SENTINELOVÁ UZLINA Z POHLEDU NUKLEÁRNÍ MEDICÍNY Komentář k souboru prací

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA SENTINELOVÁ UZLINA Z POHLEDU NUKLEÁRNÍ MEDICÍNY Komentář k souboru prací Habilitační práce v oboru radiologie Autor: MUDr. Otakar Kraft, Ph.D., MBA Brno, září 2012

2 Abstract Aim. In an enclosed set of papers we were concerned with range of topics related to sentinel lymph nodes (SLNs). In this comment I focus on some of them. It is comparison of three methods of SLN detection in melanomas and breast and gynecologic tumours by the means of radiocolloids with different particle size, comparison of detection success of SLN in breast cancer by one- and two-day protocols and by peritumoral and subareolar injections of radiopharmaceuticals. The aim was to assess SLN false negative rate and detection of nonaxillary SLNs in breast cancer, to find out benefits of SPECT/CT imaging compared to planar scintigraphy. Methods We have used combination of lymphoscintigraphy, intraoperative patent blue dye and gamma probe. Lymphoscintigraphy was done on planar, SPECT and SPECT/CT cameras by means of three radiopharmaceuticals NANOCIS, SENTISCINT and NANOCOLL. Detection and biopsy of SLN in breast and gynecologic tumours were done by one- or twoday protocols and in breast cancer with two ways of radiopharmaceutical injection peritumoral (and subdermal) or subareolar. Resected SLN were subjected to routine histological and immunohistochemical examination. In some patients combination of planar lymphoscintigraphy and SPECT/CT was performed. The comparison of efficacy of these two techniques to image SLN and the estimation of influence of age, gender and BMI on the succes rate of SLN detection in planar scintigraphy and SPECT/CT were performed. Results Investigated methods of lymphatic mapping and SLN biopsy show sufficient detection rate, high sensitivity and negative predictive value and low false negativity. The introduction of SLN concept in diagnostic and therapeutic plan allows for use of minimally invasive surgical techniques with reduced morbidity and improved quality of life. The detection and biopsy of SLN require close co-operation among nuclear medicine physician, surgeon and pathologist. Parallel use of scintigraphy, surgical gamma probe and patent blue dye is the most effective way necessary for SLN detection. SLN identification rate and false-negative rate were comparable with studies of other authors. In patients with breast cancer SLN detection results do not excessively differ after both ways of radiopharmaceutical injections. In breast cancer and melanoma patients differencies among three radiopharmaceuticals for scintigraphy and intraoperative gamma probe use were not great, however in melanoma patients NANOCOLL detected more SLNs on average and in breast cancer intraoperative detection rate using gamma probe with SENTISCINT was lower.

3 In cervical cancer detection success was higher with SENTISCINT than with NANOCOLL. In breast cancer patients intraoperative SLN detection success was nearly identical in one- and two-day protocols. In cervical cancer one-day protocol had higher detection success of SLN than two-day protocol. In some patients a fusion of SPECT/CT improves detection of SLNs when compared to planar scintigraphy. SPECT/CT detects SLNs missed by planar imaging, excludes nonnodal false positive sites of uptake and accurately shows anatomical location of visualized SLNs. Lower age and male gender may influence imaging of SLNs with better results on SPECT/CT in comparison with older patients and women. BMI did not influence detection results on SPECT/CT in comparison with planar lymphoscintigraphy. Authorial participation of the candidate Quantitative and content authorial participation of the candidate in individual attachments: Attachment 1: 15 % Attachment 2: 100 % Attachment 3: 95 % Attachment 4: 100 % Attachment 5: 100 % Attachment 6: 95 % Attachment 7: 30 % Attachment 8: 60 % Attachment 9: 30 % Attachment 10: 15 % Attachment 11: 50% Attachment 12: 100 % Attachment 13: 15 % Attachment 14: 15 % Attachment 15: 20 % Attachment 16: 70 % Attachment 17: 15 % Attachment 18: 15 % Attachment 19: 60 % Attachment 20: 60 % Attachment 21: 100 % Attachment 22: 60 % Attachment 23: 60 % Content participation has always concerned the role and contribution of nuclear medicine techniques in lymphatic mapping and SLN biopsy.

