatku je to edém cytotoxický v dôsledku intracelulárnej hyperhydratácie a s jeho postupným úbytkom nastupuje edém vazogénny. Ten je dôsledkom porušenej hematoencefalickej bariéry v pokročilých štádiách malácie.

Rizikové faktory CMP Nemodifikovateľné rizikové faktory Vek Pohlavie Rasa Dedičnosť

Rizikové faktory ischemickej CMP (icmp) Arteriálna hypertenzia Poruchy metabolizmu lipidov (ateroskleróza) Fibrilácia predsiení Kardiálne ochorenia Diabetes mellitus Koagulopatie Syndróm obštrukčného spánkového apnoe Fajčenie Alkohol

Riziko trombózy, následnej tromboembólie a icmp je viac závislé od stability plaku ako od rozsahu stenózy Za instabilitu plaku zodpovedajú aktivované T lymfocyty, makrofágy, následná sekrécia cytokínov a lytických enzýmov stenčenie fibróznej čiapky ruptúra Ateroskleróza Spagnoli L.G. et al.: J Nucl Med, 2007

Kardiálne ochorenia Prevalencia fibrilácie (FP) predsiení v závislosti od veku Feinberg W.M., Arch Intern Med 1995

Kardiálne ochorenia Percento icmp s/bez FP v závislosti od veku Wolf P.A.,1987

Warfarin vs Aspirin Kardiálne ochorenia Fibrilácia predsiení redukcia RR 39% (ESC guidelines, Europace, 2010) BAFTA redukcia RR - 52% (INR: 2-3) (Mant J. et al., Lancet, 2007) WASPO nežiadúce účinky 6% vs 33% (Hart R.G. et al., Ann Intern Med, 2007) Riziko krvácania INR: 3,5 4,0 HAS-BLED skóre rizika krvácania 3 vysoké riziko

Kardiálne ochorenia Fibrilácia predsiení FP zvyšuje riziko icmp 5-6-násobne Určenie rizika icmp skóre CHADS 2 (kardiálna nedostatočnosť, hypertenzia, vek, diabetes, prekonaná icmp) 2 vysoké riziko NOAK - Inhibítor trombínu - Dabigatran, inhibítory faktora Xa Rivaroxaban, Apixaban HAS-BLED skóre rizika krvácania 3 vysoké riziko

Diabetes mellitus (DM) Riziko aterotrombotického infarktu Riziko lakún (11-29%) Riziko kognitívneho deficitu 16%, 40% Horšia obnova funkčného stavu Riziko krvácania Mechanizmus ochorenie malých ciev, priamy toxický efekt, akumulácia pokročilých glykovaných koncových produktov (AGEs) Kumari M., A Biol Sci Med Sci, 2000; Yaffe K., JAMA, 2004; Qui W.Q., Neurobiol Aging, 2006

Hyperglykémia Hyperglykémia zvyšuje riziko krvácania pri podaní rtpa, glykémia 11.1 mmol/l - 25% SICH. Hyperglykémia indukuje biochemické zmeny endotelových buniek, čo akceleruje poškodenie ciev v ischemickej oblasti. (DeKeyser, J., Gdovinová Z., Luijckx, G.J. et al.: Stroke, 2007)

Trombofilné stavy Prevalencia vrodených trombofilných stavov u icmp 0 23% (Bushnell C.D. et Goldstein L.B., Stroke, 2000) Viaceré štúdie nepotvrdili jednoznačne súvislosť s icmp Nebola zistená asociácia s FVL a PTM u starších pacientov pacientov 60 rokov nie je potrebné testovať (Morris J.G. et al., Stroke, 2010)

Z.K., žena, 25 rokov Vznik 3 dni po pôrode Pozitívna rodinná anamnéza Deficit AT III 3a 3b 3c 4 Szilasiová J.,...Gdovinová Z.: Cerebrovasc Dis, 2007

L.T., muž, 55 rokov recidivujúca CMP - ľavostranná hemiparéza (2003, 2005), sekundárna epilepsia (Jacksonské motorické epileptické paroxyzmy) Pozitívna rodinná anamnéza FV Leiden, MTHFR homozygot Szilasiová J.,...Gdovinová Z.: Cerebrovasc Dis, 2007

