UNIVERZITA OBRANY BRNO FAKULTA VOJENSKÉHO ZDRAVOTNICTVÍ HRADEC KRÁLOVÉ

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Rozměr: px
Začít zobrazení ze stránky:

Download "UNIVERZITA OBRANY BRNO FAKULTA VOJENSKÉHO ZDRAVOTNICTVÍ HRADEC KRÁLOVÉ"

Transkript

1 UNIVERZITA OBRANY BRNO FAKULTA VOJENSKÉHO ZDRAVOTNICTVÍ HRADEC KRÁLOVÉ AUTOREFERÁT DIZERTAČNÍ PRÁCE Význam vstupního screeningu MRSA u kriticky nemocných na ICU, vliv vstupní pozitivity MRSA na morbiditu pacientů, výsledné ovlivnění terapeutických možností a jejich prevence. MUDr. Martin Voldřich Doktorský studijní program: Preventivní medicína a ochrana veřejného zdraví Hradec Králové 2015

2 ABSTRAKT Meticilin-rezistentní Staphylococcus aureus je sta le jedním z faktoru vy znamne ovlivn ující ch mortalitu kriticky nemocny ch pacientu. Cílem prima rní prevence je jeho c asny za chyt pomocní vstupního screeningu, vy te ru z krku a nosu a jeho mikrobiologicke zpracova ní. Cílem te to retrospektivní kohortove studie je urc it, jak pozitivita vstupního vys etr ení ovlivní dals í hospitalizaci pacienta se zame r ením na morbiditu, mortalitu, de lku hospitalizace a posouzení vstupního stavu pacienta podle sko re APACHE II ABSTRACT Methicilin-resistant Staphylococcus aureus still remains one of the influential factors of criticaly ill patients. The focus of primary preventive action lays in the early screening detection at hospital admission, by oral and nasal smear and its microbiological evaluation. The purpose of this retrospective cohort study is to determine the influence of the positivity of primary MRSA screening on further hospitalisation of criticaly ill patient, focused on morbidity and mortality rate, length of hospital stay and the influence of patient s health status upon admission, based on the APACHE II score, on the set of MRSA positive patients. Klíčová slova MRSA, screening, mortalita, morbidita, de lka hospitalizace, APACHE II, kriticky nemocny pacient, intenzivní pe c e, ICU Keywords MRSA, screening, mortality, morbidity, length of hospital stay, APACHE II, criticaly ill patient, critical care, ICU i

3 Publikační činnost Voldr ich M., Novotny P., Tyll T., Rudis J., Bels a n T., Hedlova D., Stefanova M. Současný pohled na diagnostiku a léčbu amébózy ve světle vlastní kazuistické zkušenosti, Epidemiologie Mikrobiologie Imunologie 3/53 za r í 2014 ii

4 Obsah práce: Úvod Problematika Vlastní teze - 1. hypotéza Vlastní teze - 2. materiál a metody 2.1 SOUBOR 2.2 METODIKA 2.3 DEFINICE 2.4 POJMY 2.5 STATISTIKA 2.6 ETIKA Vlastní teze - 3. výsledky 3.1 SOUBOR 3.2 SCREENING 3.3 NOZOKOMIA LNI KOLONIZACE ZA HOSPITALIZACE NA ICU 3.4 NOZOKOMIA LNI KOLONIZACE PO HOSPITALIZACI NA ICU V RA MCI U VN 3.5 SROVNA NI POPULAC NI CH CHARAKTERISTIK JEDNOTLIVY CH SKUPIN DLE MRSA 3.6 MORTALITA 3.7 HOSPITALIZACE 3.8 APACHE II SKO RE Vlastní teze - 4. diskuze 4.1 SOUBOR 4.2 SCREENING 4.3 KOLONIZACE 4.4 DE LKA HOSPITALIZACE A VLIV PR EDCHOZI HOSPITALIZACE 4.5 VSTUPNI STAV A APACHE II SKO RE 4.6.SOUHRN Zhodnocení cilů a hypotéz Závěr a návrhy pokračování práce a výzkumu Literatura a odkazy iii

5 Úvod Rostoucí incidence za chytu Methicilin rezistentních kmenu Staphyloccocus aureus (da le jen MRSA) v nemocnic ním prostr edí je soudoby m celosve tovy m fenome nem. Jejich pr ítomnost a jimi vyvolane nozokomia lní infekce u kriticky nemocny ch pacientu jes te více zvys ují na roc nost le c by a os etr ovatelske pe c e, zintenzivn ují preventivní rez imova opatr ení, tvor ena pr edevs ím metodami asepse a barie rovou ochranou a vyz adují cílenou antibiotickou strategii u vyvolany ch infekcí. Vys etr ení na pr ítomnost kmenu MRSA je souc a stí vstupního screeningu u vs ech pacientu v kriticke m stavu a s ohroz ení m vita lních funkcí. Zajímalo na s proto, jaky ma vstupní MRSA pozitivita vliv na morbiditu u kriticky nemocny ch pacientu a do jake míry byly tyto vy stupy ovlivne ny preventivními a le c ebny mi opatr eními na nas em pracovis tiv letech strana i

6 Problematika Doporuc ene postupy pro detekci, hygienicko-epidemiologicka opatr ení a eradikaci MRSA vydala ve ts ina sve tovy ch zdravotnicky ch organizací [3,4,5,6], vc. WHO [1] a v C eske republice je jeho variantou metodika Subkomise pro antibiotickou politiku C LS JEP [2]. Infekce vznikle na podklade MRSA a obzvla s ť bakterie mie jsou v porovna ní s Methicilin-citlivy m zlaty m staphylokokem (da le jen MSSA) zatíz eny ve ts í incidencí rena lního a obe hove ho selha ní, dels í ICU hospitalizací, dels í ventilodependencí, ve ts í 30denní mortalitou (53,2 % vs 18,4 %) a ve ts í hospitalizac ní mortalitou (63,8 % vs 23,7 %). Mortalita MSSA se srovna vanou nekolonizovanou skupinou (podle ve ku, dg. a Apache II sko re) je srovnatelna (1,3 %), mortalita MRSA vy znamne zvy s ena (23,4 %), rozdíl atrib. u mrtností signifikantní (22,1 %, p=0,05), coz je vysve tlova no suspektní mens í u c inností ATB kombinace Vankomycin + Teikoplanin v porovna ní s Oxacilinem, nikoli mens í virulencí MRSA kmenu [8]. Prima rním opatr ením je proto vc asna detekce MRSA. Screeningovy m ste rem nosní sliznice, se dar í zachytit 68 % az 88 % kolonizací [15, 16] a pr ida ním ste ru z faryngu se detekce zvy s í o dals ích 12,5 % az 22 % [17]. Takto provedene vys etr ení je navíc nejme ne zate z ující pro zdravotnicky persona l a z hlediska invazivity i pro pacienty [14]. Aktivní screening mu z e zachytit az 91 % MRSA kolonizací, nedetekovatelny ch z kultur odebrany ch podle klinicky ch na lezu. Pouze u 33 % te chto pacientu je MRSA identifikova na z klinicky ch kultur be hem hospitalizace [20]. Dle u daju Evropske síte sledova ní antimikrobia lní rezistence (EARS-Net) z roku 2012 byl v C R MRSA detekova n v 13 % izola tu (n=1611) a tento poc et me l vzestupnou tendenci do roku 2009, kdy kulminoval na 14,6 % izola tech (n=1695) [9]. Dals ím krokem jsou izolac ní a barie rova opatr ení sme r ující k minimalizaci potencia lního pr enosu, kontaminace mezi pacientem a persona lem a mezi jednotlivy mi pacienty. Chirurgicka odde lení by vají nejme ne z 10 % kontaminova ny MRSA. Mezi nejc aste ji kolonizovane lokality patr í na bytek (tj. postel, postranice, stolek, za chod), tlac ítko interimu, karta pacienta, strana ii

7 zdravotnicke vybavení (pumpy, ventila tory) a podlaha [22,23]. V USA v letech byl v ra mci nozokomia lních infekcí MSSA zastoupen 15 % a MRSA 8 % [12]. Mezi dals í opatr ení patr í aktivní screening os etr ujícího persona lu, mytí pacientu antisepticky m my dlem s chlorhexidinem a dekolonizace vc asnou cílenou chirurgickou a ATB terapií [16], ktere sniz ují prevalenci nozokomia lní MRSA. Izolace samotna je prokazatelne nedostatec na. Dobr e nastavena intervenc ní opatr ení mohou prevalenci MRSA sníz it az na 1 % [11,13,19] a aktivní epidemologicky rez im vede ke sníz ení poc tu chirurgicky ch infekcí, pokud je kolonizace MRSA nejme ne 2,5 % [19, 21]. Zda se, z e trvale nosic ství ma be hem hospitalizace ochranny vliv, a bra ní kolonizaci novy mi nemocnic ními kmeny. Tato barie ra je snadno porus ena poda ním ATB. Získa ní a pr enos nozokomia lních kmenu rezistentních na ATB se tedy de je pr eva z ne u pr echodny ch pr enas ec u a trvaly ch pr enas ec u le c eny ch antibiotiky [10]. strana iii

8 Vlastní teze - 1. hypotéza Pacienti jednotek ICU s proka zanou MRSA kolonizací mají zvy s ene riziko vzniku MRSA infekce a jejich celkova mortalita je ve ts í nez u pacientu kolonizovany ch MSSA [34]. Avs ak data, ktera by srovna vala outcome pacientu s pozitivním vstupním screeningem MRSA se skupinou pacientu, u nichz byla MRSA pozitivita vyslovena na za klade zjis te ne nozokomia lní kolonizace, a ktera by uka zala podrobne souvislosti pozitivní kolonizace MRSA zjis te ne vstupním screeningem pr i pr ijetí do zdravotnicke ho zar ízení akutní a intenzivní pe c e, jsou k dispozici jen v omezene mír e. Dostupne pra ce se zaby vají ovlivne ním morbidity, mortality a de lky hospitalizace jiz vzniklou infekcí nebo detekcí MRSA z hemokultur, tedy proka zane bakterie mie. Pr edpokla dají rozvinutí klinicky ch pr íznaku, ktere jsou ve ve ts ine pr ípadu v prostr edí intenzivní pe c e z ivot ohroz ující a mají logicky a prokazatelny vliv na zdravotní stav pacienta a pru be h hospitalizace [35]. Terapie a os etr ovatelsky proces hospitalizovany ch pacientu se zr ejmou kolonizací MRSA jsou da ny doporuc eny m postupem Subkomise pro antibiotickou politiku C SLJEP [33], ktery je v souladu s ve ts inou sve tovy ch zdravotnicky ch organizací [28-32]. Klade zvy s eny du raz na barie rova opatr ení, hygienu rukou, du slednou dezinfekci pouz ity ch pomu cek a pacientske ho prostr edí, c asne pouz ití vhodny ch antibiotik a du slednou dekolonizaci pr ed chirurgicky mi vy kony, c ímz sniz uje s ír ení patogenu a sniz uje poc et pooperac ních komplikací. Pr edpokla da me, z e ve sve tle zna me vysoke atributivní mortality pacientu s MRSA me la zjis te na pozitivita vstupního screeningu vliv na c asne uplatne ní aktivního ochranne ho a izolac ního pr ístupu os etr ujícího persona lu nemocnice souc asne s c asne zavedenou adekva tní antibiotickou terapií a le c ebne preventivními opatr eními. To pozitivne ovlivní morbiditu skupiny MRSA pozitivních pacientu ve smyslu zkra cení de lky hospitalizace pacientu s pozitivním MRSA screeningem v porovna ní se skupinou pacientu s nozokomia lne vzniklou MRSA kolonizací a negativním vstupním screeningem. strana iv

