Symptomatická léčba RS a Sociální a posudková problematika

Transkript

1 Symptomatická léčba RS a Sociální a posudková problematika Praha, MUDr. Marta Vachová 1

2 Symptomy RS Roztroušená v prostoru CNS Spasticita - tonické či klonické křeče (55%) x 27% preskripce Bolest - parestezie, dysestezie, obličejová bolest, neuralgie (87%) x 28% preskripce Únava - vadí teplo (75%) Paroxysmální stavy, dysautonomie, dyskineze Deprese a jiné psychiatrické potíže (60%) kognice, psycholog, psychiatr Mikční a sexuální potíže (75%) - urolog 2

3 Symptomatická léčba - zásady Aktivně pátrat dotaz na jednotlivé symptomy, pohovor s pacientem Řešit jen podstatné z hlediska pacienta Úprava životosprávy Racionalizace základní léčby RS a účelná komedikace jejích vedlejších účinků Volba preparátů, které řeší více symptomů zároveň (aktivační antidepresiva, antiepileptika v léčbě bolesti a spasticity) CAVE vedlejší účinky léčby, polypragmazie, interakce 3

4 1. Chyba neléčen ená ataka Nové příznaky akutní rozvoj nových neurologických příznaků nebo zhoršení těch stávajících, které trvá alespoň 24 hodin, minimálně 30 dnů po předchozí atace, bez febrilního stavu = ATAKA Terapie: 3-5 g SoluMedrolu během 3-7 dnů i.v. nebo orálně (grap CyA, QT, statiny), event. 1g CPA, intrathekální aplikace kortikoidu či plazmaferéza. 4

5 2. Chyba nepodaná léčba Potíže komentovány jako součást základního onemocnění Rozhodnutí o symptomatické léčbě diskuze s pacientem, vysvětlení vedlejších účinků a možností léčby. Obava před nadměrným užíváním léčiv: pokrytí vedlejších účinků kortikoidu??? či cytostatik. (gastroprotekce, KCl?, podpůrná léčba??? VD, gingo) 5

6 3. Chyba nerozumná léčba Polypragmázie na každý symptom jiný lék či jejich kombinace. Nedostatečné dávkování mnoha preparátů Léčba jednoho symptomu může zhoršovat jiné příznaky (SSRI+sexuální dysfunkce, antidepresiva +únava či SF potíže) Nepostihnutelné lékové interakce: SSRI, TCA, NSA 6

7

8 Spasticita základní léčba Spasticita - tonická (trvalé zvýšení tonu) či fázická (bolestivé křeče), DKK - chůze Úprava životosprávy infekce - IMC, obstipace, bolest, dekubity, RHB, fyzikální metody Baclofen (10-120mg/d), tizanidin (2-36mg/d, analgetický a gastroprotektivní efekt). Kombinace ( D, NU centrální útlum, suchost v ústech), vyšší dávka na noc Tetrazepam (25-150mg/d) rozvoj tolerance, tolperison ( mg/d) či thiokolchikosid (8-16mg/d). Fázický typ lze ovlivnit antiepileptiky: gabapentin ( mg/d) a levetiracetam ( mg/d), clonazepam (0.5-2mg/d). 8

9 Sativex - nabiximol THC mucoorální spray 1vstřik 100μl extrakt z Cannabis sativa L., folium cum flore odpovídá 27 mg delta-9-tetrahydrocannabinol a 25 mg cannabidiol mg alkoholu CBD AE: sucho v ústech, dráždění v krku, nevolnost, úzkostlivost, TF, TK, řízení?? KI: schizofrenie i v RA, alkoholismus, epi záchvaty, závažné arytmie 9

10 Funkce canabinoidu Až 30% populace receptory modifikovány a THC nefunkční CB1 (centráln lní efekt), CB2 imunitní systém m (redukce zánětu) z THC agonista CB1 a CB2, CBD antagonista CB1 Synergické působení CBD snižuje psychoaktivitu a sedaci THC 10

11 Dávkování a podání spraye dnů titrace po 1 vstřiku večer, postupně navyšováno na průměrných 8 vstřiků 3-0-5, max dávka 12 vstřiků, co nejdále od jídla Na tváře či pod jazyk, místa střídat, lépe pauzy mezi střiky až 15 minut, ranní dávka až do poledne, odpolední po 16. hodině Uchování 2-8 st, ale používaná ampule až 6 týdnů do 25 stupňů Ko po 4T ohledně efektu Schváleno v ČR spasticita a bolest Není hrazeno ze ZP Hradí pacient cca 19000,-/M 11

12 Spasticita nereagující na běžnou léčbul Botulotoxinu A i.m.- fokální adduktorová spasticita (off label) Intrathekální baclofenová pumpa -stěžkou spastickou paraparézou Intrathekální triamcinolon acetonid v dávce 40mg (celkem 6x během 3 týdnů). Neurochirurgické či korekční ortopedické výkony. 12

