HEMATOLOGIE VE FAKULTNÍ NEMOCNICI V HRADCI KRÁLOVÉ, ESKÁ REPUBLIKA. Hradci Králové. Hradec Králové

Transkript

1 VÝVOJ REZISTENCE KMEN KLEBSIELLA PNEUMONIAE, PSEUDOMONAS AERUGINOSA A ACINETOBACTER SPP. IZOLOVANÝCH NA ODD LENÍ KLINICKÉ HEMATOLOGIE VE FAKULTNÍ NEMOCNICI V HRADCI KRÁLOVÉ, ESKÁ REPUBLIKA 1 Mgr. Marcela Zemková, 2, 3 Prof. MUDr. Ladislav Jebavý, CSc, 3 Doc. MUDr. Vladimír M rka, CSc., 4 MUDr. Pavel ermák, CSc., 1 RNDr. Jana Kotlá ová, PhD., 1 Doc. RNDr. J. Vl ek, CSc. 1 Katedra sociální a klinické farmacie, Univerzita Karlova v Praze, Farmaceutická fakulta v Hradci Králové 2 II.interní klinika - odd lení klinické hematologie, Léka ská fakulta a FN Hradec Králové 3 Katedra vále ného vnit ního léka ství, Fakulta vojenského zdravotnictví, Univerzita Obrany, Hradec Králové 4 Ústav klinické mikrobiologie, Léka ská fakulta a Fakultní nemocnice, Hradec Králové Souhrn Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa a Acinetobacter spp. pat í v posledních letech k problematickým potenciálním patogen m vyskytujících se u hematoonkologických pacient. Cílem p edložené práce bylo definování vztahu mezi výskytem t chto bakterií, vývojem jejich rezistence a selek ním tlakem antibiotik na hematoonkologickém odd lení. V období bylo identifikováno 447 kmen Klebsiella pneumoniae, 304 kmen Pseudomonas aeruginosa, a 168 kmen Acinetobacter spp. Vyhodnocováním celkové míry rezistence bakteriálních p vodc Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa a Acinetobacter spp. k testovaným antimikrobním p ípravk m v závislosti na selek ním tlaku podávaných antibiotik lze monitorovat efekt podávání jednotlivých skupin antimikrobních p ípravk na výskyt potenciálních nosokomiálních patogen. Pokles aplikace glykopeptid, cefalosporin 3. generace a jejich náhrada fluorochinolony a peniciliny s inhibitory beta-laktamásy m že p isp t ke snížení incidence rezistentních kmen Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa a Acinetobacter spp. Klí ová slova: Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., surveillance, antibiotická lé ba, rezistence, intenzivní pé e Úvod Nosokomiální infekce zp sobené rezistentními kmeny bakterií jsou závažným problémem zejména na hemato-onkologických odd leních a jednotkách intenzivní pé e (1,2). Kmeny, které tato onemocn ní zp sobují, bývají asto multirezistentní a jsou v literatu e dávány do souvislosti s neúsp šnou a nákladnou terapií (3,4). Nej ast jšími 1

2 p vodci t chto infekcí jsou podle studie EORTC (5) a databáze HELICS (Hospital in Europe Link for Infection Control Through Surveillance) (6) enterobakterie: Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae a Acinetobacter spp. Jako jeden z rizikových faktor, podílejících se na rozvoji nosokomiálních nákaz, jsou uvád na antibiotika (2,7), vytvá ející selek ní tlak, na jehož základ se rozvíjí rezistence. Rezistence je asto p enosná na další bakteriální kmeny (8). Z t chto d vod je velmi d ležité neustálé monitorování rezistence nej ast ji se vyskytujících nosokomiálních patogen a vyhodnocování ú innosti metod používaných k omezení vzniku a ší ení nosokomiálních infekcí (9,10). Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa a Acinetobacter spp. pat í v posledních letech k problematickým potenciálním patogen m vyskytujícím se na Odd lení klinické hematologie II. Interní kliniky Fakultní nemocnice Hradec Králové (7). Cílem p edložené práce bylo definování vztahu mezi výskytem t chto bakterií, vývojem jejich rezistence a selek ním tlakem antibiotik na tomto odd lení. Materiál a metodika Soubor nemocných Hodnocení zahrnuje všechny pacienty p ijaté od do na dále uvedených pracovištích Odd lení klinické hematologie (OKH) ke specifické lé b základního hematologického onemocn ní (akutní a chronické leukémie, Hodgkinova nemoc a non- Hodgkinské lymfomy); taktéž zahrnuje hematologické a nehematologické pacienty lé ené autologní nebo allogenní transplantací periferních progenitorových bun k (PBSCT). Do studie byli za azeni pouze pacienti, u kterých byly prokázány infek ní komplikace získané b hem hospitalizace (dle definice WHO Centres for Disease Control and Prevention) (11). Retrospektivní zhodnocení izolovaných bakteriálních kmen Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, a Acinetobacter spp. bylo provedeno za období od do Sledovaná pracovišt Odd lení klinické hematologie Standardní odd lení Integrované odd lení klinické onkologie (IOKO) Transplanta ní odd lení Odd lení hematologické intenzivní pé e Jednotka intenzivní pé e 29 l žek 25 l žek 6 l žek 6 l žek 4 l žka Studie byla schválena Etickou komisí Fakultní nemocnice v Hradci Králové rozhodnutím ze dne

3 Testované kmeny Patogenní bakterie Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa a Acinetobacter spp. byly v období ty let ( ) izolovány standardními mikrobiologickými postupy z klinického materiálu (sputum, hnis, nazofaryngeální sekret, bronchoalveolární laváž, krev, cerebrospinální mok, mo, jiné t lní tekutiny a exudáty, povrchy kanyl a katétr ) pacient hospitalizovaných ve Fakultní nemocnici Hradec Králové na Odd lení klinické hematologie. Diagnostika bakteriálních p vodc byla provedena standardními mikrobiologickými postupy (12) za použití komer ních set (ENTEROtest I, II, ENTEROtest 16, NEFERMtest 24, Pliva Lachema, R) a dopl kových test (8). Rezistence k antimikrobním p ípravk m byla ur ena standardní dilu ní mikrometodou a diskovou difuzní metodou (13). Za stejný kmen byly považovány všechny izoláty od jednoho pacienta, pakliže se jejich citlivost nelišila ve více než jednom antibiotiku ve škále vyšet ovaných antibiotik a mezi jejich záchytem neuplynula doba delší než 30 dní. Identifikovaný bakteriální kmen, izolovaný opakovan z ur itého pacienta (stejné species se shodným antibiogramem), byl do databáze za azen jen jedenkrát. Mikrobiologická vyšet ení Údaje o citlivosti sledovaných baktérií k antimikrobním p ípravk m byly získány z mikrobiologické laborato e fakultní nemocnice. K test m citlivosti byla použita standardní disková difusní metoda na testovací p d Mueller Hinton firmy Sanofi Pasteur. Fermentující gramnegativní ty inky eledi Enterobacteriaceae byly diagnostikovány standardními mikrobiologickými postupy za použití ENTEROtestu I, II, ENTEROtestu 16 (Pliva Lachema, R) a dopl kových test (8,12). P íslušnost k nefermentujícím ty inkám byla u testovaných kmen potvrzována pr kazem neschopnosti fermentovat glukózu. Cytochromoxidáza c byla prokazována diagnostickými papírovými proužky firmy Pliva Lachema. P íslušníci rodu Acinetobacter byli ur ováni na základ svých typických vlastností jako gram-negativní, nepohyblivé, nesporulující, oxidáza-negativní kokoty inky netvo ící pigment (8,12). Druhová identifikace rodu Acinetobacter nebyla na sledovaném odd lení mikrobiologickou laborato í v uvedeném období provád na. K identifikaci kmen rodu Pseudomonas posta oval v tšinou NEFERM test (Pliva Lachema). Jako dopl kové testy sloužily schopnost r stu p i 42 C, -hemolýza, produkce lipázy (Tween-80), želatinázy a fluorescen ních pigment. Jednotlivá antibiotika byla testována pomocí papírových disk od firmy Sanofi Pasteur. Provedení a hodnocení diskové metody bylo v souladu s pokyny Národní referen ní laborato e pro antibiotika R (NRL) a s mezinárodn akceptovanými pokyny National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS) (13). 3

4 Spot eba antibiotik Pro ú ely analýzy byla vybrána antibiotika, která byla v lé b /prevenci infekcí zp sobených gram-negativními patogeny užívána ve sledovaném období v praxi: cefalosporiny 3. generace (cefotaxim, ceftazidim), fluorochinolony (ofloxacin, ciprofloxacin), aminoglykosidy (gentamicin, amikacin, netilmicin) a aminopeniciliny s inhibitorem betalaktamásy (amoxicilin/kyselina klavulánová). Definované denní dávky pro jednotlivá antibiotika byly ur eny na základ WHO - Anatomicko terapeuticko chemické (ATC/DDD) klasifikace (14). Možný selek ní tlak antimikrobních p ípravk na Odd lení klinické hematologie fakultní nemocnice byl vyjád en pomocí parametru RDDDatb, který lze definovat pom rem absolutního po tu definovaných denních dávek (DDDatb) jednotlivých antibiotik na 100 l žkodn (DDDatb /100 l žkodn ) podle vzorce: RDDDatb = DDDatb x 100/po et l žkodn (15) P i hodnocení bylo porovnáváno období I. pololetí II. pololetí 2005 v šestim sí ních intervalech (I./2002, II./2002, I./2003, II./2003, I./2004, II./2004, I./2005, II./2005). Zpracování dat a statistické metody Výb r dat byl provád n na základ jednozna ného názvu patogenu v databázovém systému Fox-Pro. Pomocí statistických program SPSS (SPSS 11.0; SPSS Inc., Chicago, III) bylo sledováno zastoupení vybraných gram-negativních kmen v uvedeném období a procentuální zastoupení rezistence k jednotlivým antibiotik m. Srovnávány byly zm ny v zastoupení jednotlivých mikrob a zm ny v rezistenci na jednotlivá antibiotika v asovém horizontu let Statistická významnost výskytu zm n rezistencí k vybraným antibiotik m mezi jednotlivými roky u sledovaných bakteriálních druh byla hodnocena pomocí 2 testu homogenity a testu linearity trendu. Závislost etnosti rezistentních kmen na expozici danému antibiotiku byla analyzována metodou lineární regrese. Statistická významnost byla stanovena na hladin 95 %. Výsledky Celkový po et pacient hospitalizovaných na Odd lení klinické hematologie Fakultní nemocnice Hradec Králové ve sledovaném období byl V období ty let ( ) bylo vyhodnoceno 447 kmen Klebsiella pneumoniae, 304 kmen Pseudomonas aeruginosa a 168 kmen Acinetobacter spp. zachycených ze všech pozitivních klinických materiál. Celková míra rezistence bakteriálních p vodc kmen Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa a Acinetobacter spp. k testovaným antimikrobním p ípravk m skupiny aminoglykosidových antibiotik a cefalosporin 3. generace je p ehledn uvedena v grafech

5 Z výsledk (grafy 1-3) je z ejmá pom rn dobrá ú innost aminoglykosidových antibiotik s výjimkou zvýšené frekvence gentamicin a netilmicin-rezistentních kmen Klebsiella pneumoniae, gentamicin-rezistentních kmen Pseudomonas aeruginosa a Acinetobacter spp. V p ípad cefalosporin 3. generace byla dokumentována vyšší míra rezistence u kmen Klebsiella pneumoniae. Ú innost ceftazidimu byla limitována u kmen Pseudomonas aeruginosa. Výsledky regresní analýzy jsou prezentovány v tabulce 1. V tabulce jsou uvedeny hodnoty koeficientu lineární regrese spole n s hodnotami spolehlivosti. Graf 1. Vývoj selek ního tlaku aminoglykosidových antibiotik a cefalosporin 3. generace (ve sloupcích) ve vztahu k výskytu rezistentních kmen Klebsiella pneumoniae (spojené p ímky) Klebsiella pneumoniae 9,00 6 spot eba aminoglykosid a cefalosporin 3. generace v RDDD 8,00 7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1, relativní po et rerzistentních kmen GEN AMI NET CTX CTZ GEN AMI NET CTX CTZ Legenda: CTX - cefotaxim, CTZ - ceftazidim, GEN - gentamicin, AMI - amikacin, NET netilmicin, CIPX - ciprofloxacin, OFLX - ofloxacin, AMX+CA - amoxicilin+kys. klavulánová RDDD - pom r absolutního po tu definovaných denních dávek jednotlivých antibiotik na 100 l žkodn Po et l žkodn na OKH ve sledovaném období: , , ,