4 PODĚKOVÁNÍ Tato vědecká práce je výsledkem dlouholeté týmové práce. Je mou milou povinností poděkovat svým klinickým partnerům, kteří se jakkoliv na této práci podíleli spoluprací a cennými radami prim. MUDr. R. Čuříkovi z Ústavu patologie FN Ostrava, MUDr. J. Herokové z Chir. odd. Vítkovické nemocnice, MUDr. O. Kubalovi a J. Prokopovi z Chirurgické kliniky FN Ostrava, dalším chirurgům ze všech spolupracujících oddělení, zást. primáře MUDr. L. Petrášovi z Oddělení plastické chirurgie FN, MUDr. J. Beškovi a J. Bluchové z Národního onkologického centra FN, lékařům Kožního oddělení, Porodnickogynekologické kliniky a Oddělení plastické chirurgie FN Ostrava, svým spolupracovníkům na mém mateřském pracovišti, na Klinice nukleární medicíny FN Ostrava ing. V. Bartošovi, RNDr. H. Materové, RNDr. V. Ullmannovi, RNDr. J. Pekárkovi, všem lékařům, sestrám a radiologickým a farmaceutickým asistentkám.

5 Obsah ABSTRACT... 2 PŘEDMLUVA ÚVOD DEFINICE A KONCEPCE SLN HISTORIE ZAVEDENÍ DETEKCE A BIOPSIE SLN INDIKACE A KONTRAINDIKACE POUŽITÍ DETEKCE A BIOPSIE SLN RŮZNÉ ASPEKTY A KONTROVERZE VYŠETŘENÍ SLN CÍLE PRÁCE. ŘEŠENÁ TÉMATA LYMFOSCINTIGRAFIE METODIKA LYMFOSCINTIGRAFIE RADIOKOLOIDY Porovnání zobrazení SLN pomocí různých radiokoloidů POROVNÁNÍ APLIKACE PERITUMORÁLNÍ A SUBAREOLÁRNÍ U KARCINOMU PRSU PRŮKAZ NEAXILÁRNÍCH SLN U KARCINOMU PRSU HYBRIDNÍ ZOBRAZENÍ SPECT/CT Porovnání planární scintigrafie a SPECT/CT RŮZNÉ ČASOVÉ INTERVALY MEZI APLIKACÍ RADIOFARMAKA A SCINTIGRAFIÍ OPERACE BIOPSIE SLN PEROPERAČNÍ POUŽITÍ MODRÉ BARVY PEROPERAČNÍ POUŽITÍ GAMASONDY POROVNÁNÍ DETEKČNÍ ÚSPĚŠNOSTI SLN PŘEDOPERAČNÍ A PEROPERAČNÍ HISTOPATOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ SLN METASTATICKÉ A MIKROMETASTATICKÉ POSTIŽENÍ SLN A NSLN Falešná negativita SLN Přínos hybridního zobrazení SPECT/CT pro záchyt SLN s metastázami nebo mikrometastázami RADIAČNÍ ZÁTĚŽ A RADIAČNÍ OCHRANA ZÁVĚRY A DOPORUČENÍ PRO KLINICKOU PRAXI... 69

6 9 AUTORSKÝ PODÍL UCHAZEČE SOUBOR KOMENTOVANÝCH PRACÍ SEZNAM DALŠÍCH VLASTNÍCH PUBLIKACÍ SOUPIS LITERATURY A PRAMENŮ SEZNAM ZKRATEK SEZNAM OBRÁZKŮ SEZNAM TABULEK... 96