13 Fampridine 4 - aminopyridin s prodlouženým uvolňov ováním Indikováno k symptomatické léčbě vylepšení chůze u nemocných s RS Blok kaliových kanálů vylepšení přenosu nervovým vláknem, schváleno v ČR u nemocných s EDSS mg 2xd, efekt necelých 50% nemocných, Ko po 2 týdnech léčby Komplikace epileptické záchvaty, poruchy srdečního rytmu, renální dysfunkce 13

14 Bolest I % nemocných, prevalence stoupá s rostoucím EDSS a délkou trvání nemoci.cluster (únava, bolest, deprese) Akutní (paroxysmální), i chronické bolesti. 30 % centrálního neuropatického původu neuralgie NV přechodová zóna, gama nůž. 1. volba antiepileptika: gabapentin ( mg/d), pregabalin ( mg/d), carbamazepin interakce ( mg/d). 2. volba: valproát ( mg/d), lamotrigine ( mg/d), fenytoin ( mg/d) či topiramat (migrény 100mg/d) 14

15 Bolest II. Klasická analgetika, NSA a opioidy - léčba další linie. Paroxysmálních bolestivé stavy clonazepam (4-8mg/d) nebo lidocain (mast či náplasti), či jeho derivát mexiletin ( mg/d). Amitriptylin (50-75mg/d) palčivé chronické dysestezie Z ostatních antidepresiv byl částečně prokázán i efekt SSRI (sertralin, citalopram) a bupropionu. Canabinoidy - orální spray Muskuloskeletální bolest - RHB, akupunktura, farmakoterapie klasických vertebroalgií. Postherpetické neuralgie u imunosuprimovaných 15

16 Únava I. Únava - nedostatek fyzické a/nebo psychické energie, narušuje běžné denní aktivity a je akcentována teplem. Primární - vlastní zánět a poškození CNS Sekundární - vedlejší účinky léčiv, deprese, častá hypothyreosa, anemie, chronická infekce (IMC), špatná kvalita spánku. Úprava životosprávy: spánkový režim, řešit depresi, metabolické dysbalance či poruchy krvetvorby (anemie, makrocytoza). Aerobní cvičení a konzervace energie Chladící techniky (sprchování studenou vodou, studené zábaly, chlazené nápoje a speciální chladící části oděvů tílko či klobouk), minutové chlazení vedlo k redukci únavy i na několik hodin. 16

17 Únava II. Účinná látka Firemní název Dávkování Vážné vedlejší účinky amantadin modafinil Viregyt K mg/d Zrakové PK-Merz halucinace Vigil mg/d Nervozita, neklid bupropion Welbutrin SR mg/d EPI, anorexie methylphenidat Ritalin 20-30mg/d Abusus? Pemoline * 4-aminopyridin Cylert 40-60mg/d Hepatotoxicita Fampyra 20mg/d Poruchy vědomí * Není dostupné v ČR 17

18 Deprese Deprese nejčastější psychický symptom, narušuje adherenci k léčbě, snižuje tak její účinnost, cca 50% nemocných s RS, 7.5x vyšší riziko TS, abusus benzodiazepinů, hypnotik nebo alkoholu. Komplikace zhoršování únavy a kognitivní dysfunkce, souvisí se zánětem, zároveň zánět i potencuje (zvýšení IF ɤ). Volba medikace s optimálními vedlejšími účinky SSRI sexuální dysfunkce, SARI (trazodon mg/d) anxiolytický účinek, příznivé ovlivnění sexuality SNRI (venlafaxin mg/d) Ko TK NaSSA (mirtazapin mg/d) váhový přírůstek, NDRI (bupropion SR mg/d), stimulující, příznivý efekt na sexuální fce, anticraving 18

19 Dysfunkce močových ových cest Neurogenní MM 75-80% nemocných s RS. Mikční deník, UZ reziduum, urodynamika? urolog Režimová opatření aktivní pátrání po IMC, pitný režim, posilování pánevního dna, brusinkový džus, nedráždivá strava, urologický čaj) Hyperaktivita detrusoru snížení skladovací kapacity MM, urgence, polakisurie, nykturie, inkontinence nejčastější problém. (anticholinergika, ADH - nykturie, BTX) Hypoaktivní detrusor nedostatečné vyprázdnění -retence (Credé, autokatetrizace, alfalytika, nácvik relaxace) Detrusor sfinkterová dyssynergie startovací obtíže, urgence, nedostatečné vyprázdnění retence v kombinaci s inkontinencí (kombinace předchozích), PMK, epicystostomie 19

20 Ostatní symptomy Vegetativní dysfunkce dysfagie - Mendelsohn, hypersalivace AMT, obstipace vláknina,rhb, lactulosa Paroxysmální fenomény EPI 4%, nystagmus (CBZ, baclofen, memantin?, clonazepam) Třes a jiné dyskineze (RLLS), mozeček (clonazepam, propranolol, ondansetron) 20

21 Režimov imová opatřen ení Udržování fyzické kondice prevence viroz amantadinn100mg/d (od října do konce dubna), nedoporučujeme očkování, pouze proti tetanu při poklesu protilátek Gravidita v klidové fázi, bez cytostatik, otěhotní většinou na DMD, po zjištění vysadit, porod přirozenou cestou, epidurální analgezie možná, kojení 2M prevence osteoporozy při kortikoidní léčbě (Ca 1g/d + Vitamin D3), vitaminoterapie?? zdravá výživa, bez alergenů (lepek) alternativní medicína??? Wobenzym, pupalka, kombucha, homeopatika, včely možné, zbytečné 21

22 Vitamin D Nedostatek v graviditě, dětství a rané dospělosti je jedním z rizikových faktorů rozvoje RS Nízká hladina = vyšší riziko progrese RS a relapsů Deficit pod 20ng/ml (50nmol/l) (až 50% populace USA Insuficience ng/ml (50-75nmol/l) Norma 30-60ng/ml (1ng/ml=2.5nmol/l) Toxicita nad 150 ng/ml ( Ca) 22

23 Terapeutické doporučen ení Toxické hladiny nad 375nmol/l a denní příjem vyšší než IU/d hyperkalcemie, hyperfosfatemie, resorbce kosti, ledvinné kameny a poškození, žízeň, polyurie, anorexie, vomitus obstipace, HT ren původu Bezpečné IU/d, do 250 nmol/l bezpečné - vit D3 lépe dlouhodobě než vit D2, udržovat hladiny nmol/l, if deficit pak IU/T vitamin D2 cps IU á 6-8T, pak udržovat hladinu vitd3 (4-6gtt Vigantolu) Gravidita 4gtt/d=2000IU, není teratogen, pouze hyperkalcemie 23

24 Sociáln lní problematika I. Onemocnění celé rodiny - komunikace s rodinou nemocného, edukace, změny afektivity a emoční labilita Kompenzační pomůcky umožní zlepšit kvalitu života při selhání farmakologické Tp, ergoterapeut, žádosti RL CAVE FH u DMD Sociální pracovník příspěvky na mobilitu, na péči, bezmocnost, přestavby hygienických prostor, bezbariérové vstupy do domu Průkaz mimořádných výhod (TP, ZTP, ZTP/P) systém posuzování změněn v rámci sociální reformy od , ZTP/P - ztráta DKK anatomická či funkční 24

25 Sociáln lní problematika II Pracovní zařazení na počátku nemoci není nutné měnit práci, ani snižovat pracovní schopnost Vždy záleží na konkrétním případě, stupni postižení a reziduu po předchozích atakách Posouzení invalidity se řídí zákonem č. 306/2008 Sb, o organizaci a provádění sociálního zabezpečení, a o důchodovém pojištění, prováděcí vyhláška 359/2009, kterou se provádí zákon o důchodovém pojištění Procentní míra poklesu hodnocena podle stupně EDSS 25

26 Invalidita Řízení o přechodu z DPN do invalidity z moci úřední je s účinností zákona č. 187/2006 od zrušeno Žádost podává občan sám na OSSZ, nejdříve 3 měsíce před dnem od kdy PID/ČID žádá Kromě splnění poklesu schopnosti trvalé výdělečné činnosti nutná i účast v důchodovém pojištění po určitou dobu 26

27 Procentuelní zhodnocení invalidity u RS ID I stupně 35-49% ID II stupně 50-69% ID III stupně 70% a více Lehčí poruchy se snížením celkové výkonnosti organizmu, mírné centrální parézy a spastické paraparézy, případně kombinace lehčího postižení několika FS, pohyblivost zachována, ojediněle nutná dopomoc, EDSS Středně těžké poruchy motoriky s podstatným snížením výkonnosti, ev. časté ataky s rychlou progresí, denní aktivity podstatně omezeny EDSS Těžké ochrnutí, mozečkové postižení s výraznou ataxií, porucha koordinace, porucha sfinkterů, denní aktivity těžce omezeny EDSS 7.0 a více 27

28 Závěr Symptomatická léčba má nezastupitelné místo v péči o nemocné s RS Je nutné pečlivě vážit přínos a rizika vedlejších účinků léků. Rozhodnutí o léčbě a jejím typu je nutné konzultovat s nemocným a jeho volbu respektovat. Celkové povědomí o nemoci stále není uspokojivé, i mezi neurology zaměňována za jiné (číselné) diagnózy G35 28

29 29