6 Graf 2. Vývoj selek ního tlaku aminoglykosidových antibiotik a cefalosporin 3. generace (ve sloupcích) ve vztahu k výskytu rezistentních kmen Pseudomonas aeruginosa (spojené p ímky) Pseudomonas aeruginosa 9,00 6 spot eba aminoglykosid a cefalosporin 3. generace v RDDD 8,00 7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1, relativní po et rerzistentních kmen GEN AMI NET CTX CTZ GEN AMI NET CTX CTZ Legenda: viz Graf 1 Graf 3. Vývoj selek ního tlaku aminoglykosidových antibiotik a cefalosporin 3. generace (ve sloupcích) ve vztahu k výskytu rezistentních kmen Acinetobacter spp. (spojené p ímky) Acinetobacter spp. 9,00 7 spot eba aminoglykosid a cefalosporin 3. generace v RDDD 8,00 7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1, relativní po et rerzistentních kmen GEN AMI NET CTX CTZ GEN AMI NET CTX CTZ Legenda: viz Graf 1 6

7 Tab. 1. Výsledky lineární regresní analýzy závislosti rezistence vybraných gram-negativních bakteriálních kmen na spot eb antibiotik na Odd lení klinické hematologie Fakultní nemocnice Hradec Králové Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter spp. ATB R P R P R P CTX 0,801 0,103 NT NT 0,402 0,502 CTZ 0,842 0,058 0,942 0,017 0,905 0,035 GEN 0, ,895 0,040 0,850 0,068 AMI 0,297 0,628 0,438 0,461 0,363 0,548 NET 0,249 0,686 0,146 0,815 0,248 0,512 CIPX 0,824 0,086 0,565 0,321 0,681 0,206 OFLX 0,967 0,035 0,917 0,029 0,253 0,681 AMX+CA 0,915 0,029 NT NT 0,949 0,052 Legenda: CTX - cefotaxim, CTZ - ceftazidim, GEN - gentamicin, AMI - amikacin, NET netilmicin, CIPX - ciprofloxacin, OFLX - ofloxacin, AMX+CA - amoxicilin+kys. klavulánová R - hodnota regresního koeficientu P - hodnota pravd podobnosti (tu n zvýrazn ny statisticky významné hodnoty) NT- nebylo testováno Statisticky významná korelace byla zjišt na mezi expozicí gentamicinu a rezistencí kmen Klebsiella pneumoniae k tomuto antibiotiku (r = 0,976; p = 5). Statisticky významná korelace byla rovn ž zjišt na mezi expozicí gentamicinu a rezistencí kmen Pseudomonas aeruginosa k tomuto antibiotiku (r = 0,895; p = 0,040); spot ebou ceftazidimu a rezistencí kmen Pseudomonas aeruginosa (r = 0,942; p = 0,017). U kmen Acinetobacter spp. regresní analýza prokázala statisticky významnou korelaci mezi expozicí ceftazidimu a rezistencí kmen Acinetobacter spp. k tomuto antibiotiku (r = 0,905; p = 0,035). Výsledky regresní analýzy rovn ž dokumentují efekt podávání fluorochinolon a amoxicilinu/kys. klavulánová a jejich vliv na vývoj rezistence patogenních kmen Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa a Acinetobacter spp. Diskuse Naprostá v tšina zm n rezistence sledovaných bakteriálních patogen na vybraná antibiotika a chemoterapeutika je statisticky významná v etn trend zm n. Výsledky rozboru ukazují na nep íznivý vývoj výskytu sledovaných bakteriálních kmen na Odd lení klinické hematologie v letech Nejv tším problémem byly rychle se ší ící kmeny Klebsiella pneumoniae a Acinetobacter spp., které za aly vytla ovat i do té doby dominantní kmeny Pseudomonas aeruginosa (7). Prudce stoupající rezistence obou bakteriálních druh na v tšinu sledovaných antibiotik sv d í o vysokém antibiotickém tlaku, který byl vyvinut k potla ení infek ních komplikací. 7

