FONS INFORMAČNÍ BULLETIN 3/2013

Transkript

1 FONS INFORMAČNÍ BULLETIN 3/2013

2 S NÁMI SE NEZTRATÍTE... ELRFKHPLH 6SHFL FNp SURWHLQ\ *O\NRYDQê KHPRJORELQ,PXQRDQDOê]D 3UHVHSVLQ $FLGRED]LFNi URYQRYiKD 0RþRYi DQDOê]D 0RQLWRULQJ WHSORW\ +HPDWRORJLH 3DWRORJLH 2VPRODOLWD 32&7 &HQWULIXJ\ 3LSHW\ âslþn\.doleudþqt ODERUDWRĜ 3UĤWRNRYi F\WRPHWULH 6SRUWRYQt ODERUDWRĜ D GDOãt«632/(+/,9É ġ(ä(1ì 352 9$ä, /$%25$72ġ

3 JEDINEČNÉ SPOJENÍ: / & TOP FAMILY D-Dime r acl IgG acl IgM acl IgA a 2 GPI IgG a 2 GPI IgM HIT-IgG (PF4-H) HIT-Ab (PF4-H) VWF:Ag VWF:RCo + Celiakie Vaskulitidy Systémové onemocnění pojiva Infekční serologie Vysoká stabilita reagencií on board 24 hodin denně 7 dní v týdnu 365 dní v roce HEMOSTASIS INNOVATION IS HERE. Werfen Czech s.r.o. Počernická 272/ Praha 10

4 TECOM ANALYTICAL SYSTEMS offers high quality products made by Nova Biomedical, world leader in biosensor technology: Hospital Based BLOOD GAS and CRITICAL CARE ANALYZERS, Hospital Based POINT OF CARE METERS and TEST STRIPS, CHEMISTRY and CELL ANALYZERS for Biotechnology StatStrip GLUCOSE/KETONE HOSPITAL MONITORING SYSTEM BLOOD KETONE ASSAY WITH THE SAME METER ELIMINATES INTERFERENCES ELIMINATES CALIBRATION CODES LABORATORY QUALITY ACCURACY more infos

5 Bulletin pro odborníky z oblastí: klinické biochemie, laboratorní diagnostiky, výpočetní techniky, laboratorní a zdravotnické techniky Ročník 23 číslo 3/2013 Obsah Úvodem Úvodník... 2 Ze života oboru 80 Prof. MUDr. Josef Hyánek, DrSc...3 Poděkování spojené s přáním...4 Laboratorní technologie Stanovení kalprotektinu ve stolici...5 Úloha molekulárně-genetické laboratoře v monitorování léčebné odpovědi a rezistence na inhibitory BCR-ABL kinázy u nemocných s chronickou myeloidní leukémií...9 Informace z výboru, stanoviska společnosti Plán odborných akcí ČSKB na rok WWW. CSKB.CZ...37 Sponzoři Čskb v roce Noví členové ČSKB...38 Blahopřejeme...38 Zprávy z jednání výboru ČSKB...39 Zápis z jednání výboru ČSKB, sekce BL...43 FONS v roce Autoři 44 IT technologie Kumulativní nález jako informační rozcestník...16 Kvalita v laboratorní medicíně Nová norma pro zdravotnické laboratoře...17 Metrologie, akreditace a ISO Kde, jaké a jak nalézt poznatky o referenčních materiálech, referenčních metodách a návaznosti kalibrací...21 Poznámky k současnému stavu stanovení glykovaného hemoglobinu HbA 1c...24 Varia Informace o aktuálním stavu Registru raritních vyšetření...28 Několik definic, několik poznámek...30 Zdravotní laboranti Imunitní reakce a imunogenetika pro laboranty...33 Vydavatel: STAPRO, s. r. o., Pernštýnské nám. 51, Pardubice Odpovědný redaktor: PharmDr. Jiří Skalický, Ph.D. OKBD, Pardubická krajská nemocnice a. s. tel.: , tel./fax: jiri.skalicky@nemocnice-pardubice.cz Číslo redakčně připravili: PharmDr. Jiří Skalický, Ph.D., Jan Adamec Počet výtisků: ks Sazba: STAPRO s. r. o. Tisk: Pardubická tiskárna Silueta, spol. s r. o. Registrace: MK ČR E ISSN Obsah tohoto čísla naleznete také na Korespondenci, objednávky inzerce a požadavky na distribuci zasílejte na adresu odpovědného redaktora obsah

6 úvodem Vážené kolegyně, Vážení kolegové, píši tento úvodník v pozdním večeru, kdy teploty po krásném slunném letním dnu mírně klesají ke dvaceti stupňům, a který si umím představit strávený lépe než v rozpálené Praze. V polovině května přijelo okolo biochemiků a laboratorních odborníků z celého světa na Euromedlab do Milána, kde bylo i hojné zastoupení našich kolegů, kteří se prezentovali přednáškou prof. M. Kalousové a postery. Kongres byl nabit množstvím velmi zajímavých sympózií ze všech oblastí laboratorní diagnostiky a jako doprovodný program byla připravena bohatá výstava. Mauro Panteghini spolu s italskými kolegy připravili nejen po odborné, ale i po organizační a společenské stránce jeden z nejlepších kongresů v historii Euromedlab. Ten příští se uskuteční v Paříži. Nejbližší velká mezinárodní akce se uskuteční příští rok Worldlab v Istanbulu. Bohužel ve druhém kole voleb nebyla Praha vybrána jako pořadatel Euromedlabu pro rok 2017, a tak vyrazíme na jih, do Athén. Ale teď zpět k nám, kde právě finišují přípravy XI. sjezdu ČSKB ČSL JEP, který se letos po 8 letech koná opět v Olomouci. Pro letošní rok bylo zvoleno 7 hlavních oblastí, které podle našeho názoru jsou pro vývoj oboru v současné době aktuální. Mají zaznít tři plenární přednášky včetně přednášky prof. Hořejšího, kterou bude prezentovat prof. M. Tichý, 29 dalších přednášek, a bude vyvěšeno 47 posterů. Součástí budou i tradiční firemní workshopy a výstava laboratorních dodavatelů. Jsem přesvědčen, že kromě odborných akcí nalezneme čas i na zastavení a posezení s přáteli při společenských setkáních. Na sjezdu se uskuteční tradiční výroční schůze ČSKB ČSL JEP, kde budeme předkládat výsledky naší práce a také budou vyhlášeny volby do výboru společnosti, a tak přemýšlejte o vhodných kandidátech. Ze života společnosti zmíním schválení aktualizovaného Doporučení ČSKB, ČOS a ČSNM - sekce imunoanalytických metod k využití nádorových markerů v klinické praxi, projednání dotazů ČIA k akreditacím - uvolňování výsledků, sdílené výkony, personální kvalifikace. VZP se na mne obrátila ohledně vyvolání jednání mezi odbornými společnostmi k otázce, jak definovat akreditovanou laboratoř z hlediska spektra výkonů a dalších požadavků. Oslovil jsem proto představitele odborných společností laboratorního komplementu, abychom mohli na jednání, které se uskuteční v srpnu, předložit návrh kritérií pro úhrady pro další rok, aby se tak neopakoval letošní chaos.uvidíme, jak budou jednání pokračovat v současné dosti politicky nestabilní době. Ještě jedno upozornění na závěr. Ministerstvo zdravotnictví ČR informovalo o zákazu používání neinvazivního analyzátoru krve AMP z Ukrajiny na území České republiky z důvodu nepříznivého ovlivnění zdraví včetně rizika omezení bezpečnosti pacientů. Tento přístroj také nemá přidělenou CE značku. Budeme doufat, že si toho všimnou i pacienti, kteří jsou prostřednictvím webu stále zahrnováni různými nabídkami jak být dobře a rychle diagnostikováni. Přeji Vám příjemné zážitky na sjezdu v Olomouci a nastávající hezké podzimní dny. 25. července 2013 Tomáš Zima

7 80 Prof. MUDr. Josef Hyánek, DrSc. Životní jubilea často svádějí k bilancování: vypočítávají se atestace, vědecké a pedagogické tituly, počty publikací, zvláště těch v renomovaných zahraničních časopisech, kapitoly v monografiích, monografie, nechybí výčet cen, medailí, čestných hodností, vyznamenání atd. U Josefa Hyánka by o takovou bilanci v žádném případě nebyla nouze. Takovéto výčty ale obvykle nepostihnou to podstatné, co v člověku je, o čem je život, co přinesl skutečně a co je na něm nejcennější. A právě u profesora Hyánka je to typické ne, že by se neměl čím chlubit v takzvané scientometrii jediný příklad: jeho nejcitovanější práce (více než sto citací) je stále aktuální a její citovanost neklesá a celých 27 let od té doby co vznikla, zraje jako víno třetí největší citovanost ve své historii měla v loňském roce. Nikoho nemůže překvapit, že je o aminokyselinách. Něco podstatného by v takovém suchém výčtu ale chybělo: chybělo by tam, kolik dětí, které jejich geny předurčovaly k lidsky smutnému životnímu údělu bylo před takovým osudem uchráněno díky zanícení, někdy skoro sisyfovské práci a paličaté vytrvalosti Josefa Hyánka, kolika matkám a rodičům bylo díky jeho práci popřáno ště stí ze zdravých dětí a nyní i vnoučat. Je až s podivem, jak někdy zdánlivé maličkosti mohou ovlivnit životní profesní náplň: ve Velikové, malé valašské dědině, kde se Jožka narodil a vyrůstal, žil v sousedství mentálně postižený chlapec. Tam asi vznikla životní profesní otázka pozdějšího lékaře a vědce Hyánka: proč?... a nedá se s tím něco dělat? aby se postupně měnila v ideu věnovat se dědičným metabolickým vadám a poruchám. O geniální nápady a představy nebývá v životě u některých lidí nouze; horší je to s jejich naplňováním, realizací. A až neskutečná pracovní úpornost pak z dobrého nápadu udělá skvělý skutek jen je třeba pracovat, pracovat, a neztrácet víru: při screeningu cystinurie je třeba vyšetřit školáků, při screeningu fenylketonurie chovanců v ústavech sociální péče a školáků zvláštních škol než se dostaví výsledky, které je možné spočítat, prokázat a apelovat s nimi na patřičných místech. Neměl to nikdy příliš lehké: moče na pracovišti vyšetřovat nesměl, vozil proto v začátcích svou laboratoř v kufru a vyšetřoval na místě (je vlastně průkopníkem POCT ) - než se mu podařilo získat vyřazený analyzátor aminokyselin a bez velkého nadšení vedení ho instalovat na pracovišti. Co nestačil vyšetřit ve dne, vyšetřoval večer doma ve sklepě! Výsledky z dnešního pohledu získané skoro primitivními metodami - byly však tak průkazné a alarmující, že se mu podařilo přesvědčit tehdejší zdravotnické mocipány a do systému zdravotní péče byl zařazen povinný novorozenecký screening fenylketonurií, později rozšířený na další dědičné metabolické vady. Tady už se zase projevilo to, že profesor Hyánek je opravdu klinický biochemik, protože ví, že laboratorní vyšetření mohou přinést užitek jen při správně interpretaci a spolupráci s ostatními lékaři a rodiči. Především jeho zásluhou vznikly specializované ambulance, poradny, kluby rodičů a dětí, tábory, systémy diet a vše další a nakonec i specializovaný ústav s mladými, nadšenými spolupracovníky. Tak jako všem, i Josefovi Hyánkovi život běží dál: černé vlasy mu přitom zešedivěly, děti i vnoučata odrostly, ale stále je brzy ráno v práci, pozdě odpoledne také, především ambulance, ale i vědecká práce běží dál, na mobilu nebo telefonu je často jen záznamník, aby ho nerozptylovaly. Profesor Hyánek má mnoho titulů a poct, ale nejcennější z nich je asi ta, že svůj odborný život zcela věnoval těm nejpotřebnějším a to dělají jen dobří lidé. Buď hodně zdráv, a ať se Ti daří! Vladimír Palička a Miroslav Engliš i za mnoho jiných ze života oboru

8 Poděkování spojené s přáním Pro letošní podzim se doc. RNDr. Petr Štern, CSc., rozhodl ukončit pedagogickou činnost na Katedře klinické biochemie IPVZ. Učinil rozhodnutí, které může někdy být těžkým: vstoupit do života aktivního důchodce a najít si čas na rodinu, všechny koníčky a lásky, ale za cenu určitého vykolejení z pedagogické i odborné a vědecké práce. Petra máme spojeného s katedrou, Bulovkou a Karlákem. Zde strávil skoro 40 let, odpřednesl neuvěřitelné množství důkladně připravených přednášek, připravil k atestaci a prozkoušel téměř dvě generace klinických biochemiků. Publikoval práce hlavně z analytické, ekonomické a organizační sféry, spolupracoval s mnohými z nás, podílel se na systémech externího hodnocení kvality, zabýval se standardizací, analyzoval celonárodní data o trendech ve vyšetřovacích metodách, byl členem výboru ČSKB, řady komisí a redakčních rad. Stál u zrodu Seznamu výkonů, za což mu možná nikdo nepoděkoval ať již to byli ti, kteří díky tomu pozvedli obor expanzí nových technik a metod, nebo ti, kteří jen využili příležitost ekonomického profitu. Máme mu tedy za co děkovat. Milý Petře, přeji Ti, abys nikdy nelitoval rozhodnutí změnit život, doufám, že se občas necháš přemluvit k nějaké odborné spolupráci a hlavně, těším se na každé setkání. Tvůj Tonda Jabor ze života oboru 4

9 Stanovení kalprotektinu ve stolici J. Prošková, E. Karásková Úvod Na konci minulého roku jsme na podnět dětské kliniky naší nemocnice zavedli vyšetření kalprotektinu ve stolici. Požadavek pro zavedení tohoto vyšetření vznikl na základě Doporučení pracovní skupiny dětské gastroenterologie a výživy ČPS pro diagnostiku a léčbu nespecifických střevních zánětů u dětí, které bylo vydáno v září Ve zmíněném doporučení se uvádí, že kalprotektin ve stolici je velmi citlivým prediktorem přítomnosti střevního zánětu. Jde o senzitivnější marker než používané vyšetření CRP a FW. Vyšetření kalprotektinu je neinvazivní, jednoduché, časově i finančně nenáročné, proto je přínosné zejména u malých dětí. Zvýšená hodnota kalprotektinu musí být dle doporučení zohledněna při extraintestinálních projevech nespecifických střevních zánětů a měla by hrát důležitou roli v indikaci provedení endoskopie, resp. urychlit její provedení. Svou roli má kalprotektin i při sledování účinnosti léčby. Kalprotektin je cytosolový protein o molekulární hmotnosti 36,5 kda, který se uvolňuje z leukocytů po jejich aktivaci nebo lýze. Váže kalcium a má antimikrobiální aktivitu, tvoří ho především monocyty a neutrofily. Je rezistentní vůči enzymatické degradaci, lze jej tedy stanovovat v sekretech. Jeho koncentrace koreluje s množstvím leukocytů vyloučených do střevního lumen. Umožňuje tak odhadovat stupeň leukocytární infiltrace střevní sliznice. Nespecifickými střevními záněty (IBD) označujeme skupinu chronických onemocnění postihujících především trávicí ústrojí. Do této skupiny patří především Crohnova nemoc a ulcerózní kolitida. Pro časté mimostřevní projevy se v posledních letech díváme na IBD spíše jako na systémové onemocnění organismu než jako na izolované zánětlivé střevní onemocnění. Crohnova nemoc (CN) je granulomatózní transmurální zánět postihující kteroukoliv část trávicího ústrojí, segmentálně nebo plurisegmentálně. Onemocnění probíhá chronicky s obdobími zhoršení- relapsy, a obdobím zklidnění, remisí. Pro onemocnění není dosud známa kauzální léčba, je medikamentózně i chirurgicky nevyléčitelné. Ulcerózní kolitida (UC) je hemoragicko-katarální zánět sliznice tlustého střeva, který postihuje vždy rektum a šíří se kontinuálně na část nebo celé tlusté střevo. Průběh je charakterizován opět relapsy a remisemi. Není známa kauzální léčba, medikamentózně UC vyléčit nelze, až chirurgická léčba (proktokolektomie) vede k definitivnímu odstranění nemoci. V dětském věku se také častěji vyskytuje idiopatická proktokolitida (IC). Je popisována až u 30 % dětských pacientů, zatímco její incidence u dospělých pacientů je 5 9 %. Jedná se o zánětlivé onemocnění tlustého střeva, které nesplňuje kritéria CN a UC. Metody stanovení Ke stanovení kalprotektinu lze použít řadu komerčně vyráběných testů. Nabízí se kvalitativní rychlé imunochromatické testy. Pro kvantitativní stanovení jsou dostupné soupravy ELISA a také rychlé testy na principu sendvičové imunoanalýzy na testovacích kazetkách. Metody ELISA i rychlé kazetkové testy umožňují selektivní stanovení kalprotektinu díky reakci kalprotektinu s vysoce specifickou protilátkou, kterou je potažena mikrotitrační destička nebo testovací membrána. Vzniká sendvičový komplex - navázaná protilátka na pevné fázi - antigen protilátka značená enzymem. Přidaný substrát umožní spuštění enzymové reakce a následuje změření absorbance produktu, která je přímo úměrná množství kalprotektinu ve vzorku. Stanovení ELISA je finančně výhodné při dostatečném počtu vzorků. Testy na kazetkách jsou dražší, ale lékař má velmi rychle k dispozici výsledek, lze je provádět i v režimu statim. Metodika Vzorky stolice byly odebírány do speciálních plastových zkumavek s extrakčním pufrem Quick-Prep firmy Schebo. Tento odběrový systém zaručuje odběr přesného množství vzorku a také slouží k samotné extrakci vzorku. Ke stanovení kalprotektinu jsme použili soupravu Calprotectin ELISA (Bűhlmann, Bazilej, Švýcarsko), ve které je použita vysoce specifická monoklonální protilátka proti kalprotektinu. Vyšetření bylo provedeno pomocí plně automatizovaného přístroje Evolis. Jde o přístroj firmy BioRad, který vykonává kompletní zpracování vzorků, tedy ředění, rozplnění vzorků i reagencií, inkubaci, promývací procesy, transport destiček, fotometrické měření a vyhodnocení dat. Pro vzorky s koncentrací kalprotektinu do 600 µg/g stolice lze použít ředění 1:50 a pracovní rozsah je potom µg/g. Vzorky s vyšší koncentrací se ředí v poměru 1:150 a měřící rozsah je µg/g. Příklad kalibračních křivek pro obě ředění viz. obr. 1. Pro rozlišení organických a funkčních onemocnění je v použitém kitu doporučován klinický cut-off 50 μg/g stolice. Je-li koncentrace kalprotektinu vyšší laboratorní technologie