Syndróm obštrukčného spánkového apnoe (OSA) zvyšuje závažnosť iných rizikových faktorov arteriálna hypertenzia, koagulopatie, je rizikom kardiálneho zlyhania, fibrilácie predsiení, pľúcnej hypertenzie

Cievne mozgové príhody rozdelenie Cievne mozgové príhody 15% 85% Ischemické Primárne hemoragické Intracerebrálne subarachnoidálne 20% 25% 20% 30% 5% Ateroskle rotické Hypo perfúzia Ochorenie penetrujúcich ciev (lakunárne) AS embolické Kardiálne embolické FP Ch.chlopní Predsieňové tromby Iné Kryptogénne Iné zriedkavé príčiny Protrombotické stavy Disekcie ciev Arteritída Iné

Rozdelenie CMP podľa trvania príznakov TIA tranzitórny ischemický atak (úprava ad integrum do 1 hodiny) CS ukončená cievna mozgová príhoda

Rozdelenie CMP podľa lokalizácie Povodie a. cerebri media Povodie a. cerebri anterior Povodie a. cerebri posterior Povodie a. bazilaris (vertebrobazilárne povodie) Povodie a. carotis interna Povodie a. carotis communis

ACA arteria cerebri anterior, MCA arteria cerebri media, PCA arteria cerebri posterior, AChA arteria chorioidea anterior, SCA arteria cerebelli superior, AICA arteria cerebelli anterior inferior, PICA arteria cerebelli inferior posterior, LSA lentikulostriatálne artérie.

Klinická symptomatológia Koncové cievy ACA, MCA, PCA závažnejšie postihnutie A. carotis interna závisí od kolaterálneho obehu A. bazilaris najviac ohrozený na živote

Povodie a. cerebri media Najčastejšie embolická etiológia Fatické poruchy, hemiparéza (výraznejšia na HK) + centrálna lézia n. VII. Wernicke Mannovo držanie

Povodie a. cerebri anterior Centrálna obrna prevažne DK Poruchy správania prefrontálny sy

Povodie a. cerebri posterior Poruchy zraku homonymná hemianopsia

Povodie a. bazilaris (vertebrobazilárne povodie) Závraty, diplopia, nystagmus, hemiparéza alebo kvadruparéza, alternujúce obrny, lézia hlavových nervov, poruchy reči, hltania

Rozdelenie CMP podľa veľkosti ischemického ložiska Mozgový infarkt Lakunárny iktus priemer do niekoľko mm

Diagnostika CMP Klinický obraz CT mozgu Laboratórne vyšetrenie KO, FW, APK, RČ, fibrinogén, Na, K, glykémia, urea, kreatinín, cholesterol, triglyceridy, CRP, TPIT Duplex karotíd ECHO srdca

CT mozgu včasné známky ischémie

CT mozgu ischémia

Duplexný UZ - Stenóza ICA

Duplexný UZ a AG

Liečba CMP Akútna Medikamentózna Endovaskulárna Karotická endarterektómia (CEA) STENT (CAS)

Možnosť úpravy neurologického poškodenia trombolytickou reperfúziou Ischemické jadro (mozgové tkanivo smerujúce k nekróze) Penumbra (zachrániteľná časť mozgu) Neliečný pacient stráca v ischemickej oblasti približne 1,9 milióna neurónov každú minútu Reperfúzia ponúka možnosť redukcie rozsahu ischemického poškodenia Saver. Stroke 2006;37:263-266. González. Am J Neuroradiol 2006;27:728-735. Donnan. Lancet Neurol 2002;1:417-425.

