Žádost o poskytnutí státní dotace na realizaci projektu prevence HIV/AIDS pro rok 2010 A. obecná část Žádosti

Transkript

1 Pdací razítk MZ ČR/ Č.j.: Identif. Čísl prjektu: Žádst pskytnutí státní dtace na realizaci prjektu prevence HIV/AIDS pr rk 2010 A. becná část Žádsti Základní infrmace prjektu a dtačním titulu Název pskytvatele dtace: Název dtačníh prgramu MZ ČR: Název prjektu: Název prjektu v anglickém jazyce: Téma prjektu (viz metdika): Ministerstv zdravtnictví ČR Nárdní prgram řešení prblematiky HIV/AIDS 1. Identifikační údaje předkládající rganizaci Název: Organizační frma 1 : (frma právní subje ktivit y) Adresa Ulice: č.p.: č..: Obec: Část bce: PSČ: Okres: Kód kresu: Prezentace rg. na inte rne tu: Kraj: Kód kraje: Telefn: Fax: IČ: Registrace 2 : Bankvní spjení Peněžní ústav 3 : Adresa místně příslušnéh finančníh úřadu: DIČ: Čísl účtu: 2. Statutární rgán Příjmení, jmén, tituly: Funkce: 1 1Viz. str. 4 Metdiky 2 2Vyplňuje puze rganizace typu NNO: Občanské sdružení uvede čísl a datum registrace u MV; becně prspěšná splečnst uvede č. ddílu a vlžky v rejstříku ps;církevní právnická sba uvede datum evidence na MK 3 3U bankvníh spjení uveďte název a adresu pbčky banky a č.účtu přesně, včetně pmlček. 1

2 Kntaktní adresa: Telefn: Fax: Řešitel/ka prjektu Jmén a příjmení, titul: Funkce: Organizace: Kntaktní adresa: Telefn: Fax: Spluřešitel/ka prjektu Jmén a příjmení, titul: Funkce: Organizace: Kntaktní adresa: Telefn: Fax: Velikst úvazku, kterým se bude pracvník pdílet na realizaci prjektu Řešitel: Spluřešitel: Celkvý pčet přepčtených pracvníků (na celé úvazky) zajišťujících realizaci prjektu: Pčet pracvníků pdílejících se na realizaci prjektu: 3. Zřizvatel předkládající rganizace (vyplní puze ty předkládající rganizace, které zřizvatele mají) Název: Adresa Ulice: č Obec: Část bce: PSČ: Telefn: Fax: E Bankvní spjení Peněžní ústav: Čísl 4. Kraj (vyplní puze rgány samsprávy či rganizace v půsbnsti územních rgánů) Název: Adresa Ulice: č.p.: č..: Obec: Část bce: PSČ: Veducí eknmickéh úseku kraje (příjmení, jmén, tituly): 2

3 Telefn: Fax: Bankvní spjení Peněžní ústav: Čísl účtu: 5. Půsbnst rganizace 4 Mezinárdní (územní vymezení) Celstátní Krajská (vypište regin(y) Místní (vypište lkalitu) 6. Charakteristika rganizace s hledem na dsavadní zaměření činnsti (vyplní puze rganizace typu NNO a rganizace v půsbnsti územních rgánů, nejedná - li se kraje či bce) Typ pskytvaných služeb: Cílvé sciální kategrie, jimž jsu služby (činnsti) rganizace určeny 5 : Děti d 18 let Příslušníci nárdnstních menšin Mládež d 26 let Rmská kmunita Osby hržené Rizikvé skupiny dětí a drgami neb na mládeže drgách závislé Seniři Uprchlíci, cizinci Osby se zdravtním pstižením Krajané Osby v sciální nuzi Obyvatelé venkva Jiné (vypište) 7. Pčet placených zaměstnanců v rganizaci (vyplní puze rg. typu NNO) Celkvý pčet placených zaměstnanců: Přepčtený pčet placených pracvníků 6 Pčet členů rganizace: 8. Údaje celkvých příjmech a výdajích rganizace v rce 2008 (vyplní puze rg. typu NNO) Příjmy d dběratelů služeb celkem: 4 4Zaškrtněte alespň jednu variantu 5 5Příslušnu cílvu sciální kategrii zaškrtněte, či jinak značte 6 6 Přepčet placených pracvníků znamená Pčet placených pracvníků v rganizaci převedený na celé úvazky 3

4 Příspěvky krajských, magistrátních, becních úřadů: Dary nadací, z pdnikatelské sféry: Příjmy z členských příspěvků: Další příjmy: Celkvé výdaje v rce 2008: (+ název nadace/jinéh subjektu) Údaje prjektu, na který je žádána dtace Přesný název prjektu: Dba realizace prjektu: d d Míst realizace prjektu: Byl prjekt dtván ze státníh rzpčtu v minulém kalendářním rce? (Pkud an, uveďte kterými rgány a v jaké výši- rzpis) Byl tent prjekt již v minulsti předlžen d dtačníh výběrvéh řízení dtačníh prgramu řešení prblematiky HIV/AIDS? (pkud an, uveďte, zda byl schválen či nikliv) Byla v psledních 3 letech pskytnuta předkládající rganizaci státní dtace z dtačníh prgramu řešení prblematiky HIV/AIDS? Sulad prjektu s Reginálním prgramem na řešení prblematiky HIV/AIDS ANO NE Zařazení prjektu k příslušné hlavní blasti státní dtační plitiky vůči NNO pr rk 2010 dle usnesení vlády č. 885 ze dne : 1) Tělesná výchva a sprt 2) Kultura 3) Živtní prstředí a udržitelný rzvj 4) Zahraniční aktivity 5) Nárdnstní menšiny a etnické skupiny 6) Rmská kmunita 7) Cizinci a azylanti 8) Zdravtnictví 9) Rizikvé chvání 10) Ochrana sptřebitele a nájemních vztahů 11) Vzdělávání a lidské zdrje 12) Děti a mládež 13) Rdinná plitika 14) Lidská práva 15) Ostatní (nezařazené) Identifikační znaky prjektu Terénní sciálně-zdravtní práce v hržených skupinách 4

5 Mládež ve věku let Cíle prjektu výchva pracvníků zvyšvání úrvně znalstí cílvé ppulace změna pstjů cílvé ppulace změna chvání cílvé skupiny kampaň ve sdělvacích prstředcích tištěné preventivní materiály terapie sb infikvaných virem HIV terapie STD u nepjištěných sb HIV testvání a pradenství zabezpečení činnsti NRL reginální prgram kraje prti AIDS Osby s jinými phlavně přensnými infekcemi O s b y p s k y t u jí c í s e x u á l n í s l u ž b y Gay kmu nita Intervence zaměření: individuální skupinvá plšn á rzsah: lkální kresní krajs ký 5

6 republikvý nejedná se intervenční prjekt Základní údaje rzpčtvých nákladech na prjekt v rce 2010 Celkvé výdaje (náklady) prjektu 7 : z th celkvé neinvestiční Pžadvaná dtace 8 z th neinvestiční Max. % pdíl pžadvané dtace na celkvých nákladech prjektu 9 celkvé investiční celkvé neinvestiční materiál služby cestvné mzdvé a sbní investiční neinvestiční materiál služby cestvné mzdvé a sbní Ostatní zdrje financvání prjektu Vlastní pdíl rganizace na financvání prjektu % pdíl vlastních zdrjů na financvání % prjektu Pdíl krajských (magistrátních) neb becních úřadů na financvání prjektu předpklad Název % % Pdíl dalších subjektů (pdnikatelské subjekty, nadace, apd.) na financvání prjektu předpklad Název Pdíl zahraničních zdrjů na financvání prjektu předpklad Název % % Dne: Pdpis řešitele(ky): Dne: Pdpis hlavníh eknma rg.: 7 7Celkvé náklady prjektu = pžadvaná dtace + statní zdrje financvání 8 8Výše pžadvané dtace musí být zakruhlena na tisíce 9 9Celkvý rzpčet musí být sestaven tak, aby pdíl pžadvané dtace činil max. 70%. 6

7 Statutární rgán ptvrzuje, že prjekt schválil a dpručil k předlžení d dtačníh výběrvéh řízení k dtačnímu prgramu Nárdní prgram řešení prblematiky HIV/AIDS pr rk Dále ptvrzuje pravdivst uváděných údajů a prhlašuje, že tent prjekt nezaslal d jiných dtačních výběrvých řízení na MZ ČR ani na jiných ministerstvech: Dne: Pdpis statutárníh rgánu a razítk rg.: Žádst pskytnutí státní dtace na realizaci prjektu pr rk 2010 B. Specifická část žádsti Prjekt Základní ppis - bsah a cíle prjektu : Charakteristika a velikst cílvé skupiny 7

8 Metdy a způsby realizace Hdncení průběžnéh a knečnéh efektu prjektu Vyplňte puze v případě, že je v rámci realizace prjektu plánván i vydání zdravtněvýchvnéh materiálu, uveďte předpkládaný název,snvu, frmu, pčet výtisků, způsb distribuce. Publikační činnst v rámci prjektu 8