10 laboratorní technologie Obr. 1 Kalibrační závislost absorbance (450 nm) na koncentraci kalprotektinu (µg/g) než 200 μg/g, pacienti mají podstoupit další vyšetření (endoskopii či jiné testy). Hladiny kalprotektinu u dospělých i u dětí ve věku 4-17 let bez ohledu na pohlaví jsou srovnatelné, u novorozenců jsou ale výrazně vyšší. Výsledky Od prosince 2012 do června 2013 jsme vyšetřili 40 dětských pacientů ve věku 6-18 let (medián = 10), kteří již navštěvují gastroenterologickou ambulanci anebo přišli poprvé na dětskou kliniku pro opakované bolesti břicha. Medián změřených hodnot fekálního kalprotektinu v našem malém souboru byl 134 ( ) μg/g. U devíti pacientů byla potvrzena Crohnova choroba (medián 394 ( ) μg/g) a u dvou ulcerozní kolitida. Pacienti s již prokázaným nespecifickým střevním zánětem měli ve většině případů hodnoty nad 600 μg/g. Vyšetření fekálního kalprotektinu pomohlo k urychlení stanovení diagnózy a při rozhodování lékařů o tom, zda provést kolonoskopii. Kazuistika Mezi vyšetřenými pacienty byl i 16letý chlapec s anamnézou 3 měsíce trvajících bolestí břicha, průjmů, subfebrilií a váhového úbytku 5 kg. Osobní i rodinná anamnéza byla bez výraznějších pozoruhodností. Dosud nebyl vážněji nemocen. Neprodělal žádný vážnější úraz, nebyl dosud hospitalizován. Po přijetí chlapce na dětskou kliniku byla provedena základní biochemická vyšetření krve a krevní obraz. Byla zjištěna zvýšená hladina C-reaktivního proteinu (25 mg/l), pokles hladiny hemoglobinu (105 g/l). Byl proveden také odběr stolice pro vyšetření fekálního kalprotektinu, jehož hladina byla vysoká (nad 600 μg/g). Kultivační vyšetření stolice bylo negativní, odběr stolice na parazitologické vyšetření rovněž neprokázalo patologii. Vzhledem k anamnestickým údajům (průjmy, váhový úbytek), vysoké hladině fekálního kalprotektinu a chronické sideropenické anemii bylo vysloveno podezření na probíhající nespecifický střevní zánět. Byla provedena nejprve ultrasonografie břišní dutiny s nálezem rozšířené stěny terminálního ilea, céka a colon ascendens. Magnetická rezonanční enterografie suspekci na onemocnění potvrdila (obr. 2). Následně bylo provedeno endoskopické vyšetření trávicího traktu, které potvrdilo výrazné zánětlivé změny terminálního ilea s plazivými ulceracemi (obr. 3) a dále postižení céka lehkého stupně ve formě vícečetných aft na sliznici. Endoskopický nález na ostatních segmentech tračníku byl normální. Histologické vyšetření z odebraných vzorků sliznice terminálního ilea a céka prokázalo intenzívní lymfoplazmocelulární zánětlivé směny. Gastroskopické vyšetření bylo bez patologie.

11 Obr. 2 MR enterografie: lumen terminálního ilea má nepravidelnou šíři, v aborálním úseku je zřetelně zúžené. Stěna terminálního ilea je rozšířená, kontury jsou nerovné. Ostatní kličky tenkého střeva mají stěnu jemnou. Zachycená část céka má rovněž stěnu jemnou. Obr. 3 Endoskopický nález v terminálním ileu s plazivými ulceracemi (reliéf dlažebních kostek ) Po stanovení diagnózy Crohnovy choroby s postižením terminálního ilea a céka byla zahájena léčba, kterou chlapec toleruje. Klinicky je v současné době bez potíží. Závěr Kalprotektin ve stolici se zdá být dle našich prvních zkušeností i údajů v literatuře dobrým markerem střevních zánětlivých onemocnění. Na gastroenterologické ambulanci dětské kliniky FN Olomouc dispenzarizují v současné době 85 dětí s nespecifickým střevním zánětem. Ročně je diagnostikováno asi 20 nových případů. Zavedení vyšetření fekálního kalprotektinu by mělo lékařům pomoci při stanovení diagnózy IBD, hodnocení průběhu choroby, monitorování efektu léčby a pravděpodobně i k predikci relapsů onemocnění. Normalizace fekálního kalprotektinu se zdá být přesvědčivým indikátorem hojení střevní sliznice. V dohledné době plánujeme přejít na rychlé kvantitativní testy pro dosažení rychlejší doby odezvy laboratoře, zejména pro detekci suspektních relapsů onemocnění. Literatura 1. Lukáš K. a spol. Idiopatické střevní záněty. Diagnostika a léčba pro praxi. Triton, Praha, 2.vydání, Ehrmann J, Konečný M. Diagnostika a léčba idiopatických střevních zánětů. Medicína pro praxi 2011; 10: Lukáš M. Idiopatické střevní záněty a biologická léčba. Postgrad Med 2009: Doporučení Pracovní skupiny dětské gastroenterologie a výživy ČPS pro diagnostiku a léčbu nespecifických střevních zánětů u dětí, Česko- Slovenská pediatrie 67, Kolho KL, Alfthan H, Hämäläinen E. Effect of bowel cleansing for colonoscopy on fecal calprotectin levels in pediatric patients. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2012;55(6): Fagerhol MK Calprotectin, a faecal marker of organic gastrointestinal abnormality. Lancet. 2000; 356: Konikoff MR and Denson LA Role of fecal calprotectin as a biomarker of intestinal inflammation in inflammatory bowel disease. Inflammatory Bowel Diseases. 2006;12(6): Fagerberg UL et al. Colorectal inflammation is well predicted by fecal calprotectin in children with gastrointestinal symptoms. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005; 40: D'Haens G., Ferrante M., Vermeire S. et al.: Fecal calprotectin is a surrogate marker for endoscopic lesions in inflammatory bowel disease. Inflammatory Bowel Diseases.18: Bunn SK, Bisset WM, Main MJC, Golden BE Fecal calprotectin as a measure of disease activity in childhood inflammatory bowel disease. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2001;32(2): laboratorní technologie

12 11. Bunn SK, Bisset WM, Main MJC, Gray ES, Olson S, Golden BE. Fecal calprotectin: validation as a noninvasive measure of bowel inflammation in childhood inflammatory bowel disease. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2001;33(1): Canani RB, Terrin G, Rapacciuolo L, et al. Faecal calprotectin as reliable non-invasive marker to assess the severity of mucosal inflammation in children with inflammatory bowel disease. Digestive and Liver Disease. 2008;40(7): Diamanti A, Colistro F, Basso MS, et al. Clinical role of calprotectin assay in determining histological relapses in children affected by inflammatory bowel diseases. Inflammatory Bowel Diseases. 2008;14(9): Canani RB, Rapacciuolo L, Romano MT, et al. Diagnostic value of faecal calprotectin in paediatric gastroenterology clinical practice. Digestive and Liver Disease. 2004;36(7): Henderson P, Casey A, Lawrence SJ, et al. The diagnostic accuracy of fecal calprotectin during the investigation of suspected pediatric inflammatory bowel disease. The American Journal of Gastroenterology. 2012;107(6): Turner D, Mack D, Leleiko N, et al. Severe pediatric ulcerative colitis: a prospective multicenter study of outcomes and predictors of response. Gastroenterology. 2010;138(7): Turner D, Otley AR, Mack D, et al. Development, validation, and evaluation of a pediatric ulcerative colitis activity index: a prospective multicenter study. Gastroenterology. 2007;133(2): Ho GT, Lee HM, Brydon G, et al. Fecal calprotectin predicts the clinical course of acute severe ulcerative colitis. American Journal of Gastroenterology. 2009;104(3): laboratorní technologie

13 Úloha molekulárněgenetické laboratoře v monitorování léčebné odpovědi a rezistence na inhibitory BCR-ABL kinázy u nemocných s chronickou myeloidní leukémií M. Divoká, L. Calábková, R. Mojzíková, V. Divoký, K. Indrák, M. Jarošová, E. Faber Úvod Chronická myeloidní leukémie (CML) je hematologická malignita charakteristická expanzí krevních elementů převážně myeloidní řady (granulocytů). Jedná se o klonální onemocnění hematopoetické kmenové buňky, které představuje asi 15 % všech leukémií. Jako u prvního lidského nádorového onemocnění byl u CML identifikován vztah onemocnění ke konkrétní chromozomové aberaci k tzv. Filadelfskému (Ph) chromozomu (obr. 1). Jedná se o zkrácený chromozom 22 vzniklý reciprokou translokací t(9;22)(q34;q11), který kromě 95 % všech CML nacházíme také u 25 % akutních lymfoblastických leukémií (ALL) dospělého věku. Protoonkogen c-abl kódující tyrozinovou kinázu (TK) ležící na chromozomu 9 je v důsledku translokace fúzován se sekvencí genu BCR ležícím na chromozomu 22. Tím vzniká onkogen BCR-ABL, který kóduje konstitutivně vysoce aktivní BCR-ABL TK. BCR- ABL TK aktivuje množství signálních drah, které zvýší proliferaci, inhibují apoptózu a mění adhezi hematopoetických buněk ke stromatu kostní dřeně (obr. 1). Na rozdíl od fyziologické formy proteinu c-abl, který se nachází v jádře a jehož aktivita je přísně regulována, fúzní varianta BCR-ABL má cytoplazmatickou lokalizaci. Poznání molekulární podstaty CML vedlo k vývoji molekulárně cílených léčiv, tyrozinkinázových inhibitorů (TKI), což jsou malé molekuly schopné svou vazbou inhibovat enzymovou aktivitu BCR-ABL TK, a tím blokovat aktivaci výše zmíněných signálních drah. Léčba pomocí TKI významně zlepšila prognózu nemocných s CML. Prvním syntetizovaným TKI (1992), který byl jako první uveden i do klinické praxe (2000) byl imatinib mesylát (derivát 2-fenylaminopyrimidinu, označovaný původně jako STI571, komerčně Glivec, Druker a kol., 2001), který je považován za prototyp ve vývoji a klinickém použití selektivních TKI v protinádorové léčebné praxi. Imatinib se na základě výborných výsledků v řadě počátečních klinických studií (jako např. IRIS - International Randomized Study of Interferon versus STI571) stal základní terapeutickou modalitou CML. V současnosti jsou pro léčbu CML k dispozici v běžné praxi další dva přípravky ze skupiny TKI. Nilotinib je pro svůj rychlejší nástup laboratorní technologie Obr. 1 - Schematické znázornění translokace vedoucí ke vzniku Ph chromozomu s BCR-ABL1 fúzním genem, který kóduje BCR-ABL tyrozinovou kinázu aktivující signální dráhy ovlivňující základní buněčné procesy.

14 laboratorní technologie účinku používán již i v první linii léčby CML a spolu s dasatinibem lze oba preparáty podat u imatinib netolerujících a/nebo u imatinib rezistentních nemocných. Dasatinib je sice schválen Evropskou lékovou agenturou pro užití v první linii léčby, ale stejně jako bosutinib (třetí TKI, který je indikován při selhání nebo intoleranci imatinibu), nemá pro toto specifické použití schválenou úhradu léčby v České republice. U ponatinibu, prvního inhibitoru 3. generace, je situace obdobná jako u bosutinibu. Přestože definitivní potvrzení diagnózy a léčebné odpovědi CML je založeno na cytogenetickém průkazu Ph chromozomu, mají v rutinní klinické praxi svoji nezastupitelnou úlohu i molekulárněgenetická vyšetření. Jejich úkolem je jednak diagnosticky potvrdit existenci fúzního genu BCR-ABL u pacientů s CML, ale také pomocí kvantitativního monitorování onkogenu BCR-ABL umožnit sledovat odpověď na léčbu a tzv. minimální reziduální chorobu, případně odhalovat příčiny rezistence nemocných k TKI. Stanovení fúzního genu BCR- ABL pomocí reverzní transkripce polymerázové řetězové reakce (RT- PCR) Pro vysvětlení přístupu molekulárně genetické detekce fúzního onkogenu BCR-ABL je nutné zmínit, že přerušení BCR a ABL genů vlivem translokace může nastat v různých částech kódujících sekvencí obou genů. Nejčastějším nálezem u CML je přerušení v tzv. major oblasti genu BCR, kdy tato část genu fúzuje s genem ABL, který je přerušený v breakpoint region oblasti. Přerušení v tzv. minor oblasti genu BCR je charakteristické pro Ph+ ALL. Zlomy na DNA úrovni v rámci těchto zlomových míst jsou heterogenní a mohou vzniknout různé typy transkriptů na úrovni RNA (nejčastěji b2a2; b3a2, podle staršího označení exonů, které ve fúzním genu vytvoří čtecí rámec). A jsou to právě BCR-ABL transkripty, které jsou cílovými molekulami pro molekulární detekci BCR-ABL (obr. 2A). Obr. 2A - Schematické znázornění genů BCR a ABL a fúzního genu BCR-ABL s umístěním primerů pro jeho detekci pomocí nested RT-PCR. Upraveno podle: JJM van Dongen a kol. (1999). 10 Metodika Fúzní gen BCR-ABL je detekován pomocí tzv. nested (dvoukolové) RT-PCR nebo pomocí kvantitativní real time RT-PCR (označované jako RQ-PCR). Výchozím materiálem pro vyšetření jsou leukocyty periferní krve nebo kostní dřeně pacientů, ze kterých je izolována RNA. Ta je dále převedena pomocí reverzní transkriptázy do molekuly komplementární DNA (cdna), která následně slouží jako templát do vlastní polymerázové řetězové reakce. Výsledek kvalitativní analýzy - RT-PCR produkt - je detekován na 1,5% agarózovém gelu barveném ethidium bromidem pro vizualizaci DNA (obr. 2B). Význam metody Cílem léčby pomocí TKI je snaha u pacientů maximálně snížit, nejlépe úplně eliminovat BCR-ABL leukemický klon. Míře eliminace leukemických buněk u pacientů odpovídá i snížení počtu detekovaných transkriptů BCR-ABL v určitém množství vzorku RNA pacienta. Podle toho potom hovoříme

15 Obr. 2B - Výsledek vyšetření BCR-ABL pomocí nested RT-PCR. Vizualizace PCR produktů na 1,5% agarózovém gelu barveném ethidum bromidem. laboratorní technologie Obr. 3 - Hladiny BCR-ABL transkriptů v mezinárodním měřítku (International Scale, IS). Míře eliminace leukemických buněk u pacientů odpovídá i snížení počtu detekovaných transkriptů BCR-ABL v určitém množství vzorku RNA pacienta. Např. o velké molekulární odpovědi v léčbě nemocného tyrozin-kinázovým inhibitorem hovoříme, když je dosaženo redukce BCR-ABL transkriptů o 3 řády v porovnání se standardizovanou hladinou IRIS baseline (viz text), tj. je dosaženo hladiny 0,1 % IS. Dosažení této hladiny do 18 měsíců od zahájení léčby imatinibem koreluje s pravděpodobností přežití bez progrese. Upraveno podle: Hughes a kol. (2006). o diagnostické hladině transkriptů BCR-ABL, o kompletní hematologické, kompletní cytogenetické odpovědi a velké, kompletní nebo hluboké molekulární odpovědi (obr. 3). Molekulární odpověď měřená pomocí RT-PCR v reálném čase (RQ-PCR) U pacientů léčených TKI je cílem dosažení a udržení optimální odpovědi, která odpovídá minimálně velké molekulární odpovědi, to znamená redukci transkriptů BCR-ABL o více než 3 řády ( 3 log redukce) ze standardizované hladiny transkriptů BCR-ABL získané od pacientů v době diagnózy ve zmíněné IRIS studii, tj. redukce z tzv. IRIS baseline (obr. 3). Dosažení hlubší molekulární odpovědi pravděpodobně pro pacienty znamená další výhodu, včetně možnosti perspektivního přerušení léčby u nemocných s nedetekovatelným transkriptem (aktuálně ověřováno klinickými studiemi, Baccarani a kol., 2013). Hladina BCR-ABL transkriptů je měřena pomocí RQ-PCR dle protokolu doporučeného v rámci programu Europe Against Cancer (Müller a kol., 2007). 11

16 laboratorní technologie Standardizace metody Laboratorní stanovení hladiny BCR-ABL transkriptů z biologických vzorků léčených pacientů a sestávající z řady po sobě následujících kroků je ovlivněno řadou variabilních faktorů. Proto je molekulární monitorování hladin BCR-ABL transkriptů pro účely mezilaboratorního srovnávání harmonizováno prostřednictvím projektu EUTOS for CML (European Treatment Outcome Study) v rámci tzv. Evropské leukemické sítě (European Leukemia Net ELN). Díky vybudované základně referenčních laboratoří po celé Evropě jsou výsledky laboratoří zapojených do tohoto projektu každoročně vyhodnocovány. Pro sjednocení a vzájemné porovnání mezilaboratorních výsledků jsou laboratořím doporučeny postupy pro zpracování vzorků po odběru, pro izolaci RNA, následnou syntézu cdna i pro samotnou kvantifikaci BCR-ABL transkriptů (Gabert a kol., 2003; Foroni a kol., 2011) a jsou stanoveny tzv. přepočtové koeficienty, které umožňují jednotnou interpretaci naměřených hodnot míry redukce transkriptů BCR-ABL mezi centry v Evropě (Cross a kol., 2012). Národní referenční laboratoř pro ČR je Ústav hematologie a krevní tranfúze v Praze (Machová Poláková a kol., 2012), laboratoř Hemato-onkologické kliniky FN v Olomouci byla stanovena jako referenční laboratoř pro slovenská pracoviště. Rezistence BCR-ABL-pozitivních buněk na léčbu TKI Nejzávažnějším problémem terapie TKI je možnost vzniku rezistence. Rozlišujeme primární rezistenci, která je charakteristická úplnou absencí odpovědi na léčbu od samého počátku onemocnění, a sekundární rezistenci, která vzniká postupně v průběhu léčby a je spojena s progresí onemocnění. Mechanizmy vzniku rezistence na TKI lze rozdělit do dvou základních skupin závislé a nezávislé na BCR-ABL kináze. V první skupině TKI vůbec nebo nedostatečně inhibuje BCR-ABL kinázu. Na molekulární úrovni jsou nejčastějšími příčinami tohoto typu rezistence mutace v ABL kinázové doméně. Mutace mohou narušovat vazbu inhibitoru na aktivní místo enzymu nebo zabraňovat přechodu BCR-ABL proteinu do inaktivní formy. U druhého typu rezistence je BCR- ABL sice inhibována TKI, ale aktivovány jsou i jiné signální molekuly udržující nádorový charakter buňky (např. jiné onkogenní kinázy). Stanovení mutací v BCR-ABL kinázové doméně Bylo popsáno více jak 100 typů bodových mutací vedoucích k aminokyselinovým záměnám nacházejících se v rozmezí mezi aminokyselinou BCR-ABL kinázové domény. Tato doména má 4 12 Obr. 4A - Detekce mutací v kinázové doméně BCR-ABL pomocí přímého sekvenování RT-PCR produktu. Schematické znázornění BCR-ABL kinázové domény s nejčastějšími aminokyselinovými záměnami, vedoucími k různé míře rezistence k jednomu nebo více kinázovým inhibitorům (upraveno podle Gambacorti-Passerini a kol., 2003), Ukázka chromatogramu (výstup ze sekvenační analýzy transkriptu kódujícího BCR-ABL kinázovou doménu) u nemocného z doby diagnózy s nemutovanou alelou, z doby progrese nemoci s 50% alelickou zátěží mutované alely T315I a z doby blastického zvratu se 100% alelickou zátěží T315I alely.