Rozvoj ischémie

Perfúzne CT mozgu - mismatch (A & B) DWI akútne a o 24 hodín nie je reperfúzia (C & D) - penumbra (MTT >145%) and jadro infarktu [CBV] <2 ml/min) (E & F) mismatch - bez T max 2 s - penumbra a CBF <50% pre jadro infarktu

Trombolytická liečba Trombolýza - rt-pa (rekombinantný tkanivový plasminogen aktivátor) NINDS - i.v. rt-pa 0,9 mg/kg Do 4,5 hodiny od vzniku prvých príznakov! CT mozgu negatívne, včasné príznaky ischémie

ECASS III Clinical Rationale ECASS III < 3 h SITS-MOST 3-4.5 h ECASS 3 > 4,5 tim ECASS 2 All Studies

Odporúčania EUSI a ESO Čím včasnejšia liečba tým lepší výsledok ECAS III rtpa signifikantne zlepšuje výsledný klinický stav pacientov v porovnaní s placebom (Hacke et al., 2008), mortalita sa nelíšila, rtpa riziko SICH, prospech liečby je závislý na čase NNT 2/90 min., 7/3h, 14/3-4.5h

Trombolýza

Endovaskulárna liečba Solitaire retriever, Trevo pro retriever

Endovaskulárna liečba Vhodní kandidáti: NIHSS 10 Malý infarkt Čas do 8 hodín Nad 80 rokov vyššie riziko

O.R. 52-ročná žena, do príhody zdravá Ráno sama vstala, 5.45 pád, prestala rozprávať, oslabla pravá polovica tela RZP 6.50 OUP, NIHSS - 11 7.05 CT mozgu 7.45 rtpa 9.05 DSA, trombektómia

O.R. 52-ročná žena, do príhody zdravá DSA pred výkonom DSA po výkone

O.R. 52-ročná žena, do príhody zdravá CT mozgu po 24 hodinách Pri prepustení mrs 0

T.T. 37-ročný muž 30.7. 2013 orchiektómia s CHT 30.8.2013 o 16.00 slabosť ľavých končatín Prijatý o 18.00 na inom pracovisku, CT mozgu o 19.20 Prijatý na naše pracovisko 30.8.2013 o 21.15

Angiografia Trombektómia 30.8.2013 o 22.45

Stav po trombektómii a dekompresívnej kraniotómii po 24 hodinách po 72 hodinách po 15 dňoch

Záver Liečbou prvej voľby u akútnych CMP je podanie i.v rtpa Endovaskulárny výkon bez rtpa je indikovaný pri prekročení časového okna, neúspešnosti rtpa, alebo KI rtpa Výsledný stav je značne závislý na čase Prognóza uzáveru ICA je nepriaznivá

TE po rtpa vs rtpa TE Častejšia a rýchlejšia rekanalizácia Kľúčová nevýhoda neskoršie zahájenie liečby pre nevyhnutné organizačné opatrenia TE + rtpa Kombinácia rýchleho začiatku rtpa a rýchla rekanalizácia ET Broderick JP et al. NEJM 2013; 368:893-903

Poznámky k odporúčaniu EUSI a ESO Kontraindikácie liečby heparinom Veľké infarkty - > 50% povodia ACM Nekontrolovaná arteriálna hypertenzia Pokročilé mikrovaskulárne zmeny v mozgu Pri prekročení časového okna ASA 325 mg jednorázovo

Liečba po CMP Liečba rizikových faktorov - prevencia Antiagregačná Antikoagulačná liečba Endarterektómia (CAE) STENT Statíny Rehabilitácia

Sekundárna prevencia Liečba rizikových faktorov Antiagregačná liečba ASA (50-325 mg 1 x denne)) ASA 50 mg + pomaly uvolňovaný Dipyridamol (200 mg 2x denne) Clopidogrel (75 mg 1 x denne) Atorvastatín 80 mg denne

Indikácie antikoagulačnej liečby u pacientov s FP Hradená liečba NOAK môže byť indikovaná kardiológom, internistom a neurológom v prevencii cievnej mozgovej príhody a systémovej embolizácie u dospelých pacientov s nevalvulárnou fibriláciou predsiení s aspoň jedným z nasledovných rizikových faktorov: a) prekonaná mozgová príhoda, tranzitórny ischemický atak alebo systémová embolizácia (SE) b) ejekčná frakcia ľavej komory < 40%, c) symptomatické srdcové zlyhanie 2 podľa NYHA, d) vek 75 rokov alebo e) vek 65 rokov s jedným z nasledovných ochorení: diabetes mellitus, ochorenie koronárnych artérií alebo hypertenzia. Pri indikáciách podľa písmen b) až e) sa vyžaduje súčasné splnenie aspoň jednej z ďalších podmienok: (kardiológ)