8 Výskyt kmen Klebsiella pneumonie, Pseudomonas aeruginosa a Acinetobacter spp. jako potenciálních p vodc bakteriálních onemocn ní u pacient na hemato-onkologických odd leních byl opakovan doložen v recentních studiích (3,7,16,17). Asensio a Vatoupoulos ve svých studiích uvád jí expozici aminoglykosid m a expozici cefalosporin m 3. generace jako nezávislý rizikový faktor pro záchyt multirezistentního kmene Klebsiella pneumoniae (18,19). S uvedenými údaji jsou v souladu výsledky p edložené studie, dokumentující podávání aminoglykosidových antibiotik, cefalosporin 3. generace jako rizikové pro následující osídlení pacient multirezistentními kmeny Klebsiella pneumoniae a Pseudomonas aeruginosa. Naše analýza potvrdila korelaci vztahu selek ního tlaku cefotaximu, gentamicinu, a vývoje rezistence Klebsiella pneumoniae k tomuto antibiotiku. Asociace mezi expozicí aminoglykosid m a cefalosporin m 3. generace a multirezistencí m že být vysv tlena existencí gen kódujících rezistenci k více antibiotik m (20-23). Vzhledem k sou asné rezistenci k aminoglykosid m a cefalosporin m 3. generace lze u ady kmen Klebsiella pneumoniae a Pseudomonas aeruginosa p edpokládat produkci širokospektrých ß-laktamáz AmpA (ESBL) (16,17,24). Ve fakultní nemocnici je provád na detekce ESBL pouze u vybraných kmen. Nosokomiální infekce jsou v sou asné dob asociovány se zvyšující se frekvencí bakteriálních patogen s významnou rezistencí k antibiotik m. Multirezistentní bakterie jsou asto p í inou nevhodné iniciální antibiotické lé by t chto infekcí, vyšší mortality, delší hospitalizace a zvýšených náklad (25). Recentní studie (26) uvádí, že výskyt rezistence k antibiotik m volby u kmen Pseudomonas aeruginosa zvyšuje náklady na pacienta o tém USD. Je z ejmé, že antibiotická lé ba nosokomiálních infekcí musí být velmi pe liv zvažována a m la by vycházet z výsledk bakteriologického monitorování konkrétního pacienta, ze znalosti frekvence bakteriálních patogen a z jejich rezistence k antibiotik m na konkrétním odd lení v definovaném asovém období (27). Musí rovn ž zohled ovat další rizikové faktory: nap. základní onemocn ní, aplikaci cytostatických režim se zvýrazn nou slizni ní toxicitou, programy autologních a allogenních transplantací periferních kmenových bun k (PBPCT), intravaskulární i permanentní katetrizace, mechanickou ventilaci, délku hospitalizace, celkovou závislost na zdravotnickém personálu, dodržování hygienických opat ení aj. (27). Je nutné zvažovat eventuální etiologickou roli multirezistentní bakterie. P edpov výskytu bakteriálního p vodce s vysokou rezistencí je velmi obtížný. Nicmén p edcházející antibiotická lé ba, delší doba hospitalizace a p ítomnost um lých materiál mohou být asociovány s p ítomností rezistentní bakterie. Kumasaka et al. za azují mezi rizikové faktory pro vznik pseudomonádové infekce práv p edcházející aplikaci antimikrobních p ípravk (28). U dlouhodobé aplikace um lých materiál m že docházet 8

9 k tvorb biofilmu na jejich povrchu. Pr nik antibiotik do t chto biofilm je velmi omezený a dovoluje bakteriím, osídlujícím tyto povlaky, kontakt se subterapeutickými koncentracemi antibiotik (28). Rovn ž tato skute nost je rizikovým faktorem vývoje rezistence. D sledná rozvaha a racionální výb r režimu antibiotické lé by m že mít pozitivní vliv na p ežití pacienta. Leibovici et al. uvádí 34% mortalitu pacient s nosokomiální infekcí v p ípad nesprávn zvolené antibiotické lé by v porovnání s 20% u pacient lé ených adekvátní antibiotickou lé bou (29). Rovn ž Behrendt et al. zd raz ují pozitivní p ínos vhodn zvolené antibiotické lé by a uvádí v tomto p ípad 16% mortalitu v porovnání s 28% u pacient s nevhodnou antibioterapií (30). S výsledky studie byli seznámeni pracovníci antibiotického st ediska Fakultní nemocnice v Hradci Králové. Ve fakultní nemocnici se buduje systém monitorování výskytu nej ast jších nosokomiálních patogen, který je podkladem pro práci nemocni ního hygienika, jenž na základ získaných poznatk provádí hygienická opat ení na konkrétním pracovišti. Záv r P i celkovém hodnocení míry rezistence k antimikrobním p ípravk m je z ejmá relativn dobrá citlivost Acinetobacter spp. V p ípad Klebsiella pneumoniae a Pseudomonas aeruginosa je znepokojivá vyšší frekvence rezistentních kmen k cefalosporin m 3. generace a aminoglykosid m. Rezistentní kmeny Klebsiella pneumonie, Pseudomonas aeruginosa a Acinetobacter spp. jsou reálným p edpokladem pro vznik nosokomiálních nákaz (2), které jsou závažným problémem všude tam, kde se pe uje o t žce nemocné pacienty napojené na um lou ventilaci. Nekoordinovaný p ístup k jejich terapii a prevenci vede ke vzniku rezistence bakteriálních patogen, ztrát ú innosti v tšiny antibakteriálních lék a následn ke vzestupu po tu nosokomiálních infekcí. Nosokomiální infekce mohou ohrozit život pacienta. Letalita t chto infekcí je, mimo jiné faktory, podmín na i nevhodn zvolenou antibiotickou lé bou a z tohoto d vodu lze p edpokládat, že všechny možnosti, které minimalizují inadekvátní antibioterapii mají pozitivní vliv na výsledek lé by (31). Výsledky studie dokumentují nezbytnost d kladné znalosti frekvence bakteriálních patogen v etn jejich rezistence k antibiotik m, implementace racionální antibiotické politiky a úzké spolupráce mezi onkology a mikrobiology v pé i o pacienty na hemato-onkologických odd leních. Pod kování Práce vznikla za podpory výzkumným zám rem MSM CEZ: 13 98:

10 Literatura 1. Urli T, Perone G, Acquarolo A, Zappa S, Antonini B. Surveillance of infections acquired in intensive care: usefulness in clinical practice. J Hosp Infect 2002; 52: Šrámová H. a kol. Nozokomiální nákazy II. Praha: Maxdorf-Jesenius s. 3. Raymond DP, Pelletier SJ, Crabtree TD, Evans HL, Pruet TL, Sawyer RG. Impact of antibioticresistant Gram-negative bacilli infections on outcome in hospitalized patients. Crit Care Med 2003; 31: Garouste-Orgeas M, Marie O, Rouveau M, Villers S, Arlet G, Schlemmer B. Secondary carriage with multi-resistant Acinetobacter spp. and Klebsiella pneumoniae in an adult ICU population: relationship with nosocomial infections and mortality. J Hosp Infect 1996; 34: Waterer GW, Wundering RG. Increasing threat of Gram-negative bacteria. Crit Care Med 2001; 29: HELICS-Hospital in Europe Link for Infection Control Through Surveillance Zemková M, Jebavý L, ermák P, Koblihová H, Vl ek J. Vliv selek ního tlaku vybraných antibiotik na rezistenci nej ast ji se vyskytujících gramnegativních bakteriálních kmen na Odd lení klinické hematologie ve Fakultní nemocnici v Hradci Králové. Klinická onkologie 2005; 18: Urbášková P. Rezistence bakterií k antibiotik m. Vybrané metody. Praha:Trios, Leverstein-van Hall, MA, Fluit, AC et al. Control of nosocomial multiresistant Enterobacteiaceae using temporary restrictive-antibiotic agent policy. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2000; 20: Jindrák V. Zm ny v epidemiologii infek ních komplikací v intenzivní pé i, význam mikrobiologické monitorace kriticky nemocných. Klin. Mikrobiol Inf Lék 2000; 6: Harris N, Jaffe E, Diebold J, Flandrin G, Mueller-Hermelinck K, Vardiman J, Lister A, Bloomfield C. WHO CDC classification of neoplastic diseases of the haematopoietic and lymphoid tissues: a report of the clinical advisory committee meeting. J Clin Oncol 1999; 17: Isenberg HD. Clinical microbiology procedures handbook. ASM Press, Washington DC, National Committee for Clinical Laboratory Standards. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing. Twelfth informational suplement. M100-S14. Wayne, Pennsylvania: NCCLS, Anatomical therapeutic chemical (ATC) Index (including defined daily doses (DDDs) for plain substances) Oslo: WHO Collaboration Centre for Drug Statistics Methodology, Bergman U, Christerson I, Jansson B, Wiholm BE. Auditing drug utilization by means of defined daily dose per bed-day. A methodological study. Eur J Clin Pharmacol 1980; 17: Lautenbach E, Patel JB, Bilker WB, Edelstein PH, Fishman NO. Extended-spectrum betalactamase producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae: risk factors for infection and impact of resistance on outcomes. Clin Infect Dis 2001; 32: Lautenbach E, Strom BL, Bilker WB, Patel JB, Edelstein PH, Fishman NO. Epidemiological investigation of fluoroquinolone resistance in infections due to extended-spectrum beta-lactamaseproducing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae. Clin Infect Dis 2001; 33:

11 18. Asensio A, Olivek A, Gonzales Diego P. Outbreak of a multiresistant Klebsiella pneumoniae strain in an intensive care unit: antibiotic use as a risk factor for colonization and infection. Clin Infect Dis 2000; 30: Vatopoulos AC, Kalapothaki V, Legakis NJ. Risk factors for nosocomial infections caused by Gram-negative bacilli. J Hosp Infect 2005; 34: Drlica K. The mutant selection window and antimicrobial resistance. J Antimicrob Chemother 2003; 52: Li L, Lim CK. A novel large plasmid carrying multiple beta-lactame resistance genes isolated from a Klebsiella pneumoniae strain. J Appl Microbiol 2000; 88: Livermore DM. Multiple mechanisms of antimicrobial resistance in Pseudomonas aeruginosa: our worst nightmare? Clin Infect Dis 2002; 34: Traub WH, Schwarze I, Bauer D. Nosocomial outbreak of cross-infection due to multiple-antibioticresistant Klebsiella pneumoniae: characterization of the strain and antibiotic susceptibility studies. Chemotherapy 2000; 46: Shah AA, Hasan F, Ahmed S, Hammed A. Characteristics, epidemiology and clinical importance of emerging strains of Gram-negative bacilli producing extended-spectrum -lactamases. Research in Microbiology 2004; 155: Ibrahim EH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ, Kollef MH. The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient outcomes in the ICU setting. Chest 2000; 118: Carmeli Y, Troillet N, Karchmer AW et al. Health and economic outcomes of antibiotic resistance in Pseudomonas aeruginosa. Arch Intern Med 1999; 159: Kolá M, Látal T, ermák P. Klinicko-mikrobiologické podklady racionální antibiotické lé by. Praha: Trios s. 28. Kumasaka K, Hosokawa N, Yanai M. et al. Clinical analysis of Pseudomonas aeruginosa bacteremia. Rinsho Byori 1999; 47: Leibovici L, Shraga I, Drucker M. et al. The benefit of appropriate empirical antibiotic treatment in patients with bloodstream infection. J Intern Med 1998; 244: Behrendt G, Schneider S, Brodt HR, Just-Nubling G, Shah PM. Influence of antimicrobial treatment on mortality in septicaemia. J Chemother 1999; 11: The WHO Centres for Disease Control and Prevention. Do antimicrobial control programmes have a positive effect on patient s outcomes? Drug Ther Perspect 2004; 20: