Primární imunodeficience

Transkript

1 Primární imunodeficience Aleš Janda, Anna Šedivá Ústav imunologie UK 2. LF a FNM duben 2007 ales.janda@lfmotol.cuni.cz

2 Imunodeficience primární (PID, vrozené) x sekundární většinou zvýšená náchylnost i infekcím porucha adaptivní x neadaptivní imunity asymptomatické x život ohrožující nutnost rychlé diagnostiky v některých případech možná kauzální léčba humánní knock-out

3 Differenciace B a T buněk

4 Rizikoví pacieni pozitivní rodinná anamnéza neprospívání, chronický průjem, atypické kožní vyrážky, oportunní infekce opakované těžké infekce, neadekvátní odpověď na léčbu opakované kožní či orgánové abscesy opakované infekce úzkou skupinou patogenů přítomnost choroby, která je spjata s ID

5 Role imunitního systému v boji proti infekcím Fagocyty NK buňky B buňky CD4+ T buňky 0 Extracelulární bakterie Viry Houby Intracelulární bakterie CD8+ buňky

6 Primární imunodeficience (PID) 9% 1% 20% humorální celulární fagocytární komplement. 70%

7 Incidence PID sigad 1 : DGS 1 : CVID 1 : SCID 1 : CD19 deficit v ČR jen několik případů cca 700 pacientů

8 Klinické příznaky Infekce těžké? rekurentní? perzistující? oportunní? Patogeny? Věk pacienta? Možný i atypický průběh!

9 Diferenciální diagnostika PID HUMORÁLNÍ BUNĚČNÉ KOMBINOVANÉ FAGOCYTÁRNÍ KOMPLEM ENT. výskyt 70% 20% 9% 1% věk <6 m 0... < 2 r 0... < 2 r kdykoli příznaky respirační inf. otitidy pneumonie těžké resp. inf. pneumonie dermatitidy průjmy oportunní inf. omfalitidy adenitidy pyodermie otitidy autoimunitn ío. SLE pyogenní inf. edémy infekce extracelulární echoviry viry houby houby enterobakterie neisseria spp. mykobakterie

10 Diferenciální diagnostika PID HUMORÁLNÍ BUNĚČNÉ FAGOCYTÁRNÍ KOMPLEM. KOMBINOVANÉ komplikace echovirové inf. nádory nádory autoimunitní o. různé různé autoimunitní o. přežití dospělost ranné dětství různé různé choroby sigad SCID CGD HAE XLA LAD CVID

11 Infekce u PID Infekční agens Humorální deficit Buněčný deficit Kombinovaný deficit Fagocytární deficit Komplementový deficit Viry Enteroviry Herpesviry Vše Ne Ne Bakterie Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Campylobacter fetus, Neisseria meningitidis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum Salmonella typhi Stejné jako u humorálních deficitů + Listeria monocytogenes, střevní mikroflóra Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella typhi, Nocardia asteroides, střevní mikroflóra Stejné jako u humorálníc h deficitů, zvláště Neisseria meningitidi s Mykobakterie Ne Vše, včetně BCG Vše, včetně BCG Vše, včetně BCG Ne Plísně Ne Candida albicans Coccidioides immitis Histoplasma capsulatum Aspergillus fumigatus Candida albicans Cryptococcus neoformans Pneumocystis jiroveci Aspergillus fumigatus Candida albicans Pneumocystis jiroveci Ne Protozoa Giardia lamblia Toxoplasma gondii Ne

12 Terapie PID IVIG, SCIG antibiotika, antimykotika CGD LAD transplantace konstní dřeně SCID LAD Wiskott-Aldrich syndrom Interferon gama CGD G-CSF a GM-CSF neutropenie genová terapie ADA deficit X - vázaný SCID (LAD, CGD, XLA?)

13 Substituce imunoglobuliny Preparát Výrobce Balení Obsah IgA (mg/ ml) Endobulin S/D (i.v.) Baxter 0.5g, 1g, 2.5g, 5g, 10g Flebogamma 5% (i.v.) Grifols 0.5g, 2.5g, 5g, 10g Gammagard S/D (i.v.) Baxter 0.5g, 2.5g, 5g, 10g Octagam 5% (i.v.) Octapharma 1g, 2.5g, 5g, 10g 0.1 Pentaglobin 5% (i.v.) Biotest Pharma 0.5g, 1g, 2.5g, 5g 6 Venimmun N 5% (i.v.) ZLB Behring 0.5g, 2.5g, 5g 5.5 Subcuvia 16% (s.c., i.m.) Baxter 5ml, 10ml <5.5 Vivaglobin 16% (s.c.) ZLB Behring 3ml, 10ml, 20ml? Gammanorm16% (s.c., i.m.) Octapharma 10ml <82.5 Pasteurised human immunoglobulin 16% (i.m.) Grifols 2ml, 5ml? dávka mg/kg/měsíc

14 Vyšetření krevní obraz, FW, biochemie

15 Humorální imunita sérové hladiny imunoglobulinů sérové hladiny specifických protilátek počet B buněk zjištěný průtokovou cytometrií protilátková odpověď na booster imunizaci in vitro produkce imunoglobulinů po stimulaci mitogeny in vitro produkce imunoglobulinů po stimulaci anti-cd40 a cytokiny protilátková odpověď po imunizaci neoantigenem (bakteriofágy, hepatitida, encefalitida)

16 Buněčná imunita počet T a NK buněk zjištění průtokovou cytometrií kožní test pozdní přecitlivělosti in vitro odpověď na stimulaci mitogeny a antigeny cytotoxicita NK buněk testy enzymů (ADA, PNP) FISH pro zjištění delece v lokusech 22q11 a 10p11 produkce cytokinů po stimulaci mitogeny a antigeny exprese povrchových markerů po stimulaci mitogeny

17 Fagocytóza krevní obraz s diferenciálem histologická morfologie neutrofilů test oxidázové funkce (NBT, chemiluminiscence) adhezivní molekuly zjištěné průtokovou cytometrií fagocytóza chemotaxe testy enzymů (myeloperoxidáza, G6PDH) obrat leukocytů biopsie kostní dřeně

18 Komplement CH50 (celková hemolytická aktivita komplementu) AH50 (hemolytická aktivita alternativní cesty komplementu) hladiny a aktivita jednotlivých složek komplementu

19 Další testy molekulární metody: Southern, Northern a Western blot, PCR, sekvenování

20 Prenatální diagnostika Onemocnění Detekce postiženého genu Nález ve fetální krvi nebo v buňkách z amniové tekutiny XLA + absence B buněk X-SCID + absence T buněk AR-SCID +/- absence T i B buněk WAS + "holé" lymfocyty v elektronovém mikroskopu A-T + radiosenzitivita MHCIID - absence MHC II třídy na buněčných membránách LAD I * absence CD18 na fagocytech X-CGD + abnormální produkce kyslíkových radikálů AR-CGD * abnormální produkce kyslíkových radikálů ADA + snížená koncentrace ADA v erytrocytech PNP + snížená koncentrace PNP v erytrocytech

21 Kazuistiky

22 ONDŘEJ, 8 měsíců

23 ONDŘEJ Anamnéza rodinná anamnéza negativní očkován BCG ve 3 měsících zvětšení uzliny v levé axille kolikvace punkce zhojení ve 4 měsících kašel, po symptomatické léčbě ustoupil během týdne chronicky řidší žlutozelené stolice od 2 měsíců věku hůře prospíval

24 ONDŘEJ Váhový graf

25 ONDŘEJ Záchyt onemocnění v 8 měsících soor v dutině ústní PLDD: afebrilní, dystrofizace ( 200 g oproti kontrole v 6 měsících), soor, tachypnoe, dýchání bez vedl. fenomenů hospitalizace: při přijetí sat. O 2 80%, leukocytóza 37 x10 9 /l, převaha lymfocytů, Hgb 10,4 g/dl, trombocytóza 837x10 9 /l, nízká FW, nízké CRP

26 ONDŘEJ Imunologické vyšetření IgG 0,6 g/l [NR ] IgA < 0.06 g/l [NR ] IgE < 1 IU/ml [NR ] IgM 1,98 g/l [NR ] počty lymfocytů funční testy (blastická transformace) (fagocytóza, NBT) v normě

27 ONDŘEJ Další vyšetření CMV krev + BAL + P. carinii krev + BAL +

28 IgG, A, E + IgM a atypická infekce Hyper IgM syndrom?

29 ONDŘEJ Před transplantací CD3+CD4+CD154+

30 ONDŘEJ Molekulární genetika Xq26 ONDŘEJ mutace v 5. exonu, Cys800Thy substituce aminokyseliny Tre254Met (dr. Genevieve de Saint Basil, Neckar, Pařiž) matka přenašečka Notarangelo, J Allergy Clin Immunol 2006, 117,

31 ONDŘEJ Po transplantaci CD3+CD4+CD154+

32 VAŠEK, téměř 3 letý chlapec

33 VAŠEK Anamnéza IVF, dvojče A, bratr zdráv osobní anamnéza bez pozoruhodností pneumonie cca měsíc před stanovením diagnózy (léčen ambulantně) očkován dle kalendáře, bez reakcí přijat pro laryngitidu, následně rozvoj septického stavu

34 VAŠEK Diagnóza a léčba absence všech tříd imunoglobulinů absence B lymfocytů prokázána mutace v genu pro Brutonovu tyrosinkinázu (BTK) dr. Freiberger, Brno Brutonova agamaglobulinémie IVIG substituce, prognóza relativně dobrá, ohrožen echovirovy (možná díky defektní odpovědi na TLR signály)

35 MICHAL, 5ti měsíční chlapec

36 MICHAL Anamnéza v rodině matky v několika generacích postupně úmrtí chlapců (údajně na selhání imunity) očkován dle kalendáře ve 4 měsících trobný kožní exantém přijat pro rozsáhlou pneumonii a septický stav

37

38 MICHAL Vyšetření KO+dif WBC 14.3., HBG 6.4, HCT lymfo 7.2%, mono 6.5%, neutro 86%, eos 0.1%, baso 0.1, tyče 10% Imunologie IgG 0 IgA 0 IgM 0.14 IgE méně než 18 protilátky proti tetanu IgG, Haemophilu IgG neg. CD3+: 0.1%, CD3-CD16+/56+: 4.0%, CD 4+: 0%, CD19+: 96%

39 MICHAL Molekulární diagnostika T-B+... cca 60% všech případů SCID z toho v 70% je onemocnění X-SCID) mutace genu kódujícího γ-řetězec receptoru pro interleukin 2 (IL-2) + IL-4, IL-7, IL-9, IL-15 a IL-21

40 Informace o imunodeficitech o učebnice Imunodeficience, v roce 2007 vyšlo 2. vydání (Grada) o informace pro pacienty (Tigis) elektonicky také na stánkách Ústavu imunologie, v tištěné podobě k dispozici na sekretariátu ústavu o chystané vnitřní guidedelines (plápublikace na webu) o ambulance pro pacienty s imunodeficity - úterý (prof. Šedivá, dr. Janda) o aplikace intravenózních imunoglobulinů úterý, čtvrtek, pátek (dr. Zachová, dr. Podrazil, dr. Sobotková) o diskusní skupina imunodeficience-l@lfmotol.cuni.cz o každoroční květnový dvoudenní seminář o primárních imunodeficiencích (ESID), letos května (info:

41 Info o PID na webu European Federation of Immunological Societies (EFIS) European Academy of Allergology and Clinical Immunology (EAACI) European Society for Immunodeficiencies (ESID) Mezinárodní pacientská organizace pro primární imunodeficience (IPOPI) Česká imunologická společnost (CIS) Česká společnost alergologie a klinické imunologie (ČSAKI) Registr primárních imunodeficiencí ESID Seznam odkazů na webové stránky o imunodeficitech Seznam laboratoří provádějících diagnostiku primárních imunodeficitů Databáze genových mutací způsobujících primární imunodeficity Primární imunodeficience. Příručka pro pacienty a jejich rodiny. Tigis, Praha 1999, 2. vydání Elektronická forma publikace bioinf.uta.fi/idr/ bioinf.uta.fi/iddiagnosti cs/ bioinf.uta.fi/base_root/ imunologie.lf2.cuni.cz