Formulář žádosti slouží pouze jako ukázka, jeho interaktivní podoba bude spuštěna od v aplikaci FZŠ Office.

Transkript

1 Tent frmulář žádsti služí pr pdávání žádstí pskytnutí finančních prstředků z fndu zábrany škd České kanceláře pjistitelů v suladu s 23a písm. dst. 3 písem. c) a d) zákna č. 168/1999 Sb., pjištění dpvědnsti z prvzu vzidla. Tj. úhrada nákladů spjených s - realizací prjektů se zaměřením na bezpečnst silničníh prvzu schválených vládu (písm. c) - realizací prgramů prevence v blasti škd z prvzu vzidel, které navrhla Kmise pr tvrbu prgramů prevence škd a pr rzdělvání prstředků fndu zábrany škd (písm. d). Frmulář žádsti služí puze jak ukázka, jeh interaktivní pdba bude spuštěna d v aplikaci FZŠ Office. Tent frmulář má puze infrmativní charakter, změny frmuláře vyhrazeny. Stránka 1 z 19

2 I. Hlavička žádsti Žádst finanční prstředky z fndu zábrany škd na rk - Čísl žádsti - Název žadatele - Název prjektu - Prstředky z fndu celkem - Realizace d d (bude dplněn autmaticky z dalších částí frmuláře žádsti) Stránka 2 z 19

3 II. Identifikační údaje prjektu - Název prjektu, případně i prgramu, v rámci kteréh je žádst předkládána - Název žadatele - Antace prjektu nápvěda: Vlžte krátký a výstižný text, který bude služit jak rientace mezi pdávanými prjekty a rientací v řešení prblematice prjektu. - Datum zahájení a uknčení prjektu - Délka prjektu v měsících - Výše pžadvaných finančních prstředků - Kntaktní sba pr případné dplnění frmálních náležitstí Jmén Příjmení Telefn Stránka 3 z 19

4 III. Předmět řešení prjektu - Ppis výchzíh stavu a zdůvdnění účelu prjektu z hlediska zábrany škd vznikajících prvzem vzidla, včetně dpadu na nehdvst, průzkumy, statistiky nápvěda: Ppište výchzí stav. Můžete vycházet z vlastních průzkumů či statistik, případně z veřejných relevantních průzkumů a statistik vydávanými různými subjekty, přičemž by průzkumy a statistiky neměly být starší 3 let. Kmpletní statistiky a průzkumy vkládejte d části Přílhy. - Hlavní záměr prjektu (cíle prjektu) nápvěda: Účelem řešenéh prjektu je zvýšení bezpečnsti prvzu na pzemních kmunikacích. Stručně ppište knkrétní záměr (c by se měl prjektem ve srvnání s výchzím stavem zlepšit či změnit, na jaku knkrétní prblematiku by měl upzrnit. - Ppis cílvé skupiny/cílvých skupina a jejich předpkládaná velikst nápvěda: Uveďte ppis cílvé skupiny/cílvých skupin a plánvaný pčet sb, skutečně zasažených (v případě více cílvých skupin uveďte pr každu cílvu skupinu zvlášť). - Distribuční kanály nápvěda: Uveďte, jakým způsbem budu cílvé skupiny slveny, resp. jakými distribučními kanály budete na cílvu skupiny/cílvé skupiny půsbit. Distribučními kanály jsu zejména: reklamní předměty, letáky, rzhlas, internet, televize, divadl, přednášky, hrmadné akce, diskuze v rámci dané přednášky, aplikace, praxe, semináře, přímá výuka s přímým zapjením cílvé skupiny. - Hlavní příns prjektu nápvěda: Uveďte zejména, prč je prjekt zajímavý pr pskytnutí finančních prstředků z FZŠ s cílem dsáhnut snížení nehdvsti. Vyzdvihněte t, c je ve vašem prjektu zajímavé a důležité. Ppište, jakým způsbem by mhl prjekt zalžit buducí vzry dbré praxe. V případě, že se dmníváte, že prjekt pkrývá bílé míst z hlediska územní půsbnsti, zaměření činnsti, případně cílvých skupin, blíže specifikujte. - Výsledky prjektu nápvěda: Uveďte, jak by měly výše stanvené cíle prjektu přispět k naplnění hlavníh záměru prjektu (tj. zvýšení bezpečnsti prvzu na pzemních kmunikacích). Uveďte, jakým způsbem budu výsledky/výstupy prjektu shrnuty, včetně jejich mžnéh využití v buducnsti p uknčení realizace prjektu. - Dluhdbý příns prjektu nápvěda: Uveďte, zda lze předpkládat dluhdbý příns výstupů prjektu v delším časvém hrizntu (např. tří a více let), jaká je mžnst dalšíh rzvje prjektu. - Uveďte, prč by měl být vybrán právě váš prjekt? Stránka 4 z 19

