Příloha č. 1 Žádost o povolení výzkumného šetření na Klinice onkologie a radioterapie FN v Hradci Králové

Transkript

1 Seznam příloh Příloha č. Žádost o povolení výzkumného šetření na Klinice onkologie a radioterapie FN v Hradci Králové Příloha č. Žádost o provádění výzkumu v Pardubické krajské mocnici, a.s. v rámci bakalářské práce Příloha č. Žádost o povolení výzkumného šetření na Oddělení onkologie v Krajské mocnici v Pardubicích Příloha č. Žádost o povolení výzkumného šetření na Onkologii Avicennus v mocnici Nymburk Příloha č. Dotazník Příloha č. Dukesova klasifikace Příloha č. TNM klasifikace Příloha č. Numerická škála bolesti

2 Příloha č. Žádost o povolení výzkumného šetření na Klinice onkologie a radioterapie FN v Hradci Králové

3 Příloha č. Žádost o provádění výzkumu v Pardubické krajské mocnici, a.s. v rámci bakalářské práce

4 Příloha č. Žádost o povolení výzkumného šetření na Oddělení onkologie v Krajské mocnici v Pardubicích

5 Příloha č. Žádost o povolení výzkumného šetření na Onkologii Avicennus v mocnici Nymburk

6 Příloha č. DOTAZNÍK Pro pacienty s kolorektálním omocněním Vážená paní, Vážený pa. Jmenuji se Hana Javůrková, jsem studentkou Lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Hradci Králové, oboru Ošetřovatelství. Ve své bakalářské práci se zabývám problémy spojenými s léčbou bolesti u vybraných pacientů s kolorektálním omocněním. Výsledky výzkumu poslouží ke zlepšení kvality péče o tyto pacienty. Obracím se na Vás s prosbou o nymní vyplnění tohoto dotazníku. Děkuji Vám za ochotu a Váš čas. ) Věk:.. ) Pohlaví: (zakroužkujte) ) Kdy Vám lékař potvrdil toto omocnění? (diagnózu) žena měsíce muž roky ) Pociťujete v posledních měsících psychickou oporu ve své rodině? ) Užíváte v posledních měsících léky proti bolesti? (pokud, přejděte na otázku č. ) ) Pokud, předepsal Vám tyto léky lékař? ) Pokud znáte název léku, prosím, napište ho.. ) Kupujete si sám/sama léky proti bolesti? ) Pociťujete žádoucí účinky léků které užíváte? 0) Jaké žádoucí účinky pociťujete? Vypište ) Je něco, co zmírňuje tyto pocity? Vypište..

7 ) Zhodnoťte svou bolest za poslední jeden měsíc a na úsečce vyznačte: - jak vysoká byla Vaše průměrná bolest (označte bodem P) -Vaše slabá bolest (označte bodem S) -Vaše silná bolest (označte bodem SI) žádná bolest jhorší možná bolest ) Zakřížkujte, který údaj jvíce vystihuje průběh Vaší bolesti: trvalá bolest s mírnými výkyvy trvalá bolest střídající se občas se záchvaty silné bolesti záchvaty silné bolesti, mezi nimi období bez bolesti časté záchvaty silné bolesti, mezi nimi trvalá bolest ) Tlumíte svou bolest i jinými způsoby, ž užíváním léků? (pokud, přejděte na otázku č. ) ) Pokud, jakým způsobem? Vypište.... ) Vyzkoušel jste někdy ke zmírnění bolesti: (zakřížkujte) koupele teplo chlad vibrace léčbu dotykem masáž relaxaci některou z forem východní medicíny (akupunkturu, jógu, ) jiné, vypište.

8 ) Po celý život většinu z nás čas od času něco zabolí (hlava, výron kotníku, zub). Cítil(a) jste ds jinou ž takovouto všední bolest? ) Na obrázku vyznačte místa, která Vás bolí. Nejbolestivější místo označte,,x ) Ohodnoťte, prosím, svou bolest zakroužkováním číslice, která odpovídá Vaší jhorší bolesti za posledních hodin. žádná bolest 0 0 jvětší bolest 0) Ohodnoťte, prosím, svou bolest zakroužkováním číslice, která odpovídá Vaší jmenší bolesti za posledních hodin žádná bolest 0 0 jvětší bolest ) Ohodnoťte, prosím, svou bolest zakroužkováním číslice, která odpovídá Vaší průměrné bolesti za posledních hodin žádná bolest 0 0 jvětší bolest

9 ) Ohodnoťte, prosím, svou bolest zakroužkováním číslice, která vypovídá, jakou bolest máte právě teď. žádná bolest 0 ) Jakou léčbu jste podstoupil(a)? 0 jvětší bolest Vypište... ) Jak velkou úlevu Vám přisla léčba v posledních hodinách? Vypište..... ) Označte, prosím, procento, které jlépe vypovídá o tom, jak léčba uleví. 0 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 00% ) Označte číslici, která popisuje, jak během posledních hodin bolest ovlivnila Vaši a) celkovou aktivitu b) náladu 0 c) schopnost chodit 0 d) běžnou práci (doma i mimo domov) 0 e) vztahy s jinými lidmi f) spák 0 g) radost ze života 0 Děkuji Vám za vyplnění a prosím Vás: projděte ještě jednou celý dotazník a podívejte se, zda jste něco zapomněli vyplnit.

10 Příloha č. Dukesova klasifikace Stadium A nádor prorůstá muscularis propria Stadium B nádor prorůstá muscularis propria Stadium C metastázy se objevují v regionálních uzlinách Stadium D metastázy ve vzdálených orgách

11 Příloha č. TNM klasifikace Primární tumor (T) TX: primární tumor může být detekován T0: primární tumor nalezen Tis: karcinom in situ prorůstá mukózou T: tumor postihuje submukózu T: tumor postihuje muscularis propria T: tumor proniká skrze muscularis propria do subserózy bo do peritoalizované perikolické či perirektální tkáně T: tumor proniká viscerálním peritoem bo přímo do okolních orgánů a struktur Postižení regionálních lymfatických uzlin (N) NX: regionální lymfatické uzliny mohou být posouzeny N0: bez metastáz v regionálních uzlinách N: - metastázy v perikolických bo perirektálních lymfatických uzlinách N: metastázy ve bo více perikolických bo perirektálních lymfatických uzlinách N: metastázy v uzlinách podél cévních struktur Vzdálené metastázy (M) MX: přítomnost vzdálených metastáz může být posouzena M0: vzdálené metastázy jsou přítomny M: vzdálené metastázy jsou přítomny Skupiny stádií Stádium 0: Tis, N0, M0 Stádium I: T bo T, N0, M0 Stádium II: T bo T, N0, M0 Stádium III: jakékoliv T, N-, M0 Stádium IV: jakékoliv T bo N, M (Holubec, sen., a kolektiv, 00, str. )

12 Příloha č. Numerická škála bolesti