9 Pr estoz e pra ce nesleduje vznik infekcí zpu sobeny ch MRSA, pr edpokla da me, z e vstupní MRSA pozitivita bude vy znamny m faktorem ovlivn ujícím mortalitu nemocny ch a vy s e uvedena opatr ení na ni budou mít jen minima lní vliv. Pr edpokla da me, z e vstupní zdravotní stav, vyja dr eny sko rem APACHE II, byl u obou skupin pacientu, rozde leny ch podle vstupní MRSA pozitivity, podobny a mezi obe ma skupinami nebyly statisticky vy znamne js í rozdíly v pru me rne vy s i sko re. Pr edpokla da me, z e atributivní u mrtnost, urc ena dle vy s e sko re APACHE II, i skutec na u mrtnost obou MRSA pozitivních skupin byla porovnatelna a rozdíly nebudou statisticky signifikantní. Pr edpokla da me, z e rezervoa r MRSA pozitivních pacientu byl ve ts í v nemocnic ním prostr edí nez v mimonemocnic ní komunite, a proto u pacientu, u nichz byla zjis te na pr edchozí hospitalizace, pr edpokla da me c etne js í detekci MRSA vstupním screeningem v porovna ní s pacienty, u nichz nema me pr edchozí hospitalizaci v dostupne m pr edchorobí doloz enu a pr icha zející mi tzv. z ulice. Pr edpokla da me, z e vy sledky z nas eho pracovis te jsou porovnatelne s dostupny mi sve tovy mi daty a c etnosti a lokality detekce MRSA odpovídají soudoby m trendu m zemí OECD. Pr edpokla da me, z e zvy s ena izolac ní a hygienicka opatr ení mají v pr ípade zna me MRSA pozitivity vliv na zdravotní stav kolonizovany ch pacientu a nejedna se pouze o zabra ne ní dals ího s ír ení patogenu. Pr edpokla da me, z e se potvrdí vy znam vstupního MRSA screeningu s prokazatelny m vlivem na morbiditu pacientu v intenzivní pe c i. Cílem pra ce je zjistit do jake míry ovlivn uje vstupní MRSA pozitivita morbiditu a mortalitu pacientu intenzivní pe c e. Srovna va me skupinu MRSA pozitivních pacientu v populac ních charakteristika ch a mortalite s pacienty intenzivního lu z kove ho odde lení, u ktery ch kolonizace MRSA nebyla be hem hospitalizace proka za na. Porovna va me vliv pozitivity vstupního MRSA screeningu, vstupních komorbidit, vyja dr eny ch podle sko re APACHE II, vliv pr edchozí strana v

10 hospitalizace na jednotlive skupiny MRSA pozitivních pacientu, rozde lene podle vy sledku vstupního screeningu. Zjis ťujeme, jak korelují vy sledky získane MRSA screeningem s dostupny mi sve tovy mi daty. Zda byly c etnosti lokalit detekc ních ploch be hem vstupního screeningu a be hem dals í hospitalizace srovnatelne s u daji ve sve tove literatur e. strana vi

11 Vlastní teze - 2. materiál a metody 2.1 SOUBOR Pr edme tem studie jsou pacienti hospitalizovaní na jednotka ch intenzivní pe c e v ra mci Anesteziologicko - resuscitac ního odde lení, pozde ji Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny (da le jen ICU) U str ední vojenske nemocnice a Vojenske fakultní nemocnice v Praze (da le jen U VN) v letech ICU ma tr i neza visla odde lení (ICU A, ICU B, RES) a roc ne os etr í pru me rne 800 pacientu. Spektrum pacientu dle ve ku, pohlaví, typu pr íjmovy ch diagno z, de lky pobytu a vstupního APACHE II sko re se v letech vy razne nezme nilo. 2.2 METODIKA Srovna ní populac ních charakteristik, outcome a mortality v ra mci skupiny pacientu hospitalizovany ch na ICU, u ktery ch byla be hem vstupního screeningu nebo pozde ji be hem hospitalizace v U VN zjis te na kolonizace MRSA, a porovna ní morbidity se skupinou pacientu ICU, u ktery ch se kolonizace MRSA neproka zala. Pro zpracova ní analy zy jsme zvolili retrospektivní kohortovou srovna vací studii. Vs echny mikrobiologicky zdokumentovane kolonizovane vzorky byly prospektivne testova ny v partnerske laboratorní spolec nosti Synlab Czech s.r.o. a ohla s eny Odde lení nemocnic ní hygieny U VN. 2.3 POJMY Kolonizace MRSA je stanovena jako mikrobiologicky zdokumentovana pr ítomnost v odebrane m vzorku. Do studie byli zar azeni vs ichni pacienti, kter í me li proka zanou pr ítomnost MRSA alespon v jednom vzorku a souc asne byli hospitalizova ni na ICU. Vzorky v minima lním poc tu dvou kusu byly odebíra ny str edním zdravotním persona lem be hem vstupního vys etr ení na akutní hale Emergency nebo odde lení ICU, na sledne opakovane be hem hospitalizace na ICU, vz dy v ponde lí a c tvrtky a na razove dle aktua lního stavu pacienta. K odbe ru vzorku byly pouz ity sterilní transportní pu dy Amnies nebo sterilní zkumavky. strana vii

12 Standardní odbe rovou lokalitou pr i pr íjmove m vys etr ení byly obe nostrily a patrove oblouky (da le jen krk+nos). Pacientu m se zajis te ny mi dy chacími cestami byl odebíra n vzorek sputa. Odbe r mikrobia lních vzorku se be hem hospitalizace mohl rozs ír it o dals í potencia lne kolonizovane a infekc ní detekc ní plochy, moc, ra nu, odpad z dre nu, hemokultury, konce invazivne zavedeny ch katetru, ste r z perinea nebo vy te r z rekta, lokalitu na ku z i, apod. Stanovení rezistence na Methicilin bylo provedeno v souladu s Doporuc eny m postupem [2] Subkomise pro antibiotickou politiku C SL JEP. APACHE II sko re bylo vypoc teno v souladu s modelem Knause et al. z roku 1985 [24], pomocí algoritmu na stra nce Zaznamena na byla na sledující data: ve k, pohlaví, c as a místo detekce, de lka pobytu na ICU, evidence pr edchozí hospitalizace, pracovis te postintenzivní pe c e, mortalita, APACHE II sko re pr i pr íjmu. 2.4 VÝSTUPY Porovna va me skupinu pacientu, u nichz byla kolonizace MRSA zjis te na vstupním screeningem, se skupinou, kde byla kolonizace MRSA zjis te na be hem hospitalizace. U obou skupin srovna va me data o pr edchozí hospitalizaci, de lku pobytu na ICU, za znam o pr ekladu na jine odde lení nebo pracovis te a mortalitu be hem hospitalizace na ICU a v ra mci U VN. Mortalita mimo U VN není zohledne na vzhledem k nedostatku dat z mimonemocnic ních pracovis ť. Sledujeme, do jake míry ovlivn uje vstupní zdravotní stav pacientu, vyja dr eny sko re APACHE II, morbiditu a mortalitu MRSA pozitivních pacientu, zda predikovana mortalita podle tohoto sko re odpovída zjis te ne c etnosti mortality MRSA pozitivní skupiny, zda se takto vyja dr eny vstupní zdravotní stav pacientu vstupne MRSA pozitivních lis í od vstupního stavu pacientu vstupne MRSA negativních a jak se projevuje na mortalite obou skupin. U obou MRSA pozitivních skupin sledujeme lokality detekce MRSA a jejich c etnost. Vyhodnocujeme získane u daje a srovna va me jejich korelaci s u daji ve sve tove literatur e. Porovna va me c etnosti detekce jednotlivy ch lokalit strana viii

13 mezi skupinami pacientu, rozde leny ch podle vstupní MRSA pozitivity a pr edchozí hospitalizace. Skupinu MRSA pozitivních pacientu porovna va me v za kladních populac ních charakteristika ch s ostatními pacienty ICU, u ktery ch be hem hospitalizace nebyla zjis te na MRSA pozitivita. Jedna se o ve k, pohlaví a mortalitu. 2.5 STATISTIKA Charakteristiky spojity ch prome nny ch jsou uvedeny ve tvaru pru me r ± SD /media n (mezikvartilove rozpe tí ), kvalitativní prome nne jsou tabelova ny v procentech. Pro porovna ní pru me ru (media nu ) c íselny ch velic in byl pouz it dvouvy be rovy t-test (Wilcoxonu v dvouvy be rovy test), pro kategoria lní velic iny chí-kvadra t test dobre shody v kontingenc ní tabulce (v pr ípade pr ílis maly ch oc eka vany ch c etností Fisheru v pr esny test). Pro popis za vislosti u mrtnosti na sko re APACHE II byla pouz ita logisticka regrese. Statisticky test je povaz ova n za vy znamny pro p mens í nez 0, ETIKA Protoz e se jedna retrospektivní studii, pr i níz je srovna va na morbidita pacientu le c eny ch lege artis a podle posledních doporuc ení doma cích a sve tovy ch zdravotnicky ch organizací, nebyla studie posuzova na Etickou komisí U VN a od pacientu nebyl poz adova n informovany souhlas se zar azením do studie. strana ix