17 Obr. 4B - Monitorování in vitro senzitivity/rezistence leukocytů s BCR-ABL kinázy na imatinib u téhož nemocného z doby diagnózy (vlevo) a z období blastického zvratu (vpravo) pomocí Western blotu s imunodetekcí a pomocí fosfo-specifické průtokové cytometrie. Po kultivaci leukocytů s imatinibem (IM) dochází u nemocného v době diagnózy k vymizení P-CRKL, tj. buňky vykazují citlivost BCR-ABL kinázy k imatinibu. V době blastického zvratu je P-CRKL stále přítomný, BCR-ABL kináza je k imatinibu rezistentní, nedochází k inhibici její aktivity, nadále fosforyluje své substráty a aktivuje své signální dráhy. Kvantifikace P CRKL pomocí průtokové cytometrie je znázorněna ve sloupcových grafech. důležité oblasti: 1) P-smyčku, 2) ATP-vazebné místo, 3) aktivační smyčku, 4) katalytickou doménu (obr. 4A). Mutace v P-smyčce a v aktivační smyčce způsobují změnu konformace kinázy, a tím znemožňují správné nasedání inhibitoru do ATP vazebné kapsy. Mutace ve 2. a 4. oblasti kinázové domény brání navázání inhibitoru v kontaktním místě. Pro rutinní detekci mutací v BCR-ABL kinázové doméně je doporučováno přímé (Sangerovo) sekvenování RT-PCR produktu. I když se udávaná citlivost této metody pohybuje mezi % (tzn. nemusí být zachyceny subklony s nižším zastoupením mutované alely), je tato metoda stále plně dostatečná pro použití v rutinní laboratorní praxi. Jako skríningové lze použít citlivější metody pro detekci mutací jako např. alelově specifickou PCR, DHPLC (denaturační vysokotlaká kapalinová chromatografie), ale obě mají význam pouze v detekci známých a již dříve popsaných mutací. Metodika Vyšetření na stanovení mutací v BCR-ABL kinázové doméně je prováděno u pacientů se známkami rezistence na léčbu TKI (nejčastěji zvýšení hladiny transkriptů BCR-ABL o 1 log od poslední kontroly). cdna pacienta je amplifikována ve dvou kolech RT-PCR, PCR produkt zahrnující oblast BCR-ABL genu od exonu 11 (gen BCR) po exon 8 (gen ABL). PCR produkt je po purifikaci následně sekvenován za použití specifických primerů tak, aby bylo možné v závěru hodnotit oblast od AMK 200 po AMK 448 BCR-ABL kinázové domény. (obr 4A). Pro klinickou praxi je pak významné to, že některé mutace (resp. výsledné aminokyselinové záměny) vykazují rezistenci jen k imatinibu, zatímco zůstávají senzitivní k dasatinibu příp. nilotinibu (tzn., že přítomnost mutace může indikovat záměnu TKI v léčebné strategii), zatímco jiné mutace mohou vykazovat rezistenci k více TKI. Závažný fenotyp vykazuje např. záměna treoninu za izoleucin v pozici 315 proteinu ABL (mutace označovaná jako T315I), která znemožňuje vazbu imatinibu, dasatinibu i nilotinibu k ABL kináze. V roce 2013 byl uveden do stádia klinického zkoušení III nový lék ponatinib, který by měl právě tuto T315I-mutovanou BCR-ABL kinázu inhibovat. Testování in vitro senzitivity/ rezistence CML buněk na TKI Vhodnou metodou monitorování účinnosti inhibice onkogenní kinázy BCR-ABL pomocí TKI se stala imunodetekce fosforylované formy proteinu CRKL (P-CRKL, Gorre a kol., 2001). CRKL je malý adaptorový protein, substrát BCR-ABL kinázy (viz obr. 1), jehož míra fosforylace v leukemických buňkách odráží míru aktivity BCR-ABL. Hladina P-CRKL klesá v závislosti na účinné inhibici BCR-ABL in vitro a koresponduje i s inhibicí aktivity BCR-ABL kinázy in vivo. Detekce inhibice fosforylace P- CRKL pomocí western blottingu s imunodetekcí je však poměrně náročná pro rutinní i specializované klinické laboratoře a provádíme ji jen u vybraných nemocných na pracovišti zabývajícím se základním výzkumem signálních drah u leukémií (Naušo- laboratorní technologie 13

18 laboratorní technologie 14 vá a kol., 2006, obr. 4B). V posledních letech je sledování hladiny P-CRKL pomocí imunoblotu nahrazováno monitorováním pomocí průtokové cytometrie. Průtoková cytometrie umožňuje rychlé a efektivní zhodnocení in vitro senzitivity a/nebo rezistence pacientských buněk na TKI. Výhoda průtokové cytometrie spočívá v kvalitativním i kvantitativním zhodnocení výsledku, což zvyšuje validitu testování a může tak lépe přispívat ke správné volbě terapie u pacientů s CML a predikovat jejich odpověď na léčbu. Navíc je tato metoda laboratorně a co do spotřeby vzorku méně náročná a ekonomicky výhodnější. Kromě P-CRKL je možné u nemocných s CML monitorovat i míru aktivace resp. inhibice jiných onkoproteinů, jako např. SRC kináz. Zvýšená aktivace SRC kináz je asociována s progresí onemocnění, s možnou transformací choroby do blastické krize a s rezistencí na léčbu TKI (Rohoň a kol., 2011). V případě vzniku rezistence CML na TKI, která je nezávislá na BCR-ABL, se mohou právě aberantně aktivované SRC kinázy podílet na udržení nádorového fenotypu buňky. Včasná detekce zvýšené aktivity SRC kináz u nemocného, který neodpovídá optimálně na léčbu imatinibem, může pomoci klinikovi v rozhodování o nasazení selektivního duálního (BCR-ABL a SRC) inhibitoru dasatinibu. Závěr S uvedením imatinibu do klinické praxe před více jak 13 lety a s následnou syntézou druhé generace TKI a jejich uvedením do klinické praxe, se významně změnila léčba i prognóza nemocných s CML. Přes nesporný klinický úspěch však část nemocných vykazuje primární rezistenci na léčbu a část nemocných se stává rezistentními poté, co zpočátku vykazovali léčebnou odpověď. Navíc, u většiny nemocných (tj. i u těch, kteří reagovali optimálně na léčbu TKI), se nedaří leukemický klon zcela eradikovat. Nutné je zmínit i nákladnost léčby, kterou je zatím nutno nemocným podávat po celou dobu trvání léčebné odpovědi. Všechny tyto skutečnosti vedou k nezastupitelné úloze molekulárně-genetické laboratoře v monitorování léčebné odpovědi a rezistence na inhibitory BCR-ABL kinázy u nemocných s CML. Molekulárně genetické přístupy hrají nezastupitelnou roli při dlouhodobém sledování pacientovy léčebné odpovědi i v identifikaci příčin případného léčebného selhání a napomáhají klinickým pracovníkům i v predikci odpovědi na léčbu zmíněnými inhibitory, resp. umožňují individualizaci terapie. Podpořeno granty: IGA MZ ČR NT /2011, LF UP , LF UP Literatura 1. Druker BJ, et al.: Activity of a specific inhibitor of the BCR-ABL tyrosine kinase in chronic myeloid leukemia. N Engl J Med 2001;344: van Dongen JJ, Macintyre EA, Gabert JA, Delabesse E, Rossi V, Saglio G, Gottardi E, Rambaldi A, Dotti G, Griesinger F, Parreira A, Gameiro P, Diáz MG, Malec M, Langerak AW, San Miguel JF, Biondi A.: Standardized RT-PCR analysis of fusion gene transcripts from chromosome aberrations in acute leukemia for detection of minimal residual disease. Report of the BIOMED-1 Concerted Action: investigation of minimal residual disease in acute leukemia. Leukemia. 1999;13(12): Hughes T, Deininger M, Hochhaus A, Branford S, Radich J, Kaeda J, Baccarani M, Cortes J, Cross NC, Druker BJ, Gabert J, Grimwade D, Hehlmann R, Kamel-Reid S, Lipton JH, Longtine J, Martinelli G, Saglio G, Soverini S, Stock W, Goldman JM.: Monitoring CML patients responding to treatment with tyrosine kinase inhibitors: review and recommendations for harmonizing current methodology for detecting BCR-ABL transcripts and kinase domain mutations and for expressing results. Blood. 2006;108(1): Baccarani M, Deininger MW, Rosti G, Hochhaus A, Soverini S, Apperley JF, Cervantes F, Clark RE, Cortes JE, Guilhot F, Hjorth-Hansen H, Hughes TP, Kantarjian HM, Kim DW, Larson RA, Lipton JH, Mahon FX, Martinelli G, Mayer J, Müller MC, Niederwieser D, Pane F, Radich JP, Rousselot P, Saglio G, Saußele S, Schiffer C, Silver R, Simonsson B, Steegmann JL, Goldman JM, Hehlmann R.: European LeukemiaNet recommendations for the management of chronic myeloid leukemia: Blood. 2013; doi: /blood Müller MC, Saglio G, Lin F, Pfeifer H, Press RD, Tubbs RR, Paschka P, Gottardi E, O'Brien SG, Ottmann OG, Stockinger H, Wieczorek L, Merx K, König H, Schwindel U, Hehlmann R, Hochhaus A.: An international study to standardize the detection and quantitation of BCR-ABL transcripts from stabilized peripheral blood preparations by quantitative RT-PCR. Haematologica. 2007;92(7): Foroni L, Wilson G, Gerrard G, Mason J, Grimwade D, White HE, de Castro DG, Austin S, Awan A, Burt E, Clench T, Farruggia J, Hancock J, Irvine AE, Kizilors A, Langabeer S, Milner BJ, Nickless G, Schuh A, Sproul A, Wang L, Wickham C, Cross NC.: Guidelines for the measurement of BCR-ABL1 transcripts in chronic myeloid leukaemia. Br J Haematol. 2011;153(2):

19 7. Gabert J, Beillard E, van der Velden VH, Bi W, Grimwade D, Pallisgaard N, Barbany G, Cazzaniga G, Cayuela JM, Cavé H, Pane F, Aerts JL, De Micheli D, Thirion X, Pradel V, González M, Viehmann S, Malec M, Saglio G, van Dongen JJ.: Standardization and quality control studies of 'real-time' quantitative reverse transcriptase polymerase chain reaction of fusion gene transcripts for residual disease detection in leukemia - a Europe Against Cancer program. Leukemia. 2003;17(12): Cross NC, White HE, Müller MC, Saglio G, Hochhaus A.: Standardized definitions of molecular response in chronic myeloid leukemia. Leukemia. 2012;26(10): Machová Poláková K, Zemanová K, Součková M, Broučková A, Klamová H.: Molekulární genetika v diagnostice a léčbě chronické myeloidní leukemie. Vnitř Lék. 2012;58(Suppl 2): Gorre ME, Mohammed M, Ellwood K, Hsu N, Paquette R, Rao PN, Sawyers CL.: Clinical resistance to STI-571 cancer therapy caused by BCR-ABL gene mutation or amplification. Science 2001;293: Naušová J, Priwitzerová M, Jarošová M, Indrák K, Faber E, Divoký V: Chronická myeloidní leukémie rezistence na imatinib mesylate (Chronic myeloid leukemia--resistance to imatinib mesylate (Glivec) - literature review and personal experience. Časopisu lékařů českých 2006;5: Rohoň P, Divoká M, Calábková L, Mojzíková R, Katrincsaková B, Rusinaková Z, Lapčíková A, Raida L, Faber E, Jarošová M, Divoký V, Indrák K: Identification of e6a2 BCR-ABL fusion in a Philadelphia-positive CML with marked basophilia: implications for treatment strategy. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub 2011;155: Gambacorti-Passerini, C.B., Gunby, R.H., Piazza, R., Galietta, A., Rostagno, R., Scapozza, L.: Molecular mechanisms of resistance to imatinib in Philadelphia-chromosome-positive leukaemias. Lancet Oncol 2003;4: laboratorní technologie 15

20 Kumulativní nález jako informační rozcestník M. Janeček V době, kdy se musí rutinní mikrobiolog při odečtu i konzultacích orientovat v nepřeberném množství kombinačních možností, je rychlý přístup k informacím klíčovým prvkem ke kvalitní diagnostice i terapii. Tímto jsme se řídili již při restrukturalizaci etalonu a konečný efekt je znát v novém kumulativním nálezu. Jediným kliknutím na záznam s mikrobiálním nálezem se dostaneme do taxonomického atlasu NCBI s podrobnými informacemi o patřičném kmeni, odkazy na další publikace, studie a referenční knihovny. Obdobnou funkcionalitu nalezneme u testů citlivostí antiinfektiv: jediné kliknutí nás přenese na předvolený odkaz (ukázka na obrázku wikipedia.org) s informacemi o mechanismu působení účinné látky, případných kontraindikacích, farmakokinetických vlastnostech a mnoho dalšího. Popisovaná funkcionalita je samozřejmě i součástí konzultačních žurnálů, kde má za úkol usnadnit analytickou část nad daty laboratoře jak při přípravě diagnosticko-terapeutických konzultací, tak tvorbě kazuistik nebo zpětnému přezkoumávání jednotlivých případů s edukačním záměrem. Další novinkou je automatické třídění antiinfektiv do ATC skupin v okně přehled ATB. Při výběru vhodné terapie je tak možné lépe a přehledněji zohledňovat trendy antibiotické preskripční politiky a zpětné úpravy citlivosti na základě identifikovaného fenotypu dle aktuálních guidelines. IT technologie 16

21 Nová norma pro zdravotnické laboratoře J.Kratochvíla, Z. Plzák Na sklonku minulého roku bylo publikováno nové vydání mezinárodní normy ISO Medical laboratories - Requirements for quality and competence. V době, kdy držíte v rukou toto číslo nového FONSu, je tato norma již přeložena do češtiny a dostupná jako ČSN EN ISO ed. 2 Zdravotnické laboratoře - Požadavky na kvalitu a způsobilost ( Toto druhé vydání by postupně mělo nahradit do verzi normy ČSN EN ISO Zdravotnické laboratoře - Zvláštní požadavky na kvalitu a způsobilost z roku Malá změna názvu normy by mohla evokovat, že též změny, které nové vydání přináší, budou spíše jen kosmetické. Ale opak je pravdou, v textu normy nezůstal, jak se říká, kámen na kameni. Jen minimum článků bylo převzato z předchozí normy beze změny. Mnoho textu bylo nově přeformulováno a začleněno nově do zcela jiných kapitol. Protože norma vychází stále z požadavků norem ISO 9001 a ISO 17025, nedá se očekávat, že by se požadavky na klinické laboratoře (kterým je tato norma zejména určena) radikálním způsobem změnily, ale jsou v ní formulovány i některé nové požadavky a zpřesněny ty požadavky, které jsou již zvyklé laboratoře plnit. Měli jsme možnost se při překladu s normou důkladně seznámit a pokusíme se zformulovat názor, co přináší toto druhé vydání normy ISO pro zdravotnické laboratoře a celou oblast akreditace ve zdravotnictví nového. Zásadní změny v této normě jsou odrazem skutečnosti, že uplatnění akreditace v oblasti zdravotnických laboratoří je stále nejdynamičtěji se rozvíjejícím sektorem akreditace jak u nás, tak i v dalších zemích. Od roku 2005 vykazuje počet akreditovaných zdravotnických laboratoří stálý nárůst a dle údajů ČIA činí podíl zdravotnických laboratoří v roce 2012 již 19 % z celkového počtu asi tisíce akreditovaných laboratoří v ČR. Jak se uvádí v úvodu, tato mezinárodní norma se může používat ve zdravotnických laboratořích při vývoji jejich systémů managementu kvality a posuzování jejich vlastní způsobilosti. Může se rovněž používat k potvrzení nebo uznání způsobilosti zdravotnických laboratoří zákazníky laboratoře, regulačními a akreditačními orgány. Norma není určena pro účely certifikace, avšak splnění jejích požadavků zdravotnickou laboratoří znamená, že laboratoř splňuje jak požadavky na technickou způsobilost, tak i požadavky na systém managementu, které jsou nutné k tomu, aby trvale poskytovala technicky platné výsledky. Požadavky na systém managementu v kapitole 4 jsou napsány v jazyce, který odpovídá současným činnostem zdravotnické laboratoře a odpovídají principům normy ISO 9001:2008, Systémy managementu kvality. Norma je o dvacet stránek rozsáhlejší než vydání z roku 2007, zahrnuje 56 stran textu, 2 informativní přílohy obsahující tabelární srovnání s ISO 9001:2008 a ISO/IEC 17025:2005 a srovnání obsahů obou vydání normy ISO navzájem. Pojednání Doporučení pro ochranu laboratorních informačních systémů a Etika v laboratorní medicíně, které tvořily náplň textových informativních příloh B a C vydání z roku 2007 byly v nové normě zapracovány přímo do textu normy, což se odráží v nárůstu textové části normy o 17 stran. Ta je rozčleněna do několika kapitol, z nichž nejrozsáhlejšími jsou tradičně kapitola 4 formulující požadavky na management a kapitola 5 o technických požadavcích. Souhrnně lze změny, které nové vydání normy přináší, rozdělit do tří kategorií: redakční změny, změny ve struktuře normy a změny ve formulaci obsahu normy a tedy i jednotlivých požadavků. Redakční změny jsou patrné hned po přečtení první stránek. Norma je psána jazykem, který je srozumitelný ve zdravotnických laboratořích, a to i v oblasti popisující požadavky na systém managementu kvality. Srozumitelnost a snadnost uplatnění textu normy nejen proškoleným a na formulace řady norem ISO zvyklým manažerům kvality, ale i dalším odborným pracovníkům laboratoří, kteří ve své každodenní činnosti přispívají k zajištění kvality laboratorních vyšetření, je přínosem nejen pro tuto mezinárodní normu, ale i inspirací při revizích dalších norem řady Takže např. ani v anglickém originálu se vyjma obecně zažitého termínu politika kvality nesetkáváme s politikami pro vyjádření obecných zásad a postupů, které si laboratoře pro jednotlivé druhy svých činností stanoví a uplatňují. V kapitole 3. Termíny a definice nejsou již uvedeny termíny jako metrologická návaznost, správnost, přesnost a nejistota měření, které zahrnuje terminologicky nadřazený dokument - mezinárodní metrologický slovník VIM3, ale nově jsou zařazeny definice validace a verifikace a další termíny z činnosti zdravotnické laboratoře jako způsobilost (kompetence), preanalytická a postanalytická fáze, varovný interval/kritický interval, indikátory kvality, automatizovaný výběr, uvádění výsledků, vyšetření v místě péče/poct a doba odezvy. Je změněna definice smluvní laboratoře kvalita v laboratorní medicíně 17