9 Nárdní prgram řešení prblematiky HIV/AIDS Žádst pskytnutí státní dtace na realizaci prjektu pr rk 2010 B. Specifická část žádsti Prjekt Základní infrmace řešiteli a spluřešitelích prjektu Strukturvané prfesní živtpisy řešitele a spluřešitelů Krmě základních údajů (příjmení, jmén, tituly, dsažené vzdělání, dsavadní praxe, aj.) uveďte, zda jste pdbný prjekt řešili v minulsti (jestliže an název dtačníh prgramu, rk řešení, název a řešení prjektu), dále Vaše vybrané publikace vztahující se k tématu a seznam prací za psledních 5 let. (Maximální rzsah 2 stránky A4). Sučástí tét Žádsti mhu být krmě pvinných přílh také další přílhy (max. 3 str.) dkumentující předchzí výsledky práce řešitele v blasti přensných nemcnění, zejména HIV/AIDS.

10 ROZPOČET PROJEKTU PRO ROK 2010 ROZPIS: (Údaje zde uváděné musí být ttžné s údaji uváděnými na str. 5 tét Žádsti) Důležité: Finanční dtace ze státníh rzpčtu přidělená MZ ČR na realizaci prjektu je výhradně účelvá a lze ji pužít jen na činnsti v suladu s cíli dtačníh prgramu Nárdní prgram řešení prblematiky HIV/AIDS a určené výdajvé plžky tj. na materiál, nákup služeb, cestvné. Dtaci nelze pužít na plžky uvedené na str.6 Metdiky. Tabulka č. 1: CELKOVÝ ROZPOČET PROJEKTU Neinvestiční náklady Investiční náklady Celkem Celkvý rzpčet prjektu v Kč (dtace + st. zdrje) Rzpčet pžadvané dtace v Kč Ostatní zdrje financvání prjektu v Kč NEINVESTIČNÍ PROSTŘEDKY Tabulka č. 2: Finanční neinvestiční prstředky na realizaci prjektu v rce 2010 stručný přehled: Celkvý rzpčet prjektu: (vlastní náklady + dtace) (Kč) Materiální náklady Nemateriální náklady Rzpčet pžadvané dtace: (Kč) Léky Zdravt. materiál Ostatní materiál Služby Cestvné Ostatní zdrje financvání prjetu: (Kč) Materiální náklady Nemateriální náklady Mzdvé náklady Mzdvé náklady Mzdvé náklady Celkem: Celkem: Celkem: % pdíl dtace na celkvém rzpčtu prjektu činí:

11 Tabulka č. 3: Kmentář k využití pžadvané dtace jedntlivých neinvestičních plžek rzepište pdrbně na c budu fin. prstředky využity Výdajvé plžky: Bližší specifikace výdajů v rámci jedntlivých výdajvých plžek: Z přidělených finančních prstředků MZ ČR pžadván: (Kč) Materiál celkem: Léky: zdrav. materiál: Ostatní mat. Služby celkem: telekmunikace nájemné Šklení, vzdělávání Ostatní Cestvné celkem: Mzdvé náklady-celkem: Mzdy (platy zaměstnanců bez dvdů) Ostatní sbní výdaje (DPP, DPČ)* Odvdy (zdravtní a sc. pjištění) Dtace celkem: *Pkud jsu v prjektu pžadvány statní sbní výdaje, je nutné zpracvat tabulku statní sbní výdaje - přehled dhd. Tabulka č. 4: Přehled využití statních zdrjů financvání v rámci jedntlivých neinvestičních plžek:

12 Materiální náklady celkem: Výdajvé plžky: Předpkládaná výše výdajů z statních zdrjů financvání: (Kč) Nemateriální náklady celkem: Mzdvé náklady celkem: Mzdy (platy zaměstnanců bez dvdů) Ostatní sbní výdaje (DPP, DPČ) Odvdy (zdravtní a sc. pjištění) Ostatní zdrje celkem

13 INVESTIČNÍ PROSTŘEDKY Tabulka č. 5: Finanční investiční prstředky na realizaci prjektu v rce 2010 stručný přehled: Investiční náklady Celkvý rzpčet prjektu: (vlastní náklady + dtace) (Kč) Rzpčet pžadvané dtace: (Kč) Ostatní zdrje financvání prjetu: (Kč) CELKEM TABULKA - Ostatní sbní výdaje ( přehled dhd )

14 Jmén pracvníka: Ty p d h d (d h d a pr ac v ní čin n sti DP Č; d h da pr v ed ení pr ác e DP P) Druh činnsti Tarifní třída Úhrnný pčet hdin Kč/ hdina Celkem Pžadvaná dtace d MZ na prjekt

15 sučet neb průměr razítk, pdpis