14 Vlastní teze - 3. výsledky 3.1 SOUBOR V letech 2012 a 2013 bylo na ICU celkem hospitalizova no 1748 pacientu, z toho 803 stars ích 65 let (45,9 %). Soubor pacientu s proka zanou kolonizací MRSA tvor í 37 (2,1 %) z celkove ho poc tu hospitalizovany ch pacientu. Jedna se pr eva z ne o muz e, (nmuz i=29, nz eny=8), a 26 pacientu je stars ích 65let (70,3 %). Ve kovy pru me r MRSA pozitivních pacientu je 67,41 let, pru me rne pr íjmove APACHE II sko re je 27,89 bodu a pru me rna de lka hospitalizace je 31,08 dní. 3.2 SCREENING Za znam o provedene m vstupním screeningu krk+nos pr i hospitalizaci na ICU je uveden u 27 pacientu (73 %) a MRSA pozitivita je zachycena u 23 z nich (62,16 %). U 17 je screening pozitivní na MRSA pouze v jedne nebo obou lokalita ch krk + nos (46 %), u 5 pacientu (13,5 %) je MRSA zachycen ve tr ech a více lokalita ch. U jednoho je MRSA zachycen v moc i be hem pr edcha zející hospitalizace na standartním odde lení a tento pacient pr icha zí na ICU jako MRSA pozitivní s negativním vstupním screeningem krk+nos. Informace o provedene m vstupním screeningu nejsou uvedeny u 10 pacientu (27 %). Pr edchozí hospitalizace je uvedena u 6 z nich (16,2 %), ostatní jsou pr ijati cestou urgentního pr íjmu - EMERY. Více nez polovina MRSA pozitivních pacientu, konkre tne n=19 (51,4 % z celkove ho poc tu n=37), byla pr ijata na ICU s anamne zou neda vne hospitalizace na jine m odde lení U VN nebo lu z kove m odde lení jine nemocnice a zdravotním zar ízení typu LDN. Za znam o provedení screeningu krk+nos je uveden u n=13 (68,4 % z n=19) pacientu s pr edes lou hospitalizací, n=8 z nich je vstupne MRSA pozitivních (42,1 %), n=5 prokazatelne negativních (26,3 %). Vezmeme-li v potaz i pacienty (n=5), u ktery ch nebyl screening proveden a ktere mu z eme povaz ovat za MRSA negativní, celkovy poc et je n=10 (52,6 %). 3.3 NOZOKOMIÁLNÍ KOLONIZACE ZA HOSPITALIZACE NA ICU Nozokomia lní kolonizace MRSA be hem hospitalizace na ICU byla detekova na u 16 pacientu (43,2 %), nejc aste ji se jedna o kolonizaci dolních strana x

15 cest dy chacích (n=10, 27 %). Pouze 4 pacientu se jedna o opakovanou detekci v lokalite krk+nos (10,8 %) a u 2 z nich je detekce rozs ír ena o dals í lokality (5,4 %). Pouze u pe ti pacientu s pozitivním vstupním screeningem byla be hem hospitalizace na ICU zjis te na kolonizace MRSA vz dy jen v jedne lokalite, 3x v dolních cesta ch dy chacích, jednou ze ste ru z nosu a jednou z dre nu. U deseti pacientu s MRSA negativním vstupním screeningem se v pru be hu hospitalizace na ICU objevuje nozokomia lní kolonizace MRSA v ru zny ch lokalita ch. Nejc aste ji byli pacienti kolonizova ni ve sputu (n=7), shodne v dutine u stní a v nose (n=5), da le v krku (n=3) a v niz s ích c etnostech i v dals ích místech. 3.4 NOZOKOMIÁLNÍ KOLONIZACE PO HOSPITALIZACI NA ICU V RÁMCI ÚVN Nozokomia lní kolonizace MRSA byla be hem dals ího pobytu v U VN po pr ekladu z ICU zjis te na u 11 pacientu (29,7 %), z toho bylo 5 s pozitivním MRSA screeningem a 6 s negativním. 10 pacientu je kolonizova no na více nez 3 lokalita ch (27 %), krk a/nebo nos se vyskytuje u vs ech te chto pacientu. Z MRSA pozitivních pacientu, kter í be hem hospitalizace v U VN nezemr eli (n=22), bylo po propus te ní z ICU n=8 kolonizovany ch pacientu (36,36 %). Z celkove ho poc tu zemr ely ch (n=15), byli z ICU pr eloz eni n=4, z nichz n=3 zu stali po propus te ní pr ed svou smrtí kolonizova ni MRSA. 3.5 SROVNÁNÍ POPULAČNÍCH CHARAKTERISTIK JEDNOTLIVÝCH SKUPIN DLE MRSA Skupiny pacientu s MRSA pozitivním a negativním vstupním screeningem se ve kove a pr íjmovy m sko re dle APACHE II te me r nelis ily, s p=0,68 pro ve k a p=0,84 pro APACHE II. Statisticky vy znamne se obe skupiny lis ily v de lce hospitalizace, 15,73 ± 10,77/13,5 (2-40), n=22 pro MRSA pozitivní a 53,6±42,43/41 (16-180), n=15 pro MRSA negativní, p<0, MORTALITA Celkova hospitalizac ní mortalita na ICU v letech 2012 a 2013 je 286 pacientu (16,4 %). strana xi

16 Mortalita pacientu MRSA souboru v ra mci ICU za stejne období je 15 pacientu (40,54 %), z toho pr ímo na ICU zemr elo 11 pacientu (29,73 %) a 4 pacienti zemr eli po pr ekladu na jine odde lení nemocnice (10,8 %). Po pr eloz ení na jine odde lení nebo mimo U VN tedy pr ez ilo 22 pacientu (59,46 %). Srovna ní mortalit souboru MRSA pozitivních se souborem vs ech hospitalizovany ch pacientu je statisticky vy znamne, p=0,003. Mortalita pacientu se zjis te nou vstupní kolonizací, pozitivním screeningem krk+nos, byla 45,45 % (n=10). U pacientu s negativním vstupním screeningem a pozitivní kultivací be hem na sledne hospitalizace byla mortalita 33,33 % (n=5). Tento u daj zahrnuje i dva pacienty, kter í me li negativní vstupní screening, ale byli MRSA pozitivní s na lezem v jine lokalite, a kter í oba take zemr eli. Rozdíly v mortalite jednotlivy ch skupin nebyly statisticky vy znamne, p=0, HOSPITALIZACE De lka hospitalizace cele ho souboru v U VN byla 31,1 dní ± 33,5/23 (2-180). Hospitalizace pacientu s pozitivním vstupním screeningem byla 15,73 dní ± 10,77/13,5 (2-40), n=22 a pacientu s negativním vstupním screeningem byla 56,3 dní ± 42,7/46 (22-180), n=15. Rozdíl de lky hospitalizace jednotlivy ch skupin je statisticky vy znamny, p<0,001. Skupiny pacientu rozde lene podle pr edchozí hospitalizace me ly de lku hospitalizace 26,28 dní ± 40,73/14 (2-180), n=18 u zjis te ne pr edchozí hospitalizace a 35,36 ± 25,2/25 (7-97), n=19 u skupiny, kde pr edchozí hospitalizace nebyla potvrzena. Pr i dals ím rozde lení te chto skupin podle vy sledku vstupního screeningu byla zjis te na de lka hospitalizace na sledovne :. U pacientu s pozitivním vstupním screeningem a zjis te nou pr edchozí hospitalizací byla 19,5 dní ± 9,21/21 (7-35), n=8 a u pacientu bez zjis te ne pr echozí hospitalizace byla 13,57 dní ± 11,31/11 (2-40 ), n=14. U pacientu s negativním vstupním screeningem a zjis te nou pr edchozí hospitalizací byla 47,36 dní ± 26,9/41 (16-97), n=11 a u pacientu bez zjis te ne pr edchozí hospitalizace byla 70,75 dní ± 73,85/40,5 (22-180), n=4. strana xii

17 Poc et pacientu se zjis te nou pr echozí hospitalizací, u nichz byla zjis te na MRSA pozitivita pr i vstupním screeningu, je 8 (36,36 %), MRSA negativních bylo 14 (63,64 %). Poc et pacientu s nepotvrzenou pr edchozí hospitalizací, kter í byli vstupne MRSA pozitivní, je 11 (73,33 %), MRSA negativní byli 4 (26,67 %). Sníz eny vy skyt MRSA u skupiny pacientu se zjis te nou pr edchozí hospitalizací je statisticky vy znamny, p=0,048. Vstupne MRSA pozitivní pacienti, kter í be hem hospitalizace zemr eli, byli hospitalizova ni nejkrats í dobu 13,1 dní ± 7,81/11,5 (3-25), n=10, pr ez ivs í z te to skupiny byli hospitalizova ni pru me rne 17,92 dni ± 12,65/14,5 (2-40), n=12. Vstupne MRSA negativní pacienti, kter í se doz ili pr ekladu z U VN, byli naopak hospitalizova ni nejdels í dobu, pru me rne 58,9 dní ± 50,86/38,5 (16-180), n=10, pacienti z te to skupiny, kter í zemr eli, byli hospitalizova ni 43 dní ± 16,45/51 (25-61), n=5. De lku hospitalizace a mortalitu pacientu moz ne z organizac ních du vodu zjistit. po propus te ní z U VN nebylo 3.8 APACHE II SKÓRE Pacienti, kter í be hem hospitalizace zemr eli, me li statisticky vy znamne vstupne vys s í sko re APACHE II, p<0,001, i statisticky vy znamne vys s í predikovanou mortalitu, p<0,001. Pro popis za vislosti u mrtnosti na sko re byla pouz ita logisticka regrese. Pru me rne pr íjmove sko re APACHE II pro zemr ele pacienty je 35,53 ± 6,71/36 (20-47), n=15 a 22,68 ± 6,68/24 (10-32) pro pr ez ivs í, n=22. Predikovana mortalita zemr ely ch pacientu je pru me rne 80,71 % ± 15,43/85,1 (35-96,6), n=15 a 46,16 % ± 21,18/49,7 (11,3-76) pro pr ez ivs í, n=22. Predikovana mortalita cele ho MRSA pozitivního souboru je 60,17 % ± 25,49/67,2 (11,3-96,6). Skupiny rozde lene podle pozitivity vstupního screeningu me ly APACHE II sko re srovnatelne a bez statisticky vy znamne ho rozdílu, p=0,84. Vy sledky APACHE II sko re pr i rozde lení podle pr edchozí hospitalizace se odvíjejí od vy sledku vstupního screeningu a nabízejí srovnatelne hodnoty. strana xiii