5 IV. Údaje - Subjekt Název IČO DIČ Plátce DPH Oddíl a vlžka v bchdním rejstříku - Adresa/Sídl žadatele Ulice Čísl ppisné Čísl rientační Obec Část bce PSČ - Kntaktní údaje Telefn Internetví stránky ID datvé schránky - Bankvní účet, na který mají být zaslány finanční prstředky Čísl účtu Předčíslí účtu Kód banky Banka - Statutární zástupce žadatele nápvěda: Vyplňte buď údaje statutárním zástupci, neb sbě jednající na základě plné mci. Plnu mc vlžte d přílh. Jmén Příjmení Titul Funkce Telefn - Kntaktní sba, pkud se liší d statutárníh zástupce Jmén Příjmení Titul Funkce Telefn - Hlavní realizátr prjektu - Dsavadní zkušensti žadatele/reference, včetně dkladů či kntaktů na uvedené sby (zejména v případě referencí). Pkud byl prjekt pdpřen v minulém rce, uveďte kterým rgánem a v jaké výši - Již jste prstředky z fndu žádali? Byl prjekt pdpřen? nápvěda: Uveďte název prjektu, výši pskytnutých prstředků, a zda byl prjekt pdpřen z fndu či nikliv. Stránka 5 z 19

6 - Prpjené sby s žadatelem (vládající a vládané sby). nápvěda: Uveďte, zda je Žadatel vládanu, a/neb vládající sbu. Dle zákna č. 90/2012 Sb., bchdních krpracích, je vládající sbu sba, která může v bchdní krpraci přím či nepřím uplatňvat rzhdující vliv. Ovládanu sbu je bchdní krprace vládaná vládající sbu. Je-li vládající sbu bchdní krprace, je mateřsku bchdní krprací. Je-li vládanu sbu bchdní krprace, je dceřinu bchdní krprací. Případné přílhy můžete vlžit d sekce statní přílhy. - Osby, které jsu s žadatelem prjekt v bchdním vztahu a mají z jeh pdnikání neb jiné výdělečné činnsti prspěch, který se liší d prspěchu, který by byl získán mezi nezávislými sbami v běžných bchdních vztazích za stejných neb bdbných pdmínek. Stránka 6 z 19

7 V. Identifikace dalšíh žadatele prjektu Žádáte ve splupráci s dalším žadatelem? An x Ne Pkud an, vyplňte následující údaje: - Subjekt Název IČO DIČ Plátce DPH Oddíl a vlžka v bchdním rejstříku - Adresa/Sídl žadatele Ulice Čísl ppisné Čísl rientační Obec Část bce PSČ - Kntaktní údaje Telefn Internetví stránky ID datvé schránky - Bankvní účet, na který mají být zaslány finanční prstředky Čísl účtu Předčíslí účtu Kód banky Banka - Statutární zástupce žadatele nápvěda: Vyplňte buď údaje statutárním zástupci, neb sbě jednající na základě plné mci. Plnu mc vlžte d přílh. Jmén Příjmení Titul Funkce Telefn - Kntaktní sba, pkud se liší d statutárníh zástupce Jmén Příjmení Titul Funkce Telefn - Hlavní realizátr prjektu - Dsavadní zkušensti žadatele/reference, včetně dkladů či kntaktů na uvedené sby (zejména v případě referencí). Pkud byl prjekt pdpřen v minulém rce, uveďte kterým rgánem a v jaké výši - Prpjené sby s žadatelem (vládající a vládané sby). Stránka 7 z 19