22 kvalita v laboratorní medicíně 18 (referral laboratory) na externí laboratoř, do níž se zasílá vzorek k laboratornímu vyšetření, nikoliv tedy laboratoř, do níž se zasílá vzorek k doplňujícímu nebo potvrzujícímu vyšetření jak uvádělo původní vydání normy z roku Strukturní změny, kromě již zmíněného přesunu obsahu dvou informativních příloh o laboratorních informačních systémech a etice v laboratorní medicíně do vlastního textu normy, znamenají jasnější a členitější dělení témat do jednotlivých podkapitol, usnadňující jejich srozumitelnost a použití. Takto jsou nově zpracovány kapitoly technických požadavků, a to 5.1 Pracovníci, 5.2 Umístění a podmínky prostředí a vlastních laboratorních zařízení 5.3. Jak jsou detailně členěny závěrečné kapitoly technických požadavků ukazuje přiložený výřez ze srovnávací tabulky obou vydání norem, která v úplnosti tvoří přílohu B této mezinárodní normy. V oblasti požadavků na management kvality vedlo k rozsáhlým úpravám textu důslednější uplatňování procesního přístupu při formulaci požadavků na management kvality a zásada, že zlepšování kvality musí vycházet z analýzy rizika. Např. kapitola Interní audity, která měla v původním vydání pouze tři články, byla nahrazena novou podkapitolou Hodnocení a audity rozdělenou do dalších devíti oddílů na celkem třech stranách textu normy. Nově jsou i v normě uvedeny požadavky na plán pro řešení nouzových situací spolu s uvedenými dokumentovanými postupy řešení. Přitom stále zlepšování činnosti klinické laboratoře musí vycházet z posouzení a analýzy rizik. Uvádí se, že laboratoř musí přijmout nápravná opatření k odstranění příčiny neshod a tato musí odpovídat dopadům vyskytujících se neshod. V nové podkapitole Hodnocení a audity jsou popsány mimo jiné i postupy periodického přezkoumávání požadavků a požadavky na měřené vzorky. V nově koncipované kapitole 5.1. Pracovníci, jsou popsány dokumentované postupy pro personální řízení pro všechny pracovníky laboratoře. V kapitole 5.2. Prostory a podmínky prostředí pak jsou podrobně popsány a definovány podmínky pro prostředí vlastních laboratorních prostor a přidružených kanceláří, stejně jako jejich funkčnost a nutné vybavení. Kapitola také definuje speciální prostory pro odběr vzorků pacientů, pro skladování, stejně jako zařízení pro pracovníky laboratoře. Dále se zde uvádí i celkové podmínky údržby těchto zařízení. Laboratorní prostory musí být udržovány ve funkčním a provozně spolehlivém stavu. Přístup do prostor majících vliv na kvalitu laboratorních vyšetření je řízen. V kapitole 5.3. Laboratorní zařízení, reagencie a spotřební materiály jsou uvedeny požadavky na ně včetně nově požadavků na hardware i software. Dále i způsoby jejich převzetí klinickou laboratoří, testování a používání včetně validace a verifikace a vedení příslušných záznamů a dokumentů. V podkapitole jsou definovány požadavky na informace pro pacienty a uživatele laboratorních služeb. Zdůrazňuje se zde i důvěrnost těchto informací a správné zacházení s nimi. Podrobně jsou i popsány žádanky, či jejich elektronické ekvivalenty, dále vlastní odběr a zacházení s primárními vzorky před a při odběru biologického materiálu. Procesy laboratorních vyšetření jsou uvedeny v kapitole 5.5; je zde vše jinak strukturováno než v původní normě ISO 15189:2007 včetně popisu verifikace a validace laboratorních vyšetření. Jsou zde popsány i biologické referenční intervaly a klinické rozhodovací limity. Dále i identifikační znaky řízených dokumentů zdravotnické laboratoře. Výrazných změn doznaly komplexně základní metrologické požadavky na výsledky měření uvedené v této normě (jsou popsány v kapitole 5. Technické požadavky), a to jako podkapitoly Kalibrace zařízení a metrologická návaznost; Nejistota měření hodnot měřené veličiny a podkapitola 5.6. Zajištění kvality výsledků laboratorních vyšetření kam spadají i body Materiály pro řízení kvality (vnitřní kontrola kvality VKK) a Mezilaboratorní porovnávání. V textu o kalibraci zařízení a metrologické návaznosti je zvýrazněn postup kalibrace v odstavci (a) záznam o metrologické návaznosti kalibrátoru/kalibračního standardu (c) záznam o stavu kalibrace a rekalibrace a (d) zajištění správné aktualizace kalibračních faktorů. Dále pak je doslovně uvedeno, že se metrologická návaznost musí vztahovat k referenčnímu materiálu, nebo referenčnímu postupu vyššího metrologického stupně, pokud tyto jsou k dispozici. To je i plně v souladu se zněním Evropské směrnice IVD MD. Doporučuje se též, aby výše uvedené údaje o metrologické návaznosti (pracovních kalibrátorů) byly poskytnuty již výrobcem testovací soupravy/měřicího systému klinické laboratoře. O uvádění nejistot výsledků měření se píše doslova: Laboratoř musí stanovit nejistotu u každého měřícího postupu ve fázi laboratorního vyšetření, který poskytuje hodnoty měřené veličiny u vzorků pacientů. Přitom příslušnými složkami odhadu nejistoty jsou ty, které jsou spojeny s vlastním měřicím procesem. Odhady nejistot výsledků měření se tak mohou vypočítat použitím hodnot veličin, které byly získány při měření materiálů pro řízení kvality za podmínek mezilehlé preciznosti. Tím se prakticky docílí toho, aby odhady nejistot potvrzovaly, že výsledky měření vzorků pacientů splňují vytyčené cíle kvality. Zároveň je i dobře

23 možné porovnat hodnoty daného měřeného analytu či parametru pacienta s předcházejícími hodnotami stejného druhu, nebo s příslušnými klinickými rozhodovacími hodnotami. V případě mezilaboratorního posuzování (5.6.3.), které patří do kapitoly 5. Zajištění kvality výsledků laboratorních vyšetření se uvádí, že klinická laboratoř se musí zúčastnit programů mezilaboratorních porovnávání odpovídajících příslušnému laboratornímu vyšetření všude tam, kde tyto existují a jsou vypsány. A přitom by se laboratoř měla zúčastňovat takových programů, které splňují příslušné požadavky normy ISO/IEC 17043:2010 (Zkoušení způsobilosti). Laboratoř přitom musí začlenit vzorky mezilaboratorního porovnávání do rutinního provozu způsobem, který se co nejvíce podobá zpracování vzorků pacientů. Výkonnost laboratoře v mezilaboratorním porovnávání se musí v laboratoři vždy dokumentovat, přezkoumávat a projednávat. Pokud nejsou splněna stanovená kritéria EHK (externího hodnocení kvality) a vyskytují se neshody, musí se pracovníci podílet na přijímání a dokumentaci nápravného opatření. Laboratoř tedy musí dokumentovat, zaznamenávat a podle potřeby neprodleně reagovat na výsledky provedených mezilaboratorních porovnávání. Přitom na rozpoznané problémy a nedostatky se musí reagovat ihned a musí se uchovávat záznamy o podniknutých nápravných opatřeních. Všude tam, kde není mezilaboratorní porovnání dostupné, musí laboratoř vyvinout jiné přístupy a poskytnout objektivní důkaz, dokládající přijatelnost výsledků laboratorních vyšetření (v normě jsou taxativně vyjmenovány postupy, které by přitom měla klinická laboratoř použít). Komplexních změn doznaly i kapitoly 5.8. Sdělování výsledků a 5.10 Řízení informací v laboratoři. V jsou definovány podrobně postupy pro obsah zprávy a atributy této zprávy laboratoře, včetně možností využít k tomu i elektronická média. Dále pak detailní výčet obsahu výsledkového listu včetně automatického výběru a vydávání výsledků. Výsledky každého laboratorního vyšetření musí být uváděny přesně, jasně, jednoznačně a v souladu se všemi specifickými pokyny uvedenými v postupech laboratorních vyšetření. V kapitole pak pravomoci a odpovědnosti v řízení informací i způsoby činnosti informačního systému laboratoře při zachování důvěrnosti tam uchovávaných dat a informací. Laboratoř musí ověřit, že výsledky laboratorních vyšetření, přidružené informace a komentáře jsou přesně reprodukovány, podle okolností elektronicky, nebo v papírové formě, externími informačními systémy, které slouží pro přímý příjem informací (např. počítačové systémy, faxy, elektronická pošta, webové stránky, osobní přístroje s napojením na internet). Když se zavádí nové laboratorní vyšetření nebo automatizovaný komentář, laboratoř musí verifikovat, že změny jsou správně reprodukovány externími informačními systémy, které slouží pro přímý příjem informací z laboratoře. Jak je vidět z výše uvedeného, je nová norma ČSN EN ISO mocným moderním nástrojem k zajištění kvality a způsobilosti zdravotnických laboratoří a cestou k celosvětové harmonizaci této činnosti. Bylo by jistě žádoucí, kdyby ji klinické laboratoře na všech úrovních přijaly za svou a snažily se její zásady realizovat v praxi. kvalita v laboratorní medicíně 19

24 Část tabulky B.1 - Srovnání norem ISO 15189:2007 a ISO 15189:2012 kvalita v laboratorní medicíně ISO 15189:2007 ISO 15189: Postupy vyšetření 5.5 Procesy laboratorních vyšetření 5.6 Zabezpečení kvality postupů vyšetření 5.7 Postupy následující po vyšetření Výběr, verifikace a validace postupů laboratorních vyšetření Verifikace postupů laboratorních vyšetření Validace postupů laboratorních vyšetření Nejistota měření hodnot měřené veličiny Biologické referenční intervaly nebo klinické rozhodovací hodnoty Dokumentace postupů laboratorních vyšetření 5.6 Zajištění kvality výsledků laboratorních vyšetření Obecně Řízení kvality Materiály pro řízení kvality Výstupy řízení kvality Mezilaboratorní porovnávání Účast Alternativní přístupy Analýza vzorků mezilaboratorního porovnání Hodnocení výkonu laboratoře Srovnatelnost výsledků vyšetření 5.7 Procesy po laboratorním vyšetření Přezkoumání výsledků 5.8 Uvádění výsledků 5.8 Sdělování výsledků Skladování, uchování a likvidace klinických vzorků Obecně Atributy zprávy Obsah zprávy 5.9 Uvolňování výsledků Automatizovaný výběr a sdělování výsledků Přepracované zprávy (dřívější Příloha B) 5.10 Řízení informací v laboratoři Obecně Pravomoci a odpovědnosti Řízení informačního systému 20

25 Metrologie, akreditace a ISO Kde, jaké a jak nalézt poznatky o referenčních materiálech, referenčních metodách a návaznosti kalibrací B. Friedecký V článku Kratochvíly a Plzáka jsou popsány významné změny u normy ISO Větší důraz na metrologickou návaznost výsledků měření se zdá být změnou klíčovou. Jde zejména o požadavek na existenci záznamů o metrologické návaznosti kalibrátoru, o aktuálním stavu kalibrace a rekalibrace, o zajištění správné aktualizace hodnot kalibračních faktorů. Jde o kapitolu normy (Kalibrace zařízení a metrologická návaznost). Pořizování záznamů o metrologické návaznosti je podle normy povinné všude tam, kde existují příslušné referenční materiály a/nebo referenční metody, protože na jejich existenci je metrologická návaznost založena. Kalibrace sama je realizována pracovními kalibrátory/kalibračními faktory. Ty vykazují metrologickou návaznost, jestliže jejich hodnoty jsou odvozeny srovnáním s výše uvedenými referenčními materiály/metodami. Metrologická návaznost umožňuje dosažení pravdivosti a srovnatelnosti výsledků. Klinickým důsledkem jsou obecně platné referenční intervaly a obecně platné diagnostické rozhodovací limity a následně zlepšená úroveň péče o pacienta a snížené riziko zdravotní péče. Text normy uvádí, že data, potřebná k metrologickému zajištění kalibrace v prověřovaných laboratořích by měla být v ideálním případě dodána výrobci měřících systémů. Ušetřilo by to práci samotným laboratořím a sjednotilo přístup auditorů v procesu akreditace. To není zanedbatelný moment, protože ačkoliv naprostá většina auditorů provádí svou práci pečlivě a kvalifikovaně, existují jako vždy výjimky a několik auditorských přehmatů již pomalu vstupuje do říše laboratorních legend. Základní problém je však v tom, zda výrobci v současnosti jsou schopni (ochotni?) data o metrologické návaznosti poskytnout. Někdy to vypadá, jakoby výrobci považovali metrologickou návaznost jako povinnou položku manažerského řízení a ne jako jediný fungující nástroj dosažení pravdivosti výsledku a snížení laboratorního rizika pacientů na přijatelnou míru. Pomalé tempo zavádění standardizace v celosvětovém měřítku (příkladem mohou být troponiny) a pomalou realizací již provedené standardizace (HbA 1c, ALP jako příklady) uvedenému názoru nasvědčují. Často je v dokumentaci měřících systémů deklarovaná návaznost jen obecnou větou, neposkytující žádnou relevantní informaci o příslušném vztahu k referenčnímu standardu vyššího řádu, kterého bylo/nebylo použito. Často se odvolávají výrobci na návaznost k jejich vnitřnímu standardu, aniž by bylo zřejmé, v čem spočívá jeho metrologická nadřazenost vůči pracovnímu kalibrátoru a je-li vůbec nějaká. V našem sdělení chceme využít příležitosti, vzniklé zaváděním normy ISO a poskytnout stručný a orientační přehled o zdrojích obecně dostupných a informacemi mimořádně bohatých dat o metrologické návaznosti. Tento přehled by měl podle záměrů autora účinně pomoci zainteresovaným osobám při orientaci v problému metrologické návaznosti, referenčních standardů a při vyhovění požadavkům normy ISO na dokumentaci kalibrace. Certifikované referenční materiály SRM NIST (oddíl Standard Reference Materials) Na této adrese lze nalézt a případně vytisknout a archivovat pro vnitřní potřebu laboratoře certifikáty jednotlivých referenčních materiálu po vyplnění příslušné rubriky identifikačním číslem materiálu. Certifikát poskytne údaje o referenčních hodnotách, o jejich rozšířené nejistotě, o referenčních metodách a referenčních laboratořích, kterými a kde byly hodnoty získány, o matrici materiálu (zmrazená směs lidských sér nebo lyofilizát) a účelech jejich použití. Referenční materiály IRMM, ERM a IFCC IRMM-Institute for Reference Materials and Methods (orgán EU), ERM (Evropské referenční materiály) IFCC (Mezinárodní federace klinické chemie a laboratorní medicíny) K potřebným datům o referenčních materiálech se dostaneme Postupně přes oddíl Reference materials a následně přes Katalog (Catalogue). Odstavec 3 obsahuje data o matricových materiálech, souvisejících s klinickou chemií. Pododstavec soustřeďuje údaje o proteinových referenčních materiálech, odstaveček údaje o enzymových referenčních materiálech. Data jsou zde představována zejména certifikovanými hodnotami a jejich rozšířenými nejistotami. kvalita v laboratorní medicíně 21

26 Tabulka vybraných materiálů SRM- NIST Katalogové číslo Analyty Matrice 909c cholesterol, kreatinin, Ca, urea, kys. močová, triglyceridy lyofilizát 927d hovězí albumin roztok 956c elektrolyty (Ca, Cl, Li, Mg, K, Na) zmrazená směs 965b glukóza zmrazená směs 967a kreatinin zmrazená směs 972a vitamin D a metabolity zmrazená směs 1951a lipidy (cholesterol, triglyceridy) zmrazená směs 1952a cholesterol zmrazená směs Materiály 956, 965, a 1952 jsou považovány za plně komutabilní. Materiály 1951 a 1952 nejsou momentálně na skladě. Výroba nových šarží je však v běhu. Tabulka: Klíčové proteinové referenční materiály kvalita v laboratorní medicíně Název Analyt Matrice ERM DA 470 k IFCC 12 základních specifických proteinů lyofilizát ERM DA 471 IFCC Cystatin C lyofilizát ERM DA 472 IFCC CRP kapalný vzorek Tabulka: Referenční materiály katalytické koncentrace enzymů Název Analyt Matrice ERM-AD452/IFCC GGT lyofilizát ERM AD453/IFCC LD lyofilizát ERM AD454/IFCC ALT lyofilizát ERM-AD455/IFCC CK lyofilizát IRMM/IFCC 456 Amyláza lyofilizát ERM AD457 AST lyofilizát 22 Referenční činnost CIRME Italský institut metrologické návaznosti (The Centre for Metrological Traceability) při univerzitě v Milánu. Zaměřuje se na celosvětově orientovanou edukační činnost v této oblasti. Lze uvést napřílad edukační přednášky o návaznosti měření kreatininu a standardizaci měření ctni při příležitosti Euromedlabu CIRME nabízí certifikovaný referenční materiál pro ALP, buď jako lyofilizované lidské sérum nebo jako kapalný standard (4-nitrofenol). Údaje jsou dostupné na it/cirme Spojená komise pro návaznost v laboratorní medicíně- JCTLM Oddíl JCTLM DATABASE Databáze dovolí vyvolat, přečíst, uložit a případně dokumentačně doložit metrologickou návaznost u všech analytů, kde existuje (k současné době u 66 analytů). V databázi se lze lehce pohybovat a sledovat data ze tří pohledů: - principy a základní literární odkazy ke všem existujícím referenčním metodám/postupům laboratorní medicíny (19 stránek)

27 Jediná správná varianta Premier Hb9210 HPLC analyzátor glykovaného hemoglobinu

28

29 KOMPLEXNÍ ŘEŠENÍ VAŠÍ LABORATOŘE Záruka spokojenosti a kvality 20 let tradice a zkušeností Jistota pro vaše výsledky www. biovendor.cz

30

31 - certifikované hodnoty a nejistoty všech existujících referenčních materiálů laboratorní medicíny (76 stránek) - shrnutí poznatků o poskytování referenčního měřícího servisu-rms (referenční laboratoře servis poskytující, rozsah poskytovaných služeb, propojení s programem externího hodnocení kvality referenčních laboratoří IFCC RELA. RELA (program externího hodnocení kvality referenčních laboratoří IFCC) Existuje od roku Výsledky jsou dostupné jednak z adresy oddílu Reference measurement service, jednak přímo z adresy oddílu IFCC RELA survey. K roku 2012 je v programu RELA 35 analytů a účastní se 46 referenčních laboratoří (žádná z Čech). Referenční laboratoře se účastní jen vybraných měření podle jejich profesionálních založení. Účastní se laboratoře univerzit, národních referenčních institutů, kalibrační laboratoře výrobců. Jejich výsledky poskytují reprezentativní obraz současného stavu úrovně analytiky v klinických laboratořích, často dost překvapivý a rozhodně jiný a méně příznivý, než více méně reklamní data z dokumentací výrobců. SEKK a data metrologické návaznosti K dokumentování metrologické návaznosti lze rovněž účinně použít certifikovaných hodnot a jejich nejistot, uvedených v závěrečných zprávách komentářů kontrolních programů SEKK AKS, PRO a KD jejichž referenční hodnoty a nejistoty jsou získány odvozením z certifikovaných referenčních materiálů a /nebo pomocí referenčních metod. SEKK používá zejména služeb referenční laboratoře RfB DGKL Německo a ERL pro HbA 1c Quenn Beatrix v Nizozemí. V komentářích k výsledkům jednotlivých cyklů naleznete i vyhodnocení vhodnosti použití těchto metod k stanovení bias z hlediska komutability aktuálně použitých referenčních materiálů. Jasné, pravidelně aktualizované a dostatečné informace o metrologické návaznosti kalibrací mohou mít velmi efektivní pozitivní vlivy na pravdivost výsledků, jejich klinickou výtěžnost a na kvalitu péče o pacienty. Vzhledem k snadné dostupnosti nevyžaduje jejich získání a aplikace žádné dodatečné náklady (mimo osobní a profesní angažovanost) a naopak mohou mít příznivý vliv na kvalitu a s ní související ekonomickou efektivnost požadavků na laboratorní vyšetření a interpretaci jejich výsledků. Závěr Z textu normy nevyplývá, nakolik důkladně a jakým konkrétním způsobem má klinická laboratoř povinnost dokumentovat návaznost své kalibrace. To by mělo být nejspíš dáno příslušným metodickým listem (MPA), který by měl následovat. Nicméně snažil jsem se ukázat, že potřebných dat je nepřeberné množství, že jsou volně přístupné a že dokumentace firem a výrobců není zrovna tím místem, kde by měly být hledány. kvalita v laboratorní medicíně 23

32 kvalita v laboratorní medicíně 24 Poznámky k současnému stavu stanovení glykovaného hemoglobinu HbA 1c J. Kratochvíla Glykace a vznik glykovaných proteinů a glykovaného hemoglobinu HbA 1c Glykace je principiálně neenzymatická adice cukru k proteinům. Tvorba glykovaných proteinů přes labilní Schiffovu bázi a tvorbu ketoaminu je dostatečně popsaná a známá. Při neenzymatické glykaci a vzniku HbA 1c dochází i obecně k vazbě cukrů na proteiny (fruktosamin) a albumin (glykovaný albumin). Jak fruktosaminy, tak i glykovaný albumin jsou též rutinně stanovovány a využitelné při diagnostice diabetu. Přitom fruktosamin v plazmě je dobře prostudován, obsahuje glykované proteiny a reflektuje hodnotu koncentrace glukózy v plazmě diabetika v rozmezí 2 až 3 týdnů (T 1/2 albumin = asi 20 dnů). Naměřená hodnota je nezávislá na střední době života erytrocytů a na modifikacích a různých typech hemoglobinu. Stanovení lze automatizovat, je rychlé, levné avšak interferuje až 60% non-fructosamine reducing substances, což specifičnost tohoto stanovení výrazně omezuje. Další nevýhodou stanovení fruktosaminu je neexistence konsenzuálních rozhodovacích mezí, doporučení odborných společností a klinické interpretace výsledků měření. Neexistují ani dostatečně podrobné a přesvědčivé klinické studie ve vztahu k diabetu. Stanovení je ovlivňováno i onemocněním ledvin, metabolismem proteinů, albuminu a jinými klinickými změnami. Pro stanovení glykovaného albuminu platí obdobné závěry, jako pro stanovení fruktosaminu. Naměřená hodnota je opět nezávislá na střední době života erytrocytů a na modifikacích a různých typech hemoglobinu. Stanovení je však výrazně ovlivňováno některými dalšími klinickými faktory jako je metabolismus albuminu, nefrotický syndrom, cirhóza, hypotyreóza aj. Rovněž neexistují konsenzuální rozhodovací meze, doporučení odborných společností a dostatečná klinická interpretace výsledků měření. Neexistují ani žádné dostatečně přesvědčivé klinické studie ve vztahu k diabetu. Již při pohledu na počty citací o výše uvedených analytech glykace proteinů z poslední doby je zřejmé, že stanovení HbA 1c výrazně převažuje: HbA 1c citací (91 %) Fruktosamin 1542 citací (6 %) Glykovaný albumin 504 citací (2 %) Převzato z citace [1]. Vlastní stanovení glykovaného hemoglobinu HbA 1c Podrobnosti o stanovení HbA 1c a jeho standardizaci, referenci a panelu referenčních laboratoří jsou nově dostupné na webové adrese: com/. Klinická hodnota stanovení HbA 1c je významná hlavně (vyjádřeno zjednodušeně): Pro monitorování dlouhodobé hodnoty koncentrace glukózy v krvi nastavení odpovídající terapie DM posouzení kvality péče o diabetika hodnocení rizika vývoje mikrovaskulárních komplikací screening a diagnózu diabetu. Koncentrace HbA 1c v krvi pak závisí zejména na dvou faktorech: Koncentraci glukózy v krvi střední době života erytrocytů. Přitom glykovaný hemoglobin HbA 1c reprezentuje integrovanou glukózu v rozmezí 8 až 12 týdnů. Které faktory vyjma koncentrace glukózy výrazně ovlivňují stanovení HbA 1c? Faktory, které výrazně ovlivňují interpretaci výsledků měření, jako jsou věk, rasa, doba života erytrocytů, terapie aj. faktory, které interferují přímo s vlastním stanovením glykovaného hemoglobinu HbA 1c. Střední doba života erytrocytů se pohybuje v rozmezí 100 až 140 dnů s průměrem 120 dnů. Předpokládaná střední životnost erytrocytů je přitom uváděna obecně v literatuře jako 120 ± 10 dnů. A právě tento rozptyl přitom způsobuje značné problémy. Viz. tabulka 1 Tabulka 1. Změny hodnot HbA 1c pro střední hodnotu HbA 1c = 53 mmol/mol při zvolené střední době života erytrocytů 120 dnů Střední doba života erytrocytů 110 dnů 120 dnů 130 dnů 46 mmol/mol 53 mmol/mol 60 mmol/mol Z výše uvedené tabulky vidíme, že diference D ± 7 mmol/mol je vyšší než maximální doporučená kritická diference CD/RCV < 5 mmol/mol pro spolehlivou klinickou intepretaci výsledků měření (viz. dále). Tento problém žel zatím není celosvětově

33 dost dobře řešitelný, protože nelze spolehlivě, rychle a dostatečně jednoduše změřit střední dobu života erytrocytů. A proto ani nelze užít stanovení HbA 1c k hodnocení dlouhodobé glykémie při značném kolísání střední doby života erytrocytů pacienta. V případě interference s vlastním stanovením je situace už o něco jednodušší. Nejvýznamnějším interferentem jsou jednotlivé vzácnější typy vyskytujících se hemoglobinů. V současnosti je popsáno asi 1165 variant hemoglobinů. Z nich nejvýznamnější a nejčetnější jsou typy HbS, HbC, HbE a HbD. Přitom četnost různých forem alel ve světové populaci je dostatečně dobře popsána. Zde lze již poměrně dobře využít stanovení glykovaného hemoglobinu HbA 1c, pokud použijeme k měření odpovídající kvalitní měřící techniku, která je odolná k interferenci zejména výše uvedených typů hemoglobinu (viz. např. tabulku 2) Tabulka 2. Interference různých variant hemoglobinu se stanovením HbA 1c některými vybranými analytickými měřícími systémy (Interference = Y; neinterference = N) Analytický měřící systém HbAS HbAC HbAE HbAD Imunochemická stanovení Beckman Synchron System N N N N DADE (Siemens) Dimension N N N N Roche Cobas INTEGRA Gen.2 N N N N Roche TinaQuant N N N N Siemens (Bayer) DCA 2000 N N N N Ortho Diagn. VITROS N N N N Měření HPLC Arkray ADAMS H-8180 N N N/Y N/Y BioRad D 10 N N N N BioRad Variant II N N N N BioRad Variant Turbo 2.0 N N N N TOSOH G-7 a G-8 N N Y N Primus HPLC N N N N Boronátová afinitní chromatografie ALERE Afinion N N N N Primus Corp. N N N N Kapilární elektroforéza SEBIA Capillarys 2 N N N N Existují samozřejmě i další obdobné analytické měřící systémy. kvalita v laboratorní medicíně I interference ostatních analytů a parametrů jako např. karbamylovaný hemoglobin, ikterie plazmy či hodnota hematokritu aj. jsou poměrně dobře popsány a lze je částečně, či úplně při stanovení eliminovat. Problematika jednotek měření glykovaného hemoglobinu HbA 1c V současné době jsou celosvětově používány dvě jednotky měření HbA 1c a to v anglosaské oblasti % DCCT/NGSP (zejména USA, Kanada), a v Evropě a v Asii pak již výhradně SI jednotky měření mmol/mol. I v ČR se používá již jen jednotka mmol/ mol jak i uvádí společná Doporučení ČSKB a ČDS [2,3]. Přitom dlouhodobě používaná stará jednotka % HbA 1c byla odvozena z plochy píku (Biorex 70 ion exchange chromatography) při měření HbA 1c iontovou chromatografii. Přepočet mezi oběma jednotkami určuje rovnice master equation ve tvaru: X IFCC = 10,93 X DCCT/NGSP 23,5 kde X je výsledek měření vyjádřený v jednotce, uvedené v indexu. Přitom faktor 23,5 určuje nespecifičnost americké metody DCCT/NGSP a dle této rovnice vytvořená regresní přímka tedy neprochází počátkem. To zároveň způsobuje i nesouměřitelnost 25

34 Tabulka 3. Vzorky krve pacientů (n = 17) v rozmezí 6,8 % až 7,2 % HbA 1c dle metody DCCT/NGSP přepočet na jednotky IFCC dle výsledků měření Statistika DCCT/NGSP [%] IFCC [mmol/mol] IFCC + 23,50 [mmol/mol] Rozpětí výsledků měření 6,8 7, ,5 78,5 Ar. průměr 7,0 52,9 76,4 SD 0,13 1,42 1,42 CV [%] 1,9 2,7 1,9 Když přičteme k výsledkům měření v jednotkách IFCC faktor nespecifičnosti 23,5 určený z master equation dojdeme ke stejnému variačnímu koeficientu jako při výpočtu pro jednotky DCCT/NGSP. vypočtených statistik, analytických dat a statistických charakteristik oběma metodami. Problém je zřetelně vidět v tabulce 3. Kritická diference RCV (RCV reference change value) pro CI = 95 % kde je a preciznost měření glykovaného CV hemoglobinu HbA intraindivid intraindividuální biol. variabilita 1c Kritická diference je nejnižší rozdíl dvou výsledků CV a je variační koeficient určující preciznost měření téhož subjektu/pacienta z různých odběrů, měření a které jsou již vyšší, než souhrn variabilit vlastního měření (preanalytických, analytických a biologických). CI konfidenční interval. Předpokládáme přitom, že pro bias platí b < 1 % a lze Rozdíl dvou výsledků měření pod hodnotou RCV je jej ve výše uvedeném vzorci zanedbat. Pokud dosadíme možné považovat ještě za důsledek rozptylů/variabilit měřících postupů, rozdíly nad RCV za důsledek dvě různé metody pracující s rozdílnou precizností biologickou variabilitu CV intraindivid = 1,2% [4] a zvolíme fyziologické, metabolické, homeostatické nebo tera- vypočteme RCV tak, jak je uvedeno v tabulce 4. Tabulka 4. Metody stanovení HbA 1c a jejich charakteristiky ve vztahu k RCV peutické změny (změna zdravotního stavu obecně). Klasickým vzorcem pro výpočet RCV je vztah: kvalita v laboratorní medicíně 26 Metoda měření HbA 1c CVa [%] RCV [%] RCV pro hodnotu HbA 1c 48 mmol/mol Metoda A 5 14,2 ± 7 mmol/mol Metoda B 1 4,3 ± 2 mmol/mol Hodnota intraindividuální variability je v současnosti celosvětově konsenzuálně uváděna jako CVintraindivid = 1,2 % (pro zdravé jedince) a CVintraindivid = 1,7 % (pro diabetiky) [5]. Tyto údaje jsou z poloviny roku 2013 na základě dohody expertů. Již na první pohled je zřejmé, že zatím co metoda A je pro jakékoliv klinické účely naprosto nepoužitelná, protože možný interval výsledků měření kolem hodnoty 48 mmol/mol je v širokém rozmezí 41 až 55 mmol/mol HbA 1c, metoda B plně vyhovuje klinickým požadavkům kladeným na stanovení HbA 1c a interval hodnoty 48 mmol/mol je v rozmezí 46 až 50 mmol/mol HbA 1c. Pro stanovení glykovaného hemoglobinu HbA 1c je tedy naprosto zásadní intralaboratorní preciznost zvolené metody jeho měření (nejlépe zjištěná z vnitřní kontroly kvality a vyjádřená CV a )! Zatímco např. POCT systémy pro měření HbA 1c se v oblasti CV a pohybují často v relacích metody A (4 POCT systémy z 9 testovaných (výsledky měření skandinávského systému SKUP [6] a Referenční laboratoře HbA 1c Zwolle, The Netherlands)), většina metod měření na bázi analytických měřících systémů HPLC, imunochemických i jiných může splnit požadavky metody B spolehlivě a je tudíž vhodná pro rutinní měření pro klinické účely. Pokud přijmeme kritickou hodnotu RCV < 5 mmol/mol jako minimální, použitelnou ještě pro klinické hodnocení a jeho dostatečnou efektivitu (celosvětový konsensus), pak lze z výše uvedených vztahů odhadnout minimální nutné hodnoty CV a dané analytické metody měření (analytického měřícího systému) v klinické laboratoři pro jednotlivé hodnoty glykovaného hemoglobinu HbA 1c v tabulce 5.

35 Tabulka 5. Požadované hodnoty CV a potřebné pro jednotlivé hodnoty HbA 1c a RCV < 5 mmol/mol Hodnoty HbA 1c [mmol/mol] CVa [%] 43 4,0 48 3,5 53 3,2 76 2,1 Obecně je doporučena konsenzem expertů hodnota CV a < 2 % v celém rozsahu měření dané používané metody či analytického systému. A otázka závěrem k výše uvedenému, jsou o těchto zásadních faktech nutných ke spolehlivé interpretaci výsledků měření HbA 1c v dané klinické laboratoři vůbec informováni klinici, diabetologové či diabetologické zdravotní sestry? Jsme přesvědčeni, že vůbec ne, a to nejen v ČR! Ze studie, kterou provedli v Holandsku a která teprve bude publikována (dotazník rozeslán 104 lékařům diabetologům; 248 zdrav. sestrám a 177 diabetologických sestrám; rok publikace ) vyplynuly katastrofální interpretační závěry! Ty ještě umocňuje fakt, že řada klinických pracovníků se zatím vůbec nesžila s přechodem jednotek stanovení HbA 1c z % DCCT/NGSP na SI jednotky mmol/mol! Lze se tedy právem domnívat, že to výrazně snižuje klinickou efektivitu a i důvěru kliniků ke stanovení HbA 1c jako takovému vůbec a může i ve svém důsledku poškozovat pacienty. Literatura 1. Sacks DB.: Laboratory Management of Diabetic Patients Carrying Hemoglobin Disorders. Euromedlab Milano Friedecký B, Zima T, Kratochvíla J, Springer D.: Diabetes mellitus - laboratorní diagnostika a sledování stavu pacientů. Dostupné na www. cskb.cz v oddíle Doporučení. 3. Friedecký B, Kratochvíla J, Budina M.: Doporučení: Změna jednotky pro stanovení glykovaného hemoglobinu A 1c (HbA 1c ) a rozhodovacích mezí. Klin. Biochem. Metab., 2006,14 (35), No. 1, p Lenters-Westra E: Quality of HbA 1c testing: Experience of an IFCC Reference Laboratory. Euromedlab Milano Mosca A.: Achievement of desirable analytical goals and workflow improvement for HbA 1c testing. Euromedlab Milano Friedecký B, Kratochvíla J.: SKUP cesta ke zvýšení kvality péče o pacienty. Prakt. Lék., 2012, kvalita v laboratorní medicíně 27

36 úvodem varia Informace o aktuálním stavu Registru raritních vyšetření M. Beránek V roce 2011 byl na stránkách bulletinu Fons poprvé prezentován Registr raritních vyšetření (RRV) sdružující informace o méně obvyklých až raritních vyšetřeních prováděných v českých klinických laboratořích (1). RRV má nyní za sebou více než rok ostrého provozu. Cílem tohoto článku je popsat jeho aktuální stav a shrnout novinky, které tento softwarový produkt od loňského roku zaznamenal. 1. Současný stav Registru raritních vyšetření Vyvolávací strana Registru zůstává na stejné adrese První změna, ke které došlo na přelomu roku, se týká designu středové části úvodní strany. Vložili jsme sem dvě výrazné ikony Nabídka vyšetření a Poptávky nových vyšetření, jež byly původně součástí levého menu. Po kliknutí na jednu z nich se objeví příslušný seznam raritních vyšetření, která lze v našich laboratořích na základě domluvy provést (nabídka) nebo seznam analytů, o jejichž vyšetření žadatel dosud marně usiluje (poptávka). Tyto ikony usnadňují při první návštěvě RRV orientaci na úvodní straně. Současně se přesunem uvolnil prostor levého menu pro vkládání důležitých odkazů a dalších informací. Výraznými prvky úvodní strany jsou nyní také loga odborných společností ČLS JEP, které naše úsilí podporují. Kromě České společnosti klinické biochemie se jedná o Českou hematologickou společnost, Společnost pro transfuzní lékařství, Společnost lékařské genetiky a Českou společnost nukleární medicíny. Výbory těchto společností jmenovaly ze svých středů koordinátory, kteří v rámci své specializace spolupracují při vkládání záznamů do Registru. Zapojením odborníků z různých oblastí laboratorní medicíny se daří realizovat naše snaha vytvořit z RRV prostředek pro rozvoj mezioborové spolupráce a poskytovat podrobnější informace o méně běžných laboratorních vyšetřeních. Tím se zvyšuje návštěvnost našich stránek i jejich prestiž. Pokud jde o statistické údaje, RRV obsahuje 135 vložených nabídek a 6 poptávek. Do systému se dosud zaregistrovalo 82 návštěvníků, včetně správců systému a koordinátorů jeho činnosti. Vložené analyty přísluší do jednoho z následujících oborů: farmakologie a toxikologie, klinická hematologie, klinická biochemie, klinická imunologie, dědičné poruchy metabolismu, transfuzní lékařství, klinická mikrobiologie a nukleární medicína. Hledání analytů lze uskutečnit buď zadáním klíčových slov (první možnost) nebo použitím třídících filtrů (druhá možnost). Základními filtry jsou Výběr oboru a Kraj. Nalezená data lze poté řadit podle jednoho z osmi zvolených parametrů. Počet vložených záznamů rozdělených podle oborové příslušnosti ukazuje tabulka 1. Tabulka 1. Přehled nabízených a poptávaných raritních vyšetření v RRV 28 Nabídky Poptávky Obor laboratorní medicíny Počet záznamů (%) Počet záznamů (%) Farmakologie a toxikologie Klinická biochemie Klinická imunologie Dědičné poruchy metabolismu Klinická mikrobiologie Transfuzní lékařství Klinická hematologie Nukleární medicína Jiné Celkem

37 Registr byl a je po celou dobu provozu plně funkční a pod pravidelnou kontrolou technického supervizora. Průběžné úpravy jsou spíše kosmetického rázu a většina z nich byla provedena na žádost hlavního koordinátora RRV. Mezi technické problémy, které bylo třeba řešit, byla hesla registrovaných návštěvníků (resp. jejich zapomínání) a odbíhání autorů v průběhu vkládání záznamů, kdy systém Registru po několika minutách neaktivního uživatele automaticky odpojuje. Důvodem je zajištění ochrany systému a důvěryhodnost vložených dat, podobně jako u jiných produktů (OpenLIMS, atd.). Každá automatická akce systému je nyní doprovázena krátkým zdvořilým komentářem objevujícím se na obrazovce návštěvníka. Tak se autor například dozví, že byl během svého odběhnutí odpojen a pro další činnost v Registru se očekává jeho nové přihlášení. 2. Prezentace Registru raritních vyšetření K první veřejné prezentaci Registru došlo na konferenci FONS 2012 v rámci tématického bloku věnovaného zdravotnickým registrům (2). Všichni účastníci konference obdrželi ve sjezdových materiálech vizitky RRV s žádostí o spolupráci (obrázek 1). Také v časopisu Fons se od loňského roku pravidelně objevují upoutávky na Registr raritních vyšetření. Obr. 1. Vizitka RRV určená pro účastníky konference FONS 2012 Publicitu získává RRV postupně také v rámci výše zmíněných společností. V letošním roce oslovíme jejich výbory s žádostí o hlubší spolupráci při zve- řejňování záznamů v Registru, zejména s ohledem na nově poptávaná vyšetření. Rádi bychom k tomu využili jejich systémy hromadně rozesílaných ů, pokud s tím budou představitelé jednotlivých společností souhlasit. Pro lepší vzájemnou komunikaci jsou všem registrovaným návštěvníkům RRV průběžně zasílány informace o nových poptávkách. V některých případech se tím výrazně zkrátila doba odezvy a došlo k rychlé realizaci požadovaných vyšetření. Formou hromadné korespondence řešíme také požadavky na výroční aktualizace vložených záznamů a informujeme o změnách v systému. Individuální elektronickou korespondencí mezi autory a koordinátory se projednávají pouze technické nedostatky týkající se jednotlivých vkladů nebo korekce textů nabízených vyšetření. 3. Plánované změny ve struktuře RRV V následujících letech neplánují koordinátoři Registru výraznější změny systému a páteř celé databáze by měla zůstat zachována. Dílčí změny se chystají ve struktuře záznamů. Větší prostor pravděpodobně dostanou informace o laboratořích, které daná vyšetření provádějí. Probíhají rovněž jednání o zapojení dalších odborných společností. Jde kupříkladu o možnost zveřejňovat seznamy národních referenčních laboratoří v oblasti epidemiologie a klinické mikrobiologie, včetně vyšetření, která nabízejí. Nejzajímavější informace z různých oborů vložená do Registru raritních vyšetření bychom v budoucnu rádi publikovali na stránkách českých odborných časopisů. Je to však podmíněno aktivitou odborné veřejnosti při průběžném plnění databáze novými záznamy a jejich pravidelnou aktualizací. Literatura 1. Beránek M., Štern P.: Registr raritních vyšetření. Fons, 2011, 20, č. 3, s Beránek, M.: Současnost zdravotnických registrů určených pro laboratorní obory v České republice. Abstrakt in: Fons 2012, Program a Sborník, s. 66. úvodem varia 29

38 úvodem varia 30 Několik definic, několik poznámek A. Jabor, J. Franeková Následující text je ne zcela sourodým celkem zamyšlením nad několika definicemi a situacemi. Rámec je uveden první definicí, která určitým způsobem změnila pohled na péči o pacienty: Medicína založená na důkazu (evidence based medicine, EBM) je vědomé, zřetelné a soudné používání nejlepších současných důkazů při rozhodování o péči o jednotlivé pacienty. (Sackett, 1996, český překlad uveden v Greenhalgh, 2003). Od této definice je jen krok k definici guidelines, které mají být rovněž založeny na důkazech. Guidelines založené na důkazech (evidence-based guidelines) jsou 1. konsensuální přístupy pro zacházení s opakovanými problémy řízení zdravotnictví s cílem redukovat variabilitu praxe a zlepšit výstupy péče. Vytvoření guidelines zdůrazňuje používání jasných důkazů z existující literatury (spíše než samotné mínění expertů) jako základ pro poradenství, nebo 2. guidelines, které byly vědecky vyvinuty na základě současné literatury a jsou konsensuálně podpořeny. (WHO) V definici EBM jsou skloubeny dva principy: využití důkazů v medicínské literatuře se všemi jejich atributy (tj. váha důkazů podle toho, zda jde o velké randomizované kontrolované studie na straně jedné nebo kazuistiky a mínění expertů na straně druhé a třídy profitu/ohrožení pacienta při použití diagnostické procedury nebo poskytnutí léčby) tedy často sumární, statistická data z velkých souborů pozorování péče o nemocnou lidskou bytost, o unikátního jednotlivce, často se vymykajícího všeobecným pohledům a přístupům. Personalizovaná medicína je do určité míry jen módním slovním spojením, protože medicína založená na důkazu nutně musí být personalizovaná podle uvedené definice a je otázkou, zda medicína svou podstatou není personalizovaná obecně. Pacient je osoba, která je příjemcem zdravotní péče. (WHO) V medicíně pracujeme s pacienty nebo zdravými osobami. Někdy se zavádí pojem klient (Client: a person under the protection of another, a person who engages the professional services of another, customer; Webster s New Encyclopedia Dictionary, 1993). Ale význam slova pacient pochází z latinského patiens (trpící, nemocný; Lexicon medicum, Galén, Praha, 2004), jde o jedince který potřebuje péči (Patient: an individual awaiting or under medical care and treatment; Webster). Zdá se, že pojem klient má velmi malý až žádný emocionální a sociální rozměr. Klientem se může pacient stát u přepážky zdravotní pojišťovny, ale na lůžku je pacientem se všemi svými obtížemi a utrpením. Ne všichni pacienti jsou klienty (nezralý novorozenec jistě není klient) a ne všichni klienti jsou pacienty. Kontext použití slova klient a pacient je odlišný a platí to i pro laboratorní medicínu. Nadužívání slova klient vede (nejen v laboratorní medicíně) k pocitu, že se dá laboratorní péče koupit, že je předmětem obchodu, nabídky a poptávky, nekontrolovaných finančních toků a možná v konečném důsledku i poškození pacienta. V souvislosti se zdravotní péčí má tedy smysl používat pouze pojem pacient: bezpečnost pacienta (patient safety) je dnes již natolik běžný pojem, že zavádět pojem bezpečnost klienta by bylo vskutku úsměvné. Diskuse o klientech a pacientech je také diskusí o současném newspeaku s převrácenými hodnotami, který i v souvislosti s bezpečností známe důvěrně z nedávné historie: orgány Veřejné bezpečnosti zajišťovaly často něco úplně jiného než bezpečnost veřejnosti (a zdá se, historie se opravdu opakuje v kruzích). Bezpečnost pacienta Bezpečnost pacienta je podmnožinou kvality zdravotní péče. Níže uvedená definice je často uváděnou oficiální definicí, ale existují další definice; všechny ale charakterizují proces zabraňování možnému poškození pacienta. Předpokládá se přitom, že systém poskytování zdravotní péče obsahuje rizikové procedury a rizikové situace, které je nutné identifikovat a minimalizovat jejich vliv na zdraví. Bezpečnost pacienta představuje redukci rizika zbytečného poškození spojeného s poskytováním zdravotní péče na akceptovatelné minimum. Akceptovatelné minimum je skupinovým názorem na současné znalosti, dostupné zdroje a kontext, ve kterém byla péče poskytnuta s uvážením rizika nezahájení léčby nebo jiné léčby. (WHO) V laboratorní medicíně představuje ohrožení bezpečnosti například neposkytnutí výsledku tam, kde měl být k dispozici (nevhodná indikace, nedostatečná práce laboratorních pracovníků v pre-preanalytické fázi, nedostatečná komunikace s kliniky), poskytnutí zbytečného výsledku (zbytečně vynaložené prostředky bez efektu), poskytnutí chyb-

39 ného výsledku (selhání kontrolních mechanismů), zpoždění výsledku (nedostatečná postanalytická fáze), neohlášení výsledku s kritickou informací (nevyhovující seznam kritických hodnot, nedůsledný systém hlášení kritických hodnot) a podobně. Pokud porovnáme tyto požadavky s normami kvality, je evidentní shoda v přístupech. V předchozím sdělení na stránkách FONS jsme popsali základní koncepty pro zlepšení bezpečnosti zdravotnických systémů: otevřenost a transparentnost, vhodná organizační struktura, komunikace, dobré pracovní prostředí a reformované vzdělávání. V této souvislosti se hovoří o kultuře bezpečnosti. Kultura bezpečnosti je kultura vykazující následujících pět vysoce hodnotných atributů, které se snaží odborníci na zdravotní péči uvést do života implementací efektivních systémů řízení pro zajištění bezpečnosti: 1. kultura, kde všichni pracovníci (včetně personálu první linie, lékařů a administrativních pracovníků) přijímají odpovědnost za bezpečnost vlastní, jejich spolupracovníků, pacientů a návštěvníků; 2. (kultura, která) dává přednost bezpečnosti nad finančními a provozními cíli; 3. (kultura, která) podporuje a ohodnocuje identifikaci, komunikaci a řešení otázek bezpečnosti; 4. (kultura, která) zabezpečuje možnost poučit se v organizaci z nežádoucích příhod; 5. (kultura, která) zajišťuje vhodné zdroje, struktury a odpovědnosti pro udržování efektivních systémů bezpečnosti. (WHO) Bezpečné poskytování výsledků laboratorních testů je možné pouze v případě uzavření smyčky brain-to-brain od pre-preanalytické fáze až po post-postanalytickou fázi s minimalizací chyb v celkovém procesu vyšetřování. První bod výše uvedené definice je záležitostí jednotlivců, jejich morální úrovně a vzdělávání. Druhý bod ukazuje, že se medicína potýká s pokušeními vyplývajícími z prodeje a nákupu péče a problém řeší v laboratorním prostředí i norma ISO ve všech svých vydáních. Třetí bod provází všechny přístupy zabývající se bezpečností: komunikace, aktivní sdělování informací partnerům, konzultace, konsilia, semináře, rozbory problémů nejen na pracovišti ale i ve spolupráci s partnery. Čtvrtý bod v laboratořích řešíme důslednou evidencí neshod, rozborem jejich příčin, nápravami a prevencí. Pátý bod je otázkou prostředí, ve kterém se zdravotní péče poskytuje a bohužel je obvykle jen málo možností, jak tento aspekt kultury bezpečnosti pozitivně ovlivnit. Bezpečnost diagnostického procesu Diagnostický proces je procesem efektivního stanovování diagnózy, v širším slova smyslu sem patří i monitorování a další důvody pro použití laboratorního testu. Výsledek laboratorního testu představuje důkaz ve smyslu definice medicíny podložené důkazy a vědomé, zřetelné a soudné používání nejlepších současných důkazů by mělo být provázeno také vědomým a soudným používáním laboratorních testů tedy racionální indikací. Finanční restrikce v poslední době sice vedly k opuštění zbytečně rozsáhlých vyšetřovacích panelů, ale někdy se vyšetření přesouvají v závislosti na způsobu úhrady mezi institucemi, ambulantními a lůžkovými zařízeními, vynechávají se často potřebná vyšetření a ordinují jen bodově levná vyšetření, často bez většího smyslu. Diagnóza je buď 1. komplex symptomů (poruchy vzhledu nebo funkce nebo pocitů, které si pacient uvědomuje), známek (poruchy, které může lékař nebo jiná osoba detegovat) a nálezů (poruchy odhalené laboratorními, rentgenologickými nebo jinými diagnostickými postupy, nebo odpověď na léčbu), nebo 2. určení povahy choroby, poškození nebo kongenitálního defektu, provedené na základě studia známek a příznaků choroby. (WHO) Na straně jedné je diagnostický proces studiem nebo vyhledáváním známek a příznaků, na straně druhé je jeho součástí získávání nálezů pomocí laboratorních metod, aby se získal objektivní náhled na existující poruchy. Získávání nálezů v drtivé většině případů nelze oddělit od posouzení obtíží pacienta, symptomů, objektivních známek. Toto je také základem klinické povahy laboratorní medicíny, i když tento rozměr je ohrožován. Průmyslové poskytování laboratorních výsledků ve velkých robotizovaných laboratořích je možnou alternativou k tradičním (malým) laboratořím, ale naprosto nevyřešený je podíl takových laboratoří na pre-preanalytické a postpostanalytické fázi. Dalším problémem jsou požadavky na vyšetření samoplátců: je správné nabízet laboratorní vyšetření za úhradu? Kdo bude výsledek interpretovat? Kdo bude zajišťovat léčbu? Problematika genetického vyšetřování otvírá velkou řadu možností a situací, na které pravděpodobně ještě nejsme připraveni. Bezpečnost screeningu Screeningové akce jsou při vhodném použití dobrým nástrojem pro diagnostiku, jsou také dobrou příležitostí jak zviditelnit laboratorní medicínu. Screening může být užitečným postupem (viz dále definice), ale může se také stát metodou ohrožující pacienty, zatěžující zdravotnický systém, postupem přesunujícím zdroje do nevhodných souvislostí. úvodem varia 31

40 úvodem varia Screening je strategie k vyhledávání jedinců s nerozpoznanou chorobou nebo rizikem v bezpříznakové populaci. (The Free Dictionary by Farlex, Poměrně podstatné slovo v definici je strategie (strategy: a careful plan or method; Webster), důsledné naplánování screeningu s uvážením výhod i nevýhod pro pacienty i systém. Občas se setkáváme s názory rádoby odborníků, kteří v rámci omezeného soustředění na laboratorní diagnostiku podporují například screeningové vyšetřování tumorových markerů, které může mít opodstatnění pouze ve výjimečných případech. Goal-oriented patient care Pokud se používá pojem goal-oriented patient care, míní se tím akcentace pohledu pacienta na omezení přinášené chorobou nebo subjektivní pocit benefitu z terapie. Pacient může mít zcela odlišné požadavky na výstup léčby ( goal-oriented outcome ), ve které mohou například biomarkery hrát okrajovou až nepodstatnou roli (Reuben, 2012). Pacientovi je v podstatě jedno, jaký má výsledek měření HbA 1c nebo CRP. Pacient může mít jiné cíle, akcentuje odstranění takových příznaků, které jej omezují při jeho denní, oblíbené, potřebné nebo nutné činnosti. Komerčně zaměřená laboratorní medicína se v poslední době dostává pod kritiku z hlediska nejasné indikace lékařem (racionální indikace nemůže mít komerční charakter), může být vyloučena spolupráce mezi pacientem a lékařem od provedení vyšetření až k interpretaci testu a aplikaci výsledku, v centru zájmu jsou jen některé elementy složitějšího organismu zdravotní péče. V centru zájmu nemá být ani samotný lékař nebo zdravotnický systém, ani samotný pacient. Bardes polemizuje s novým pojmem patient-centered medicine jako kontrastu ke starší koncepci doctor-centered medicine a říká: Pacient a lékař musejí koexistovat v terapeutickém, sociálním a ekonomickém vztahu vzájemných a vysoce propojených privilegií. (Bardes, 2012). Laboratorní medicína, proces od indikace testů až po jejich interpretaci, není průmyslový proces. Je to součást medicíny, která musí nést jedinečný rys vztahu lékař - pacient. Účelem článku nebylo uvést celistvý přehled konceptů a definic souvisejících s bezpečností poskytované péče pacientům. Cílem bylo předložit několik definic, které bychom neměli obcházet při každodenní péči o pacienty. Nepředkládáme návody k řešení, ale spíše podněty k zamyšlení nad principy naší práce, na které někdy při běžných pracovních povinnostech neprávem zapomínáme. Některé části textu jsou z připravované monografie Principy interpretace laboratorních testů. Literatura Bardes, C.L.: Defining patient-centered medicine. N. Engl. J. Med., 366, 2012, s Greenhalgh, T.: Jak pracovat s vědeckou publikací. Grada, Praha, Reuben, D.B., Tinetti, M.E.: Goal-oriented patient care an alternative health outcomes paradigm. N. Engl. J. Med., 366, 2012, s WHO: The Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety. Technical Report, version 1.1. WHO, January WHO/IER/PSP/

41 Imunitní reakce a imunogenetika pro laboranty J. Šebek Složky imunitního systému v organismu vytvářejí vzájemně provázané děje, při nichž eliminace škodlivých nox není finální, ale pokračuje dalším zpracováním. Děje se tak za účelem, aby v budoucnu byla imunitní reakce efektivnější než ta současná. Pohlcený materiál ve fagocytech podléhá degradaci za vzniku antigenních struktur, které makrofágy nebo dendritické buňky vystavují na svém povrchu. Proto je označujeme jako antigen prezentující buňky (APC). Následné nabídnutí antigenních štěpů právě antigen prezentujícími buňkami umožňuje další působení imunitních mechanismů, a to především těch specifických. Zda bude vůči antigenům převažovat humorální či buněčná reakce záleží na potřebách organismu a povaze infekčního agens. Buněčné reakce Zaměříme-li se na specifické mechanismy, tak buněčné reakce probíhají převážně na úrovni T-lymfocytů za využití jejich pomocných i cytotoxických subtypů. Základní funkce T-buněk, pro něž bývá typickým znakem povrchová molekula CD3 a pak CD4 nebo CD8, spočívá v regulaci buněčné viability, fagocytózy i produkci protilátek ve smyslu zvýšení imunoglobulinové syntézy. Ovšem ještě před tím, než začnou takto zasahovat do regulace imunitních dějů, musejí jednotlivé prekurzorové T-lymfocyty získat imunokompetenci resp. schopnost na dané antigeny reagovat. Děje se tak za pomoci jejich receptorového komplexu TCR (T-cell receptor) na cytoplazmatické membráně, který se váže s antigenními štěpy asociovanými s HLA molekulami (taktéž MHC gp) na povrchu antigen prezentujících buněk. Právě to lymfocytům umožní identifikaci nežádoucích antigenních struktur. Průběh vazby, kterou lze označit jako imunologickou synapsi, ovlivňují především HLA molekuly. Antigenní štěpy v asociaci s HLA molekulami druhé třídy dokáže na svůj TCR vázat jen TH-lymfocyt (pomocný), což determinuje molekula CD4. Naopak molekula CD8 z povrchu TC-lymfocytů (cytotoxických) vymezuje jejich působení jen k antigenům asociovaným s HLA molekulami první třídy. Zároveň ke znakům CD28 umístěným na buněčné membráně prekurzorových lymfocytů afinují znaky CD80 či CD86. Ty na svůj povrch typicky vystavují antigen prezentující buňky a kostimulačně působí na proliferaci i diferenciaci dotyčných lymfocytů, z nichž nejdůležitější je klon buněk TH1, TH2 a TC. TH1 reakce Účel klonu TH1-lymfocytů spočívá ve spolupráci s fagocyty přesněji řečeno s monocyty, což vede k jejich diferenciaci v aktivované formy makrofágů. Ty se vyznačují zvýšenou fagocytární aktivitou i intracelulárním metabolismem. Příkladem může být vystupňovaná syntéza oxidu dusnatého, peroxidu vodíku či volných kyslíkových radikálů schopných účelněji degradovat pohlcený materiál. Klon TH1-buněk, jak bylo popsáno výše, vzniká během imunologické synapse z prekurzorových forem za působení interleukinu 12 v lymfatické tkáni. Po této diferenciaci lymfocyty při opětovném setkání s antigenem o mnoho rychleji reagují a monocyty stimulují k transformaci v makrofágy tedy plnohodnotné antigen prezentující buňky. TH2 reakce Imunitní reakce za účasti TH2-buněk zásadním způsobem podněcuje populaci B-lymfocytů k proliferační aktivitě a následné diferenciaci v plazmatické buňky, jež syntetizují specificky zaměřené imunoglobuliny. Aby vznikl klon aktivních TH2- lymfocytů, je opět jako u předchozí TH1-reakce zapotřebí styk jejich prekurzorových forem s profesionální antigen prezentující buňkou na úrovni imunologické synapse v lymfatické tkáni. Zásadní úloha při této reakci náleží interleukinu 4. Vzniklý klon TH2-lymfocytů pak při styku se stimulovanými B-lymfocyty účelně napomáhá jejich transformaci v plazmatické buňky. Ovšem je zapotřebí vhodné receptorové působení, aby pomocné lymfocyty rozeznaly, že jsou v blízkosti B-lymfocytu. Takový informační charakter zprostředkovává vazba znaku CD40 z B-lymfocytu s molekulou CD40L z povrchu TH2-lymfocytu. Vzájemné buněčné interakce ve své podstatě vedou ke dvěma způsobům diferenciace plazmatických buněk a konečné syntéze protilátek. Pomoc může být přímá eventuálně nepřímá. Obvykle se rozvijí tzv. přímá pomoc B-lymfocytům, kdy T i B-buňky byly iniciovány stejným antigenem. U nepřímé pomoci B a T-lymfocyty aktivovaly rozdílné antigeny. Cytotoxická reakce Oproti TH-lymfocytům, jež zásadně pomáhají jiným buňkám imunitního systému, cytotoxické lymfocyty se eliminace antigenů v organismu účastní přímo. Samotnému zahájení jejich aktivity předchází stejně jako u TH1 či TH2-reakce identifikace cizorodých antigenních struktur prostřednictvím vazby s antigen prezentující buňkou. Rozdílnost vzniklé vazby ovšem vyplývá ze skutečnosti, že TCR cytotoxických zdravotní úvodem laboranti 33

42 zdravotní úvodem laboranti 34 lymfocytů afinuje k antigenním štěpům asociovaným s HLA molekulami první třídy. Je to dáno povrchovou molekulou CD8 cytotoxické buňky. Nezbytný kostimulační efekt opět poskytuje adheze lymfocytárního znaku CD28 k molekulám CD80 nebo CD86 z povrchu APC. Nastane-li mezi iniciovaným TC-lymfocytem a antigenně transformovanou buňkou kontakt, může cytotoxický lymfocyt zahájit aktivitu. Pochopitelně antigenní struktura musí být identická s tou, která navodila vznik efektorových lymfocytů. Cytotoxická aktivita se opírá o uvolnění cytotoxických granul perforující cytoplazmatickou membránu, ligandu pro receptor CD95 indukující apoptózu nebo lymfotoxinu. Protilátkové reakce Syntéza jednotlivých imunoglobulinů bezprostředně závisí na složkách buněčné imunity, a to na lymfocytech typu B i TH2. Při expozici antigenem vykazuje produkce imunoglobulinů charakteristický průběh. Po tzv. lag fázi, kdy probíhají aktivační děje imunocytů, následuje exponenciální nárůst titru specifických protilátek. Posléze začíná být jejich hladina konstantní a nakonec v řádech několika let pozvolna klesá. Ústřední roli v protilátkové imunitní odpovědi sehrává receptorový komplex BCR (B-cell receptor) z povrchu B-lymfocytů. Ten je na rozdíl od TCR schopen rozeznat nativní antigenní struktury tedy bez spolupráce s antigen prezentujícími buňkami. Po stimulaci B-lymfocytu do procesu vstupují TH2- lymfocyty navozující TH2-reakci, jak bylo popsáno výše. Po určité době nastává izotypový přesmyk a reakci lze rozlišit na fázi primární a sekundární. Takovou odezvu vyvolávají jen tzv. antigeny závislé na T-lymfocytech (T dependentní). Naproti tomu antigeny polysacharidové či lipopolysacharidové (bakteriálního charakteru) navodí silnou stimulaci BCR na B-lymfocytech, což navodí transformaci v plazmocyty bez účasti pomocných lymfocytů. Nevýhodou je, že při protilátkové odpovědi vznikají imunoglobuliny jen izotypu IgM po krátkou dobu. Primární protilátková reakce V případě zpracování antigenů závislých na pomocných lymfocytech nastává tvorba specifických imunoglobulinů s rozvojem primární i sekundární protilátkové odpovědi. Při terapeutické imunizaci antigenem ve vhodných časových intervalech mohou být jednotlivé fáze zřetelně sledovány. Nicméně běžné antigenní zpracování například způsobené infekcí vede k prolínavému průběhu tvorby protilátek. Během zpracování imunitním systémem antigenní fragmenty jednak v nativní formě afinují k BCR na povrchu B-lymfocytů a také podléhají zpracování antigen prezentujícími buňkami, jež následně zajistí vznik specifických buněk TH2. Vzájemné působení buněčných populací vede k proliferaci B-lymfocytů a svojí etapu završují přeměnou v plazmatické buňky taktéž plazmocyty. Ty již za 4-6 dní produkují specifické imunoglobuliny izotypu IgM. Po určité době část stimulovaných B-lymfocytů vstupuje do sekundární protilátkové reakce. Sekundární protilátková reakce Dlouhodobé či opětovné působení antigenních podnětů začne vyvolávat další změny v populaci B-lymfocytů aktivovaných již během primární fáze v lymfatické tkáni, což zapříčiňuje genezi nových plazmatických buněk. Sekundární lymfatická tkáň obsahuje folikulární dendritické buňky (FDC), které významným způsobem ovlivňují reakci. Na svém povrchu totiž vystavují daný antigen nejčastěji ve vazbě s IgM a komplex prezentují za společného působení TH2- lymfocytů aktivovaným B-lymfocytům. Plazmocyty vzniklé při sekundární reakci již syntetizují protilátky o jiných biologických vlastnostech, což spadá do problematiky imunogenetiky. Paměťové buňky Popisované mechanismy buněčné a humorální imunity kromě efektorových lymfocytů navozují i diferenciaci paměťových buněk (MC, memory cell), které jsou tvořeny subpopulacemi lymfocytů typu B i T. Morfologicky nejsou rozlišitelné od ostatních buněk, ale exprese receptorů na buněčné membráně vykazuje rozsáhlé změny. Především narůstá zastoupení TCR i BCR. To ve své podstatě zvyšuje reaktivnost lymfocytů vůči potencionálně přítomným antigenům, a tak zabezpečuje imunologickou paměť. Překvapivě sami o sobě také podléhají v organismu eliminaci, ale jejich viabilitu prodlužují folikulární dendritické buňky, protože je pozvolna v řádu několika let dokáží stimulovat antigeny, jež zapříčinily rozvoj dané imunitní reakce. Imunogenetika Mechanismy vedoucí k syntéze protilátek s lepší efektorovou funkcí spadají do oblasti imunogenetiky. Geny řídící syntézu protilátek jsou uloženy na chromozomech číslo 2, 14, 22 a právě zde probíhá proces označovaný jako rekombinace genů. Přesněji řečeno Ig-geny, které kódují variabilní oblasti těžkých i lehkých řetězců imunoglobulinu, podléhají během maturace B-lymfocytů změnám. Celý těžký řetězec H kóduje několik opakujících se genových sekvencí označovaných V, D, J a C. Zatímco oblast

43 C obsahuje informace o konstantní části řetězce, geny V, D, J právě určují jeho variabilní část. Přeskupování v D-J a následných segmentech V-D díky aktivitě enzymatických rekombináz nenapomáhá vytvářet jen protilátky komplementární k antigenu, ale i komplementární BCR. Tyto receptorové komplexy totiž můžeme chápat jako určitý biologický předstupeň imunoglobulinu, jež v budoucnu může B-lymfocyt produkovat. Čili budou kopírovat schopnost antigenní vazby dle BCR. Dále přeskupování genů zasahuje i do oblasti lehkého řetězce L, jež však kódují pouze úseky V aj. Proto zde nastává jednodušší přeskupování V-J segmentů. Výše popsané přeskupování genů vede k vytvoření BCR schopných vazby s daným antigenem a zlepšení specifity již produkovaných imunoglobulinů, ale rekombinace Ig-genů v segmentech C mění jejich konstantní část řetězce. Rekombinázy několikanásobně vyštěpují určité části genu v segmentu C. Výsledkem je změna izotypu, takže po primární reakci, kdy plazmatické buňky syntetizují IgM, se rozvijí sekundární reakce s produkcí IgG. Přitom ale není manipulováno s geny pro variabilní oblasti. Literatura Hořejší, Václav a Jiřina Bartůňková. Základy imunologie. 3. vyd. Praha: Triton, 2005, 279 s. ISBN Bartůňková, Jiřina, Milan Paulík. Vyšetřovací metody v imunologii. 1. vyd. Praha: Grada, 2005, 176 s. ISBN Greenwood, David, Richard C. B. Slack a John F. Peutherer. Lékařská mikrobiologie: přehled infekčních onemocnění: patogeneze, imunita, laboratorní diagnostika a epidemiologie. 1. české. Jiří Schindler. Praha 7: Grada Publishing, 1999, 686 s. ISBN zdravotní úvodem laboranti 35

44 Plán odborných akcí ČSKB na rok 2013 informace z výboru, stanoviska společnosti Září Říjen Listopad Prosinec Datum Akce Kontakt Olomouc FN Hradec Králové, Výukové centrum LF UK Lékařský dům, Praha Brno Karlova Studánka XI. celostátní sjezd ČESKÉ SPOLEČNOSTI KLINICKÉ BIOCHEMIE XII. Konference o gamapatiích Pracovní den Pracovní den ČSKB 32. Regionální pracovní dny klinické biochemie Doc. RNDr. Tomáš Adam, Ph.D. Organizační výbor Fakultní nemocnice Olomouc, OKBI I. P. Pavlova 6, Olomouc; Congress Business Travel, spol. s r. o., Organizační sekretariát Lidická 43/66, Praha 5 Tel.: , , , Fax: tomasadam@gmail.com, sjezdcskb2013@cbttravel.cz Prof. RNDr. M. Tichý, CSc. FN ÚKBD Hradec Králové Sokolská 581, Hradec Králové Tel.: , Fax: ukbd@fnhk.cz, ukbd.fnhk.cz Jiří Kotrbatý, DiS. PLM IKEM, Vídeňská 1958/9, Praha 4 Tel.: , jiri.kotrbaty@ikem.cz Doc. MUDr. Milan Dastych, CSc., MBA OKBH, Fakultní nemocnice Brno, Jihlavská 20, Brno Tel.: , mdast@fnbrno.cz ing. Luděk Šprongl CL Šumperská nemocnice a.s., Nerudova 640/41, Šumperk Tel.: ( ) sprongl@nemspk.cz 36

45 webová stránka ČSKB ČSKB Historie ČSKB Výbor Členská základna Zápisy Systém ocenění Koncepce oboru Regionální odborníci a konzultanti Volby Média o KB Odborné akce Historie odborných akcí Akce ČSKB Granty ČSKB Archiv akcí ČSKB Mezinárodní akce Archiv mezinárodních akcí Ostatní odborné akce Vzdělávání Atestace Kurzy Proběhlé kurzy LabTestsOnline Edukační zdroje Časopisy Časopisy v historii ČSKB KBM FONS Doporučení Kalkulátory Stanoviska Právní výklady Odborná stanoviska Spolupráce Odborné společnosti Profesní organizace Mezinárodní instituce Partneři Sponzoři Sekce laborantů 50 let ČSKB a laboranti Úvod Výbor sekce Biolaby Spolupráce s ČAS Specializační vzdělávání Plán akcí sekce biochemických laborantů Zápisy z výboru sekce Kvalita Kvalita a 50 let ČSKB Akreditace laboratoří Legislativa a ekonomika MZ ČR Registrační listy Pojišťovny Odkazy Nemocnice Odborné společnosti Zahraniční časopisy Statistika, kvalita informace z výboru, stanoviska společnosti 37

46 Sponzoři Čskb v roce 2013 Velmi si vážíme spolupráce s našimi sponzory s exkluzivním členstvím v naší Společnosti. Partneři ČSKB pro časopis KBM informace z výboru, stanoviska společnosti Generální sponzor SEKK s.r.o. Hlavní sponzoři ČSKB: Erba Lachema s.r.o. Roche s.r.o. Sysmex CZ s.r.o. Sponzoři ČSKB: Dialab, spol. s r.o. Tecom Analytical Systems CS s.r.o. LACOMED, spol. s r.o. MEDESA s.r.o. MEDISTA, spol. s r.o. Blahopřejeme V této rubrice uvádíme kolegyně a kolegy oslavující 50, 60, či 70 let a dále 75 a každých dalších 5 let věku. Jubilanti 4. čtvrtletí 2013 (řazeno v časovém sledu říjen-prosinec) Bc. Jana Blažková RNDr. Ingrid Košťálová MUDr. Kateřina Mrázová Ing. Renata Nožičková Ing. Marie Havranová Věra Prokopová Prof. MUDr. Jaroslav Dršata, CSc. RNDr. Eva Fedorová Ing. Jitka Píšová Ing. Zdeněk Dušák RNDr. Jaroslava Šťastná RNDr. Jaroslav Loucký MUDr. Václava Andělová Miroslav Kalaš Ing. Tereza Fantlová Vaculíková Ivana Brožová MUDr. Olga Gacková Hana Horáková MUDr. Josef Rouchal Zdenka Pešáková Ing. Iva Paulovičová MUDr. Helena Konečná RNDr. Miloš Votruba, CSc. RNDr. Milan Malý Klinická biochemie a metabolismus vychází v roce 2013 za laskavé podpory těchto společností: Abbott Laboratories, s.r.o. Beckman Coulter Česká republika, s.r.o. BIO-RAD, s.r.o. BioVendor - Laboratorní medicína a.s. LabMark a.s. Radiometer s.r.o. Roche s.r.o. SEKK, spol. s r.o. SIEMENS Healthcare Diagnostics, s.r.o. SYSMEX CZ s.r.o. Partner ČSKB pro bulletin FONS Stapro s. r. o. Partner ČSKB pro EQA SEKK, s. r. o. CZEDMA - Česká asociace výrobců a dodavatelů diagnostik in vitro Noví členové ČSKB Nově přijatí členové ČSKB v období březen - červen 2013: Ing. Dana Dominová MUDr. Peter Habara Ing. Marcela Kalousová Mgr. Veronika Kubíčková Ing. Marek Pšenčík Mgr. Alexandra Slepičková Třebíč Mladá Boleslav Klášterec nad Ohří Olomouc Otrokovice - Kvítkovice Olešná 38