18 Vlastní teze - 4. diskuze 4.1 SOUBOR Poc et MRSA pozitivních pacientu (n=37) v letech 2012 a 2013 v U VN tvor í pouze maly vy sek z cele ho spektra hospitalizovany ch pacientu (n=1748) na ICU, 2,1 %. Jednalo se pr eva z ne o stars í pacienty (67,41 let ± 15,41/70 (24-89), coz koreluje s ve kem cele hospitalizovane skupiny, kde senior i 65+ let tvor í 45,9 % pacientu. Dals í srovna ní MRSA pozitivní a MRSA negativní skupiny je obtíz ne js í. Pru me rnou de lku hospitalizace na ICU a v ra mci nemocnice, respektive pru me rne hodnoty vstupního APACHE II sko re pro vs echny pacienty z let nema me vzhledem k nedostatec ne? dat, resp. nedostatec ne vedene dokumentaci v pr edchozích letech k dispozici. Data nebyla separa tne zaznamena va na a shromaz ďova na v papírove ani elektronicke podobe a pr i zpe tne m dohleda ní c a sti dokumentace (první polovina roku 2013) se zjistilo, z e nebyla bohuz el vstupne zaznamena na do pr íjmove dokumentace pacientu ve více nez polovine pr ípadu. Soubor vs ech pacientu ICU obsahuje pome rne velky podíl pooperac ních hospitalizací, kdy se jedna o potencia lne kontaminovane nebo infekc ne komplikovane operac ní vy kony, jez jsou prova de ny pod preventivní clonou antibiotik. V te to skupine pacientu je zastoupení MRSA minima lní a tato skutec nost potom ma pozitivní dopad na dals í morbiditu pacientu a vyu stí v c asny pr eklad z ICU na odde lení mens í intenzivity. S tímto tvrzením koreluje i porovna ní hospitalizac ních mortalit obou skupin (16,4 % vs 40,54 %), kdy je zvy s ena mortalita MRSA pozitivních pacientu statisticky signifikantní (p=0.003), coz je v souladu se sve tovy mi trendy [8]. Soubor MRSA pozitivních pacientu, de leny ch podle vy sledku vstupního screeningu, je z hlediska mortality, ve ku a vstupního APACHE II sko re pome rne homogenní. Rozdíly obou skupin nejsou ve sledovany ch faktorech statisticky signifikantní, p=0,51 resp. p=0,68 resp. p=0,84. Homogenita jde z c a sti na vrub i male velikosti souboru. strana xiv

19 4.2 SCREENING Screeningovy vy te r krku a nosu absolvovaly te me r tr i c tvrtiny pacientu (n=27), u n=22 z nich byla detekova na kolonizace MRSA a n=4 pacienti me li ste ry negativní. U n=10 MRSA pozitivních pacientu není v dokumentaci uveden za znam o vy sledku vstupního screeningu, proto pr edpokla da me, z e buď nebyl proveden, nebo byl negativní, a tito pacienti jsou z tohoto du vodu vedeni jako vstupne MRSA negativní. MRSA u nich byl detekova n v pru be hu dals í hospitalizace. U n=22 pacientu byl MRSA detekova n z vy te ru krku a nosu a jeden MRSA pozitivní pacient me l zna mou kolonizaci permanentního moc ove ho katetru z pr edes le hospitalizace. U n=14 vstupne MRSA negativních nebo nevys etr eny ch pacientu byl patogen detekova n az be hem dals í hospitalizace, tj. 37,84 %,u daj ope t koresponduje s dostupny mi sve tovy mi daty, identifikací z klinicky ch kultur be hem hospitalizace v33 % [20]. =?? Nejc aste js í lokalitou identifikace MRSA pr i vstupním screeningu je nos, n=17 (77,3 %), druhou nejc aste js í jsou shodne nos a sputum, n=7 (31,8 %). Toto zjis te ní potvrzuje na lezy v literatur e [38-40] a kombinací ste ru z krku a nosu se dar í identifikovat MRSA u 95,65 % vstupne MRSA pozitivních pacientu, vzhledem k tomu, z e u te chto pacientu je vz dy minima lne jedna z dany ch dvou lokalit pozitivní. 4.3 KOLONIZACE U MRSA pozitivních pacientu, kter í byli vstupne vys etr ení jako MRSA negativní nebo nebyli pr i pr íjmu vys etr eni ste rem z krku a nosu a získali nozokomia lní MRSA kmen, bylo nejc aste js í detekc ní lokalitou sputum (n=7), teprve na sledne nos a dutina u stní (shodne n=5) a krk (n=3). Ostatní lokality jsou zastoupeny v minima lních c etnostech. Pome rne vysoka c etnost nozokomia lní kolonizace sputa MRSA odpovída skladbe a vlastní le c be pacientu intenzivní pe c e, jejíz za klad tvor í pe c e o zajis te ne dy chací cesty a ume la plicní ventilace, komplikovana vznikem tzv. ventilator- associated pnemonií. strana xv

20 Nos, krk a dutina u stní zu sta vají v popr edí c etností i u n=11 detekovany ch MRSA kolonizací po propus te ní z ICU, nos je zde zastoupen ve vs ech pr ípadech krome jednoho. Sputum se ope t dosta va mírne do pozadí, n=5. Rozlis ení pacientu podle vy sledku vstupního screeningu tu nehraje vzhledem k velikosti souboru z a dnou roli. Z c etností kolonizací po propus te ní z ICU vyply va, z e se podar ilo sníz it c etnost MRSA a dekolonizovat 63,64 % (n=14) pr ez ivs ích pacientu (n=22). Pr ez ivs í s pozitivním vstupním MRSA screeningem (n=13) zu stali kolonizova ni z 23,07 % (n=3). Tato data naznac ují, z e je zde dals í prostor pro uplatne ní le c ebny ch a preventivních opatr ení v ra mci U VN. I pr es zme ny c etností jednotlivy ch lokalit totiz nelze r íci, zda se jedna o dals í kolonizaci vzniklou na odde lení, kam byli pacienti pr eloz eni, c i nedostatec nou dekolonizaci na ICU. Toto tvrzení by muselo by t podpor eno mikrobiologicky m vys etr ením nebo genotypizací kmenu MRSA, coz pr i retrospektivnímu nastavení studie není moz ne prove st. 4.4 DÉLKA HOSPITALIZACE A VLIV PŘEDCHOZÍ HOSPITALIZACE Pru me rna de lka hospitalizace cele ho souboru MRSA pozitivních pacientu je 31,1 dní. Tento interval se statisticky vy znamne lis í (p<0,001), pokud soubor rozlis íme podle vy sledku vstupního screeningu. Skupina pacientu, u ktery ch byl vstupne identifikova n MRSA, byla hospitalizova na pru me rne 15,73 dní. Pacienti, u ktery ch se MRSA rozvinula jako nozokomia lní infekce, byli hospitalizova ni 56,3 dní. Pacienti, u nichz byla potvrzena pr edchozí hospitalizace, byli hospitalizova ni pru me rne 26,28 dní, ostatní 35,36 dní. Avs ak pokud me li pacienti vstupne MRSA pozitivní potvrzenu pr edchozí hospitalizaci, byli hospitalizova ní de le nez s nezjis te nou pr edchozí hospitalizací, 19,5 vs 13,57 dní. Pokud byl vstupní screening negativní, byla de lka hospitalizace u pacientu se zjis te nou pr edchozí hospitalizací krats í nez u skupiny bez zjis te ne pr edchozí hospitalizace, 47,36 vs 70 dní. Pr i hleda ní souvislostí mezi pr edchozí hospitalizací, za chytem MRSA pr i vstupním screeningu a de lkou hospitalizace, jsme navíc pouz ili zobecne ny linea rní model. Vysve tlovany mi prome nny mi byly vstupní MRSA pozitivita a pr edchozí hospitalizace. V modelu jejich interakce je vy znamny m parametrem pouze MRSA pozitivita. strana xvi

Nové zdravotnické registry jako součást konceptu ehealth

Nové zdravotnické registry jako součást konceptu ehealth Nové zdravotnické registry jako součást konceptu ehealth Michal Opatřil ICZ a. s. Michal Opatřil ICZ a.s. 2012 www.i.cz 1 Zdravotní registry v C R bud me na ne hrdí FAKTA Souc a st NZIS (Na rodního zdravotnicke

Více

PRŮZKUM MEZI OBCHODNÍMI A MARKETINGOVÝMI ŘEDITELI

PRŮZKUM MEZI OBCHODNÍMI A MARKETINGOVÝMI ŘEDITELI PRŮZKUM MEZI OBCHODNÍMI A MARKETINGOVÝMI ŘEDITELI Tyto výsledky jsou určeny pouze pro respondenty průzkumu a je zakázáno jejich šíření jakoukoliv formou bez souhlasu společnosti Innovative Business s.r.o.

Více

SENIORSKÝ DŮM OŘECH. Dne 27.10.2014. Služby Seniorského domu Ořech. SD Bohemia Group a.s.

SENIORSKÝ DŮM OŘECH. Dne 27.10.2014. Služby Seniorského domu Ořech. SD Bohemia Group a.s. SD Bohemia Group a.s. Ukrajinská 1488/10 101 00 Praha 10 Telefon: 731 126 002 Email: info@sdbohemiagroup.cz www.sdbohemiagroup.cz Dne 27.10.2014 SENIORSKÝ DŮM OŘECH Služby Seniorského domu Ořech OBSAH

Více

GRAPE SC IPTV. více než televize

GRAPE SC IPTV. více než televize GRAPE SC IPTV více než televize Uz ivatelska pr i rucka TELEVIZE IPTV je digita lni televize, ktera je vzdy o krok napred. Tato televize Va m prina s i nadstandartni funkce a ten nejve ts i komfort pri

Více

UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE LÉKA SKÁ FAKULTA V HRADCI KRÁLOVÉ

UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE LÉKA SKÁ FAKULTA V HRADCI KRÁLOVÉ 37 UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE LÉKA SKÁ FAKULTA V HRADCI KRÁLOVÉ Adresa: Šimkova 870, poštovní p ihrádka 38, 500 38 Hradec Králové 1 Telefon: +420 495 816 111 Fax: +420 495 513 597 Internet: http://www.lfhk.cuni.cz

Více

Povinnost hradit pojistne na socia lni zabezpec eni po ukonc eni studia nevznika

Povinnost hradit pojistne na socia lni zabezpec eni po ukonc eni studia nevznika Povinnost hradit pojistne na socia lni zabezpec eni po ukonc eni studia nevznika Absolventi, kter i po skonc eni studia nezac nou pracovat, nebo se zaregistruji na u r adu pra ce, nemaji povinnost platit

Více

Stanovy Studentské rady Gymnázia Zlín Lesní čtvrť. Stanovy Studentské rady Gymnázia Zlín Lesní čtvrť

Stanovy Studentské rady Gymnázia Zlín Lesní čtvrť. Stanovy Studentské rady Gymnázia Zlín Lesní čtvrť Stanovy Studentské rady Gymnázia Zlín Lesní čtvrť Stanovy Studentské rady Gymnázia Zlín Lesní čtvrť Stanovy Studentské rady Gymnázia Zlín Lesní čtvrť Obsah 1 Základní ustanovení... 5 2 Orgány Studentské

Více

Psychiatrická nemocnice ( lé ebna):

Psychiatrická nemocnice ( lé ebna): Psychiatrická nemocnice ( lé ebna): Psychiatrická nemocnice je léka ské za ízení, které se zam uje p evážn na lé bu závažných duševních onemocn ní. Psychiatrické nemocnice se mohou lišit v metodice a postupu

Více

OBECN ZÁVAZNÁ VYHLÁ KA. Obce Plavsko. O fondu rozvoje bydlení

OBECN ZÁVAZNÁ VYHLÁ KA. Obce Plavsko. O fondu rozvoje bydlení OBECN ZÁVAZNÁ VYHLÁ KA Obce Plavsko O fondu rozvoje bydlení. 7/2000 V Y H L Á K A.7/2000 Obce Plavsko O fondu rozvoje bydlení Obecní zastupitelstvo v Plavsku schválilo dne 21.7.2000 tuto obecn závaznou

Více

Nabídka na firemní akce

Nabídka na firemní akce Nabídka na firemní akce S K Y D I V E A R E N A P R A H A Konference Teambuildingové aktivity Firemní večírky Ostatní firemní akce Dárek pro obchodní partnery a klienty Rozšíření benefitního programu pro

Více

PREVENCE A KONTROLA ČLENSKÝCH ZEMÍCH EU. MUDr. Miroslava Girod Schreinerová KHS Karlovarského kraje

PREVENCE A KONTROLA ČLENSKÝCH ZEMÍCH EU. MUDr. Miroslava Girod Schreinerová KHS Karlovarského kraje PREVENCE A KONTROLA ŠÍŘEN ENÍ MRSA V NĚKTERÝCH ČLENSKÝCH ZEMÍCH EU MUDr. Miroslava Girod Schreinerová KHS Karlovarského kraje Sledované údaje Obecná národní údaje Existence národní směrnice Regionální

Více

Jak se vypoc i ta va podpora v nezame stnanosti po rodic ovske dovolene? Dan ova sleva pro pracuji ci du chodce uz plati, jak ji zi skat co nejdr i v.

Jak se vypoc i ta va podpora v nezame stnanosti po rodic ovske dovolene? Dan ova sleva pro pracuji ci du chodce uz plati, jak ji zi skat co nejdr i v. Jak se vypoc i ta va podpora v nezame stnanosti po rodic ovske dovolene? Pokud rodic e maly ch de ti z a daji o podporu v nezame stnanosti, musi stejne jako ostatni uchazec i o zame stna ni splnit pro

Více

Co postrádají absolventi eských vysokých škol v praxi aneb co nám škola nedala

Co postrádají absolventi eských vysokých škol v praxi aneb co nám škola nedala Co postrádají absolventi eských vysokých škol v praxi aneb co nám škola nedala Pr zkumy a ankety provedené v posledních letech jak mezi zam stnavateli, tak mezi absolventy vysokých škol shodn ukazují,

Více

Flamco. Flexcon M. Tlakové expanzní nádoby s membra nou. 2001, Flamco

Flamco. Flexcon M. Tlakové expanzní nádoby s membra nou. 2001, Flamco Flexcon M CZ Tlakové expanzní nádoby s membra nou 2001, Flamco Nas e adresa : Flamco CZ Evropská 423/178 160 00 Praha 6 +420 602 200 69 info@flamco.cz Návod k montáz i a provozu pro Flexcon M Váz eny zákazníku

Více

MANUÁL PRO PRÁCI S POČÍTAČOVÝM PROGRAMEM SLUNÍČKO

MANUÁL PRO PRÁCI S POČÍTAČOVÝM PROGRAMEM SLUNÍČKO UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI Pedagogická fakulta Katedra speciální pedagogiky RADKA BENEŠOVÁ III. roč ník prezenč ní studium obor: speciální pedagogika př edškolního vě ku MANUÁL PRO PRÁCI S POČÍTAČOVÝM

Více

PRŮZKUM MEZI OBCHODNÍMI A MARKETINGOVÝMI ŘEDITELI

PRŮZKUM MEZI OBCHODNÍMI A MARKETINGOVÝMI ŘEDITELI PRŮZKUM MEZI OBCHODNÍMI A MARKETINGOVÝMI ŘEDITELI LEDEN 2014 Šíření těchto výsledků jakoukoliv formou je možné pouze se souhlasem společnosti Innovative Business s.r.o. a v odsouhlaseném formátu. OBSAH

Více

Záv re ný ú et obce. finan ní hospoda ení obce ty koly v roce 2014 O: 00508519

Záv re ný ú et obce. finan ní hospoda ení obce ty koly v roce 2014 O: 00508519 Záv re ný ú et obce ty koly finan ní hospoda ení obce ty koly v roce 2014 O: 00508519 ( 17 zákona. 250/2000 Sb., o rozpo tových pravidlech územních rozpo, ve zn ní platných p edpis ) Údaje o obci : Adresa

Více

Předklá daný materiá l sleduje v prvé řadě četnost a rozloženíposkytovatelů sociá lních služeb na územíhl. m. Prahy.

Předklá daný materiá l sleduje v prvé řadě četnost a rozloženíposkytovatelů sociá lních služeb na územíhl. m. Prahy. Plá nová ní sociá lních služeb v Praze jako obci a zároveň kraji se neobejde bez důkladný ch znalostí stá vající nabídky služeb. Potřeba přehledu poskytovatelů sociá lních služeb a jejich rozloženív rá

Více

kolní ád Mate ské koly, sou ásti Základní koly Bílá 1, Praha 6 (dále jen mate ská kola )

kolní ád Mate ské koly, sou ásti Základní koly Bílá 1, Praha 6 (dále jen mate ská kola ) kolní ád Mate ské koly, sou ásti Základní koly Bílá 1, Praha 6 (dále jen mate ská kola ) kolní ád d sledn vychází ze zákona. 561/2004 Sb., o p ed kolním, základním, st edním, vy ím odborné a jiném vzd

Více

Statistika pro geografy. Rozd lení etností DEPARTMENT OF GEOGRAPHY

Statistika pro geografy. Rozd lení etností DEPARTMENT OF GEOGRAPHY Statistika pro geografy Rozd lení etností DEPARTMENT OF GEOGRAPHY Faculty of Science Palacký University Olomouc t. 17. listopadu 1192/12, 771 46 Olomouc Pojmy etnost = po et prvk se stejnou hodnotou statistického

Více

Aplika ní doložka KA R Ov ování výro ní zprávy

Aplika ní doložka KA R Ov ování výro ní zprávy Aplika ní doložka KA R Ov ování výro ní zprávy ke standardu ISA 720 ODPOV DNOST AUDITORA VE VZTAHU K OSTATNÍM INFORMACÍM V DOKUMENTECH OBSAHUJÍCÍCH AUDITOVANOU Ú ETNÍ ZÁV RKU Aplika ní doložku mezinárodního

Více

Pravidla pro hodnocení výsledk vzd lávání

Pravidla pro hodnocení výsledk vzd lávání Základní kola pro t lesn posti ené, Opava, Dostojevského 12 Pravidla pro hodnocení výsledk vzd lávání (sou ást VP kola pro ivot, dodatek k 1. 9. 2012) A/ Pravidla pro hodnocení a klasifikaci ák Z Hodnocení

Více

Obsah. Předm luva / п M o tto /13. G ra m a tic k é n á z v o s lo v í /15

Obsah. Předm luva / п M o tto /13. G ra m a tic k é n á z v o s lo v í /15 Předm luva / п M o tto /13 G ra m a tic k é n á z v o s lo v í /15 I. V ý z n a m la tin y /2 3 1.1 P ř e d c h ů d c i la tin y ja k o m e z in á r o d n íh o ja z y k a /2 3 1.2 L a tin a ja k o m e

Více

MANDÁTNÍ SMLOUVU dle 566 a násl. obchodního zákoníku (dále jen smlouva )

MANDÁTNÍ SMLOUVU dle 566 a násl. obchodního zákoníku (dále jen smlouva ) Ní e uvedeného dne, m síce a roku uzav ely svazek obcí Povodí Berounky se sídlem Nám. Republiky 1, Plze, 306 32 I : 75042860 zaps. v registru svazku obcí vedeném Krajským ú adem Plze ského kraje zast.

Více

GEODÉZIE ENGINEERING s.r.o. Mezinár.výzkumné laserové centrum ELI Hrdlo ezská 21/31, 19000 Praha 9, tel: +420 284 810 346

GEODÉZIE ENGINEERING s.r.o. Mezinár.výzkumné laserové centrum ELI Hrdlo ezská 21/31, 19000 Praha 9, tel: +420 284 810 346 GEODÉZIE ENGINEERING s.r.o. Mezinár.výzkumné laserové centrum ELI Hrdlo ezská 21/31, 19000 Praha 9, tel: +420 284 810 346 Dolní B ežany email: geopraha@geopraha.cz, web: www.geopraha.cz Projekt m ení posun

Více

O B E C D R Á C H O V

O B E C D R Á C H O V O B E C D R Á C H O V Zápis. 05/2008 ze sch ze obecního zastupitelstva ze dne 24.04.2008 ítomni: izváni: Ur ení ov ovatelé zápisu : p.paták, p.fousek, ing. Kopá ek, pí,podhrádská, p.peroutka, p.kolá, p.ivanšík

Více

UNICORN COLLEGE BAKALÁŘSKÁ PRÁCE

UNICORN COLLEGE BAKALÁŘSKÁ PRÁCE UNICORN COLLEGE Katedra Ekonomie a managementu BAKALÁŘSKÁ PRÁCE UI a UX mobilních aplikací (historie, metodiky tvorby UI designu), Vývoj mobilní aplikace pro ios Autor BP: Filip Procházka Vedoucí BP: Ing.

Více

naš ehobuletinu,fainsport", seznámilisakcemianovinkami, neposledníř adě sezdedozvítei FAINLIGUfirem

naš ehobuletinu,fainsport, seznámilisakcemianovinkami, neposledníř adě sezdedozvítei FAINLIGUfirem FAINSPORT 3 Roksrokemseseš elamy vydávámejiž 5.pů lkulatéč íslo naš ehobuletinu,fainsport", vekterémbychomvásrádi seznámilisakcemianovinkami, kterémámeúspě š ně zasebou.v neposledníř adě sezdedozvítei

Více

Číslo materiálu v sad :8

Číslo materiálu v sad :8 St ední pr myslová škola strojnická Olomouc, t. 17. listopadu 49 Výukový materiál zpracovaný v rámci projektu Výuka modern Registrační číslo projektu: CZ.1.07/1.5.00/34.0205 Šablona: III/2 P írodov dné

Více

Pomáháme uskute ovat Vaše obchodní sny.