8 nápvěda: Uveďte, zda je Žadatel vládanu, a/neb vládající sbu. Dle zákna č. 90/2012 Sb., bchdních krpracích, je vládající sbu sba, která může v bchdní krpraci přím či nepřím uplatňvat rzhdující vliv. Ovládanu sbu je bchdní krprace vládaná vládající sbu. Je-li vládající sbu bchdní krprace, je mateřsku bchdní krprací. Je-li vládanu sbu bchdní krprace, je dceřinu bchdní krprací. Případné přílhy můžete vlžit d sekce statní přílhy. - Osby, které jsu s žadatelem prjekt v bchdním vztahu a mají z jeh pdnikání neb jiné výdělečné činnsti prspěch, který se liší d prspěchu, který by byl získán mezi nezávislými sbami v běžných bchdních vztazích za stejných neb bdbných pdmínek. Stránka 8 z 19

9 VI. Harmngram a výstupy/výsledky prjektu nápvěda: Vlžte harmngram realizace prjektu p měsících (např. květen 2019 září 2019: vypsání výběrvéh řízení na ddavatele). Harmngram pak rzepište dle jedntlivých fází řešení prjektu. Nezapmeňte na sulad se zadávací dkumentací. - Předpkládaný časvý harmngram realizace prjektu - Fáze prjektu nápvěda: Např. přípravná fáze, realizační fáze, průzkum/výzkum, zpracvání dat, u dluhdbých prjektů průběžná zpráva, vyhdncení, vyúčtvání prjektu, výstupu, závěrečná/mnitrvací zpráva. 1. etapa 2. etapa 3. etapa + (mžnst přidat další etapy) VII. Ppis rizik prjektu a jejich řízení - Identifikace rizik v blasti technické prveditelnsti prjektu nápvěda: Stanvte kritické předpklady naplnění cílů, identifikujte rizika, psuďte jejich pravděpdbnst, dhadněte míru jejich dhad míry závažnsti a ppište preventivní krky. Jedntlivá rizika Psuzení jejich pravděpdbnsti Odhad míry závažnsti Ppsání preventivních krků k eliminaci či snížení uvedených rizik - Identifikace rizik v blasti efektivity a udržitelnsti prjektu nápvěda: Stanvte kritické předpklady naplnění cílů, identifikujte rizika, psuďte jejich pravděpdbnst, dhadněte míru jejich dhad míry závažnsti a ppište preventivní krky. Jedntlivá rizika Psuzení jejich pravděpdbnsti Odhad míry závažnsti Ppsání preventivních krků k eliminaci či snížení uvedených rizik - Identifikace rizik v blasti persnálníh zajištění prjektu nápvěda: Stanvte kritické předpklady naplnění cílů, identifikujte rizika, psuďte jejich pravděpdbnst, dhadněte míru jejich dhad míry závažnsti a ppište preventivní krky. Jedntlivá rizika Psuzení jejich pravděpdbnsti Odhad míry závažnsti Ppsání preventivních krků k eliminaci či snížení uvedených rizik - Identifikace dalších mžných rizik nápvěda: Vyplňte v případě, že jste idenfitikvali ještě další mžná rizika nespadající d výše uvedených kategrií. Jedntlivá rizika Psuzení jejich pravděpdbnsti Odhad míry závažnsti Ppsání preventivních krků k eliminaci či snížení uvedených rizik Stránka 9 z 19