Sekundárna prevencia Antikoagulačná liečba P.o. antikoagulačná liečba CMP + FP Warfarin - INR 2,0-3,0 Nové antikoagulanciá porovnateľná alebo lepšia účinnosť, bezpečnejšie Dabigatran priamy inhinbítor trombínu Apixaban inhibítor Xa Rivaroxaban inhibítor Xa

RELY ARISTOTLE ROCKET AF Charakteristika štúdií RELY dabigatran ROCKET AF rivaroxaban ARISTOTLE apixaban Mechanizmus účinku IIa Xa Xa Počet pacientov 18 113 14 264 18 201 Dávkovanie 150 mg 2x denne 110 mg 2x denne 20mg 1x denne (15mg 1x denne) 5mg 2x denne 2,5 mg 2x denne Dizajn PROBE Double blind Double blind Priemer CHADS 2 2,1 3,5 2,1 Priemer TTR 64% 55% 62% Medián TTR 67% 58% 66% Prerušenie liečby (Warfarín) 21,2% (16,6) 23,9% (22,4) 25,3% (27,5) Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009; 361:1139 1151.Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010; 363:1875 1876 (letter to editor). SPC Pradaxa tvrdé tobolky 110/150 mg, 8/2011; Granger CB et al. NEJM 2011: 10..1056/NEJMoal 1107039. NEJM.org ; Patel MR et al. NEJM 2011;10.1056/NJMoal1009638.NEJM.org. https://www.dcri.org/news-publications/slides-presentations/rocket-af-lbct FINAL.ppt/view?searchterm=rocket

Karotická endarterektómia Indikácie Stenóza ACI nad 70% (pri AS plátoch s nerovným povrchom riziko embolizácie nad 60%) CT mozgu Po TIA ihneď, pri malom ložisku čo najskôr Po čerstvej CMP s väčším ischemickým ložiskom za 6 týždňov

Karotická EA

Indikácie STENT Pacienti s vyšším operačným rizikom vek, závažné ochorenie srdca a pľúc, predchádzajúca operácia na krku, riziko celkovej anestézy Restenózy po CAE Symptomatická stenóza ACI

Výhody STENT Menej invazívna metóda Menej restenóz ako po CAE Kratšia hospitalizácia Menšie riziko infekcie a komplikácii v oblasti operačnej rany

STENT Arteria carotis interna Vysokostupňová stenóza - Stent

Arteria carotis - Stenóza - Stent Zlepšenie intrakraniálnej cirkulácie STENT

Cievne zásobenie miechy

Myelomalácia ischemická nekróza miechy vzniká následkom arteriálnej hypoperfúzie alebo ako následok stagnačnej hypoxie tkaniva miechy pre poruchu venózneho návratu pri spinálnej venóznej trombóze

Myelomalácia klinickýobraz postihnutie kortikospinálnych dráh rôzneho stupňa poškodenie motorických buniek predných rohov miechy motorické postihnutie rôzneho stupňa (parézy až plégie) porucha sfinkterových funkcií porucha citlivosti typu bolestí, dysestézií alebo hypestézia od miesta lézie nadol

Myelomalácia diagnostika a liečba Likvor - hyperproteinorhachia MR-AG - hyperintenzívna pencil-like zóna v povodí a. spinalis anterior v axiálnych T2 vážených rezoch miechy, bez zvýraznenia kontrastnou látkou Liečba podľa príčiny

Ischémia miechy - MRI T2-vážený obraz

Hematomyélia Krvácanie do miechy krvácanie z cievnej malformácie poruchy zrážania krvi zápalová myelitída (vaskulitídy), krvácanie do miechových tumorov po rádioterapii v oblasti miechy traumatické krvácanie do miechy

Hematomyélia bolesť a neurologické symptómy podobné ako pri myelomalácii, zodpovedajúce úrovni miechového poškodenia MR miechy s podaním kontrastnej látky Liečba chirurgická, konzervatívna

Hematomyélia