7 Předmluva Předkládaná práce je komentářem k podstatným otázkám problematiky sentinelové uzliny (SLN z angl. sentinel lymph node) především s důrazem na úlohu nukleární medicíny při detekci a biopsii SLN. Práce je také komentářem k závěrům a výtahům prací, které jsme publikovali v domácím a zahraničním odborném tisku a též k některým jiným publikovaným poznatkům a studiím. Problematikou SLN se na Klinice nukleární medicíny Fakultní nemocnice Ostrava zabýváme od roku Dosud jsme vyšetřili zhruba 4500 pacientů s různými typy maligních tumorů. Zprvu nás zajímalo řešení některých otázek vzbuzujících v odborných kruzích určité kontroverze. Byla to především metodika komplexního vyšetření SLN použití rozličných modifikací scintigrafie (různých typů radiokoloidů, hledání optimálního způsobu aplikace radioindikátoru, odlišný časový odstup mezi aplikací radiofarmaka a scintigrafickým vyšetřením a další), porovnání přínosu lymfoscintigrafie a peroperačního využití modrého barviva a operační gamasondy. Opírajíce se především o literární údaje, zajímali jsme se také o význam biopsie SLN parasternálních neboli SLN v intramamárním řetězci (IMC intramammary chain), zda je či není přínosem. Biopsie těchto uzlin není totiž rutinně v naší nemocnici, podobně jako na většině chirurgických pracovišť v ČR, prováděna. Spolu s chirurgy a patology jsme od počátku zavádění metodiky scintigrafického vyšetření a biopsie SLN řešili otázku, zda je potřebné kromě běžného histopatologického vyšetření SLN i vyšetření nadstandardní ve formě imunohistochemie (IH). Brzy bylo zřejmé, že pro úspěšnost celého vyšetřovacího postupu je zcela nezbytná úzká mezioborová spolupráce mezi odborníky nukleární medicíny, chirurgy, plastickými chirurgy, gynekology, urology a patology. A naší velkou výhodou bylo, že tato spolupráce fungovala zcela bez problémů, což umožnilo hledat a následně i najít optimální diagnostický postup od detekce po biopsii až k podrobnému histopatologickému vyšetření SLN. Někteří pracovníci těchto oborů se touto problematikou podrobně zabývají a specializují se na ni. Podíl oboru nukleární medicíny spočívá v bezchybné a co nejrychlejší scintigrafické detekci SLN se zakreslením jejího průmětu na povrch těla, což usnadňuje a urychluje operační výkon nalezení a odstranění uzliny. Během uplynulých dvanácti let, kdy je detekce a biopsie SLN u různých maligních nádorů v naší nemocnici využívána, stala se rutinním postupem a u karcinomu prsu a melanomu kůže postupem standardním. Také jsme se podíleli na řešení grantu, jehož hlavními řešiteli byli lékaři Porodnicko-gynekologické kliniky FN Ostrava, kteří se zabývají problematikou SLN u gynekologických tumorů. Vytvořili jsme

8 základní algoritmus vyšetřování a byl vymezen přínos jednotlivých metod. Tyto poznatky jsou součástí několika našich publikací. Přibývající zkušenosti vedly k dalším otázkám, na které jsme hledali odpovědi, např. Jak snížit neúspěšnou scintigrafickou detekci SLN? Jak pomoci v lepší orientaci chirurgovi? Tyto problémy byly důvodem dalšího studia a hledání dalších možností. Pro naši kliniku a pro celou popsanou metodiku se stalo velmi významným rozšíření našeho přístrojového vybavení o hybridní kameru SPECT/CT v roce To mimo jiné také pomohlo vyřešit některé z nastíněných problémů. Od té doby máme možnost získávat dvojí typ informací, nejen funkční o akumulaci radiofarmaka v příslušných SLN, ale současně také anatomické, spočívající v 3D zobrazení s velmi přesnou lokalizací SLN, což výrazně zlepšuje a usnadňuje chirurgický postup. Jelikož s podrobným popisem zachycených SLN a jejich lokalizací odesíláme pacienty k operaci (biopsii SLN) i s kvalitní obrazovou dokumentací, podle které se chirurg velmi dobře orientuje během chirurgického zákroku, není již nezbytně nutné zakreslovat průmět SLN na kůži. Porovnání našich zkušeností s literárními údaji potvrdilo, že naše dosavadní postupy jsou správné. Naše zkušenosti jsme prezentovali na řadě domácích i zahraničních odborných setkáních a publikovali v řadě prací. Některé z našich poznatků byly publikovány v prestižních domácích a zahraničních časopisech a v kapitole v knize vydané v USA (Příloha 16). Význam našich publikací ilustruje to, že byly dosud 25x citovány (z toho 11x ve Web of Science).