10 VIII. Řízení prjektu - Způsb řešení prjektu (ppis struktury a prces řízení), persnální zajištění prjektu nápvěda: Organizační slžení realizačníh týmu a jeh kmpetencí, mžné uvést jmenvitě knkrétní členy týmu, ale není pdmínku. Uvést další ddavatele např. reklamní agentura, ddavatel materiálů (lze i knkretizvat, ale není pdmínku) V případě, že je prjekt zaštítěn také dbrnými garanty (experty), uvést celá jména těcht expertů a d statní přílhy vlžit jejich písemný příslib ke splupráci na prjektu, v případě, že jeh realizace bude prbíhat výlučně/také z prstředků fndu zábrany škd. - Materiální a technické zabezpečení prjektu nápvěda: Uveďte, jakým způsbem bude prjekt materiálně a technicky zabezpečen. - Přístup k výsledkům prjektu a kapacitám nápvěda: Uveďte, jakým způsbem bude zajištěn rvný přístup k výsledkům prjektu. Stránka 10 z 19

11 IX. Finanční ukazatele prjektu - Finanční plán hlavníh žadatele Osbní náklady nápvěda: Vyplňte sbní náklady žadatele, zejména se jedná náklady na zaměstnance, kteří by měli na prjektu pracvat. Pkud není knkrétní jmén zaměstnance znám, mžn dplnit funkci, kteru bude v rámci realizace prjektu vyknávat. Tabulka č. 1 Osba / Funkce [1] Hrubá hdinvá mzda [2] Pčet hdin celkem [3] Datum d - d [4] Pjistné (hdinvá částka) [5] Mzda/ dměna [6] Celkvá částka [7] (autmaticky se budu dplňvat Kč) (autmaticky se budu dplňvat Kč) [int] = 2 * 3 [int] = (2*3) + (3*5) mžnst další řádky přidávat Celkem [lnt] = sučet všech plíček Ostatní náklady (prstředky z fndu) nápvěda: Dplňte statní náklady, zejména se jedná cestvní náklady, ubytvání, materiální náklady apd., resp. náklady nespadající pd sbní náklady ani subddávky. Tabulka č. 2 Rzpčtvá plžka [1] Částka [2] mžnst přidávat řádky Celkem Autmatický sučet všech řádků ze slupce [2] Subddávky nápvěda: Vyplňte subddávky veškeré subddávky, které budu realizvány v rámci realizace prjektu. Tabulka č. 3 Knkretizvat subjekt a zdrj [1] Rzpčtvá plžka (Na c) [2] Částka [3] mžnst přidávat řádky Celkem Autmatický sučet všech řádků ze slupce [3] Zdrje nápvěda: Strukturvaně ppište vlastní a statní zdrje a specifikujte. Uveďte pdíly splufinancvání jedntlivých plžek; pr státní správu se puze uvádí pčet sbměsíců (přepčtených sb na prjekt). Tabulka č. 4 Vlastní zdrje na prjekt (knkretizvat zdrj) [1] Rzpčtvá plžka (Na c) [2] Částka [3] mžnst přidávat řádky Celkem Autmatický sučet všech řádků ze slupce [3] Stránka 11 z 19

12 Tabulka č. 5 Ostatní zdrje na prjekt (knkretizvat subjekt a zdrj zdrj) např. spnzři apd. [1] Rzpčtvá plžka (Na c) [2] Částka [3] mžnst přidávat řádky Celkem Autmatický sučet všech řádků ze slupce [3] Celkvé plánvané náklady dalšíh žadatele na prjekt Druh nákladů Částka Pdíl Osbní náklady celkem (celkvé sbní náklady) Přepsat celkvý autmatický sučet z Tabulky č. 1 [1] Autmatický výpčet: = 1 / (1+2+3) * 100 (zakruhlit na dvě desetinná místa) Ostatní náklady celkem (celkvé statní náklady) Přepsat celkvý autmatický sučet z Tabulky č. 2 [2] Autmatický výpčet: = 2 / (1+2+3) * 100 (zakruhlit na dvě desetinná místa) Subddávky (subddávky celkem) Přepsat celkvý autmatický sučet z Tabulky č. 3 [3] Autmatický výpčet: = 3 / (1+2+3) * 100 (zakruhlit na dvě desetinná místa) Prstředky z fndu celkem (celkvé pžadvané prstředky z fndu) Přepsat autmatický celkvý sučet [1]+[2]+[3] Autmatický výpčet: = (1+2+3) / ( ) * 100 (zakruhlit na dvě desetinná místa) Vlastní zdrje celkem (nerelevantní pr státní správu) Přepsat celkvý autmatický sučet z Tabulky č. 4 [4] Autmatický výpčet: = 3 / ( ) * 100 (zakruhlit na dvě desetinná místa) Ostatní zdrje celkem Přepsat celkvý autmatický sučet z Tabulky č. 5 [5] Autmatický výpčet: = 3 / ( ) * 100 (zakruhlit na dvě desetinná místa) Náklady celkem autmatický sučet [1]+[2]+[3]+ [4]+[5] = 100 % Plán čerpání Nápvěda: Pkuste se rzdělit harmngram výplaty finančních prstředků z fndu alespň d tří termínů tak, jak budu pstupvat jedntlivé etapy prjektu. Sučet uvedených částek musí dpvídat autmatickému sučtu v plžce Prstředky z fndu celkem. Částka [1] Datum pskytnutí prstředků z fndu Autmatický sučet všech řádků ze slupce [1], pdmínka: - Finanční plán dalšíh žadatele (pkud v sekci V. Identifikace dalšíh žadatele prjektu bude zaškrtnut An a údaje dalším žadateli budu vyplněny, bude nutné vyplnit i následující údaje: Osbní náklady nápvěda: Vyplňte sbní náklady žadatele, zejména se jedná náklady na zaměstnance, kteří by měli na prjektu pracvat. Pkud není knkrétní jmén zaměstnance znám, mžn dplnit funkci, kteru bude v rámci realizace prjektu vyknávat. Stránka 12 z 19

13 Tabulka č. 1 Osba / Funkce [1] Hrubá hdinvá mzda [2] Pčet hdin celkem [3] Datum d - d [4] Pjistné (hdinvá částka) [5] Mzda/ dměna [6] Celkvá částka [7] (autmaticky se budu dplňvat Kč), frmát (autmaticky se budu dplňvat [int] = 2 * 3 [int] = (2*3) + (3*5) ,00 Kč Kč), frmát ,00 Kč.mžnst další řádky přidávat Celkem [lnt] = sučet všech plíček [7] Ostatní náklady (prstředky z fndu) Nápvěda: Dplňte statní náklady, zejména se jedná cestvní náklady, ubytvání, materiální náklady apd., resp. náklady nespadající pd sbní náklady ani subddávky. Tabulka č. 2 Rzpčtvá plžka [1] Částka [2].. (mžnst přidávat řádky, max. 15) Celkem Autmatický sučet všech řádků ze slupce [2] Subddávky nápvěda: Vyplňte subddávky veškeré subddávky, které budu realizvány v rámci realizace prjektu. Tabulka č. 3 Knkretizvat subjekt a zdrj [1] Rzpčtvá plžka (Na c) [2] Částka [3] mžnst přidávat řádky Celkem Autmatický sučet všech řádků ze slupce [3] Zdrje Nápvěda: Strukturvaně ppište vlastní a statní zdrje a specifikujte. Uveďte pdíly splufinancvání jedntlivých plžek; pr státní správu se puze uvádí pčet sbměsíců (přepčtených sb na prjekt). Tabulka č. 4 Vlastní zdrje na prjekt (knkretizvat zdrj) [1] Rzpčtvá plžka (Na c) [2] Částka [3] ---- mžnst přidávat řádky (max. 20) Celkem [3] Autmatický sučet všech řádků ze slupce Stránka 13 z 19

