Ultrazvuk jako rutinní součást kurikula v oboru Anesteziologie a Intenzivní medicína

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Ultrazvuk jako rutinní součást kurikula v oboru Anesteziologie a Intenzivní medicína"

Jiří Kubíček
před 5 lety
Počet zobrazení:

1 Ultrazvuk jako rutinní součást kurikula v oboru Anesteziologie a Intenzivní medicína Martin Balík KARIM 1. LF UK a VFN Praha Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze Adresa: U nemocnice 2; Praha 2

2 Ultrazvukový přístroj na ICU UZ cílená kanylace cév Vyšetření žil a dg.trombóz Periferní nervové blokády Hrudní sonografie a dých. cesty Vyšetření peritonální dutiny a retroperitonea Vyšetření u těžkých traumat Echokardiografie Hrudní sonografie Traumata Transkraniální doppler

kontraktilita Diastolická funkce Afterload Pravé srdce Srdeční

3 Komplexnost vyšetření a výhody echokardiografie Preload Globální a segment. kontraktilita Diastolická funkce Afterload Pravé srdce Srdeční výdej Poruchy chlopenního aparátu Aorta Perikard Pleurální prostor, plíce Rychlé, neinvazivní Lacinější - při rutinním používání

4 Kontinuální SV a CO/CI PAP SvO2 ScvO2 (SVR, PVR) cena (PAC Eur)

5 Proč by měl intenzivista umět echokardiografii Hemodynamika, RTG, lab., anamn. okamžitá aplikace TTE/TEE nálezu Komplexní bez prodlevy v aplikaci Porembka DT: Crit Care Med 2007 Jones: Crit Care Med 2004 Okamžitá, neinvazivní a komplexní Zavádějící data z invazivních (PAC) u traumat, sept. šoku a post CPR Poelaert JI, Chest 1995 Burns JP, J of Trauma 2005 EGDT fungují jen u 55% Osman, Crit Care Med 2007

6 Indikujeme správně volumovou výzvu? Marik PE, et al: Crit Care Med 2009: 29 studies, 685 pts 56% četnost odpovědi na volumovou výzvu, pouze 3 studie používaly echokardiografii

7 Může echokardiografie pomoci s preload? 2D parametry LVEDA Síňové septum IVC Dopplerovské parametry Transmitral. PW Doppler Tkáň. PW Doppler mitral. prstence (lateral) PW Doppler v plicní žíle CW Doppler odhad LAP / LVEDP u MR, AR, ASD SV variace 7

8 Úroveň kompetencí Expert level Basic level Cholley B, Price S: Intensive Care Med 2006, 2008

9 FATE / FEEL: 4 projekce + bilat. bazální pleura

10 Cíle FATE/FEEL Rychlá diagnóza hlavních patologií Obstrukční šok (perikardiální nebo hrudní tamponáda) Hypovolémie Těžké selhání LK Selhání PK (PE)

12 1 okno (subkostální), 30s: Pusťte ty infuse...!

) Drenáž pod UZ a verif. polohy drenů 3.) Vyloučení PNO 4.

13 Hrudní UZ jako doména intenzivní péče 1.) Pleurální tekutina: fluidothorax adheze a pyothorax hemothorax 2.) Drenáž pod UZ a verif. polohy drenů 3.) Vyloučení PNO 4.) Atelektáza, konsolidace 5.) Intersticiální syndrom 6.) Patologie bránice 7.) Trachea a dýchací cesty

měchýřem Traumata Pneumoperitoneum (sensitivita 93% a specificita 64%) Žlučník a jeho drenáž pod

14 Břišní sonografie Tekutina kvadranty: Morrisonův prostor Perisplenický prostor Oba parakolické prostory Obě kyčelní jámy a před a za moč.měchýřem Traumata Pneumoperitoneum (sensitivita 93% a specificita 64%) Žlučník a jeho drenáž pod UZ Paracentéza a přímé měření IAP dg. peritonitis, či střevní perforace SBP u portální hypertenze Střevo (peristaltika, stěna, tekutina): ileus, kolitida

Ledviny a renální doppler Subrenální blokáda Renální doppler - monitor splanchnické perfuze a renální autoregulace (Deruddre 2007) RI (systolický peak diastolický peak/systolický peak), normálně pod

15 Ledviny a renální doppler Subrenální blokáda Renální doppler - monitor splanchnické perfuze a renální autoregulace (Deruddre 2007) RI (systolický peak diastolický peak/systolický peak), normálně pod 0.5 ATN, renální hypoperfuze - vzestup RI, ACT syst. fáze - pod 100 ms NPB, cirhózy, pankreatitidy zhoršení renálního průtoku krve souvisí exponenciálně se vzestupem IAP (Surgue 1999, Kirkpatrick 2007) RI = ( )/36.1 = 0.57

