Hodnocení zdravotnických technologií. doc. Vladimír Rogalewicz, CSc. Katedra biomedicínské techniky FBMI (CzechHTA)

Transkript

1 Hodnocení zdravotnických technologií doc. Vladimír Rogalewicz, CSc. Katedra biomedicínské techniky FBMI (CzechHTA)

2 Výchozí situace Během posledních 50 let se zvýšila technologická základna zdravotní péče, a to jak co se týče znalostí, tak co se týče investic do zařízení, přístrojů a léků.

3 Pokrok v lékařství Alexander Fleming objevil penicilin 1928 Plošné použití (vč. okupovaného Československa) 1944 Christian Bernard transplantoval srdce 1967 První transplantace srdce v Československu 1968 Publikován první obraz získaný pomocí magnetické rezonance (MRI) 1973 První komerční MRI přístroj v Československu 1988 Robotická chirurgie 1983 První operační robot (da Vinci) v ČR 2005

4 Výchozí situace Během posledních 50 let se zvýšila technologická základna zdravotní péče, a to jak co se týče znalostí, tak co se týče investic do zařízení, přístrojů a léků. Zvykli jsme si, že lékaři (téměř) všechno zvládnou. Jen neradi přiznáváme, že se zdravím je to složitější. Žádný stát na světě není tak bohatý, aby dokázal uspokojit všechny nároky, které jeho obyvatelé mají na zdravotnictví.

5 Dilema zdravotnictví Nebývalý technologický pokrok v posledních desetiletích - nové léky - nové přístroje - nové chirurgické a terapeutické techniky - rychlé šíření a snadná dostupnost informací Pacienti vyžadují přístup k nejnovějším objevům. Lékaři chtějí pro své pacienty to nejlepší.

6 Otázky Výrobci, pojišťovny, politici, manažeři zdravotnictví stojí pravidelně před rozhodnutím, zda příslušné nové technologie budou pořízeny a zda jejich dostupnost bude všeobecná nebo diferencovaná Jak nejlépe využít omezené prostředky, aby z toho měla společnost maximální přínos? Byly vysloveny pochybnosti o efektivnosti a vhodnosti již zavedených postupů V současnosti se většina těchto rozhodnutí uskutečňuje pouze na základě zjednodušených kriterií typu: Máme na to? Zlepší to zdravotní péči? Politická kriteria Okouzlení vědeckými poznatky

7 Otázky Výrobci, pojišťovny, politici, manažeři zdravotnictví stojí pravidelně před rozhodnutím, zda příslušné nové technologie budou pořízeny a zda jejich dostupnost bude všeobecná nebo diferencovaná Jak nejlépe využít omezené prostředky, aby z toho měla společnost maximální přínos? Byly vysloveny pochybnosti o efektivnosti a vhodnosti již zavedených postupů (EBM) V současnosti se většina těchto rozhodnutí uskutečňuje pouze na základě zjednodušených kriterií typu: Máme na to? Zlepší to zdravotní péči? Politická kriteria Okouzlení vědeckými poznatky

8 Jedna z cest řešení: Health Technology Assessment Hodnocení zdravotnických technologií (HTA)

9 Health Technology Assessment Hodnocení zdravotnických technologií (HTA) léky, lékařské přístroje, zdravotnické prostředky, diagnostické a terapeutické metody, preventivní programy, organizace zdravotnictví

10 Vývoj HTA 60. léta 20. století počátky oboru (spolu s EIA) 80. léta mimořádný nárůst cen na nové zdravotnické technologie: HTA se vrací 90. léta plné využití zejména v anglo-amerických zemích International Network of Agencies for Health Technology Assessment (INAHTA, 1993) International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research (ISPOR, 1995) Health Technology Assessment international (HTAi, 2003) European Network for Health Technology Assessment (EUnetHTA, 2005)

11 Česká republika První informace přicházejí velmi pozdě: 2002, 2003: dva informativní články v časopise Praktický lékař 2004: celá příloha časopisu Klinická onkologie Trvalé úsilí farmakoekonoma Tomáše Doležala 2007: nový zákon, studie HTA povinná při zavedení nového léku 2008: rozsáhlá studie o možnostech HTA v časopise Zdravotnictvi v ČR 2012: veřejná zakázka Ministerstva zdravotnictví 2013: V ČR neexistuje jednotný postup pro HTA ani struktura (agentura) na jeho prosazování iheta, 1. LF UK, MU Brno, AHCM, FBMI