14 Tabulka č. 5 Ostatní zdrje na prjekt (knkretizvat subjekt a zdrj zdrj) např. spnzři apd. [1] Rzpčtvá plžka (Na c) [2] Částka [3] mžnst přidávat řádky Autmatický sučet všech řádků ze slupce [3] Celkem Celkvé plánvané náklady Druh nákladů Částka Pdíl Osbní náklady celkem (celkvé sbní náklady) Přepsat celkvý autmatický sučet z Tabulky č. 1 [1] Autmatický výpčet: = 1 / (1+2+3) * 100 (zakruhlit na dvě desetinná místa) Ostatní náklady celkem (celkvé statní náklady) Přepsat celkvý autmatický sučet z Tabulky č. 2 [2] Autmatický výpčet: = 2 / (1+2+3) * 100 (zakruhlit na dvě desetinná místa) Subddávky (subddávky celkem) Přepsat celkvý autmatický sučet z Tabulky č. 3 [3] Autmatický výpčet: = 3 / (1+2+3) * 100 (zakruhlit na dvě desetinná místa) Prstředky z fndu celkem (celkvé pžadvané prstředky z fndu) Přepsat autmatický celkvý sučet [1]+[2]+[3] Autmatický výpčet: = (1+2+3) / ( ) * 100 (zakruhlit na dvě desetinná místa) Vlastní zdrje celkem (nerelevantní pr státní správu) Přepsat celkvý autmatický sučet z Tabulky č. 4 [4] Autmatický výpčet: = 3 / ( ) * 100 (zakruhlit na dvě desetinná místa) Ostatní zdrje celkem Přepsat celkvý autmatický sučet z Tabulky č. 5 [5] Autmatický výpčet: = 3 / ( ) * 100 (zakruhlit na dvě desetinná místa) Náklady celkem autmatický sučet [1]+[2]+[3]+ [4]+[5] = 100 % Plán čerpání nápvěda: Pkuste se rzdělit harmngram výplaty finančních prstředků z fndu alespň d tří termínů tak, jak budu pstupvat jedntlivé etapy prjektu. Sučet uvedených částek musí dpvídat autmatickému sučtu v plžce Prstředky z fndu celkem. Částka [1] Datum pskytnutí prstředků z fndu Autmatický sučet všech řádků ze slupce [1], - Finance za prjekt (autmatický sučet) - Výše pžadvaných finančních prstředků z fndu celkem (autmatický sučet) - Účel pžadvaných prstředků z fndu a lhůta, v níž má být účelu dsažen Stránka 14 z 19

15 X. Charakteristika žadatele s hledem na jeh aktivity - Typ pskytvaných služeb - Oblast, ve které jsu služby pskytvány ve vztahu k zábraně škd vznikajících prvzem vzidel (na výběr) záchranné práce při dpravních nehdách předcházení vzniku dpravních nehd pskytvání nezbytné pmci mtristům jiné, uveďte - Půsbnst pužitých finančních prstředků z fndu (na výběr) celrepublikvé vyšší územně správní celek (kraj) bec (územně vymezte) statní (vysvětlete) - Půsbnst žadatele (na výběr) mezinárdní (územně vymezte) celstátní krajská (uveďte kraj/kraje) místní (vymezte) - Další prjekty realizvané žadatelem v minulém kalendářním rce nápvěda: Uveďte, které prjekty se jednal, a stručně ppište, případně můžete připjit www dkaz. Stránka 15 z 19

16 XI. Další ukazatele uchazeče - Pčet přepčtených pracvních zajišťujících realizaci prjektu (vč. pracvníků vedlejšíh žadatele) - Pčet dbrvlníků pdílejících se na realizaci prjektu - Pdíl územních samsprávných celků na financvání prjektu nápvěda: Uveďte vždy knkrétní samsprávný celek a jeh pdíl na financvání prjektu. - Pdíl dalších subjektů (pdnikatelské rganizace, nadace, nadační fndy apd.) na financvání prjektu nápvěda: Uveďte vždy knkrétní subjekt a jeh pdíl na financvání prjektu. - Pdíl zahraničních zdrjů financvání prjektu nápvěda: Uveďte vždy knkrétní zdrj a jeh pdíl na financvání prjektu. - Údaje celkvých příjmech a výdajích žadatele v předcházejícím kalendářním rce nápvěda: Nerelevantní pr státní správu Příjmy d dběratelů služeb Příspěvky d rgánů samsprávy Dary Příjmy z členských příspěvků Další příjmy Celkvé výdaje v kalendářním rce Stránka 16 z 19