16 Trauma Zlatá hodina - 48% úmrtí během prvních desítek minut po příjmu (Maio RF 1996) Detekce tekutiny (desítky sekund) a drenáž pod UZ perikard (TEE u aorty) obě pleurální dutiny pro hemothorax a pneumothorax hemoperitoneum : Morrisonův prostor, perisplenicky, pánev (retro a paravezikálně), bilat. parakolicky Indikace k torakotomii nebo/a laparotomii CT až po iniciálním Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST) (Scalea TM 1999) Per exclusionem: retroperitoneum a pánev, intraparenchymové krvácení, krvácení do trávicího traktu Limit u obézních a u podkožního emfysemu Konzervativně řešené subkapsulární ruptury jater a sleziny

17 UZ u traumat: FAST

18 Neurosonologie v anestezii a intenzivní péči Endarterektomie carotis Kardiochirurgie Detekce embolů Neurochirurgie CMP Detekce vazospasmů SAH Test autoregulace Edém mozku Smrt mozku

Centrálních žilní kanylace (a kardiostimulace) pod kontrolou UZ Meta-analysis: Hind et al BMJ 2003 U/S guided IJV, dialysis: Nephron 1998 NICE: Guidance on the use of ultrasound locating devices for

19 Centrálních žilní kanylace (a kardiostimulace) pod kontrolou UZ Meta-analysis: Hind et al BMJ 2003 U/S guided IJV, dialysis: Nephron 1998 NICE: Guidance on the use of ultrasound locating devices for placing CVC (Sept, 2002) Benefit Méně komplikací Méně času Méně nákladů na komplikace Pravděpobné úspory 2000 na každých 1000 punkcí Zajištění UZ přístrojů a trénink personálu, Riziko ztráty zručnosti bez použití UZ a carotis comm sin v jug int sin VJI pod větvením STM: 5% mediálně, 15% před, 80% laterálně, 0-9% za carrotis comm.

Vyšetření žilního systému Lumen žíly a jeho kolapsibilita při přímém tlaku sondou Trombus: lumen nekolabuje Duplexní sonografie : CD+PW Odečet po

20 Vyšetření žilního systému Lumen žíly a jeho kolapsibilita při přímém tlaku sondou Trombus: lumen nekolabuje Duplexní sonografie : CD+PW Odečet po elevaci končetiny nebo kompresi periferie (lýtko) DK IVC a játra Pánev SVC (ICU!): až 18% hlubokých trombóz pochází z oblasti HK (Blaivas M, 2007)

21 Periferní nervové blokády a UZ UZ vedená punkce a aplikace LA Úspěšnost až 100% Redukce času Redukce dávky Menší četnost komplikací Výhoda zvl u dětí kombin. bloků (např. femor. a ischiadický blok) Hyperechogenní vazivo a šlachy vs hypoechogenních nervů Dávka LA řízena vizuálně - obtečení nervu s pomocí V techniky (Wiebalck 2007)

22 Guidelines aplikace UZ: Kde jsme v roce 2012? 22

23 23

24 24

25 Intensive Care Med 2011:

26 Doporučené kurikulum CCE, Intensive Care Med 2011: Společné kurikulum nezahrnuje perioperativní echokardiografii Dvoustupňový model První stupeň (národní): Základní TTE jako část kurikula v IC, 30 supervizovaných TTE, certifikovaný kurz plus test Druhý stupeň (mezinárodní expert level, koordinace ESICM pro EU), požadovaný pro supervizory: 150 supervizovaných TTEs a 50 TEEs během 2 let, MCQ test, video test, praktická zkouška Časové omezení v současné době diskutováno (10 let) 26

27 27

28 Proč by měl Váš LP náměstek rozumnět potřebě UZ přístroje na ARO/KAR/KARIM? NICE: Guidelines použití u kanylací CZK (2002) Cost efektivita: PAC 6.8% (50-60 pts/year), cca ½ z 12,5% v EU (JL Vincent: Crit Care Med, 1998): odhadnuté úspory na PAC CZk (6000 Eur) + RTG a trombocyty. Balik M, et al: Anaesthesia and Intensive Medicine 2001 Pokles cen UZ sond (např. TTE CzK) Kapesní hand-held přístroje (cena USD) Point-of-care chest ultrasound. Peris A, Balik M, et al: Anaesth Analg 2010

30 Možné forenzní souvislosti - Ultrazvuk se posunul z možné, tj. nadstandardní, vyšetřovací metody k základnímu a nepostradatelnému nástroji na ICU - Medicínsko-forenzní souvislosti v případě nesprávné interpretace versus nepoužití UZ u zdokumentovaných benefitů aplikace na ICU - Precedentní rozsudky posuzující nepoužití ultrazvuku jako neomluvitelné - ultrazvukem asistovaná kanylace cévních vstupů - emergentní echokardiografie a vyšetření hemodynamiky - ultrazvukem asistovaná paracentéza. 30

31 Zvyšující se nároky na kvalifikaci anesteziologů/intenzivistů - Obor IM jako garant péče o kriticky nemocné v rozvinutých zdravotnických systémech UPV+hemodynamika RRT UZ.+FOB 31

Podobné dokumenty

Základní UZ kompetence pro všechny anesteziology v ČR do roku 2020 - fikce nebo reálný cíl?

Základní UZ kompetence pro všechny anesteziology v ČR do roku 2020 - fikce nebo reálný cíl? Martin Balík KARIM 1. LF UK a VFN Praha Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařské