Hemodynamické rescue postupy

Transkript

1 Hemodynamické rescue postupy Michal Pořízka Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze Adresa: U nemocnice 2; Praha 2

2 Deklaruji, že nejsem v žádném konfliktu zájmů. 2

3 Cirkulační šok Hypovolemický šok Kardiogenní šok Obstrukční šok Refraktérní šok Distributivní šok 3

4 Refrakterní šok Nejednotná definice v literatuře 0,5-1 ug/kg/min noradrenalinu Mortalita 50-94% Etiologie: - exprese inducibilní NO-syntázy ( produkce NO) - aktivace ATP sensitivních K+ kanálů - relativní kortikosteroidová insuficience - nízká koncentrace endogenního vasopressinu - oxidace a degradace katacholaminů - zánětem navozená srdeční dysfunkce Bassi E. Therapeutic Strategies for High-Dose Vasopressor-Dependent Shock. Critical Care 4 Research and Practice, 2013.

5 Refrakterní šok terapeutické možnosti Preload zhodnocení fluid responzivity/volumoterapie Kontraktilita inotropní podpora/mechanické srdeční podpory Afterload noradrenalin, vasopressin/terlipressin, methylenová modř Obstrukce drenáž perikardiálního výpotku, fluidothoraxu, pneumothoraxu Srdeční frekvence/rytmus kardiostimulace, EKV, antiarytmika 5

6 Diagnostika Invazivní hemodynamický monitoring - intra-arteriální katétr, CŽK - plicnicový katétr - analýza tepové křivky (Vigileo, PiCCO, LiDCO) Ultrazvukové techniky - transthorakální echokardiografie (protokoly FATE, FEEL, REAL) - jícnová echokardiografie - ultrazvuk hrudníku - jícnový doppler 6

7 Hodnocení preload fluid responzivita Méně než 50% kriticky nemocných reaguje pozitivně na tekutiny Více než 50% kriticky nemocných je neadekvátně tekutinově resuscitováno. (Michard F et. Al, Chest 2002) 7

8 Hodnocení preload fluid responzivita Pozitivní reakce na podání tekutin výšení srdečního výdeje 15% + - Responders Non-responders

9 Hodnocení preload fluid responzivita Spontánní ventilace Umělá plicní ventilace Statické Dynamické Statické Dynamické CVP, PAOP EDA, EDV Passive leg raise (PLR) CVP, PAOP EDA, EDV Kolapsibilita VCI Variance aortálního průtoku SVV, PPV, PLR

10 Hodnocení preload dynamické parametry Mandeville, JC et al, Can transthoracic echocardiography be used to predict fluid responsiveness in the critically ill patient? A systematic review. Crit Care Res Pract. 2012;2012:513480

11 Limitace resp. variability (SVV, PPV) Malé dechové objemy při UPV (4-5 ml/kg) Vysoká dechová frekvence (nad 40/min) De Backer D, 2009 Spontánní dechová aktivita (variabilní dechový objem) Nízká plicní compliance (pod 30 ml/cmh2o) Monnet X, 2012 Otevřený hrudník Arytmie, fibrilace síní Těžká systolická dysfunkce LK/PK (Mahjoub Y, 2009) Vysoký intrabdominální tlak Tavernier B, 2011

12 Hodnocení preload - tekutinová výzva Passive leg raise maneuver (PLR) - objemová výzva bez rizika hypervolémie - použitelné i na spont. ventilace, u arytmií End-expirační okluzní test - 15 sec okluze na konci expiria - 5% vzestup PP nebo CO predikuje fluid responzivitu (Monnet X, 2009) Mini-fluid challenge - podání 100 ml koloidu během 1 min - 10% vzestup VTI v LVOT predikuje fluid responzivitu (Muller L, 2011)

13 Kontraktilita myokardu Etiologie kontraktilní dysfunkce myokardu - ICHS, dekompenzovaná chlopenní vada - kardiomyopatie (stresová/taka-tsubo, dilatační, hypertrofická) - septická kardiomyopatie - dysfunkce PK (plicní embolie, plicní hypertenze při plicním on.) Diagnostika - echokardiografie transthorakální/jícnová Inotropika - katecholaminy (adrenalin, dopamin, dobutamin, milrinon) - kalciové sensitéry (levosimendan) 13

14 Kontraktilita - inotropika Dobutamin - inotropikum první volby dle Surviving Sepsis Milrinon - ve všeobecné intenzivní péči minimum evidence Adrenalin - omezení splanchnické perfuze??? (Levy B, 1997) - myokardiální ischemie, arytmie??? (Hollenber S, 2004) - hyperlaktatémie, mírná metabolická acidóza aerobní glykolýza v kosterním svalstvu (Levy B, 2005) 14

