182/ Act Chir Orthop Trumtol Cech. 84, 2017, No. 3 p. 182 188 PŮVODNÍ PRÁCE Srovnání čsných výsledků konzervtivní operční léčy zlomenin distální ulny přidružených při zlomenině distálního rdi řešené dlhovou osteosyntézou Comprison of Short-Therm Results of Conservtive versus Opertive Tretment of Distl Uln Frctures Associted with Distl Rdius Frcture Treted y Plte Osteosynthesis P. MELUZINOVÁ 1,3,L. KOPP 1, P. DRÁČ 2,3,4, K. EDELMANN 1, P. OBRUBA 1 1 Klinik úrzové chirurgie Msrykovy nemocnice v Ústí nd Lem Univerzity J.E. Purkyně, Ústí nd Lem 2 Trumtologické oddělení Fkultní nemocnice Olomouc 3 Lékřská fkult Univerzity Plckého v Olomouci 4 Fkult zdrvotnických věd Univerzity Plckého v Olomouci ABSTRACT PURPOSE OF THE STUDY The study ims to evlute nd compre the results of conservtive nd opertive tretment of individul types of distl uln frctures ssocited with distl rdius frcture treted y plte osteosynthesis nd to verify the conclusions of the other uthors regrding the recommended therpeutic procedures in these frctures. MATERIAL AND METHODS In the period from 08/2013 to 09/2015, totl of 81 ptients prticipted in the prospective rndomised study, with the men follow-up period of 24 months (6 36). All the frctures of distl two thirds of ulnr styloid process were treted conservtively. The ptients with the other types of ulnr frctures (frctures of the proximl third of ulnr styloid process, ulnr hed frctures, sucpitl frctures) were systemticlly divided into two cohorts, sed on which the susequent (conservtive vs. opertive) tretment of distl uln frctures ws indicted. The opertive tretment of ll the types of distl uln frctures ws performed y plte osteosynthesis using LCP Distl Uln Plte implnt so tht uniform method is pplied. RESULTS In the post-opertive follow-up not single ptient with tip frcture of ulnr styloid process in the cohort showed posttrumtic instility or disorder of distl rdioulnr joint (DRUJ) iomechnics (ROM 96.6% (91 100), MWS 61.3 points (75 100), QDASH 2.9 points (0 6.8)). The ptients with frcture of the proximl third of ulnr styloid process, frcture of ulnr hed nd sucpitl frcture, treted opertively, chieved etter erly rdiogrphic nd functionl outcome (ROM 95.7% (60 100), MWS 91.2 points (75 100), QDASH 3.5 points (0 11.4)) thn ptients treted conservtively (ROM 89.6% (64 100), MWS 70.4 points (35 85), QDASH 18.4 points (0 52.3)). DISCUSSION The study confirms the conclusions drwn y the other uthors tht tip frctures of uln do not cuse posttrumtic DRUJ instility nd do not require opertive tretment. Conservtive tretment of ulnr se frctures led to non-union in 60% of cses nd to mlunion in 25% of cses, ltogether in 15 ptients (75%) the clinicl exmintion reveled conclusive posttrumtic DRUJ instility of vrious severity nd these ptients showed heling in mlunion d ltus greter thn 2 mm nd non-union of the frcture. By performing ntomicl reduction nd osteosynthesis of ulnr se frctures, the stility nd DRUJ function were restored in ll the ptients, thus lso etter functionl outcome ws ttined. Conservtive tretment of ulnr hed frctures rought worse outcomes due to mlunion of frctures resulting in noncongruent rticulr surfce of DRUJ or chnge in xil position of the distl end of the one. The chnge in DRUJ iomechnics resulted in limited rottion of rdius nd limited rnge of forerm moility. The opertive tretment of sucpitl uln frcture hd very good erly outcome s compred to conservtive tretment of the frcture which heled in mlunion, the chnge of xil position of the distl end of the one resulted in limited rnge of forerm moility. CONCLUSIONS Bsed on the erly functionl nd rdiogrphic outcomes of RCT study it cn e stted, in greement with the other uthors, tht the opertive tretment of distl uln frctures ssocited with the distl rdius frcture treted y ORIF should e indicted for se frctures of ulnr styloid process ssocited with DRUJ instility following the osteosynthesis of distl rdius frcture nd peripherl frgment disloction d xim or d ltus in rdil direction y 2 mm nd more, nd lso in cse of displced ulnr hed frctures nd instle nd displced sucpitl frctures of the uln. Key words: distl uln frcture, plte osteosynthesis, LCP distl uln plte.