9 1 Úvod Detekce SLN (užívá se také termín lymfatické mapování SLN) a její biopsie je klasickým příkladem nové koncepce, která se rychle po svém objevení začlenila do praxe a významně ovlivnila a změnila zavedené diagnostické a léčebné algoritmy (33, 53). Tato metoda byla nejprve zavedena u maligního melanomu kůže, u nějž se záhy prokázala její hodnota. Později byla použita u nemocných s karcinomem prsu. Poté je patrná snaha užít tuto metodiku i u jiných zhoubných nádorů (20, 24, 31, 41, 42, 53, 69, 77, 78, 83, 85, 92, 107, 111, 112, 115, 125, , 182, 199, 200, 213, 241, 242). Následně se u melanomu a karcinomu prsu stala již všeobecně přijatým standardem. Průkaz SLN je u některých typů zhoubných nádorů důležitý pro stanovení komplexní léčebné strategie (význam pro chirurgický výkon s možností vynechání kompletní lymfadenektomie u pacientů bez metastáz v SLN, usnadňuje časnou terapeutickou disekci lymfatických uzlin u pacientů s metastázami v SLN, pomáhá v indikaci adjuvantní systémové terapie) (228), určení prognózy (stav SLN je zásadní prognostický faktor; odlišnost prognózy při přítomnosti nebo chybění metastázy; mikrometastáza má prognosticky zcela jiný význam než metastáza) a stagingu (18, 51, 53, 59, 60, 147, 152, 201, 222, 227). Lymfatické mapování ( lymphatic mapping anglosaských autorů) SLN odstraňuje nutnost rozsáhlejších disekcí. Komplikace s rozsáhlými disekcemi uzlin spojené buď úplně chybí, nebo se vyskytují jen zřídka a nejsou tak závažné jako u axilárních disekcí (ALND) a disekcí lymfatických uzlin (LN lymph node) v jiných lokalizacích (10, 11, 180, 186, 191, 238, 239). Morbidita a komplikace spojené s ALND jsou podstatně menší u biopsie SLN a co je podstatné, kvalita života pacientů po biopsii SLN je lepší, jak dokazují výsledky studie ALMANAC (Axillary Lymphatic Mapping against Nodal Axillary Clearance) u 1031 pacientů během 12 měsíců sledování (113, 118, 159) a u 829 pacientů během 18 měsíců sledování (55, 113). Biopsie SLN je levnější (2, 38, 231). Flett (56) uvádí úsporu ve srovnání s ALND 15 %, biopsie SLN je spojena s kratší hospitalizací (113, 118, 159, 227), menší alterací axilární lymfatické drenáže a nižším výskytem infekcí (118). Biopsie SLN ve srovnání s ALND kromě snížení morbidity neovlivňuje (nezhoršuje) přežití, celkové bezpříznakové přežití (disease free survival DFS) a regionální kontrolu choroby bez ohledu na výsledek biopsie SLN (98). 8

10 1.1 Definice a koncepce SLN Predilekční metastazování do určitých podskupin uzlin či jedné uzliny bylo pozorováno již dlouhodobě (například Virchowova uzlina u karcinomu žaludku nebo Sorgiusova uzlina u karcinomu prsu). Žádná z těchto uzlin však nebývá postižena natolik pravidelně, aby bylo možno se spoléhat při diagnostice pouze na ni. Sentinelová (strážní) uzlina je podle klasické definice Cabañase (30) první uzlinou, která drénuje lymfatický tok z primárního nádoru a je proto jako první nejpravděpodobněji postižena metastázami. Uren (210) doporučuje tuto klasickou definici mírně pozměnit: SLN je každá LN, která přijímá přímou lymfatickou drenáž z primárního tumoru. Koncepce SLN je založena na dvou základních principech: existenci pravidelného a předvídatelného toku lymfy do regionálních LN a funkci první LN jako efektivního filtru pro nádorové buňky (21). S širokým využitím biopsie SLN bylo prokázáno, že je skutečností postupná lymfatická diseminace a zachycení nádorových buněk v prvních drénujících LN (22, 171). Když vycházíme z konceptu SLN, provedení histologického vyšetření SLN zvyšuje pravděpodobnost detekce metastatických buněk. Stav SLN by měl přesně předpovídat histopatologický stav ostatních LN v regionálním lymfatickém povodí, které drénuje tumor. Negativní SLN by měla vylučovat šíření do nesentinelových uzlin (NSLN) (Přílohy 14, 21). Úspěšnost detekce SLN u maligního melanomu, karcinomu prsu a mimo jiné také u časných stadií nádorů vulvy, vysoká senzitivita a nízká falešná negativita (FN) otevírají možnosti využití konceptu SLN při rozhodování o radikalitě chirurgické léčby a při indikaci adjuvantní terapie u těchto diagnóz. Tento koncept přináší možnost snížení radikality chirurgické léčby při vyloučení lymfogenního šíření nádoru na základě ultramikrostagingového vyšetření SLN. Ultramikrostagingová technika zpracování SLN, neproveditelná pro svou časovou a ekonomickou náročnosti u všech LN je schopna diagnostikovat nejen makrometastázy, ale i mikrometastázy, které by při běžném histopatologickém zpracování mohly uniknout (Příloha 14). Toto platí i pro další gynekologické nádory. 1.2 Historie zavedení detekce a biopsie SLN Termín sentinelová uzlina byl poprvé použit Ernestem Gouldem z Washington Hospital Centre v klinické studii biopsie sentinelové uzliny provedené u 28 pacientů s karcinomem 9