15 Kontraktilita - adrenalin Annane D. Norepinephrine plus dobutamine versus epinephrine alone for management of septic shock: a randomised trial. Lancet RCT, 330 pacientů, Adrenalin vs. Dobutamin + Noradrenalin - žádný rozdíl v mortalitě, incidenci arytmií či orgánových dysfunkcí Mahmoud K. Norepinephrine supplemented with dobutamine or epinephrine for the cardiovascular support of patients with septic shock. Indian J Crit Care RCT, 60 pacientů, Nor + Dobutamin vs. Nor + Adrenalin - žádný rozdíl v mortalitě, incidenci arytmií či orgánových dysfunkcí - výraznější hemodynamická odpověď ve skupnině s adrenalinem 15

16 Levosimendan Levin R. Preoperative levosimendan decreases mortality and the development of low cardiac output in high-risk patients with severe left ventricular dysfunction undergoing coronary artery bypass grafting with cardiopulmonary bypass

17 Levosimendan - EBM Koster G. Effects of levosimendan for low cardiac output syndrome in critically ill patients: systematic review with meta-analysis and trial sequential Analysis Intensive Care Med (2015) 41: RCT (6688 pacientů) - použita metodologie The Cochrane Cllaboration - hodnocen vliv levosimendanu na mortalitu u kriticky nemocných s LCO v intenzivní péči a kardiochirurgii - vysoký stupeň BIAS u většiny studií (pouze 1 studie s nízkým stupněm a 9 studií s nižším stupněm) 17

18 Meta-analýzy Koster G. Effects of levosimendan for low cardiac output syndrome in critically ill patients: systematic review with meta-analysis and trial sequential Analysis Intensive Care Med (2015) 41: Intenzivní péče - levosimendan vs. placebo NS (RR %CI ) - levosimendan vs. jiné inotropikum. mortality (RR 0.73, 95 % CI ) - subanalýza prokázala efekt jen u high-risk of bias studií (806 pts) - u low risk of bias studií (1530 pts) bez efektu - bez efektu na incidenci infarktu myokardu 18

19 Selhání pravé komory Inhalační léčba snížení plicní hypertenze - oxid dusnatý (NO), iloprost, prostacyklin, milrinon, sildenafil - zlepšení funkce PK, snížení plicní vaskulární rezistence (PVR) - malá evidence ze studií v kardiochirurgii (transplantace, vrozené vady) - ekvivalence účinku NO a iloprostu (Oz M, 2004) Ventilační strategie - plicní hyperinflace, PEEP PVR (Fisher L, 2003) - hypoxie, hyperkapnie, acidóza PVR 19

20 Distributivní šok - vasopresory Noradrenalin - vasopresor první volby Adrenalin - vasopresor druhé volby Dopamin - mortalita a riziko arytmií (DeBacker D, Crit Care Med, 2012) Alternativní vasopresory - vasopressin - methylenová modř - phenylefrin 20

21 Distributivní šok - Metylénová modř Mechanismus účinku blokáda signální cesty NO-cGMP Indikace refrakterní distributivní šok anafylaxe post-kardiotomický SIRS šok septický šok otrava blokátory kalciového kanálu (dihydropyridiny) 21

22 Distributivní šok Jang D. Methylene Blue for Distributive Shock: A Potential New Use of an Old Antidote. J. Med. Toxicol. (2013) 9:

23 Distributivní šok - Metylénová modř Dávkování bolus 1-2 mg/kg opakovaný bolus dle hemodynamické odpovědi bolus + kont. Infuze (0.25 mg/kg/hod) Nežádoucí účinky dušnost, křeče zvracení Serotoninový syndrom (tachykardie, hypertenze, hypertermie) Toxická dávka 7 mg/kg paradoxní methemoglobinémie, akutní hemolytická anémie, plicní dysfunkce 23

24 Metylénová modř - anafylaxe Etiopatogeneze mediátory.histamin, leukotrieny Inhibice guanylyl cyklázy (nikoliv NO-syntetázy) nepočetné zmínky v literatuře (case series) Jang D. Methylene Blue for Distributive Shock: A Potential New Use of an Old Antidote. J. Med. Toxicol. (2013) 9:

25 Distributivní šok - Vasopressin Peptid uvolňovaný hypofýzou (syntetizovaný v hypothalamu) Osmotická a oběhová (hypotenze, hypovolémie) regulace Receptory.V1 (vasokonstrikce).v2 (antidiuretický efekt).v3 (hypofyzární, zvyšuje sekreci ACTH) Blokáda K-ATP kanálů v myocytech cév Normální koncentrace - pod 4 pg/ml Bifazické uvolňování po inzultu.časná fáze pg/l.pozdní fáze 2-10 pg/l Holmes C. Physiology of Vasopressin Relevant to Management of Septic Shock, Chest

26 Distributivní šok - Vasopressin Klinické výhody??? : Potenciace efektu katecholaminových konstriktorů Menší vasokonstrikce mesenteriální, cerebrální, koronární (???) V nízkých konc. vasodilatace cerebrální a plicní (zvířecí modely) Zvýšení diurézy u pacientů v sepsi a srdečním selhání (dilatace aferentní arterioly) Zvýšení koncentrace kortisolu Nežádoucí účinky: Mesenteriální ischemie (???) Koronární ischemie, bradykardie, pokles srdečního výdeje (vysoké dáky) Kožní nekrózy Delmas A. Clinical review: Vasopressin and terlipressin in septic shock Patients. Critical Care

27 Vasopressin Russel J. Vasopressin versus Norepinephrine Infusion in Patients with Septic Shock. N Engl J Med 2008 (VASST) Multicentrický RCT, 778 pacientů v septickém šoku Vasopresin ( IU/h) vs. Noradrenalin ( ug/min) 28-denní mortalita 35.4% vs. 39.3% (P = 0.26) 90-denní mortalita 43.9% and 49.6% ( P = 0.1) 27

28 Distributivní šok - Non-adrenergní vasopresory Meta-analýza, 20 studií, 1608 pacientů Hodnocen vasopressin, terlipresin, methylenová modř 50% pacienti v sepsi, 35% kardiochirurgie, 15% ostatní Neselektivní celková analýza: snížení mortality u non-adr. vasopresorů 34.3% vs. 38.7% (RR = 0.88, 95% CI = 0.79 to 0.98, p = 0.02) Belletti A. Non-Adrenergic Vasopressors in Patients with or at Risk for Vasodilatory Shock. 28 A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Trials. PLOS ONE 2015.

29 Distributivní šok - Non-adrenergní vasopresory Belletti A. Non-Adrenergic Vasopressors in Patients with or at Risk for Vasodilatory Shock. 29 A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Trials. PLOS ONE 2015.

30 Distributivní šok - Non-adrenergní vasopresory Belletti A. Non-Adrenergic Vasopressors in Patients with or at Risk for Vasodilatory Shock. 30 A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Trials. PLOS ONE 2015.

31 Distributivní šok - Non-adrenergní vasopresory Závěr: snížení dávky vasopresorů nedochází ke snížení srdečního výdeje a dodávky kyslíku trend ke snížení mortality u pacientů v septickém šoku (???) Belletti A. Non-Adrenergic Vasopressors in Patients with or at Risk for Vasodilatory Shock. 31 A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Trials. PLOS ONE 2015.

32 Distributivní šok nízkodávkované kortikoidy Relativní adrenální insuficience v septickém šoku Annane D. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock snížení mortality (53% vs. 63% placebo, p=0.04) - bez vedlejších nežádoucích účinků Vs. Sprung C. Hydrocortisone therapy for patients with septic shock bez snížení mortality (39.2% vs. 36.1% placebo, p=0.69) - ve skupině s kortikoidy rychlejší zvrat šoku, ale vyšší výskyt infekcí - kortikotropinový test bez užitku na léčbu

33 Distributivní šok nízkodávkované kortikoidy Relativní adrenální insuficience v septickém šoku Surviving sepsis guidelines. 2012

34 Distributivní šok - normotermie Schortgen F. Fever control using external cooling in septic shock. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine RCT, 101 pacientů s externím chlazením ( st.c na 48 hod) vs. 99 pacientů nechlazených (febrilních) 50% pokles dávky vasopresorů.54% vs. 20% Ústup šoku...86% vs. 73% 14-denní mortalita...19% vs. 34% 34

35 Nové alternativy VA ECMO High-volume CVVH CPFA (coupled plasma filtration adsorption) Korekce hypokalcémie, hypofosfatémie 35

36 Závěr Vždy nutná znalost aktuální fluid responzivity Noradrenalin jako vasopresor první volby Kortikoidy, vasopresin a methylenová modř jako rescue léčba distributivního šoku Neexistuje spolehlivý důkaz o superioritě některých inotropik Při neúčinné inotropní léčbě včasné zvážení mechanické srdeční podpory (IABK, V-A ECMO) 36

37 Děkujeme za pozornost. Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařská fakulta UK a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze U nemocnice 2; Praha 2 T: F: E: karim@vfn.cz Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze Adresa: U nemocnice 2; Praha 2