12 Literatura Cliffort S. Goodman: HTA101. Introduction to Health Technology Assessment, The Lewin Group, Falls Church, Virginia, USA, 2004, 157 s., dostupné z Robert J. Brent: Cost-Benefit Analysis and Health Care Evaluations, Edward Elgar Publishing, 2003 (Google Books) Oliver Schöffski: Gesundheitsökonomische Evaluationen, Springer,

13 CO HODNOTÍ HTA?

14 HTA 4 základní otázky 1. Funguje daná technologie? 2. Pro koho? 3. S jakými náklady? 4. Jak je na tom v porovnání s alternativami?

15 Co HTA hodnotí? Technické parametry/vlastnosti Bezpečnost Účinnost a efektivitu Ekonomické nároky a důsledky Vliv na kvalitu života Sociální, právní, etické a politické důsledky

16 Příklady využití HTA Je pro pacienty s diabetem 2. typu účinnější liraglutid nebo exenatid? Kdy je u deprese lepší konzultace u lékaře než podávání antidepresiv? Má se jako primární prevence kardiovaskulární nemoci užívat aspirin? Máme pro diagnostiku koronárních tepen využívat CT nebo invazivní angiografii? Kolik přístrojů MRI je pro ČR optimální a jak mají být rozmístěny?

17 Příklady technologií, u kterých byla pomocí HTA prokázána neefektivita nebo škodlivost Autologní transplantace kostní dřeně spojená s vysokou dávkou chemoterapie při pokročilé rakovině prsu Kolektomie pro léčbu epilepsie Diethylstilbestrol (DES) užívaný pro zabránění potratu Elektronická monitorace plodu během porodu bez přístupu k testům ze skalpu plodu Epiziotomie (rutinní nebo liberální) při porodu Extrakraniální-intrakraniální bypass ke snížení rizika ischemické mrtvice Žaludeční bublina při chorobné obezitě Zmrazení žaludku při žaludečních vředech Hormonální náhražková terapie pro zdravé ženy v menopauze Hydralazin při chronické srdeční vadě Umělé dýchání přerušovaným přetlakem Radiační terapie u akné Spaní na břiše pro kojence Přídavný kyslík pro zdravé nedonošené děti Thalidomid jako sedativum pro těhotné ženy Ozařování brzlíku u zdravých dětí Triparanol (MER-29) pro snížení hladiny cholesterolu Zdroj: C.S.Goodman: HTA101, The Lewin Group, 2004

18 Základní zaměření HTA Technologicky zaměřené hodnocení má za úkol určit vlastnosti nebo důsledky konkrétních technologií. Například státní instituce může chtít zhodnotit klinické, ekonomické nebo sociální důsledky nebo důsledky pro zdravotníky nebo průmysl u plošného zavedení screeningu rakoviny, kochleárních implantátů nebo jiné technologie. Problémově zaměřené hodnocení se koncentruje na řešení nebo strategie řešení konkrétního problému, kde mohou být využity alternativní nebo komplementární technologie. Například lékaři zabývající se problémem demence by chtěli vytvořit standardy pro klinickou praxi zahrnující kombinaci nebo posloupnost anamnézy, neurologického vyšetření a zobrazovacích diagnostických metod využívajících různé modality. Projektově zaměřené hodnocení se zaměřuje na umístění nebo využití technologie v konkrétním zdravotnickém zařízení, programu, projektu. Například pokud se konkrétní nemocnice rozhoduje, zda pořídit MRI skener, přičemž bere v úvahu vybavení, personál a další zdroje potřebné pro instalaci a provoz MRI, svoji finanční situaci, poptávku po provádění vyšetření pomocí MRI v daném místě, otázky konkurence-schopnosti, pověst nemocnice atd.

19 V čem je přínos HTA? Jednotné metodické vedení Standardizované postupy Striktně zadané podmínky a postupy pro jednotlivé kroky analýz reprodukovatelnost, srovnatelnost Systematické zveřejňování úplných studií HTA

20 Hodnocení schvalování rozhodování Hodnocení (+ schvalování) Assessment (+ Approval) provedení studie HTA odborná činnost, založená na důkazech nezávislá agentura HTA Rozhodování Decision využití studie HTA politický proces, vstupuje do něj mnoho dalších faktorů orgán přijímající rozhodnutí

21 Hodnocení schvalování rozhodování Hodnocení (+ schvalování) Assessment (+ Approval) provedení studie HTA odborná činnost, založená na důkazech nezávislá agentura HTA Rozhodování Decision využití studie HTA politický proces, vstupuje do něj mnoho dalších faktorů orgán přijímající rozhodnutí

22 Hodnocení rozhodování Rozhodnutí je výsostně politické Politika = názor veřejnosti vyjádřený přes politiky My (odborníci) nemáme právo a nesmíme do toho vstupovat! HTA nezbavuje autority odpovědnosti!

23 Znovu: účel HTA Účel HTA: posílení kapacity zdravotnického systému pro co nejširší dosažení primárního cíle Primární cíl: prodloužení života v dobré kondici

24 Jaký je praktický účel analýzy? Vyhledat účinné technologie Snížit náklady Zařazení do úhradové vyhlášky Rozhodnout o nákupu

25 NÁKLADOVÉ ANALÝZY

26 Nákladové analýzy COI cost of illness náklady na onemocnění CMA cost minimization minimizace nákladů CEA cost-effectiveness analysis analýza efektivnosti nákladů CUA cost-utility analysis analýza nákladů a užitků CBA cost-benefit analysis analýza nákladů a přínosů CCA cost-consequence analysis analýza nákladů a dosledků

27 Perspektiva Pacient Rodina Lékař Nemocnice (poskytovatel) Plátce (zdravotní pojišťovna) Celá společnost Goodman HTA101

28 Nákladové analýzy Porovnáváme náklady a přínosy/účinek Typicky CEA:

29 Jak měřit přínosy Většina studií HTA porovnává Přínosy efekty, outcomes Co zvolit za přínosy? Jak je měřit? Jaké jednotky? Jak je získat? náklady vs. přínosy

30 Příklady přínosů Počet dní bez projevu nemoci. Získané pracovní dny (pracovní doba). Počet odvrácených nádorů. Změna krevního tlaku. Snížení počtu závažných negativních kardiologických událostí (MACE). Zmenšení otevřené rány. (pokračování)

31 Příklady přínosů (2) Vyšší pohodlí pacienta. Získaná kvalita života. Získané roky života. Vyšší kvalita zobrazení. Snížení expozice radiace. Lepší technické parametry.

32 Přínosy Finální (získané roky života) Průběžné (úspěšně ošetření pacienti, rychlost ukončení diagnostiky)

33 Volba parametru přínosu Je těžké objektivizovat, jaký výstup (přínos) máme v dané analýze použít. Záleží na invenci výzkumníka. Hlavní váhu mají medicínské důvody Snaha po standardu QALY

34 KONCEPT QALY

35 HRQoL objektivní subjektivní pohled pacienta pohled lékaře

36 HRQoL objektivní subjektivní pohled pacienta pohled lékaře

37 HRQoL objektivní subjektivní pohled pacienta pohled lékaře

38 Jak porovnávat zdravotní stav? Obecně se přijímá teze, že jeden rok života strávený v dobrém zdravotním stavu má přednost před jedním rokem života stráveným ve špatném zdravotním stavu. Zajímá nás: - délka života - kvalita života Jak tyto dva parametry zkombinovat?

39 Koncept QALY QALY = quality adjusted life year kombinuje délku a kvalitu života 1 QALY = 1 rok stoprocentně kvalitního života = 2 roky života s 50 % kvalitou návrh, aby byly využity jako jediná standardní míra výstupu/přínosu

40 QoL QALY = délka života X váha kvality Doba dožití a QoL při stávající/standardní léčbě 1 0,8 0,6 0,4 Stávající léčba 0, Roky Zdroj: Goodman HTA101

41 QoL QALY = délka života X váha kvality Doba dožití a QoL při nové/dodatečné léčbě 1 0,8 0,6 0,4 0,2 Nová léčba Stávající léčba Roky Zdroj: Goodman HTA101

42 MĚŘENÍ NÁKLADŮ

43 Nákladové analýzy Porovnáváme náklady a přínosy/účinek Typicky CEA: Už umíme ohodnotit účinek Jak spočítat náklady?

44 Druhy nákladů Hmotné náklady Nehmotné náklady Přímé náklady Např. náklady na lékařské a ošetřovatelské služby Nepřímé náklady Např. snížení produktivity celého hospodářství Např. bolest při ošetření Např. snížení kvality života kvůli nebezpečí nákazy Poznámka: příslušnost konkrétních nákladů k jednotlivým kategoriím není v literatuře jednotná

45 ICER - výpočet

46 ICER - výpočet

47 Příklad Nová navrhovaná léčba stojí Kč a zvyšuje kvalitu života z 0,5 na 0,6 od 70 let (současný věk pacienta) dále a zvyšuje naději dožití ze 73 na 75 let; současná konzervativní léčba stojí Kč/rok QALY (bez léčení) 3 roky x 0,5 = 1,5 QALY (při léčbě) 5 let x 0,6 = 3,0 Náklady (bez léčení) 3 roky x = Kč Náklady (při léčbě) Kč ICER = ( ) / (3,0 1,5) = = Kč (= náklady na 1 získané QALY)

48 Výhody ICER Umožňuje srovnávat různé typy intervencí mezi sebou (onkologie: ozařování vs. chemoterapie; chirurgie: otevřená operace vs. laparoskopie vs. robotická operace) Umožňuje srovnávat léčbu různých onemocnění (léčba leukémie vs. dialýza) Poskytne politikům návod: kam alokovat prostředky (peníze), jsou-li omezené

49 Kritika ICER Obava: využívání metod nákladové efektivity by mohlo omezit dostupnost některých terapií pro pacienty Volba výstupu terapie (čitatel) vede k různým výsledkům Kvalita dat (výsledků klinických testů, nákladových dat) je proměnlivá

50 Žebříček nákladové efektivity Cost per QALY ( 1990) Cholesterol testing and diet therapy (all yrs) 220 Neurosurgery for head injury 240 General practitioner advice to stop smoking 270 Neurosurgery for subarachnoid hemorrhage 490 Antihypertensive therapy to prevent stroke (45-64 yrs) 940 Pacemaker implantation 1,100 Hip replacement 1,180 Valve replacement for aortic stenosis 1,140 Cholesterol testing and treatment 1,480 CABG (left main disease, severe angina) 2,090 Kidney transplant 4,710 Breast cancer screening 5,780 Heart transplantation 7,840 Cholesterol testing and treatment (incremental) (all yrs) 14,150 Home hemodialysis 17,260 CABG (one-vessel disease, moderate angina) 18,830 Continuous ambulatory peritoneal dialysis 19,870 Hospital hemodialysis 21,970 EPO for dialysis anemia (with 10% reduction in mortality) 54,380 Neurosurgery for malignant intracranial tumors 107,780 EPO for dialysis anemia (with no increase in survival) 126,290 CABG = koronární bypass EPO = erythropoetin Source: Maynard A. The Economic Journal 1991;101:

51 HRANICE OCHOTY PLATIT (WILLINGNESS TO PAY)

52 Hranice ochoty platit individuální společenská

53 Společenská hranice ochoty platit willingness to pay, WTP threshold, Schwellenwert, prahová hodnota existují intervence, na nichž se shodneme, že by se ze zdravotního pojištění neměly hradit tedy existuje asi někde nějaká hranice

54 Společenská hranice ochoty platit stanovíme hranici pro QALY budeme platit pouze to, co má ICER nižší, než je tato hranice to pomůže efektivněji alokovat prostředky když dojde na to, jak tuto hranici stanovit, vše se začne měnit může být zvolena libovolná hodnota protože je libovolná, nemusí vést k optimální alokaci zdrojů

55 Prahová hodnota vs. rozpočet Rozpočet na zdravotnictví je omezený Pokud stanovíme prahovou hodnotu, vše, co bude pod ní, MUSÍ být zaplaceno Pak ale rozpočet nemusí stačit Stanovit (optimalizovat) tedy můžeme buď objem rozpočtu, nebo prahovou hodnotu; oboje současně nefunguje

56 Teoretické rozpory Chceme stanovit WTP za QALY Princip QALY: ochota směnit předpokládanou délku života za zlepšení zdraví (time trade-off) Princip WTP: ochota směnit peníze za zlepšení zdraví Předpokládá se linearita mezi těmito měřítky Jestliže dva lidé budou mít velmi rozdílný příjem, jejich ochota směnit peníze za zdraví se bude lišit, i když ochota směnit délku života za zdraví může být stejná

57 Teoretické rozpory (2) Co bude mít vliv na hodnocení směny peněz a délky života? Důležitý bude základní zdravotní stav Nemocný zdravý Starý a bohatý mladý a chudý Mladý a chudý: WTP za QALY bude velmi nízké (smění raději roky života) Starý a bohatý: WTP za QALY bude velmi vysoké (není ochoten směnit roky života) Tedy: převod mezi měřítky není lineární Navíc: bez ohledu na měřítko si různí lidé cení zdraví různě

58 Vliv inflace Pokud jednou prahovou hodnotu stanovíme, měli bychom ji upravovat podle inflace Skutečnost USA: v roce 1982 doporučena hodnota $/QALY dodnes někteří autoři tuto hodnotu používají se započtením inflace by se změnila na $/QALY v roce 2003

59 Velká Británie NICE nechtěla přiznat existenci prahové hodnoty 2004 zveřejněna statistická analýza rozhodnutí NICE za posledních 10 let Poté NICE oficiálně přiznala rozpětí prahové hodnoty Podle empirické studie se zdá, že práh je vyšší ( )

60 Prahová hodnota v UK podle minulých rozhodnutí Zdroj: Devlin N, Parkin D. Health Economics 2004;13:437-52

61 Slovensko Zákonem (vyhláškou) zavedeny dvě prahové hodnoty: 1 24-násobek průměrné měsíční mzdy/qaly ( ) 2 35-násobek průměrné měsíční mzdy/qaly ( ) Tyto hranice se striktně dodržují Slovensko je dnes jedinou zemí na světě, která má WTP stanoveno zákonem

62 Česká republika metodika WHO CHOICE z roku 2003: vše přes 3xHDP/QALY je nákladově neefektivní 1,213 mil. Kč obecně přijímáno, není oficiálně stanoveno SÚKL se touto metodikou (nepřiznaně) řídí/řídil ( )

63 Představa: cílem zdravotnictví je vyrobit co možná nejvíce QALY ICER může sloužit jako optimalizační kritérium Je tedy tato úvaha správná?

64 Orphans Orphan lék na vzácné onemocnění Podává se velmi malému počtu pacientů (celosvětově) Náklady na výzkum a klinické testy vedou k velmi vysoké ceně (nerozpočtou se do milionů balení!) Jak je to u nich s nákladovou efektivitou?

65 Orphan - příklad Xyrem sol. (natrii oxybutyras) léčba narkolepsie s kataplexií u dospělých pacientů neexistuje alternativa (lék poslední volby) přínos terapie: 0,56 QALY (po dobu 10 let) CEA: 2,76 mil. Kč/QALY Počet léčených pacientů v ČR za rok: 9 Dopad na rozpočet: 1,5 mil. Kč/rok Rozhodnutí SUKL: NEHRADIT z VP Zdroj: T.Doležal: HTA a vzácná onemocnění, přednáška Česká asociace pro vzácná onemocnění, , dostupné z

66 Individuální hranice ochoty platit Vyšší míra korupce, místy již de facto standardizovaná pacient nevěří systému Minimální odpor proti nelegálním platbám skrývaným za neoprávněné vybírání regulačních poplatků, různé registrace a sponzorské dary postavené jako nutná podmínka péče Zájem o šamanské léčebné metody bez ohledu na modalitu Prodej pseudoléků čili tzv. potravinových doplňků Dobré výsledky celonárodních sbírek, jde li o konkrétní a dostatečně medializovanou věc

67 Individuální hranice ochoty platit (2) Lidé už za řadu medicínských intervencí platí Spoluúčast pacientů v ČR je % Ochota platit je např. u: - plastické chirurgie - umělého oplodnění - operace šedého zákalu - ale např. i u porodu atd.

68 Zjišťování individuální/společenské WTP Nepřipravenost na otázky o ochotě platit Reakce laiků/reakce lékařů (2014) Společenská WTP: až 8,4 mil. Kč/QALY Individuální WTP: Kč/QALY

69 ETICKÉ OTÁZKY SPOJENÉ S HTA (VOLNĚ PODLE SCHÖFFSKI, VON SCHULENBURG: GESUNDHEITSÖKONOMISCHE EVALUATIONEN, SPRINGER, 2012)

70 Kdo má přednost? Titanik 14. dubna 1912 Nejdřív ženy a děti! Zachraň se kdo můžeš! Birkenhead 1852 kapitán první důstojník Alexander Seton Jsou spravedlivé příkazy typu? Nejdřív ženy a děti! Napřed bohatí, pak chudí! Napřed starší, pak mladší!

71 Kdo má přednost? (2) Koncept QALY Doba dožití dětí a žen je v průměru delší než u mužů muži mají nižší QALY Starší muž se může ptát, zda je to spravedlivé ( Tolik už toho pro společnost udělal! ) Metody HTA nejsou neutrální k rozdělení populace! (Spočívají na ohodnocení individuálního užitku a nákladů.)

72 Kdo má přednost? (2) Koncept QALY Doba dožití dětí a žen je v průměru delší než u mužů muži mají nižší QALY Starší muž se může ptát, zda je to spravedlivé ( Tolik už toho pro společnost udělal! ) Metody HTA nejsou neutrální k rozdělení populace! (Spočívají na ohodnocení individuálního užitku a nákladů.) Někteří lidé nemusí považovat HTA za spravedlivé!

73 Kdo má přednost? (3) Kritika QALY je v rozporu se zákazem diskriminace Každý člověk má právo na veškerou nezbytnou lékařskou péči (na účet společnosti) V záchranných člunech prostě musí být tolik míst, aby byl nárok každého (na místo) splněn! Pak není potřeba přídělový systém HTA je zbytečné Zdravotnictví má však nedostatečné a omezené zdroje (podobně jako Titanik)

74 Rovnost Zaveďme tedy alespoň rovnost: každý musí dostat stejně! To vede k přijetí prahu pro ICER nezávislém na diagnóze Za tím je předpoklad, že optimální alokace dosáhneme tehdy, až bude i ta poslední koruna vložená do terapie přinášet stejný užitek (Titanik: optimální by bylo, kdyby se všichni utopili) Nelze tedy vycházet z teoretického rozdělení hodnot (egalitarismus, utilitarismus), ale je třeba zkoumat také smysluplnost

75 Budeme tedy losovat? Jak využít nedostatečné zdroje? Můžeme losovat (před losováním jsou si všichni rovni) nebo se dohodnout na pravidlech předem, kdy opatření ještě není aktuální (nikdo neví, zda ho bude potřebovat) Spravedlivé je takové opatření, z kterého mají užitek především i ti nejslabší členové společnosti (John Rawls)

76 Shrnutí 1. Aby byl pojem spravedlnost funkční (= měřitelný), musí být definována kritéria spravedlnosti 2. Tato kritéria jsou založena na axiomech, které jsou explicitně formulovány, o nichž se však nikdo nemůže logicky přít 3. HTA slouží k optimalizaci alokace zdrojů; obsahuje ale také stanovení toho, co je spravedlivé 4. Mechanické aplikování výsledků HTA při alokování nedostatečných zdrojů může vést k rozdělení, které porušuje minimální právo na rovnost

77 ZÁVĚR

78 Idealistická představa HTA Vezmeme v úvahu náklady všech stran (plátce, poskytovatel, pacient, jeho rodina, společnost), ty sečteme Porovnáme s klinickými přínosy (měřenými ideálně v QALY tj. jako kombinaci předpokládané doby dožití a kvality života) Vybereme variantu, kde bude poměr přínosů a nákladů nejvýhodnější

79 Praktické problémy Toho, kdo přijímá rozhodnutí, nezajímá takovéto idealistické celospolečenské hledisko Týká se ho pouze část nákladů ty řeší, ostatní ho nezajímají Náklady zdravotnického systému náklady pacienta Náklady zdravotnického systému náklady sociálního systému Jak naložit s náklady ušlé příležitosti? (u pacienta, rodiny, zaměstnavatele atd.)

80 Skutečnost HTA se nejčastěji používá jako podklad pro zařazení technologie do úhrad z veřejného pojištění Otázka aplikace prahové hodnoty pro ICER Otázka vyřazení technologie z úhrad (disinvestment) Hospital-based HTA: podpora strategických rozhodnutí na úrovni nemocnice

81 Děkuji za pozornost.