Pomáháme uskute ovat Vaše obchodní sny. Pojišt ní D&O Allianz Protect Pomáháme uskute ovat Vaše obchodní sny. Pojišt ní D&O poskytuje pojistnou ochranu p ipravenou na míru len m výkonného vedení spole nosti. Kdekoliv na sv t. Allianz - stojíme

Více

Rocheáda v rozhodování aneb testování HPV ve screeningu cervikálního karcinomu 2013

Rocheáda v rozhodování aneb testování HPV ve screeningu cervikálního karcinomu 2013 Rocheáda v rozhodování aneb testování HPV ve screeningu cervikálního karcinomu 2013 Igor Blanárik, Olga Bálková, Roche s.r.o., Diagnostics Division Konference AACL, Praha, 22. března 2013 Detekce HPV a

Více

M stská ást Praha 22 Ú ad m stské ásti

M stská ást Praha 22 Ú ad m stské ásti M stská ást Praha 22 Ú ad m stské ásti odbor výstavby Nové nám stí 1250, 104 00 Praha 114.j.: P22 8123/2015 OV 10 V Uh ín vsi dne: 3.9.2015 Sp.zn.: MC22 1090/2014 OV 10 Vy izuje: Ing. František Roder Telefon:

Více

NABÍDKA PROGRAMŮ MUZEUM LUHAČ OVICKÉHO ZÁLESÍ ODDĚ LENÍ MUZEJNÍ PEDAGOGIKY MUZEUM JIHOVÝCHODNÍ MORAVY VE ZLÍNĚ

NABÍDKA PROGRAMŮ MUZEUM LUHAČ OVICKÉHO ZÁLESÍ ODDĚ LENÍ MUZEJNÍ PEDAGOGIKY MUZEUM JIHOVÝCHODNÍ MORAVY VE ZLÍNĚ NABÍDKA PROGRAMŮ MUZEUM LUHAČ OVICKÉHO ZÁLESÍ MUZEUM JIHOVÝCHODNÍ MORAVY VE ZLÍNĚ ODDĚ LENÍ MUZEJNÍ PEDAGOGIKY Uvádě ní ve známost aneb Luhač ovice v reklamě Vernisáž výstavy se koná 3 0. ř íjna 2 0 14

Více

Sm rnice o pracovní dob

Sm rnice o pracovní dob Sm rnice o pracovní dob Pracovní doba je op t na po adu jednání a Evropská komise pravd podobn zve ejní nové návrhy na související sm rnici za átkem roku 2015. Dopady na EPSU a její lenské organizace budou

Více

POPIS FUNKČNOSTI SYSTÉMU MALOOBCHODNÍ I VELKOOBCHODNÍ SÍTĚ PRODEJEN POTRAVIN, LAHŮDEK, RYB, OBUVÍ, TEXTILU, NÁBYTKU A DALŠÍCH PROVOZŮ.

POPIS FUNKČNOSTI SYSTÉMU MALOOBCHODNÍ I VELKOOBCHODNÍ SÍTĚ PRODEJEN POTRAVIN, LAHŮDEK, RYB, OBUVÍ, TEXTILU, NÁBYTKU A DALŠÍCH PROVOZŮ. POPIS FUNKČNOSTI SYSTÉMU MALOOBCHODNÍ I VELKOOBCHODNÍ SÍTĚ PRODEJEN POTRAVIN, LAHŮDEK, RYB, OBUVÍ, TEXTILU, NÁBYTKU A DALŠÍCH PROVOZŮ. POPIS SYSTÉMU: NA ÚSTŘEDÍ FIRMY NEBO NA PRONAJATÉM SERVERU JE NAINSTALOVANÝ

Více

MINISTERSTVO ŽIVOTNÍHO PROST EDÍ 100 10 PRAHA 10 - VRŠOVICE, Vršovická 65

MINISTERSTVO ŽIVOTNÍHO PROST EDÍ 100 10 PRAHA 10 - VRŠOVICE, Vršovická 65 MINISTERSTVO ŽIVOTNÍHO PROST EDÍ 100 10 PRAHA 10 - VRŠOVICE, Vršovická 65 V Praze dne: 11. 4. 2013.j.: 25008/ENV/13 ZÁV R ZJIŠ OVACÍHO ÍZENÍ podle 10d zákona. 100/2001 Sb., o posuzování vliv na životní

Více

edm t a p sobnost vyhlášky

edm t a p sobnost vyhlášky O b e c S v i t á v k a Obecn závazná vyhláška. 2/2004 kterou se stanoví provoz systému shromaž ování, sb ru, p epravy, íd ní, využívání a odstra ování komunálních odpad a místní poplatek za provoz tohoto

Více

l. 1 Úvodní ustanovení

l. 1 Úvodní ustanovení OBEC V EMYSLICE Obecn závazná vyhlá ka. 1 / 2015 o stanovení systému shroma ování, sb ru, p epravy, t íd ní, vyu ívání a odstra ování komunálních odpad a nakládání se stavebním odpadem na území obce V

Více

Interpretace výsledků bakteriologických vyšetření

Interpretace výsledků bakteriologických vyšetření Interpretace výsledků bakteriologických vyšetření Veškeré nálezy vyšetření je nutno hodnotit vzhledem k diagnóze, věku, zánětlivým parametrům, klinickému stavu pacienta, ev. k dalším důležitým anamnestickým

Více

Z ADOST O UZAVR ENI SMLOUVY O U VERU

Z ADOST O UZAVR ENI SMLOUVY O U VERU Happy Konto s.r.o. IC : 28814053 číslo:... U Lesoparku 981 250 91 Zeleneč obchodní zástupce:... zapsana v OR u KS v Hradci Kra love v odd. C, vlozka 28829 Z ADOST O UZAVR ENI SMLOUVY O U VERU A/ UDAJE

Více

Než za nete vypl ovat tiskopis, p e t te si, prosím, pokyny. P IZNÁNÍ. k dani z p íjm právnických osob

Než za nete vypl ovat tiskopis, p e t te si, prosím, pokyny. P IZNÁNÍ. k dani z p íjm právnických osob dz_dppo0_.pdf Než za te vypl ovat tiskopis, p e t te si, prosím, pokyny. Finan nímu ú adu v, ve, pro 0 Da ové identi ka ní íslo 0 Identi ka ní íslo 0 Da ové p iznání ádné dodate né D vody pro podání dodate

Více

MATEMATIKA Jak matematika se ukr v v pra sk m orloji? MICHAL K EK { LAWRENCE SOMER { ALENA OLCOV Matematick stav AV R, Praha { Stavebn fakulta VUT, Praha 1. vod Pra sk orloj vznikl v dob mistra Jana Husa

Více

C1 OBYVATELSTVO, DOMY A BYTY

C1 OBYVATELSTVO, DOMY A BYTY C POPULACE A ZDRAVÍ C1 OBYVATELSTVO, DOMY A BYTY C1 OBYVATELSTVO, DOMY A BYTY C1.1 OBYVATELSTVO Počet obyvatel Prahy rostl jiz od poloviny 17. stoleti prakticky az do roku 1992, kdy kulminoval. Sledujeme-li

Více

Vzd lávací oblast: Volitelné p edm ty - Um ní a kultura Vyu ovací p edm t: Výtvarná tvorba

Vzd lávací oblast: Volitelné p edm ty - Um ní a kultura Vyu ovací p edm t: Výtvarná tvorba Vzd lávací oblast: Volitelné p edm ty - Um ní a kultura Vyu ovací p edm t: Výtvarná tvorba Charakteristika p edm tu Vzd lávací obsah: Základem vzd lávacího obsahu p edm tu Výtvarná tvorba je vzd lávací

Více

EVROPSKÁ UNIE Vydání dodatku k Ú ednímu v stníku Evropské unie 2, rue Mercier, L-2985 Luxembourg Fax: (352) 29 29 42 670

EVROPSKÁ UNIE Vydání dodatku k Ú ednímu v stníku Evropské unie 2, rue Mercier, L-2985 Luxembourg Fax: (352) 29 29 42 670 EVROPSKÁ UNIE Vydání dodatku k Ú ednímu v stníku Evropské unie 2, rue Mercier, L-2985 Luxembourg Fax: (352) 29 29 42 670 E-mail: mp-ojs@opoce.cec.eu.int Informace & on-line formulá e: http://simap.eu.int

Více

SROVNÁNÍ KLINICKÉ A MIKROBIOLOGICKÉ ÚČINNOSTI KONTINUÁLNĚ A INTERMITENTNĚ APLIKOVANÉHO MEROPENEMU U KRITICKY NEMOCNÝCH předběžné výsledky

SROVNÁNÍ KLINICKÉ A MIKROBIOLOGICKÉ ÚČINNOSTI KONTINUÁLNĚ A INTERMITENTNĚ APLIKOVANÉHO MEROPENEMU U KRITICKY NEMOCNÝCH předběžné výsledky SROVNÁNÍ KLINICKÉ A MIKROBIOLOGICKÉ ÚČINNOSTI KONTINUÁLNĚ A INTERMITENTNĚ APLIKOVANÉHO MEROPENEMU U KRITICKY NEMOCNÝCH předběžné výsledky Chytra 1, Štěpán 1, Pelnář 1, Ţidková 1, Kasal 1, Bergerová 2 1

Více

Finan ní ízení projekt

Finan ní ízení projekt Finan ní ízení projekt Jaká témata budou probrána v rámci prezentace: Jak pracovat s rozpo tem projektu Jak sledovat harmonogram projektu Jak na finan ní plán projektu Zdroje informací P íru ka pro adatele

Více

Žádost o p ísp vek na z ízení spole ensky ú elného pracovního místa uchaze em o zam stnání za ú elem výkonu samostatné výd le né innosti

Žádost o p ísp vek na z ízení spole ensky ú elného pracovního místa uchaze em o zam stnání za ú elem výkonu samostatné výd le né innosti 10ZadPrispSUPM_SVC2.pdf Registra ní íslo ÚP: SÚPM SV Ú ad práce: OSÚ S 10 Žádost o p ísp vek na z ízení spole ensky ú elného pracovního místa uchaze em o zam stnání za ú elem výkonu samostatné výd le né

Více

Pojistné a majetkové daně - Sociální a zdravotní pojistné POJISTNÉ A MAJETKOVÉ DANĚ. Jaroslav Šafránek

Pojistné a majetkové daně - Sociální a zdravotní pojistné POJISTNÉ A MAJETKOVÉ DANĚ. Jaroslav Šafránek 2008 Pojistné a majetkové daně - Sociální a zdravotní pojistné POJISTNÉ A MAJETKOVÉ DANĚ Jaroslav Šafránek Sociální pojistné Pojišt né osoby Sociální - Pracovní pom r - DP - Spole ník a jednatel - len

Více

Direct emailing na míru Emailing podle kategorií Traffic pro váš web Databáze firem SMS kampaně Propagace přes slevový portál Facebook marketing

Direct emailing na míru Emailing podle kategorií Traffic pro váš web Databáze firem SMS kampaně Propagace přes slevový portál Facebook marketing I N T E R N E T O V Ý M A R K E T I N G e f e k t i v n í a c í l e n ý m a r k e t i n g p r o f e s i o n á l n í e m a i l i n g š p i č k o v é t e c h n i c k é z á z e m í p r o p r a c o v a n é

Více

historická okna a dve e poctivá ká okna a dve e s adicí o oku 1926

historická okna a dve e poctivá ká okna a dve e s adicí o oku 1926 historická okna a dve e poctivá ká okna a dve e s adicí o oku 1926 Pono te se do velkoleposti minulosti, která o ívá ve paletových oknech a historických dve ích. Tato díla starých truhlá ských mistr zdobí

Více

1) CHCEME, ABY RADNICE - M

1) CHCEME, ABY RADNICE - M petice-za-zmenu-pravidel_050509.doc PETICE A POŽADAVKY ob an M stské ásti Praha 3 za zm nu pravidel prodeje byt ve IV. etap privatizace byt a na podporu prohlášení Ob anského sdružení ŽIŽKOV (NEJEN) SOB

Více

Získejte nové zákazníky a odměňte ty stávající slevovým voucherem! V čem jsme jiní? Výše slevy Flexibilní doba zobrazení Délka platnosti voucheru

Získejte nové zákazníky a odměňte ty stávající slevovým voucherem! V čem jsme jiní? Výše slevy Flexibilní doba zobrazení Délka platnosti voucheru J s m e j e d i n ý s l e v o v ý s e r v e r B E Z P R O V I Z E s v o u c h e r y p r o u ž i v a t e l e Z D A R M A! Z í s k e j t e n o v é z á k a z n í kzy v! i d i t e l n t e s e n a i n t e r!