17 XII. Návrh kmunikace žadatele s Kmisí FZŠ a Česku kanceláří pjistitelů v případě pskytnutí příspěvku z fndu - Frma a bsah předkládaných infrmací a dkladů nápvěda: Navrhvaný způsb předkládání infrmací a dkladů pužití prstředků z fndu žadatelem Kmise FZŠ a České kanceláři pjistitelů. Elektrnická kmunikace ( ) je upřednstňvána. Případně lze využít služeb pštvníh dručvatele. Peridicita předkládaných infrmací a dkladů dle Zásad a dále na vyžádání Kmise FZŠ či České kanceláře pjistitelů. - Kntaktní sba/sby pr zahájení a prvedení kntrly Jmén Příjmení Funkce Telefn - Minimální lhůta pr známení a zahájení kntrly nápvěda: Uveďte pčet pracvních dní. Stránka 17 z 19

18 XIII. Přílhy - Stanvy, zakládací listiny nápvěda: Platné stanvy s ptvrzením registrace; neb zakládací listina; neb zakládací smluva. - Výrční zpráva neb daňvé přiznání nápvěda: Výrční zpráva neb kpie daňvéh přiznání za pslední tři rky. - Ptvrzení finanční úřad nápvěda: Ptvrzení správce daně, že žadatel, včetně vedlejšíh žadatele, nemá p lhůtě nesplnění závazky vůči finančním rgánům. - Ptvrzení Česká správa sciálníh zabezpečení nápvěda: Ptvrzení, že žadatel, včetně vedlejšíh žadatele, nemá p lhůtě nesplněné závazky vůči České správě sciálníh zabezpečení. - Ptvrzení zdravtní pjišťvny nápvěda: Ptvrzení, že žadatel, včetně vedlejšíh žadatele, nemá p lhůtě nesplnění závazky vůči zdravtním pjišťvnám. - Čestné prhlášení finanční závazky nápvěda: Čestné prhlášení žadatele, včetně vedlejšíh žadatele, že nemá p lhůtě nesplnění závazky vůči krajům, bcím, jakž i závazky z jiných prjektů financvaných ze strukturálních či jiných bdbných dtačních zdrjů. - Čestné prhlášení trestná činnst nápvěda: Čestné prhlášení žadatele, včetně vedlejšíh žadatele, že žadatel, statutární zástupce, sba jednajícíh jeh jménem, hlavním realizátr prjektu neb sba, která bude knečným uživatelem příspěvku, nebyli pravmcně dsuzení pr trestný čin suvisející s činnstí, s níž je spjena žádst příspěvek, neb bdbu činnstí. - Čestné prhlášení knkurz nápvěda: Čestné prhlášení žadatele, včetně vedlejšíh žadatele, že na jeh majetek nebyl v psledních třech letech prhlášen knkurz neb prti němu nebyl zahájen knkurzní neb jiné bdbné řízení, neb nebyl návrh na prhlášení knkurzu zamítnut pr nedstatek majetku, neb ž není v likvidaci. - Ostatní přílhy nápvěda: Všechny statní přílhy krmě výše uvedených. Stránka 18 z 19

19 XIV. Infrmace chraně zpracvání sbních údajů P seznámení s níže uvedeným žadatel zaškrtne Žadatel bere na vědmí, že v případě, že bude v rámci schválenéh prjektu shrmažďvat sbní údaje třetích sb (např. sběr sbních údajů d prezenčních listin, ftdkumentace, videdkumentace apd.), je pvinen pstupvat v suladu s platnými právními předpisy vztahujícími se k chraně sbních údajů. Žadatel bere na vědmí, že v případě, že bude v rámci schválenéh prjektu přizvat prezenční listiny, ftdkumentaci, videdkumentaci apd., bude pvinen jej pskytnut Kmisi, České kanceláři pjistitelů neb subjektu, který bude pvěřen hdncením průběžných zpráv a závěrečných zpráv prjektu. Zárveň je Žadatel pvinen zajistit si pr tyt účely suhlas d subjektu údajů. Žadatel bere na vědmí infrmace zpracvání sbních údajů (dkaz na dkument). Stránka 19 z 19