Problémy a příležitosti roku 2019 z pohledu nefakultní nemocnice. MUDr. Lukáš Velev, MHA Nemocnice Jihlava, příspěvková organizace Kraje Vysočina

Transkript

1 Problémy a příležitosti roku 2019 z pohledu nefakultní nemocnice MUDr. Lukáš Velev, MHA Nemocnice Jihlava, příspěvková organizace Kraje Vysočina

2 Trocha historie, chápeme věci v souvislostech Rok 1993 a následující dva úhradové koše soukromá (ambulantní) zařízení vs. státní (tehdy) nemocnice. Úhrada soukromých praxí byla vyšší. Systém počítal u veřejnoprávních subjektů s účastí veřejných (státního) rozpočtů, ze kterého měly být kryty veškeré investice, obnova i rozvoj. Úhrada ze zdravotního pojištění měla u veřejnoprávních subjektů krýt provozní náklady (platy, léčiva, zdravotnické prostředky, energie.) nemocnic. Proto mohla být nižší, než u soukromých subjektů. U soukromých subjektů se do úhrad promítly všechny náklady. Tedy i odpisy investic a další. Byly tedy oprávněně vyšší. Tyto základní principy se zcela nedodržovaly. Úplně se vytratily v roce 2002 a dalších, po převodu většiny nemocnic na nově vzniklé kraje. 2

3 Trocha historie, chápeme věci v souvislostech Období oscilace od výkonové úhrady až po bizarní systémy úhrad. Roky postupné zavádění DRG úhrady (případový paušál). Rok 2012 DRG úhrada, rozdílné ZS, poslední prorůstová vyhláška. Rok 2013 DRG úhrada, restrikce a navíc zvýšení DPH obsahující změnu kategorií u ZP. Prakticky plošně deficitní financování cca -7%. Rok 2014 globální paušál, index specializace (IS). Zohlednil vysoce specializované výkony, ale zcela bez vazby na reálné náklady (resekce plic vs. resekce střevní). Vyhláška pro vybrané FN. Nikdy nebyly zveřejněny údaje jak vlastně fungoval, ani ekonomické podklady výpočtu. Rok globální paušál DRG kontrolovaný, IS opticky zmizel, ale dále trvá v úhradě. Navýšení úhrady, ale v podstatě jen do výše prostého růstu tarifních platů. Snížení DPH na léky. 3

4 DRG DRG paušál paušál paušál MILIONY Vývoj úhrad zdravotních služeb Nemocnice Jihlava Náklady bez odpisů Odpisy majetku Výnosy Výnosy jsou očištěny od všech dotací a transferů, jde tedy o čistý příjem z veřejného pojištění & výnosy z obchodních dohod bonusy 1500 Vyúčtování zdravotních služeb je napočteno k roku, ke kterému přísluší

5 Vývoj úhrad zdravotních služeb Nemocnice Jihlava Doplatky (vyúčtování) od ZP mají zpoždění. Rok 2016 byl doúčtován v říjnu 2018, tedy s odkladem 16 měsíců. Důvod? Tahanice o bonusy. I doplatek roku 2017 je vyúčtován v dubnu 2019 tedy se zpožděním 10 měsíců. Úhrnem jde o více jak 60 mil. deficit a zátěž pro cash-flow. V letech se projevuje nekrytí růstu platů z navýšení úhrad cca 45 mil. /rok. Nárůst ceny energií, dodavatelských služeb, pohonných hmot, růst ceny práce Tlak na splatnost faktur, zejména léčiva v DTP kanálech. 5

6 Rok 2019 z pohledu rizik a příležitostí Již 5. rok globální paušál (DRG kontrolovaný), vázaný na předchozí léta. Riziko prakticky plně přeneseno na poskytovatele. Není schopen zohlednit nárůst či změnu struktury péče, nebo jen velmi omezeně a nevymahatelně. Na druhou stranu může platit i tam, kde reálně péče poskytnuta není. Absolutně demotivační. Riziko neefektivní alokace zdrojů. Riziko platby za nepráci. Riziko účelového chování selekce výkonů i pacientů. Naprosto selhává revizní činnost ZP. Další nárůst ceny práce, tedy platů (mandatorně), dodavatelských služeb, energií, spotřebního materiálu 6

7 Rok 2019 z pohledu rizik a příležitostí v segmentu léčiv Snížení ceny BL (CL) v důsledku nástupu dalších biosimilars, adalimumab, rituximab, trastuzumab, déle již pak infliximab, etanercept. Očekáváme snížení ceny anti TNF α (- 38% od června 2019??). Dopad na poskytovatele jen přeneseně, primárně uspoří veřejné pojištění. Naopak lze očekávat nástup úhrady nových léčiv, rozšíření indikací, změnu protokolů. Obecně lze v segmentu BL očekávat opět nárůst nákladů o zvyklých 1.5 mld. Nárůst objemu preskripce v důsledku nástupu nových léčiv, změny léčebných protokolů Ze stejného důvodu nezadržitelně rostou i náklady na lůžka, podpořené i vyšším výskytem komorbidit v populaci. 7

8 Vývoj nákladů na CL (BL) v Nemocnici Jihlava 450 CL v mil. Kč

9 Vývoj nákladů na preskripci v Nemocnici Jihlava 140 preskripce

10 Vývoj nákladů na lůžka v Nemocnici Jihlava léky lůžka v mil. Kč

11 Rok 2019 z pohledu rizik a příležitostí v segmentu léčiv Poskytovatelé ZS nejsou nijak účastni procesu registrace a stanovení úhrad léčiv. Nemohou jejich cenu léčiv na vstupu nijak ovlivnit. Nemohou ovlivnit odborná kritéria indikace, podmínky úhrady. Odpovídají ale plně za jejich dodržení. Je-li správně vedeno HTA nad léčivy a doufám je, měly by být změny ve prospěch plátců. Proč potom regulace? Poskytovatelé mohou využít kompetice v rámci stejné molekuly (biosimilars, generikum) či stejný účinek různých molekul k tvorbě obchodních dohod s držiteli rozhodnutí. Za předpokladu, že se dohoda promítne pouze do ceny, pracují pro zdravotní pojišťovnu. Benefit?? Splní-li nemocný odborná a případně úhradová kritéria, je léčba NÁROKOVÁ A VYMAHATELNÁ! Z toho pohledu je problém zákonnosti regulací v ÚV i odmítnutí úhrady ZP!!! 11

12 Rok 2019 z pohledu rizik a příležitostí v segmentu léčiv Vybraná léčiva s možnou záměnou podle indikací či biosimilární ATC Popis skupiny Zástupci L03AA Stimulátory bílé řady filgrastim, pegfilgrastim B03XA Stimulátory červené řady erytropoetin α, darbopoetin, pegepoetin β L03AB Interferony interferon α β, peginterferony B01AF NOAK (anti Xa) rivaroxaban, apixaban, edoxaban, dabigatran A10A (B-E) Inzuliny vč. analogů lispro, aspart, glulisin, glargin, deglutek, detemir B01AB LMWH enoxaparin, nadroparin, bemiparin L01XC MAB (protinádorové) bevacizumab, cetuximab, panitumumab L01XC MAB (protinádorové) trastuzumab, rituximab L04AB MAB (anti TNF α) adalimumab, infliximab, etanercept L02B (B/X) Hormonální antagonisté abirateron, enzulatamid A10BJ Analoga GLP-1 dulaglutid, liraglutid S01LA Oční antineovaskularizační ranibizumab, aflibercept C10AX Antilipidemika alirokumab, evolokumab 12

13 Rok 2019 z pohledu rizik a příležitostí, i nutných změn Motivace poskytovatelů obchodně pracovat pro nemocnice NESMÍ již nikdy být kriminalizována. Je to kontra produktivní. Odpovědnost plátců je minimální a pohybuje se na úrovni odpovědnosti za dodržení ZP plánů. Není faktická odpovědnost plátců za nezajištění péče. Chybí prováděcí předpis a především SANKCE. Jedinou výjimkou jsou pacienti s RS dle NV 307/2012, ale ani to nezakládá nějaký postih. Otázka je rovnost (pacientů) před zákonem. ZP je tolerováno, že z titulu splnění ZP plánu a regulací daných ÚV nezaplatí významnou část oprávněně poskytnuté, řádně vykázané péče, která nebyla odmítnuta revizí. Opět je otázka zákonnosti takového postupu. 13

14 Možná pak nebudou nemocnice neočekávaných možností. Sjezd D1 - Velké Meziříčí a odtud cca 10 min do temného hvozdu směr Křižanov Podle informací z ČCHS nejvýkonnější robotické centrum v ČR! 14

15 . ale ani nerovných příležitostí. Snímky pořízeny v roce 2015, v jedné vzdálené severočeské galaxii 15

16 DĚKUJI A VŠEM PŘEJI PĚKNÉ JARO