Více

lní drogy vstupenkou do K-centra? K

lní drogy vstupenkou do K-centra? K Je tvrzení užívám m nelegáln lní drogy vstupenkou do K-centra? K Mgr. Dagmar Randákov ková Mgr. Daniel Randák KC Prevent OBSAH 1. Úvod do problematiky 2. Cíl workshopu 3. Stručná teorie 4. Vyzkoušen ené

Více

Obchodní podmínky provizního portálu jasnaznacka.cz

Obchodní podmínky provizního portálu jasnaznacka.cz Obchodní podmínky provizního portálu jasnaznacka.cz I. Všeobecná ustanovení využívání provizního systému affiliate.jasnaznacka.cz Vyplne ním registrac ního formulár e a souhlasem s Provizními podmínkami,

Více

NÁVRH KONCEPCE DAL ÍHO ROZVOJE ARCHIVU BEZPE NOSTNÍCH SLO EK S VÝHLEDEM NA P TILETÉ OBDOBÍ ANTONÍN KOSTLÁN

NÁVRH KONCEPCE DAL ÍHO ROZVOJE ARCHIVU BEZPE NOSTNÍCH SLO EK S VÝHLEDEM NA P TILETÉ OBDOBÍ ANTONÍN KOSTLÁN NÁVRH KONCEPCE DAL ÍHO ROZVOJE ARCHIVU BEZPE NOSTNÍCH SLO EK S VÝHLEDEM NA P TILETÉ OBDOBÍ ANTONÍN KOSTLÁN P edkládaný návrh koncepce dal ího rozvoje Archivu bezpe nostních slo ek (ABS) s výhledem na dobu

Více

P íloha k ú etní záv rce za rok 2 0 0 9

P íloha k ú etní záv rce za rok 2 0 0 9 P íloha k ú etní záv rce za rok 2 0 0 9 P íloha je zpracována v souladu s vyhlá kou. 500/2002 Sb., kterou se provád jí n která ustanovení zákona. 563/1991 Sb., o ú etnictví, ve zn ní pozd j ích p edpis,

Více

Archivní fond eského horolezeckého svazu

Archivní fond eského horolezeckého svazu Archivní fond eského horolezeckého svazu I. ízení fondu, správa a umíst ní Archivní fond HS je založen rozhodnutím Výkonného výboru eského horolezeckého svazu, o.s., v souladu s ustanovením 3 odst. 2 písmeno

Více

Otavský Plamínek projekt (spolu)práce s d tmi

Otavský Plamínek projekt (spolu)práce s d tmi Otavský Plamínek projekt (spolu)práce s d tmi Otavský Plamínek - tak se nazývá projekt, který v roce 2008 zahájil Hasi ský záchranný sbor Jiho eského kraje, územní odbor Strakonice (dále jen HZS Strakonice).

Více

Hra od Dirka Henna pro 2 6 hráč ů zyvutsrponmlkjihedcbazutsrpnmlhecb

Hra od Dirka Henna pro 2 6 hráč ů zyvutsrponmlkjihedcbazutsrpnmlhecb Hra od Dirka Henna pro 2 6 hráč ů zyvutsrponmlkjihedcbazutsrpnmlhecb Př ední stavitelé z celé Evropy placeni v domácí mě ně. S jejich a Arábie chtě jí ukázat své skvě lé dovednosti. Zamě stnejte nejvíce

Více

technologie v podpoře e národnn registrů vybraných onemocnění

technologie v podpoře e národnn registrů vybraných onemocnění Informační a komunikační technologie v podpoře e národnn rodních registrů vybraných onemocnění P. Hanzlíček, V. Faltus, J. Zvárov rová EuroMISE centrum, Oddělen lení medicínsk nské informatiky, Ústav informatiky

Více

Sociální pojišt ní migrujících ob an EU

Sociální pojišt ní migrujících ob an EU ESKÁ ESKÁ SPRÁVA SPRÁVA SOCIÁLNÍHO ZABEZPE ENÍ Sociální pojišt ní migrujících ob an EU Milan Novotný metodik SSZ HK Hradec Králové, 28.2.2012 Lidé na prvním míst ESKÁ ESKÁ SPRÁVA SOCIÁLNÍHO ZABEZPE ENÍ

Více

P ehled výsledk z Referen ní laborato e

P ehled výsledk z Referen ní laborato e P ehled výsledk z Referen ní laborato e 1,3 Hajdúch M, 1,3 Trojanec R, 2,3 Kolá Z, 1,3 Bouchalová K, 2,3 Sedláková E. 1 Laborato experimentální medicíny p i D tské klinice LF UP a FN Olomouc 2 Laborato

Více

CENTRALIZACE APV OSV. Ekonomické a ú etní innosti

CENTRALIZACE APV OSV. Ekonomické a ú etní innosti CENTRALIZACE APV OSV Ekonomické a ú etní innosti Obsah 1. Úvod...4 2. Hidalgo DP OSV...5 2.1 Banka p íjmového ú tu (dále Ucetp )...5 2.2 evody plateb na p íjmovém ú tu...6 2.3 Sborník pojistného OSV...6

Více

NOVÉ ÚKOLY ZDRAVOTNICTVÍ

NOVÉ ÚKOLY ZDRAVOTNICTVÍ MUDr. Oldřich Šubrt CSc., MBA Academy of Health Care Management NOVÉ ÚKOLY ZDRAVOTNICTVÍ Nová doba Vysoká míra proměnlivosti prostřed edí Vysoká míra propojenosti v rámci r celého světa Vysoká míra konkurence

Více

Flamco Flamco-Fill Typ STA a STM

Flamco Flamco-Fill Typ STA a STM Flamco Typ STA a STM STA típus 6758 STM típus 6760 CZ Pr edpisy pro instalaci a obsluhu 2001, Flamco Flamco Obsah : Nas e adresa : Obchodní a technické zastoupení firmy Flamco. Ivana Hovorková Gorkého

Více

o místním poplatku za provoz systému shromaž ování, sb ru, p epravy, t íd ní, využívání a odstra ování komunálních odpad

o místním poplatku za provoz systému shromaž ování, sb ru, p epravy, t íd ní, využívání a odstra ování komunálních odpad OBEC ÚSTÍ Obecn závazná vyhláška. 1/ 2012 o místním poplatku za provoz systému shromaž ování, sb ru, p epravy, t íd ní, využívání a odstra ování komunálních odpad Zastupitelstvo obce Ústí se na svém zasedání

Více

Než za nete vypl ovat tiskopis, p e t te si, prosím, pokyny. ) Po et p íloh II. oddílu P IZNÁNÍ. k dani z p íjm právnických osob

Než za nete vypl ovat tiskopis, p e t te si, prosím, pokyny. ) Po et p íloh II. oddílu P IZNÁNÍ. k dani z p íjm právnických osob Než za nete vypl ovat tiskopis, p e t te si, prosím, pokyny. Finan nímu ú adu pro / Specializovanému nan nímu ú adu Hlavní mesto ˇ Prahu Územnímu pracovišti v, ve, pro Prahu Da ové identi ka ní íslo C

Více

Výro ní zpráva Volno, o.s. 2012

Výro ní zpráva Volno, o.s. 2012 Výro ní zpráva Volno, o.s. 2012 Poslání: Podpora pe ující rodiny tak, aby dít nebo osoba s postižením i nadále žila v rodin a zárove byl umožn n d stojný život pe ující osob i celé rodin. Obsahem innosti

Více

- 1 - Statut pro ud lení ocen ní "TOP VÍNO SLOVÁCKA"

- 1 - Statut pro ud lení ocen ní TOP VÍNO SLOVÁCKA - 1 - Statut pro ud lení ocen ní "TOP VÍNO SLOVÁCKA" VIII. ro ník 2015 - Slovácko, Zlínský kraj Ocen ní výrobku z odv tví zem d lství a potraviná ství Okresní agrární komora pro okres Uh. Hradi t a Zem

Více

ENÝCH K PRODEJI PODLE 7 ZÁKONA

ENÝCH K PRODEJI PODLE 7 ZÁKONA VE EJNÁ NABÍDKA POZEMK UR ENÝCH K PRODEJI PODLE 7 ZÁKONA. 95/1999 Sb., O PODMÍNKÁCH P EVODU ZEM D LSKÝCH A LESNÍCH POZEMK Z VLASTNICTVÍ STÁTU NA JINÉ OSOBY, VE ZN NÍ POZD JŠÍCH P EDPIS (DÁLE JEN ZÁKON

Více

Návod pro vzdálené p ipojení do sít UP pomocí VPN pro MS Windows 7

Návod pro vzdálené p ipojení do sít UP pomocí VPN pro MS Windows 7 Návod pro vzdálené p ipojení do sít UP pomocí VPN pro MS Windows 7 1. Úvod nezbytné kroky ne se p ipojíte 2. Jak si vytvo it heslo 3. Nastavení VPN p ipojení pro Windows 7 1. Úvod Slu ba VPN umo uje vstoupit

Více

EHLED OSV za rok 2013 vykonávajících pouze hlavní SV

EHLED OSV za rok 2013 vykonávajících pouze hlavní SV Zadání pro programátory ehled o p íjmech a výdajích OSV za rok 2013, i nasazení verze zpracující p ehled o p íjmech a výdajích za rok 2013 upozornit na projetí dávkového programu v N_UDRZBA pro vy len

Více

Všeobecné obchodní podmínky pro předplatné Literárních novin vydavatelství Litmedia, a.s.

Všeobecné obchodní podmínky pro předplatné Literárních novin vydavatelství Litmedia, a.s. Všeobecné obchodní podmínky pro předplatné Literárních novin vydavatelství Litmedia, a.s. 1. Obecná ujednání 1.1. Tyto V eobecné obchodní podmínky pro dodávku ti t ných periodik formou p edplatného upravují

Více

Krtička M,, Petráš M, Ira D, Nekuda V, 1 Klinika úrazové chirurgie TC FN Brno, LF MU

Krtička M,, Petráš M, Ira D, Nekuda V, 1 Klinika úrazové chirurgie TC FN Brno, LF MU Krtička M,, Petráš M, Ira D, Nekuda V, 1 Klinika úrazové chirurgie TC FN Brno, LF MU Porovnání 2 metod léčby úrazového měkotkáňového defektu v rámci otevřené zlomeniny u skupiny pacientů primárně léčených

Více

A Kluby Č R Výro č ní zpráva 2007

A Kluby Č R Výro č ní zpráva 2007 A Kluby R Výro ní zpráva 2007 Obsah Poslání Slovo úvodem Poskytované slu by A Poradna Kontaktní centrum Následná pé e Pomoc v krizi Linka d v ry Internetová Poradna Krizová intervence Svépomocné terapeutické

Více

Zápis.03/2015 ze zasedání Zastupitelstva obce ty koly

Zápis.03/2015 ze zasedání Zastupitelstva obce ty koly Zápis.03/2015 ze zasedání Zastupitelstva obce ty koly Datum Místo ítomní lenové zastupitelstva 25.02.2015 od 19.00 hodin kancelá Obecního ú adu ve ty kolech Št pán Benca, Petr Beneš, Libor Jaeger, Vladislav

Více

Zakázka bude pln na b hem roku 2014 a v následujících 48 sících od uzav ení smlouvy.

Zakázka bude pln na b hem roku 2014 a v následujících 48 sících od uzav ení smlouvy. OD VODN NÍ VE EJNÉ ZAKÁZKY Služba na zajišt ní provozu a expertní podpory datové sít Od vodn ní ve ejné zakázky pro ú ely p edb žného oznámení Od vodn ní ú elnosti ve ejné zakázky obsahuje alespo Popis

Více

Informace o stavu stavby Sanace a rekultivace skládky TKO Prakšice I a s ní souvisejících majetkoprávních a ve ejnoprávních vztah.

Informace o stavu stavby Sanace a rekultivace skládky TKO Prakšice I a s ní souvisejících majetkoprávních a ve ejnoprávních vztah. Informace o stavu stavby Sanace a rekultivace skládky TKO Prakšice I a s ní souvisejících majetkoprávních a ve ejnoprávních vztah. Skládka Prakšice vznikla v 80-tých letech na severním okraji m sta Uherský

Více

Obecný cíl vyu ovacího p edm tu

Obecný cíl vyu ovacího p edm tu 7.18 Pojetí vyu ovacího p edm tu Ekonomika Obecný cíl vyu ovacího p edm tu Cílem p edm tu ekonomika je umožnit žák m osvojit si základy ekonomického myšlení a obchodn -podnikatelských aktivit, orientovat

Více

2 Rozvahové zm ny nevýsledkové a jejich zaú tování

2 Rozvahové zm ny nevýsledkové a jejich zaú tování 2 Rozvahové zm ny nevýsledkové a jejich zaú tování Cíl kapitoly Cílem p edkládané kapitoly je: pochopení podstaty základních ú etních transakcí a jejich promítnutí do rozvahy; pochopení základních pravidel

Více

stránka 1 celkem 40 - ob anská sdružení po 1. 1. 2014

stránka 1 celkem 40 - ob anská sdružení po 1. 1. 2014 stránka 1 celkem 40 - ob anská sdružení po 1. 1. 2014 stránka 2 celkem 40 zákon. 83/1990 Sb. o sdružování ob an ve zn ní pozd jších p edpis - zvláštní zákon (má p ednost p ed OZ) zákon. 40/1964 Sb. ob

Více

Analýza aktivit student v e-learningových kurzech

Analýza aktivit student v e-learningových kurzech Ingrid NAGYOVÁ Ostravska Univerzita v Ostrave, eská Republika Analýza aktivit student v e-learningových kurzech Úvod Informa ní výchova je proces p ípravy a vzd lání lov ka v oblasti informa ní a po íta

Více

Metaxa Partyhaus Design Contest

Metaxa Partyhaus Design Contest Pravidla studentské soutěže Metaxa Partyhaus Design Contest Společnost REMY COINTREAU CZECH REPUBLIC s.r.o. vyhlašuje tuto Studentskou designovou soutěž 1. VYHLAS OVATEL SOUTE Z E A VYHLA S ENI SOUTE Z

Více

PO ÁRNÍ ÁD OBCE BLUDOV

PO ÁRNÍ ÁD OBCE BLUDOV Obecn závazná vyhlá ka obce Bludov íslo 3 /2003 Obec Bludov na základ usnesení zastupitelstva obce ze dne 29.9.2003, podle 29 odst. 1 písm. O) bod 1. zákona. 133/1985 Sb. o po ární ochran, ve zn ní pozd

Více

Paliativnípéče na ICU - rozhodovánía komunikace. Kateřina Rusinová KARIM VFN a 1.LF UK

Paliativnípéče na ICU - rozhodovánía komunikace. Kateřina Rusinová KARIM VFN a 1.LF UK Paliativnípéče na ICU - rozhodovánía komunikace Kateřina Rusinová KARIM VFN a 1.LF UK Rozhodovánív intenzivnípéči... Subjektivní Paliativnípéče na ICU roste věk pacientů, roste potřeba ICU jen ½ ICU

Více

ÚSEK ODBORNÝCH INNOSTÍ

ÚSEK ODBORNÝCH INNOSTÍ KHS LK se lení na územní pracovišt, úseky a odbory a odd lení za len né v jednotlivých úsecích. Dále je v organiza ní struktu e vy len n sekretariát. ÚSEK ODBORNÝCH INNOSTÍ Zajiš uje veškeré odborné innosti

Více

Podpora cykloturistiky v eské republice se zam ením na Kraj Vyso ina

Podpora cykloturistiky v eské republice se zam ením na Kraj Vyso ina Vyso ina Tourism, ísp vková organizace Podpora cykloturistiky v eské republice se zam ením na Kraj Vyso ina Tomáš ihák, Vyso ina Tourism Konference Budování cyklotras v NSK Nitra, 22. 8. 2012 6.9.2012

Více

Ref R or ef my pr my o lidi NE proti lidem oti Otev Ote ř v ete oč o i č Kampaň ČMKOS

Ref R or ef my pr my o lidi NE proti lidem oti Otev Ote ř v ete oč o i č Kampaň ČMKOS Reformy pro lidi NE proti lidem Otevřete oči Kampa MKOS 6 l í Jaromíra DRÁBKA První le Teorii, e privatizace povede ke zvý ení d chod, prosazovala v polovin 90. let také Sv tová banka. Teorie se v praxi

Více

Projekt je obvykle iniciován z d vodu dodržení sou asné i budoucí úrovn výroby,

Projekt je obvykle iniciován z d vodu dodržení sou asné i budoucí úrovn výroby, 164 Pr b h a a ízení investi ního procesu v eské rafinérské, a.s. a.s. Ing. Ing. Josef Josef Sváta, eská rafinérská a.s., O. Wichterleho 809, 278 52 52 Kralupy nad nad Vltavou, tel.:+420 315 718 605, e-mail:

Více

Jen tolik technologie, kolik je nutné, tak málo technologie, kolik je možné.

Jen tolik technologie, kolik je nutné, tak málo technologie, kolik je možné. Jen tolik technologie, kolik je nutné, tak málo technologie, kolik je možné. V n kolika posledních letech byl Sou asn je t eba poznamenat, že tato v oblasti systém na zpracování odpad- technická vybavenost

Více

ROZVAHA organiza ních složek státu, územních samosprávných celk a p ísp vkových organizací (v tisících K na dv desetinná místa) sestavená k

ROZVAHA organiza ních složek státu, územních samosprávných celk a p ísp vkových organizací (v tisících K na dv desetinná místa) sestavená k ROZVAHA organiza ních složek státu, územních samosprávných celk a p ísp vkových organizací (v tisících K na dv desetinná místa) sestavená k Název nad ízeného orgánu a sídlo: I : Název, sídlo a právní forma

Více

Výstupy ze sch zky rodi a u itel dne 30.8.2011

Výstupy ze sch zky rodi a u itel dne 30.8.2011 Výstupy ze sch zky rodi a u itel dne 30.8.2011 Sch zky se zú astnilo 7 zástupc rodi, len KRPŠ, paní editelka, celý pedagogický sbor mimo jedné u itelky a paní vychovatelka družiny. P vodní plán byl, aby

Více

Motivace jako hybná síla reformy. MUDr. Boris Šťastný VIZE 2020 Pardubice 3. února 2020

Motivace jako hybná síla reformy. MUDr. Boris Šťastný VIZE 2020 Pardubice 3. února 2020 Motivace jako hybná síla reformy zdravotního pojištění MUDr. Boris Šťastný VIZE 2020 Pardubice 3. února 2020 Jack Welch: Chování každého z nás n řídí snaha minimalizovat vlastní riziko a maximalizovat

Více

ADAPTACE KLINICKÉHO DOPORUČENÉHO POSTUPU PRO PREVENCI INTRAVASKULÁRNÍCH KATÉTROVÝCH INFEKCÍ

ADAPTACE KLINICKÉHO DOPORUČENÉHO POSTUPU PRO PREVENCI INTRAVASKULÁRNÍCH KATÉTROVÝCH INFEKCÍ ADAPTACE KLINICKÉHO DOPORUČENÉHO POSTUPU PRO PREVENCI INTRAVASKULÁRNÍCH KATÉTROVÝCH INFEKCÍ Petra Žitníková Anesteziologicko-resuscitační oddělení, Sdružené zdravotnické zařízení Krnov, příspěvková organizace

Více

P íloh/list : 0. Datum: 06.04.2012

P íloh/list : 0. Datum: 06.04.2012 Odbor výstavby stavební ú ad Karlovo nám stí 78, 280 12 Kolín I, e-podatelna: posta@mukolin.cz tel.: +420 321 748 231, fax: +420 321 748 217, e-mail: stavebni.urad@mukolin.cz sídlo odboru: Zámecká 160,

Více

UNIVERZITA KARLOVA FARMACEUTICKÁ FAKULTA V HRADCI KRÁLOVÉ

UNIVERZITA KARLOVA FARMACEUTICKÁ FAKULTA V HRADCI KRÁLOVÉ 42 UNIVERZITA KARLOVA FARMACEUTICKÁ FAKULTA V HRADCI KRÁLOVÉ Adresa: Heyrovského 1203, 500 05 Hradec Králové Telefon: +420 495 067 111 Fax: +420 495 518 002 Internet: http://www.faf.cuni.cz Email: brucknerova@faf.cuni.cz

Více