Základní UZ kompetence pro všechny anesteziology v ČR do roku fikce nebo reálný cíl?

Transkript

1 Základní UZ kompetence pro všechny anesteziology v ČR do roku fikce nebo reálný cíl? Martin Balík KARIM 1. LF UK a VFN Praha Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze Adresa: U nemocnice 2; Praha 2

2 Zvyšující se nároky na kvalifikaci anesteziologů/intenzivistů - Obor IM jako garant péče o kriticky nemocné v rozvinutých zdravotnických systémech UPV+hemodynamika RRT UZ.+FOB 2

3 Cobatrice: Změny v roce 2014 Competence Title: Practical procedures: Cardiovascular system Syllabus Proposed changes: Add competence Noninvasive haemodynamic assessment with echocardiography Relationship to other, existing competencies Describes ultrasound techniques for vascular localisation, 5.12 Describes how to perform pericardiocentesis, 5.16 Performs abdominal paracentesis,

4 Proč by měl anesteziolog/ intenzivista umět echokardiografii? Hemodynamika, RTG, lab., anamn. okamžitá aplikace TTE/TEE nálezu Komplexní bez prodlevy v aplikaci Porembka DT: Crit Care Med 2007 Jones: Crit Care Med 2004 Okamžitá, neinvazivní a komplexní Zavádějící data z invazivních (PAC) u traumat, sept. šoku a post CPR Poelaert JI, Chest 1995 Burns JP, J of Trauma 2005 EGDT fungují jen u 55% Osman, Crit Care Med 2007

5 Komplexnost vyšetření a výhody echokardiografie Preload Globální a segment. kontraktilita Diastolická funkce Afterload Pravé srdce Srdeční výdej Poruchy chlopenního aparátu Aorta Perikard Pleurální prostor, plíce Rychlé, neinvazivní Lacinější - při rutinním používání

6 Úroveň kompetencí Expert level Basic level Cholley B, Price S: Intensive Care Med 2006, 2008

7

8 FATE / FEEL: 4 projekce + bilat. bazální pleura

9 Cíle FATE/FEEL Rychlá diagnóza hlavních patologií Obstrukční šok (perikardiální nebo hrudní tamponáda) Hypovolémie Těžké selhání LK Selhání PK (PE)

10 Indikujeme správně volumovou výzvu? Marik PE, et al: Crit Care Med 2009: 29 studies, 685 pts 56% četnost odpovědi na volumovou výzvu, pouze 3 studie používaly echokardiografii

11 FENICE trial, preliminary results Oct % volumexpanze indikujeme správně 45% intenzivistů nemá parametry podle kterých indikuje volumovou výzvu 30% indikuje podle statických parametrů 25% indikuje podle dynamických parametrů preload vč echokardiografie CVP pos. predictive value of 47% (61% in low SVI) PAWP pos. predictive value of 54% (69% in low SVI) (Osman D, et al: Crit Care Med 2007)

12 1 okno (subkostální), 30s: Pusťte ty infuse...!

13 Echokardiografické parametry preload 2D parametry LVEDA Síňové septum IVC Dopplerovské parametry Transmitral. PW Doppler Tkáň. PW Doppler mitral. prstence (lateral) PW Doppler v plicní žíle CW Doppler odhad LAP / LVEDP u MR, AR, ASD SV variace 13

14 Hrudní UZ jako doména intenzivní péče 1.) Pleurální tekutina: fluidothorax adheze a pyothorax hemothorax 2.) Drenáž pod UZ a verif. polohy drenů 3.) PNO 4.) Atelektáza, konsolidace, indikace k recruitment 5.) Intersticiální syndrom 6.) Patologie bránice 7.) Trachea a dýchací cesty

15 FAST: Trauma a nejasné šokové stavy Zlatá hodina - 48% úmrtí (Maio RF 1996) Detekce tekutiny (desítky sekund) perikard (TEE u aorty) obě pleurální dutiny pro hemothorax a pneumothorax hemoperitoneum Indikace k drenáži, torakotomii nebo/a laparotomii CT až po iniciálním Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST) (Scalea TM 1999)

16 Centrálních žilní kanylace (a kardiostimulace) pod kontrolou UZ Meta-analysis: Hind et al BMJ 2003 U/S guided IJV, dialysis: Nephron 1998 NICE: Guidance on the use of ultrasound locating devices for placing CVC (Sept, 2002) Benefit Méně komplikací Méně času Méně nákladů na komplikace Pravděpobné úspory 2000 na každých 1000 punkcí Zajištění UZ přístrojů a trénink personálu, Riziko ztráty zručnosti bez použití UZ a carotis comm sin v jug int sin VJI pod větvením STM: 5% mediálně, 15% před, 80% laterálně, 0-9% za carrotis comm.

17 Guidelines aplikace UZ: Kde jsme v roce 2014? 17

18 18

19 Intensive Care Med 2011:

20 20

21 Kurikulum CCE, Intensive Care Med : Dvoustupňový model První stupeň (národní, ČSARIM): Základní TTE 30 supervizovaných TTE v rámci přípravy certifikovaný kurz plus test jako povinnost k atestaci z AIM Druhý stupeň (mezinárodní expert level, ESICM): Vstupní zkouška diskutována: on-line na webu ESICM Strukturovaný logbook: 100 supervizovaných TTEs a 50 TEEs během 2 let MCQ test, video test, praktická zkouška s on-line kontrolou Časové omezení a reakreditace diskutována 21

22 Co musíte umět už v roce

23 Možné forenzní souvislosti - Ultrazvuk se posunul z možné, tj. nadstandardní, vyšetřovací metody k základnímu a nepostradatelnému nástroji na ICU - Medicínsko-forenzní souvislosti v případě nesprávné interpretace versus nepoužití UZ u zdokumentovaných benefitů aplikace na ICU - Precedentní rozsudky posuzující nepoužití ultrazvuku jako neomluvitelné - ultrazvukem asistovaná kanylace cévních vstupů - emergentní echokardiografie a vyšetření hemodynamiky - ultrazvukem asistovaná paracentéza. 23

24 Co pro Vás musíme zajistit (společně se zodpovědnými českými politiky).. 24

25 Ultrazvukový přístroj na ICU UZ cílená kanylace cév Vyšetření žil a dg.trombóz Periferní nervové blokády Hrudní sonografie a dých. cesty Vyšetření peritonální dutiny a retroperitonea Vyšetření u těžkých traumat Echokardiografie Hrudní sonografie Traumata Transkraniální doppler

26 Kontinuální SV a CO/CI PAP SvO2 ScvO2 (SVR, PVR) cena (PAC Eur)

27 Proč by měl Váš LP náměstek rozumnět potřebě UZ přístroje na ARO/KAR/KARIM? NICE: Guidelines použití u kanylací CZK (2002) Cost efektivita: PAC 6.8% (50-60 pts/year), cca ½ z 12,5% v EU (JL Vincent: Crit Care Med, 1998): odhadnuté úspory na PAC CZk (6000 Eur) + RTG a trombocyty. Balik M, et al: Anest Intenz Med 2001 Pokles cen UZ sond (např. TTE CzK) Kapesní hand-held přístroje (cena USD) Point-of-care chest ultrasound. Peris A, Balik M, et al: Anaesth Analg 2010

28 Expert level Basic level Cholley B, Price S: Intensive Care Med 2006, 2008

29

30 Děkuji za pozornost. Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařská fakulta UK a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze U nemocnice 2; Praha 2 T: F: E: karim@vfn.cz

31 Sekce pro ultrazvukové metody ČSARIM a Spolek pro anesteziologii, resuscitaci a intenzivní medicínu (SARIM) pořádají Kurz neinvazivní hemodynamiky Obsah odpovídá 1.stupni akreditace v echokardiografii pro intenzivisty dle ESICM Praha, pátek , 9-18 hod Podrobný program na Přihlášky na karim@vfn.cz CD+materiály+občerstvení a oběd v ceně kurzu