183/ Act Chir Orthop Trumtol Cech. 84, 2017, No. 3 PŮVODNÍ PRÁCE ÚVOD Olst distální ulny je podle AO klsifikce definován čtvercem o strně rovné nejširšímu místu distálního konce rdi ulny. Pokud se celá lomná linie neo její větší část nchází v tomto čtverci, jedná se o zlomeninu distální ulny. Zlomeniny distální ulny rozdělujeme podle Fernndezovy klsifikce n zlomeniny odcového výěžku ulny, zlomeniny hlvice ulny zlomeniny krčku distální difýzy ulny. Zlomeniny processus styloideus ulne dále dělíme podle průěhu linie lomu odcem n tzv. tip frctures (zlomenin distálních dvou třetin odce) se frctures (zlomenin zální části proximální třetiny odce). Zlomeniny distální ulny ývjí nejčstěji spojeny se zlomeninmi distálního rdi jejich incidence v přípdě intrrtiulárních zlomenin rdi stoupá ž n 86 % (4, 15, 16). Rozsh pornění distálního předloktí zápěstí je určen chrkterem vyvolávjícího násilí je důležité si uvědomit, že pornění je vždy komplexní jedná se nejen o pornění skeletu, le i o pornění měkkých tkání (1, 3, 12, 14). V ěžné klinické prxi jsou zlomeniny distální ulny sociovné se zlomeninmi distálního rdi čsto přehlíženy, všk některé typy těchto zlomenin mohou vést při nedekvátní léčě k nestilitě distálního rdioulnárního klouu (DRUJ) vlivem porušení iomechniky tringulárního firokrtilginosního komplexu (TFCC) k omezení rozshu hynosti předloktí s rozvojem čsné poúrzové osteortrózy DRUJ v důsledku inkongruence klouu změny osového postvení distální ulny (1, 2, 3, 4, 12, 13, 15, 16, 17). Proto je nutné zlomeniny distálního předloktí řešit vždy komplexně tedy provést nejen rekonstrukci zlomeniny distálního rdi, le i onovení ntomického postvení distální ulny iomechniky DRUJ (5, 6, 8, 12, 13, 14, 15, 18). Práce prezentuje čsné funkční rentgenové výsledky prospektivní otevřeně rndomizovné studie (Rndomized Controled Tril, RCT) srovnávjící výsledky operční konzervtivní léčy zlomenin distální ulny při součsné zlomenině distálního rdi řešené metodou otevřené repozice vnitřní fixce dlhovou osteosyntézou. Cílem studie je zhodnotit porovnt výsledky konzervtivního operčního postupu ošetření jednotlivých typů zlomenin distální ulny sociovných se zlomeninou distálního rdi ověřit závěry osttních utorů ohledně doporučených léčených postupů u těchto zlomenin. MATERIÁL A METODIKA Mteriál design studie Do prospektivní otevřeně rndomizovné studie yli zřzeni pcienti s primárně nestilní zlomeninou distálního rdi typu AO 23-A3, C1, C2 C3 dle AO klsifikce indikovnou k operční léčě, kteří měli přidruženou zlomeninu distální ulny. Kritéri pro vyřzení ze studie yl přidružená pornění interoseálních neo kpsulárních vzů zápěstí, polytrumtizovný pcient (ISS > 16), přidružené pornění horní končetiny, stvy po závžných trumtech postiženého neo kontrlterálního zápěstí v minulosti, non complince, usus návykových látek, periprotetické frktury zlomeniny dětského skeletu. Následně yl zhodnocen typ zlomeniny distálního rdi podle AO klsifikce typ zlomeniny distální ulny podle Fernndezovy klsifikce pcienti yli po podepsání informovného souhlsu rozděleni do kohort (skupin A, B C). Vzhledem k tomu, že tip frctures processus styloideus nevyždují dle literárních zdrojů operční léču, protože linie lomu prochází periferně od míst úponu distálních rdioulnárních ligment TFCC nezpůsoují instilitu DRUJ (5, 7, 10, 12, 21), yli všichni pcienti s tímto typem zlomeniny zřzeni do skupiny C. V této skupině yl zlomenin distálního rdi řešená dlhovou osteosyntézou tip frcture ulny yl léčen konzervtivním postupem. Cílem ylo ověřit hypotézu, že tyto zlomeniny neovlivňují stilitu DRUJ nevyždují operční léču. Pcienti s osttními typy zlomenin ulny (se frctures, zlomeniny hlvice, sukpitální zlomeniny) yli metodou systemtické lokce sujektů rozděleni do dvou kohortivních skupin, podle kterých yl určen následný postup léčy zlomenin předloktí: Skupin A zlomenin distálního rdi yl řešen dlhovou osteosyntézou zlomenin distální ulny yl řešen operční léčou metodou dlhové osteosyntézy implntátem LCP Distl Uln Plte (De Puy Synthes, USA). Skupin B zlomenin distálního rdi řešená dlhovou osteosyntézou zlomenin distální ulny řešen konzervtivním postupem. Rndomizce yl prováděn striktním rozdělením sujektů podle pořdových čísel v souoru principem sudých lichých čísel, to vždy jednou osoou, která se žádným způsoem neúčstnil léčy pcientů, sěrem dt neo jejich hodnocení. Během výzkumu nedošlo k jkémukoliv ovlivnění lokce sujektů vlivem sujektivního úsudku neo lidské chyy. Hlvní řešitel odpovídá z etický průěh výzkumu, který yl schválen Etickou komisí Msrykovy nemocnice v Ústí nd Lem. Chrkteristik souoru pcientů metodik V odoí od 08/2013 do 09/2015 ylo do RCT studie zřzeno celkem 86 pcientů, 5 z nich muselo ýt v průěhu studie vyřzeno z důvodu rozvoje klinických neo rentgenologických příznků přidruženého pornění krpálních vzů postižené končetiny. Konečné hodnocení výsledků ve sledovném odoí zhrnuje 81 pcientů skupinu A tvořilo 30 pcientů, skupinu B tvořilo 27 pcientů skupinu C tvořilo 24 pcientů. Souor sestávl z 59 žen 22 mužů v průměrném věku 54 let (25 84). Úrz yl způsoen v 51 přípdech (63 %) nízkoenergetickým nepřímým mechnismem při pádu n končetinu ze stojné výšky, tuto skupinu tvořily pouze ženy ve věku nd 50 let (50 84) jednlo se o zlomeniny v terénu osteoporózy kosti. Osttní úrzy yly způsoeny vysokoenergetickým nepřímým mechnismem nejčstěji v důsledku sportovních ktivit doprvních úrzů (37 %). Ve 39 přípdech (48 %) yl porněn dominntní končetin, ve 42 přípdech
184/ Act Chir Orthop Trumtol Cech. 84, 2017, No. 3 PŮVODNÍ PRÁCE c Or. 1. Zlomenin distálního rdi typu AO 23-C3 sociovná se zlomeninou hlvice distální ulny, rtg vyšetření v nteroposteriorní (, c) lterální projekci (, d);, poúrzové rtg snímky před repozicí; c, d rtg snímky po provedení dlhové osteosyntézy. (52 %) nedominntní končetin. Typy zlomenin v souorech ukzuje tulk 1. ORIF zlomeniny distálního rdi yl proveden metodou dlhové osteosyntézy dle principů AO ve všech přípdech. U pcientů zřzených do skupiny A yl následně proveden ORIF zlomeniny distální ulny vždy dlhovou osteosyntézou implntátem LCP Distl Uln Plte ez ohledu n typ zlomeniny (or. 1). Tento implntát yl volen z toho důvodu, že umožňuje ošetření všech typů zlomeniny distální ulny ez ohledu n jejich etáž (10, 17) nedochází tk k sttistickému tříštění souoru užitím jiných metod operční léčy pro jednotlivé typy zlomenin distální ulny. Nevýhodou jeho užití je všk nutnost extenzivního operčního přístupu při řešení zlomenin odcového výěžku ulny ve srovnání s metodou osteosyntézy pomocí thové cerkláže neo pozičního šrouu. d U všech pcientů yl po operci plikován sádrová fixce n dou 4 6 týdnů. Ve skupině A yl fixce plikován n 4 týdny i přes provedení ORIF, protože se jednlo převážně o zlomeniny distálního rdi typu 23-C3 23-C2, u kterých lze vzhledem k závžnosti zlomenin s vysokou prvděpodoností předpokládt skryté přidružené pornění krpálních vzů. Ve skupině B yl imoilizce končetiny ponechán vždy 6 týdnů ke zhojení zlomeniny distální ulny všichni pcienti se zlomeninou hlvice sukpitální zlomeninou ulny měli plikovánu vysokou sádrovou fixci po dou prvních 3 týdnů od úrzu. Po sejmutí fixce yl zhájen řízená fyzioterpie zápěstního klouu, ktivní plná zátěž yl povolen z 10 12 týdnů od operce podle stupně zhojení zlomenin distálního předloktí. Hodnocení funkčních rentgenových výsledků léčy ylo prováděno v rámci pooperčního sledování v odstupech 2 týdnů, 6 týdnů, 3 měsíců, 6 měsíců, 12 měsíců, 18 měsíců, 24 měsíců následně kždých dlších 6 měsíců od operčního výkonu. Do následného sledování činil v průměru 24 měsíců (6 36), přičemž 65 pcientů (80 %) ylo sledováno minimálně 18 měsíců. Sledován yl rozsh ktivní hynosti zápěstí předloktí (ROM), výskyt olestí zápěstí, svlová síl ruky, stilit DRUJ pomocí klinických testů (Ulnr llottement test, Ulnr pino key sign test, Ulnr fove test, Ulnr crpl stress test) funkční stv končetiny (zvládání seeosluhy, ěžných denních ktivit, specifických činností zátěže). Měření rozshu ktivní hynosti porněného zápěstí dynmometrie síly stisku yly vyšetřovány od 6. týdne od operce výsledky yly srovnávány s výsledkem měření kontrlterální končetiny. Rozsh hynosti zápěstí yl měřen v zákldních směrech (flexe, extenze, dukce zápěstí, pronce supince předloktí) součet yl procentuálně přepočítán k hodnotě součtu rozshu hynosti nepostižené končetiny (100 %). Hodnocení rentgenových výsledků ylo prováděno n zákldě rtg CT vyšetření, sledovány yly prmetry pro hodnocení repozice distálního rdi (rdiální plmární inklince rdi, rdiální výšk), kongruence klouních ploch rdiokrpálního distálního rdioulnárního klouu rentgenové známky hojení zlomenin rozvoje posttrumtické osteortritidy zápěstí podle klsifikce Kellgren-Lwrence. Hodnocení funkčního výsledku léčy ylo provedeno pomocí skórovcích systémů Myo Wrist Score (MWS) Quick Disility of the Arm, Shoulder nd Hnd Questionnire (QDASH) po stilizci klinického stvu, nejdříve všk 3 měsíce od operčního výkonu.
185/ Act Chir Orthop Trumtol Cech. 84, 2017, No. 3 PŮVODNÍ PRÁCE T. 1. Typy zlomenin distálního rdi ulny v souorech zlomenin rdi hodnocen podle AO klsifikce, zlomenin ulny hodnocen podle Fernndezovy klsifikce Zlomeniny distálního rdi Zlomeniny distální ulny Σ A3 C1 C2 C3 Tip Bse Cput Sucp SKUPINA A (operčně léčené osttní zlomeniny ulny) 30 4 0 5 21 0 17 12 1 SKUPINA B (konzervtivně léčené osttní zlomeniny ulny) 27 6 2 10 9 0 20 6 1 SKUPINA C (konzervtivně léčená tip frcture ulny) 24 6 1 3 14 24 0 0 0 tip = tip frcture, se = se frcture, cput = zlomenin hlvice ulny, sucp = sukpitální zlomenin ulny T. 2. Čsné rentgenologické funkční výsledky studie Rentgenologické výsledky Funkční výsledky repozice fx. distálního rdi RI ( ) RT ( ) ROM (%) MWS (od) QDASH (od) SKUPINA A Cput + sucp 22.8 13.1 92.6 88.0 5.2 Bse 22.2 11.9 98.1 93.3 2.8 Σ 22.5 12.0 95.7 91.2 3.5 SKUPINA B Cput + sucp 19.0 11.0 76.6 61.3 26.6 Bse 19.2 9.0 94.2 75.0 16.6 Σ 19.1 9.6 89.6 70.4 18.4 SKUPINA C Σ 19.5 9.4 96.6 94.2 2.9 fx. = zlomenin, RI = rdiální inklince (rdil inclintion), RT = plmární inklince (rdil tilt), ROM = rozsh ktivní hynosti posti ženého zápěstí předloktí srovnný s rozshem nepostižené končetiny (100 %), MWS = Myo Wrist Score, QDASH = Quick Disility of the Arm, Shoulder nd Hnd Questionnire VÝSLEDKY Pornění distálního předloktí ylo primárně ošetřeno zvřenou repozicí v lokální nestesii plikcí sádrové fixce v 73 přípdech (90 %). V 8 přípdech (10 %) yl primárně plikován externí fixce kvůli stvu měkkých tkání. Definitivní operční výkon yl proveden průměrně 10 dní (3 19) od úrzu. U pcientů skupiny A yl proveden osteosyntéz oou kostí yl proveden ěhem jedné operce u 25 pcientů (83 %), v 5 přípdech (17 %) ylo nutné provedení dvojfázového výkonu vzhledem ke stvu měkkých tkání. Klinické rtg výsledky Čsné rentgenologické funkční výsledky jednotlivých skupin shrnuje tulk 2. Skupin A: K plné konsolidci zlomenin distálního rdi ulny došlo u 28 pcientů (93 %) do 12. týdne od operčního výkonu. U dvou pcientů se zlomeninou hlvice ulny se zónou kominuce v olsti processus styloideus ulne nedošlo k přihojení frgmentů v olsti distálních dvou třetin odce. U žádného pcient jsme nezznmenli v rámci pooperčního sledování inkongruenci DRUJ, poruchu osového postvení distální ulny rozvoj posttrumtické instility DRUJ neo osteo - rtritidy zápěstí podle klsifikce dle Kellgren-Lwrence. Průměrný rozsh hynosti zápěstí yl 95,7 % (60-100) nepostiženého zápěstí, funkční výsledek dle MWS yl průměrně 91,2 odu (75 100) dle QDASH průměr ně 3,5 odu (0 11,4). Lepšího funkčního výsledku dosáhli pcienti s se frctures processus styloideus ulne (ROM 98,1 % (91 100), MWS 93,3 odů (75 100), QDASH 2,8 odů (0 6,8)), než pcienti se zlomeninou hlvice neo sukpitální zlomeninou [ROM 92,6 % (60 100), MWS 88,0 odů (65 100), QDASH 5,2 odů (0 8,3)], což odpovídá závžnosti zlomeniny distální ulny. Skupin B: Konsolidce zlomeniny distálního rdi proěhl u všech pcientů do 12. týdne. Průměrný rozsh hynosti zápěstí celé skupiny yl 89,6 % (64 100) nepostiženého zápěstí, funkční výsledek dle MWS yl průměrně 70,4 odu (35 85) dle QDASH průměrně 18,4 odu (0 52,3). V přípdě se frcture processus styloideus ulne (celkem 20 pcientů) došlo do 12. týdne ke zhojení zlomeniny ez dislokce ve 3 přípdech (15 %), ke zhojení v dislokci d ltus neo d xim v 5 přípdech (25 %) k nezhojení zlomeniny ve 12 přípdech (64 %). Průměrný rozsh hynosti zápěstí yl 89,6 % (64 100) nepostiženého zápěstí, funkční výsledek dle MWS yl průměrně 70,4 odu (35 85) dle QDASH průměrně 18,4 odu (0 52,3). Ze všech těchto pcientů celkem 15 (75 %) mělo n zákldě klinického vyšetření průkznou instilitu DRUJ různě závžného stupně jednlo se o pcienty se zhojením v mlpozici d ltus nd 2 mm nezhojením zlomeniny. Z tohoto důvodu měli horší funkční výsledky (ROM 94,2 % (91 100), MWS 75,0 odů (75 100), QDASH 2,8 odů (0 6,8)) ve srovnání s operčně léčenou se frcture ulny. U všech pcientů se zlomeninou hlvice sukpitální zlomeninou ulny došlo k plné konsolidci zlomenin do 12. týdne. Ve všech přípdech zlomeniny hlvice ulny
186/ Act Chir Orthop Trumtol Cech. 84, 2017, No. 3 PŮVODNÍ PRÁCE Or. 2. Zlomenin distálního rdi typu AO 23-A3 sociovná se sukpitální zlomeninou ulny, rtg vyšetření v posteronteriorní projekci; poúrzový rtg snímek před repozicí; rtg snímek 6 měsíců po provedení ORIF zlomeniny distálního rdi, sukpitální zlomenin ulny zhojen v mlpozici (retrokurvce lterokurvce ulny). yl zznmenán inkongruence DRUJ dle rtg u 3 pcientů (50 %) nvíc poruch osového postvení distální ulny vlivem zhojení v mlpozici. V přípdě sukpitální zlomeniny jsme pozorovli o popsné důsledky při zhojení v mlpozici (viz or. 2). Tto skupin dosáhl nejhoršího výsledku z celého souoru [ROM 76,6 % (64 86), MWS 61,3 odů (35 70), QDASH 26,6 odů (2,3 52,3)]. Skupin C: K plné konsolidci zlomeniny distálního rdi došlo u všech pcientů do 12. týdne, ke zhojení zlomeniny distální ulny došlo pouze u 7 pcientů (29 %). Žádný pcient s tip frcture processus styloideus ulne neměl klinicky průkznou poúrzovou instilitu DRUJ ez ohledu n zhojení zlomeniny skupin dosáhl nejlepšího funkčního výsledku v souoru [ROM 96,6 % (91 100), MWS 61,3 odů (75 100), QDASH 2,9 odů (0 6,8)]. Komplikce U žádného pcient nedošlo k selhání osteosyntézy distálního rdi neo ulny, ztrátě repozice, infekční komplikci čsné neo pozdní, rozvoji Sudeckov lgodystrofického syndromu, ni vzniku itrogenního pornění nervových, cévních šlchových struktur. Neyl zznmenán signifikntní vliv kvlity kosti n konečných rentgenových výsledcích, pouze hojení osteoporotické kosti ylo u pcientů vyššího věku (> 50 let) pomlejší ve srovnání s hojením kosti normální kvlity u pcientů nižšího věku. U 4 pcientů (13 %) ze skupiny A jsme zznmenli pooperční iritci měkkých tkání r. dorslis n. ulnris v olsti distální čás - ti ulnární dlhy, která si vynutil extrkci osteosyntetického mteriálu. U všech pcientů poté došlo k úprvě otíží d integrum. DISKUSE Pro hodnocení vlivu zlomeniny distální ulny při součsném pornění distálního rdi n stilitu funkci DRUJ je nezytné eliminovt efekt dorzální ngulce proximální dislokce distálních frgmentů zlomeniny rdi, které jsou nejčstější příčinou instility DRUJ. Provedením ntomické repozice osteosyntézy frktury distálního rdi metodou ORIF se docílí elimince tohoto vlivu, teprve poté je možné hodnotit vliv zlomeniny distální ulny n stilitu funkci DRUJ. N zákldě výše uvedených rentgenových výsledků lze konsttovt, že podle kritérií pro hodnocení vyhovující repozice zlomeniny distálního rdi stnovených Shinem Jupiterem (20) se ve všech souorech podřilo dosáhnout velmi uspokojivé repozice zlomeniny distálního rdi. Dosžením ntomické repozice zlomeniny distálního rdi všk nelze zcel eliminovt její vliv n funkční výsledek po zlomenině distálního předloktí, protože pornění zápěstí je vždy komplexní interpretce výsledků je tedy otížná. Vzhledem k podonému zstoupení jednotlivých typů zlomenin distálního rdi rentgenovým výsledkům jejich operční léčy ve všech skupinách se lze domnívt, že podíl této zlomeniny n funkčním výsledku je v jednotlivých skupinách nlogický rozdíl ve výsledku je tedy dán typem zlomeniny distální ulny principem její léčy. Tip frctures processus styloideus ulne Pcienti s tímto typem zlomeniny dosáhli velmi doré průměrné hodnoty ROM zápěstí předloktí u žádného z nich neyl zjištěn posttrumtická nestilit neo poruch iomechniky DRUJ. Výsledky jejich léčy tedy plně vyplývjí z důsledků zlomeniny distálního rdi zlomenin distální ulny neměl n jejich funkční výsledek vliv. RCT studie tedy potvrzuje závěry osttních utorů, že zlomeniny v olsti střední distální třetiny odcového výěžku ulny nezpůsoují posttrumtickou instilitu DRUJ nevyždují operční léču, protože linie lomu prochází periferně od míst úponu distálních rdioulnárních ligment TFCC (5, 7, 10, 12, 21). Bse frctures processus styloideus ulne V přípdě tohoto typu zlomeniny prochází linie lomu v místě úponu ligment TFCC jeho pornění lze s vysokou prvděpodoností předpokládt (8, 15). Všichni pcienti ve skupině A měli po provedení osteosyntézy zlomeniny distálního rdi peroperčně průkznou instilitu DRUJ. Vyšetření stility DRUJ po provedení osteosyntézy zlomeniny distálního rdi je doporučováno v přípdě zlomeniny odcového výěžku ulny provést vždy, protože pouze n zákldě sttického rentgenového orzu zlomeniny odce nelze spolehlivě predikovt možnost pornění distálních rdioulnárních ligment destilizce DRUJ (5, 11).
187/ Act Chir Orthop Trumtol Cech. 84, 2017, No. 3 PŮVODNÍ PRÁCE Pcienti skupiny B dosáhli horšího funkčního výsledku ve srovnání s pcienty skupiny A. Výsledky skupiny B potvrzují závěry osttních utorů (8, 15), že dorého funkčního výsledku v přípdě se frctures processus styloideus ulne spojených s instilitou DRUJ po provedení osteosyntézy distálního rdi lze dosáhnout pouze při zhojení zlomeniny ez dislokce neo při dislokci rdiálním směrem do 2 mm. Zhojení v mlpozici d ltus neo nepřihojení zlomeniny rezultovlo v post - trumtickou instilitu DRUJ ve všech přípdech souoru pcientů, zhojení v rotční mlpozici vedlo k omezení rotčních pohyů předloktí. Zhojení v rotční mlpozici rdiální dislokci u 1 pcient vedlo k omezení rotčních pohyů předloktí instilitě DRUJ (or. 3). Zhojení v rdiální dislokci nd 2 mm vedlo u 2 pcientů k vzniku distenze instility DRUJ (or. 4). Dislokci periferního frgmentu zlomeniny jsme pozorovli jednk jko primární při úrze, le i jko sekundární v rámci následných kontrol. Lze tedy diskutovt vliv nízké fixce zápěstí n progresi dislokce vhodnost vysoké sádrové fixce u tohoto typu zlomeniny distální ulny, srovnávcí souor všk chyí. Funkční stv pcientů s poúrzovou instilitou DRUJ yl přísně individuální ez ohledu n tíži nestility yl do určité míry ovlivněn jednk motivcí pcient jednk jeho schopností tolerovt funkční omezení při specifických činnostech zátěži. U žádného z pcientů neyl indikován následný operční výkon z důvodu poúrzové instility DRUJ, v udoucnosti všk lze předpokládt u těchto pcientů rozvoj čsné poúrzové osteo - rtrózy DRUJ. Provedením ntomické repozice osteosyntézy zlomeniny odcového výěžku ulny u skupiny A ylo dosženo plného onovení stility funkce DRUJ u všech pcientů, tím i lepšího funkčního výsledku. Výsledky RCT studie plně potvrzují závěry osttních utorů, že operční léč dislokovných zlomenin se frctures processus styloideus ulne je indikován v přípdě signifikntní instility DRUJ po provedení osteosyntézy zlomeniny distálního rdi v přípdě dislokce periferního frgmentu d xim neo d ltus rdiálním směrem o 2 mm více (5, 7, 12, 13, 14, 15). Or. 3. Zlomenin distálního rdi typu AO 23-C2 sociovná s primárně dislokovnou se frcture processus styloideus ulne, rtg vyšetření v nteroposteriorní projekci; pooperční rtg snímek po provedení ORIF zlomeniny distálního rdi, rtg snímek 6 měsíců od operce, se frcture ulny zhojen v rotční mlpozici rdiální dislokci. Or. 4. Zlomenin distálního rdi typu AO 23-A3 sociovná s primárně nedislokovnou se frcture processus styloideus ulne, rtg vyšetření v nteroposteriorní projekci; pooperční rtg snímek po provedení ORIF zlomeniny distálního rdi, rtg snímek 6 měsíců od operce, se frcture ulny zhojen po sekundární dislokci v rdiální mlpozici se vznikem distenze DRUJ. Zlomeniny hlvice ulny Zlomeniny tohoto typu ývjí čsto multifrgmentální v terénu osteoporózy, mohou zshovt do extrrtikulárních částí ulny včetně processus styloideus ulne typicky zshují do klouní plochy hlvice ulny. Pcienti skupiny B dosáhli výrzně horšího průměrného rozshu hynosti funkčního výsledku ve srovnání se skupinou A z důvodu zhojení zlomeniny v mlpozici, která vedl k inkongruenci klouní plochy DRUJ neo změně osového postvení distálního konce kosti. Změn iomechniky DRUJ měl z následek omezení rotce
188/ Act Chir Orthop Trumtol Cech. 84, 2017, No. 3 PŮVODNÍ PRÁCE rdi omezení rozshu hynosti předloktí, což potvrzuje závěry osttních utorů (1, 2, 3). Dle výsledků RCT studie lze konsttovt ve shodě s osttními utory (2, 3, 4, 8, 10, 14, 19, 21), že nestilní dislokovné intr - rtikulární zlomeniny hlvice ulny jsou indikovány k operční léčě. Sukpitální zlomeniny Vzhledem k nízkému počtu pcientů s tímto typem zlomeniny v souoru nelze n zákldě výsledků studie stnovovt léčená doporučení, le osteosyntéz této zlomeniny v souoru měl velmi dorý čsný výsledek, ztímco stejná zlomenin léčená konzervtivním postupem měl výsledek výrzně horší z důvodu zhojení v mlpozici. Dislokovné neo kominutivní sukpitální zlomeniny způsoují změnu osového postvení distálního konce kosti mohou proto resultovt v omezení rozshu hynosti předloktí vznik čsné posttrumtické osteo - rtrózy DRUJ (9). Dle závěru osttních utorů lze pouze v přípdě stilních nedislokovných zlomenin krčku distální difýzy ulny postupovt konzervtivním postupem, osttní jsou indikovány k operční léčě (1, 9, 11, 19). Limity prospektivní studie Význmným limitem je nízký počet pcientů v souoru poměrně krátký follow-up. Cílem tohoto sdělení je zhodnotit pouze čsné funkční rentgenové výsledky, studie všk ude proíht v celkové délce 5 10 let ude srovnávt kromě popsných skupin i výsledky skupiny konzervtivně léčených zlomenin distální ulny i rdi. Teprve n zákldě hodnocení dlouhodoých funkčních rentgenových výsledků všech těchto skupin ude možné potvrdit léčená doporučení pro optimlizci metody ošetření zlomenin distální ulny při přidružené zlomenině distálního rdi. ZÁVĚR N zákldě čsných funkčních rentgenových výsledků RCT studie je možno konsttovt ve shodě s osttními utory, že operční léč zlomenin distální ulny sociovných se zlomeninou distálního rdi řešenou ORIF y měl ýt indikován v následujících přípdech: 1. Zlomeniny proximální třetiny processus styloideus ulne spojené se signifikntní instilitou DRUJ po provedení osteosyntézy zlomeniny distálního rdi s dis lokcí periferního frgmentu d xim neo d ltus rdiálním směrem o 2 mm více. 2. Dislokovné zlomeniny hlvice ulny. 3. Nestilní dislokovné sukpitální zlomeniny ulny. V přípdě kteréhokoliv typu zlomeniny processus styloideus ulne je vhodné vždy provést peroperční klinické vyšetření stility DRUJ po provedení osteosyntézy zlomeniny distálního rdi, protože pouze n zákldě sttického rentgenového orzu zlomeniny odce ulny nelze spolehlivě predikovt možnost pornění TFCC destilitce DRUJ. Litertur 1. Biyni A, Simison AJ, Klenermn L. Frctures of the distl rdius nd uln. J Hnd Surg. 1995;20:357 364. 2. Dennison DG. Open reduction nd internl locked fixtion of unstle distl uln frctures with concomitnt distl rdius frcture. J Hnd Surg Br. 2007;32A:801 805. 3. Fernndez DL, Ring D, Jupiter JB. Surgicl mngement of delyed union nd nonunion of distl rdius frctures. J Hnd Surg Am. 2001;26:201 209. 4. Geissler WB. Mngement distl rdius nd distl ulnr frctures with frgment specific plte. J Wrist Surg. 2013;2:190 194. 5. Geissler WB, Fernndez DL, Lmey DM. Distl rdioulnr joint injuries ssocited with frctures of the distl rdius. Clin Orthop Relt Res. 1996;327:135 146. 6. Hn SH, Hong IT, Kim WH. LCP distl uln plte fixtion of irreducile or unstle distl uln frctures ssocited with distl rdius frcture. Eur J Orthop Surg Trumtol. 2014;24:1407 1413. 7. Huck RM: Ulnr styloid frcture: review. Curr. Opin. Orthop. 2005;16:227 230. 8. Jk E, Gnos DL, Ggnon S. Isolted intr-rticulr frctures of the ulnr hed. J Orthop Trum. 1993;7:290 292. 9. Kng HJ, Shim DJ, Yong SW, Yng GH, Hhn SB, Kng ES. Opertive tretment for isolted distl ulnr shft frcture. Yonsei Med J.. 2002;43:631 636. 10. Lee SK, Kim KJ, Prk JS, Choy WS. Distl uln hook plte fixtion for unstle distl uln frcture ssocited with distl rdius frcture. Orthopedics. 2012;35:1358 1364. 11. Lindu T, Adlercreutz C, Apenerg P. Peripherl ters of the tringulr firocrtilge complex cuse distl rdioulnr instility fter distl rdius frctures. J Hnd Surg Am. 2000;25:464 468. 12. Logn AJ, Lindu TR. The mngement of distl ulnr frctures in dults: review of the literture nd recommendtions for tretment. Strt Trum Lim Recon. 2008;3:49 56. 13. My MM, Lwton JN, Blzr PE. Ulnr styloid frctures ssocited with distl rdius frctures: Incidence nd implictions for distl rdioulnr joint instility. J Hnd Surg Am. 2002;27:965 971. 14. Meluzinová P, Kopp L, Dráč P, Edelmnn K, Oru P. Plte osteosynthesis of distl uln frctures with ssocited distl rdius frctures treted y open reduction nd internl fixtion. Shortterm functionl nd rdiogrphic results. Act Chir Orthop Trumtol Cech. 2015;82:369 376. 15. Mikic ZD. Tretment of cute injuries of the tringulr firocrtilge complex ssocited with distl rdioulnr joint instility. J Hnd Surg Am. 1995;20:319 323. 16. Nemeth N, Bindr RR. Fixtion of distl uln frctures ssocited with distl rdius frctures using intrfocl pin plte. J Wrist Surg. 2014;3:55 59. 17. Nunez FA Jr., Li Z, Cmpell D, Nunez FA Sr.. Distl uln hook plte. Angulr stle implnt for fixtion of distl uln. J Wrist Surg. 2013;2:87 92. 18. Richrds TA, Del DN. Distl uln frctures. J Hnd Surg Am. 2014;39:385 391. 19. Ring D, McCrty LP, Cmpell D, Jupiter JB. Condylr lde plte fixtion of unstle frctures of the distl uln ssocited with frcture of the distl rdius. J Hnd Surg Am. 2004;29:103 109. 20. Shin EK, Jupiter JB. Current concepts in the mngement of distl rdius frctures. Act Chir Orthop Trumtol Cech. 2007;74:233 246. 21. Souer JS, Ring D, Mtschke S. Effect of n unrepired frcture of the ulnr styloid se on outcome fter Plte-nd-Screw fixtion of distl rdil frcture. J. Bone Jt. Surg.. 2009;91:830 838. Korespondující utor: MUDr. Petr Meluzinová Klinik úrzové chirurgie MNUL UJEP Msrykov nemocnice v Ústí nd Lem, o. z., Krjská zdrvotní,.s. Sociální péče 3316/12A 40113 Ústí nd Lem E-mil: petr.meluzinov@kzcr.eu