47 Zprávy Zpráva č. 29/2013 ze schůze výboru ČSKB konané v Praze, dne Přítomni: M. Beranová, Mgr. M. Bunešová, doc. MUDr. M. Dastych, CSc., RNDr. D. Gotzmannová, Ing. L. Šprongl, prof. MUDr. J. Racek, DrSc., Ing. J. Vávrová, Ph.D., prof. MUDr. T. Zima, DrSc. Omluveni: RNDr. H. Benáková, RNDr. G. Louženský, prof. MU- Dr. V. Palička, CSc., MUDr. M. Verner Hosté: Prof. Adam, M. Šenderová, prof. Jabor Výbor ČSKB poblahopřál prof. Jaborovi k jeho životnímu jubileu. Kontrola zápisu č. 28/2013 Zápis č. 28/2013 byl schválen bez připomínek. Doporučení společnosti prof. Zima Bylo schváleno Doporučení ČSKB, ČOS a ČSNM - sekce imunoanalytických metod k využití nádorových markerů v klinické praxi. Výbor začne připravovat aktualizaci doporučení k vyšetřování glomerulární filtrace a proteinurie na základě nového mezinárodního doporučení. EFLM, IFCC prof. Racek Na webových stránkách IFCC je k dispozici zápis z IFCC Executive Board Meeting (Buenos Aires, ) Ve dnech se bude v Dubrovníku (Chorvatsko) konat další postgraduální kurz v klinické chemii a laboratorní medicíně, tentokrát je téma POCT. Účastníci do 35 let věku mohou žádat o grant. Výbor ČSKB souhlasí s členstvím Colegio Mexicano de Ciencias de Laboratorio Clinico v IFCC. Na Světovém kongresu klinické chemie a laboratorní medicíny Wordlab 2014 v Istanbulu se bude rozhodovat o místě konání světového kongresu v r. 2020; kandidaturu je třeba poslat do Lab Tests Online prof. Racek Prof. Racek informoval o poradě mezinárodního koordinačního výboru Lab Tests Online v Berlíně. Ke konci spějí revize textů, vložených na web v r Téma tiskové konference bude 5 let projektu LTO v ČR a milión návštěv stránek. Další porada národního týmu Lab Tests Online bude dne Za přítomnosti předsedy ČSKB prof. Zimy. Webové stránky by měly podporovat připojení chytrými telefony, o sdílení stránek LTO na sociálních sítích se zatím v ČR neuvažuje. Web společnosti aktualizace doc. Schneiderka Probíhá revize anglické verze webu. Organizace odborných akcí Sjezd 2013, Olomouc XI. celostátní sjezd se uskuteční ve dnech v Olomouci v hotelu Clarion. Odborný program je připraven. Prof. Adam a M. Šenderová z CBT informovali o průběhu příprav na sjezd. Program sjezdu je i na webu společnosti. Vždy jsou osloveni všichni členové společnosti s možností navrhnout svá sdělení, obrátit se na organizační výbor a na garanty, tato informace bude v rámci přípravy akce s termínem podávání návrhů. Deadline pro zasílání abstrakt je do 31. května M. Šenderová zašle přednášejícím informace, aby dodali abstrakt a zaregistrovali se. Komise pro posouzení abstrakt ve složení Dastych, Racek, Schneiderka zašle všem MUDr. Kocna. Biolab jaro 2014, Ostrava Sjezd se uskuteční v Ostravě. Probíhají přípravy konference. Symposium ČSKB Patient safety se uskutečnilo Symposium ČSKB Patient safety v posluchárně 1. LF UK, Kateřinská 32, Praha 2. Přednášky ze sympozia jsou k dispozici na webu společnosti. Akce proběhla s pozitivním ohlasem a skončila s vyrovnaným rozpočtem. EuroMedlab2017 Výbor společnosti ve spolupráci s CBT připravil propagační materiály a prezentaci na GA EFLM v Miláně o návrhu na pořádání Euromedlabu v Praze v roce Propagační materiály budou distribuovány v rámci GA v Miláně. Prof. Racek prezentoval naši kandidaturu na zasedání LTO v Berlíně. Setkání mladých biochemiků, Písek, duben 2013 Akce proběhla úspěšně a byla organizována prim. Malinou. Prof. Zima diskutoval s kolegy aktuální problematiku oboru u nás a v EU. informace z výboru, stanoviska společnosti 39

48 informace z výboru, stanoviska společnosti 40 Symposium EFLM, ČSKB a EFIM Symposium se uskuteční v rámci 12. kongresu EFIM ( ) v Pražském kongresovém centru v Praze. (Ian Watson, Tomáš Zima) Zpráva pokladníka Ing. Šprongl seznámil výbor s výsledky hospodaření za rok Příloha č. 1 Zpráva vědeckého sekretáře Ing. Vávrová Výbor odsouhlasil nové členky společnosti: Ing. Marcelu Kalousovou (Klášterec nad Ohří), Mgr. Veroniku Kubíčkovou (Olomouc) a Mgr. Alexandru Slepičkovou (Olešná). Ing. Vávrová předložila kopii žádosti k zařazení časopisu KBM do inovovaného Seznamu recenzovaných neimpaktovaných periodik vydávaných v ČR, která byla odeslána dle dodané metodiky Úřadu vlády Sekce biochemických laborantů Mgr. Bunešová Proběhly návštěvy se zástupci CBT k výběru vhodných prostor ke konání BIOLABu 2014 v Ostravě. Čeká se na finanční nabídky zařízení GONG, Kulturní dům, VŠB a hotel Clarion. Zápis z jednání výboru BL je zveřejněný na www. cskb.cz Výbor požádal pokladníka Ing. L. Šprongla o doplnění peněz na kreditní komisi ČAS k čerpání při žádostech o přidělení kreditních bodů na vzdělávací akce pro zdravotní laboranty pořádané pod záštitou ČSKB. Členové výboru BL ČSKB provedou kontrolu a aktualizaci informací uvedených na webových stránkách společnosti Akreditace laboratoří ČIA, NASKL - prof. Zima Výbor projednal otázky ČIA týkající se uvolňování výsledků, sdílené výkony. o Uvolňování výsledků absolvent kmene lékař i analytik. o Sdílené výkony odbornost sdílející výkon je oprávněna posuzovat i uvolňovat daný výkon. o Personální kvalifikace dle jednotlivých odborností dána vyhláškou. Příloha č. 2 Vzdělávání v oboru KB prof. Zima Aktualizace doporučené literatury, elektronické zdroje na internetu, doporučení na webu ČSKB, Lab Test on Line pro atestační přípravu v oboru klinická biochemie proběhla po připomínkách členů výboru. Návrh bude předložen akreditační komisi a následně bude zaslán MZ ČR k aktualizaci na webu MZ ČR. Výbor byl informován o rozšíření kompetencí členů zkušebních komisí zástupci odborné společnosti a ČLK. Různé Výbor obdržel Zápisy z jednání Pracovní skupiny k Seznamu zdravotních výkonů MZ ze dne a netýká se odbornosti 801. MZ ČR vyjádřilo oficiální podporu Národnímu diabetologickému programu Zápis z jednání Vědecké rady SEKK konaného dne v Pardubicích. Příloha č. 3 Výbor obdržel vyjádření z Lékařské fakulty UK Hradec Králové o zařazení předmětu klinická biochemie do povinné součásti curricula studijního oboru všeobecného lékařství na lékařských fakultách. Předmět bude zařazen zřejmě již v příštím ak. roce do 5. ročníku. Příloha č. 4 Prof. Zima jednal s Ing. Šlajsovou (ÚP VZP) ohledně schůzky k problematice akreditací laboratoří. Vzhledem k personálním změnám ve vedení VZP osloví nového náměstka pro zdravotní péči. Trvalé úkoly: Výbor čeká na vyjádření z LF MU Brno ohledně výuky klinické biochemie. Příští jednání se koná 17. června 2013 v hod, v seminární místnosti ÚLBLD, VFN Praha, U Nemocnice 2. Zapsal: T. Zima Za správnost: T. Zima a členové výboru Zpráva č. 30/2013 ze schůze výboru ČSKB konané v Praze, dne Přítomni: RNDr. H. Benáková, M. Beranová, Bc. J. Blažková, doc. MUDr. M. Dastych, CSc., RNDr. D. Gotzmannová, Ing. L. Šprongl, Ing. J. Vávrová, Ph.D. Omluveni: Mgr. M. Bunešová, RNDr. G. Louženský, prof. MU- Dr. V. Palička, CSc., prof. MUDr. J. Racek, DrSc., doc. MUDr. P. Schneiderka, CSc., prof. MUDr. T. Zima, DrSc., MUDr. M. Verner Hosté: M. Šenderová Kontrola zápisu č. 29/2013 Zápis č. 29/2013 byl schválen bez připomínek.

49 EFLM, IFCC prof. Racek Výbor souhlasí s nominací členství prof. Zimy do C-CC IFCC. ČSKB se nebude ucházet o pořádání 24. Mezinárodního kongresu (ICCCLM) v roce ČSKB nebude nikoho nominovat do IFCC Executive Board v letech Byla podána informace z jednání EFLM EC4 General Assembly, Miláno, , Euromedlab v roce 2017 se bude konat v Athénách (Praha byla 2.), T. Zima byl zvolen na další období do EB EFLM v prvním kole. Výbor navrhuje prof. Racka na pozici National Representatives of IFCC National Society Members v letech Recognition of professional qualifications Directive 2005/36 informace. Slide prezentace, fotografie a videa z Euromedlabu 2013 v Miláně jsou na webu Lab Tests Online prof. Racek Dne proběhla schůzka koordinačního výboru projektu za přítomnosti prof. Zimy. Byly schváleny následující body: o Propagační leták projektu Lab Tests Online bude distribuován klinickým laboratořím se žádostí o jeho předání klientům. o V říjnu 2013 (nejlépe mezi ) předpokládáme svolání tiskové konference u příležitosti 5 let Lab Tests Online v ČR a 1 miliónu návštěv českých stránek projektu. o Ing. Libor Novák nezvládá práci se vkládáním nových článků a revidovaných článků původních. Bude třeba vybrat osoby, které by mu s prací pomáhaly. Požadavky na jejich odbornost dodá prof. Zimovi. o Z. Tesařová a prof. Racek provedou revizi vložených článků. Organizace odborných akcí Sjezd 2013, Olomouc XI. celostátní sjezd se uskuteční ve dnech v Olomouci v hotelu Clarion. Odborný program je připraven. M. Šenderová z CBT informovala o průběhu příprav na sjezd. Možnost elektronické prezentace posteru. Byla uzavřena databáze pro vkládání abstrakt. Ing. Vávrová sestavila program odborných přednášek. Biolab jaro 2014, Ostrava Sjezd se uskuteční v Ostravě v hotelu Clarion. Probíhají přípravy konference. EuroMedlab2017 Na EB EFLM ve druhém kole (Praha Athény) byly vybrány Athény. Symposium EFLM, ČSKB a EFIM Symposium se uskuteční v rámci 12. kongresu EFIM ( ) v Pražském kongresovém centru v Praze. (Ian Watson, Tomáš Zima) Zpráva vědeckého sekretáře Ing. Vávrová Výbor odsouhlasil nové členy společnosti: MU- Dr. Petera Habaru (Mladá Boleslav), Ing. Danu Dominovou (Třebíč) a Ing. Marka Pšenčíka (Otrokovice Kvítkovice). Výbor souhlasí se snížením členských příspěvků z důvodu MD Mgr. Janatové a RNDr. Možné Bednářové ( ). Výbor neschválil žádost o cestovní grant MUDr. Cibíčkovi vzhledem k tomu, že nejsou splněny vyhlášené podmínky, výbor nesouhlasí s udělením výjimky pro pasivní účast na vzdělávací akci týkající se POCT, která je pořádána v rámci EFLM v Dubrovníku (10/2013). Ceny společnosti Ing. Vávrová Výbor navrhl a odsouhlasil členy komise pro posouzení prací přihlášených do soutěže o Cenu ČSKB "Za nejlepší publikaci z oboru klinické biochemie a laboratorní medicíny vydanou v roce 2012": doc. Dastych, prof. Racek, Ing. Vávrová. Cenu za edukaci navrhuje výbor udělit prof. Kazdovi za knihu Kritické stavy, která vyšla v roce Sekce biochemických laborantů Mgr. Bunešová, Bc. J. Blažková Plánované jednání, které mělo proběhnout bylo zrušeno z důvodu záplav, náhradní termín Výbor BL společně s organizátory v Ostravě připravují návrhy odborných témat na BIOLAB. Výbor BL prochází web ČSKB - sekci zdrav. laborant a připravuje podklady k jeho aktualizaci, které předloží vědecké sekretářce ing. J. Vávrové. Přípravný výbor ke vzniku komory nelékařských zdravotnických pracovníků se nyní neschází, není svoláván a nejsou žádné nové informace. Výbor BL zpracoval a odeslal připomínky na MZČR k vyhlášce č.39/2005 Sb. Jedná se o spolupráci při aktualizaci prováděcích předpisů. Vzhledem k plánovaným legislativním změnám - příprava nového zákona, který má nahradit stávající zákon č. 96/2004 Sb., o nelékařských zdravotnických povoláních a k dalším úpravám prováděcích předpisů je třeba zaslat požadavky na úpravy ve vyhlášce č.39/2005 Sb., kterou se informace z výboru, stanoviska společnosti 41

50 informace z výboru, stanoviska společnosti stanoví minimální požadavky na studijní programy k získání odborné způsobilosti k výkonu nelékařského zdravotnického povolání. KVVOPZ RNDr. Gotzmannová Zápis z jednání Pracovní skupiny k Seznamu zdravotních výkonů ze dne Příloha č. 1 Výroční schůze - příprava Výroční schůze se uskuteční v rámci Sjezdu v Olomouci v září Výbor žádá členy, aby připravili příslušné prezentace: o zpráva předsedy o zpráva vědecké sekretářky a sekce biochemických laborantů o předání cen o zpráva pokladníka o zpráva revizní komise o zpráva o kultivaci sazebníku o příprava voleb výboru ČSKB Různé Byla aktualizovaná literatura pro specializační vzdělávání lékařů předáno na MZČR. MZ ČR informuje o zákazu používání Neinvazivního analyzátoru krve AMP z Ukrajiny na území České republiky z důvodu nepříznivého ovlivnění zdraví včetně rizika omezení bezpečnosti pacientů. Přístroj nemá přidělenou CE značku. Příloha č. 2 Rada vlády schválila prodloužení dosavadní platnosti seznamu recenzovaných neimpaktovaných periodik vydávaných v ČR, kde je zařazen náš časopis KBM, do konce roku Zápis ze 46. Jednání Rady pro akreditaci klinických laboratoří ČLS JEP konaného dne Příloha č. 3 Trvalé úkoly: Výbor čeká na vyjádření z LF MU Brno ohledně výuky klinické biochemie. Příští jednání se koná 3. září 2013 v 9.30 hod, v seminární místnosti ÚLBLD, VFN Praha, U Nemocnice 2. Zapsala: M. Beranová Za správnost: členové výboru 42

51 Zápis Zápis č Místo: Praha Účast: Bc. J. Blažková, Mgr. M. Bunešová, Mgr. M. Kapustová. Omluven: P. Coufal, Bc. J. Kotrbatý, DiS Program: BIOLAB 2014 Pracovní dny, Lékařský dům, Praha aktualizace web stránek ČSKB Různé ad BIOLAB 2014 proběhne v Clarion Congress Hotel Ostrava, jsou spuštěny webové stránky www. biolab2014.cz ad 2. pracovní den Lékařský dům, Praha Analýza moče ad 3. členové výboru pracují na aktualizaci web informací v oblasti spolupráce biochemických laborantů s profesními organizacemi, doplnění možností vzdělávání zdravotních laborantů v ČR včetně specializačního studia a přehledu akreditovaných pracovišť pro provádění praktické části PSS pro obor klinická biochemie ad 4. příprava odpovědi na dotazy kolegyň z okresní nemocnice ohledně směnného provozu v biochemické laboratoři příští jednání: bude upřesněno Zapsala: M. Bunešová Za správnost: členové výboru informace z výboru, stanoviska společnosti FONS v roce 2013 Uzávěrky a vydání bulletinu FONS v roce 2013: Číslo Uzávěrka Vyjde březen červen září prosinec

52 Koordinátoři rubrik firemní autoři sdělení Ze života oboru prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., Dr. h. c. prof. MUDr. Antonín Jabor, CSc. IT technologie ing. Ivan Červinka Laboratorní technologie ing. Dalibor Novotný, Ph.D. Kvalita v laboratorní medicíně RNDr. Bedřich Friedecký, Ph.D. Klinické aspekty doc. MUDr. Petr Schneiderka, CSc. MUDr. P. Malina Varia PharmDr. Jiří Skalický, Ph.D. Zdravotní laboranti Mgr. Martina Bunešová Informace z výboru, stanoviska společnosti ing. Jaroslava Vávrová, Ph.D. Autoři prof. MUDr. Tomáš Zima, DrSc., MBA ÚLBLD, VFN 1. LF UK U Nemocnice 2, Praha 2 prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., ÚKBD FN Hradec Králové Sokolská 581, Hradec Králové prof. MUDr. Antonín Jabor, CSc. Pracoviště laboratorních metod, IKEM Vídeňská 1958/9, Praha 4 RNDr. Jitka Prošková OLM, Nemocnice Prostějov Mathonova 291/1, Prostějov RNDr. Martina Divoká Hemato-onkologická klinika FN I. P. Pavlova 6, Olomouc Michael Janeček STAPRO s. r. o. Pernštýnské nám. 51, Pardubice palicka@lfhk.cuni.cz antonin.jabor@ikem.cz cervinka@stapro.cz dalibor.novotny@centrum.cz friedecky@sekk.cz petr.schneiderka@fnol.cz malina@nemopisek.cz jiri.skalicky@nemocnice-pardubice.cz martina.bunesova@fnmotol.cz vavrovaj@lfhk.cuni.cz RNDr. Josef Kratochvíla Pístecká Nymburk RNDr. Bedřich Friedecký, Ph.D. SEKK, Pardubice ÚKBD, FN Hradec Králové doc. PharmDr. Martin Beránek, Ph.D. ÚKBD LF UK a FN Sokolská 581, Hradec Králové Bc. Jaroslav Šebek, DiS. AeskuLab a.s. Nepomucká 159, Plzeň Ing. Jaroslava Vávrová, Ph.D. ÚKBD FN Hradec Králové Sokolská 581, Hradec Králové 44

53 Skener drogových testů Objektivní vyhodnocení drogových testů, nezávislé na subjektivním vyhodnocení laboranta zahrnující automatickou archivaci výsledků včetně obrazové dokumentace, kterou lze zpětně kdykoliv prokázat výsledek testu. Skener je určen jak na single tak i na multiparametrové testy. SKENER DIALAB BIOASSAY READER SYSTEM Automatická detekce Eliminace subjektivního vyhodnocení Archivace výsledků VÝSTUP Z AUTOMATICKÉ DETEKCE DROGOVÉ KAZETY Dialab spol. s r.o., náměstí Osvoboditelů 1, Praha 5 - Radotín Tel./fax: , , offi ce@dialab.cz

54 99. percentil 26, 2 pg/ml - přesnost 4,0% CV ( 34,2 pg/ml - 3,5% CV; 15,6 pg/ml - 5,3% CV) 10% CV 4,7 pg/ml Metoda 1 ABBOTT Metoda 3 Metoda 4 Metoda 5 Metoda 6 Metoda 7 Metoda 8 Metoda 9 Metoda 10 Metoda 11 Metoda 12 Metoda 13 Metoda 14 Metoda 15 Metoda 16 Metoda 17 Metoda 18 Metoda 19

55 Síla jednoduchosti acidobasický analyzátor GEM GEM Werfen Czech s.r.o. Počernická 272/96, Praha 10

56