11 příušní žlázy (68). Význam průkazu sentinelové uzliny byl zdůrazněn paraguajským chirurgem Cabañasem v jeho klinických studiích u 100 pacientů s karcinomem penisu - zobrazení sentinelové uzliny pomocí rtg lymfografie (119, 201, 210). Ve stejnou dobu byla zavedena kožní lymfoscintigrafie (176), hlavně u melanomů na trupu, kde v určitých lokalizacích, např. ve střední čáře na zádech a periumbilikálně, může být drenáž nejednoznačná. Začalo se používat mapování lymfatických cév a uzlin podél v. mammaria interna (IMC) u karcinomu prsu, např. pro plánování zevní radioterapie (15, 47, 49, 76, 158, 211), iliopelvická lymfoscintigrafie pro další malignity (49). Význam má lymfoscintigrafie horních a dolních končetin (také nazývaná radionuklidová lymfangioscintigrafie), např. pro vyšetření otoků po radioterapii axilárních a inguinálních LN nebo po disekci axilárních a inguinálních LN (211, 235). Morton použil biopsii SLN u pacientů s maligním melanomem pomocí identifikace modrým barvivem aplikovaným kolem tumoru na operačním sále (137, 138). Alex a Krag identifikovali sentinelovou uzlinu u pacientů s maligním melanomem (6, 99) a karcinomem prsu (100) injekcí radiokoloidu kolem tumoru následovanou peroperačním užitím gamasondy, později doplněné i využitím modrého barviva. Taktéž van der Veen (221) využil k detekci SLN u maligního melanomu modři a sondy. Giuliano provedl lymfatické mapování pomocí modři peroperačně u karcinomu prsu (63). Začala se využívat lymfoscintigrafie (149, 209). V klinické praxi se v současné době používá k detekci SLN buď modré barvivo peroperačně a/nebo radiofarmaka pro předoperační lymfoscintigrafii s peroperačním použitím gamasondy. Dlouhodobá prognóza pacientů s maligními tumory je zhoršena, jestliže je zjištěno časné metastatické šíření do regionálních LN. Průkaz metastáz v LN v době plánování terapie hraje důležitou roli ve stagingu, protože lymfatické metastázy svědčí pro to, že léčba samotnou lokální terapií pravděpodobně selže. Musí nastoupit buď regionální, nebo systémová adjuvantní léčba. Ve vzácných případech je možné, že bude pozitivní NSLN při negativní SLN (FN - falešná negativita SLN). Přesto zůstává u převážné většiny pacientů koncepce SLN platná. Zatímco biopsie SLN je již standardem péče o pacienty s maligním melanomem a nedávno se stala standardem pro karcinomy prsu do velikosti 3 cm s negativní SLN na velkých pracovištích s bohatými zkušenostmi, je stále otevřena diskuse, zda by se měla tato metodika vztahovat a široce používat i u pacientů s dalšími typy tumorů (především s nádory gynekologickými) (Příloha 21). 10

12 1.3 Indikace a kontraindikace použití detekce a biopsie SLN U karcinomu prsu je metoda detekce a biopsie SLN indikována u nádorů velikosti T1 a T2 podle TNM klasifikace (61, 64, 114) bez klinického podezření na postižení axilárních uzlin (klinicky patrné postižení axilárních uzlin u karcinomu prsu je kontraindikací metody). U nich je totiž postižení těchto uzlin poměrně nízké a u většiny pacientů axilární disekce zbytečná (11). Zda je biopsie SLN indikována také pro duktální karcinomy in situ (DCIS), není zcela jasné. Nemusela by se provádět, protože tento tumor jen zřídka metastazuje do LN, ale předoperační diagnóza nemusí být zcela spolehlivá. Ve skutečnosti se může jednat o invazivní karcinom (129), proto je u DCIS biopsii SLN vhodné dělat (192). Keshtgar (90) uvádí vyšší postižení axilárních SLN u DCIS mikrometastázami a biopsii SLN doporučuje. Obdobný názor máme i my. (Přílohy 9, 10). Nejsou vhodní pacienti s předchozí operací v axile, po větších zákrocích na prsu nebo u jiných tumorů po operacích lymfatických uzlin v inguině nebo v jiných spádových oblastech. Dříve se uvádělo, že by se metodika neměla užívat u karcinomu prsu po chemoterapii, po chirurgických biopsiích prsu a u multicentrických nebo multifokálních nádorů, avšak později uveřejněné práce naopak detekci SLN za těchto situací doporučují a uvádějí dobré výsledky. Guideline ASCO (American Society of Clinical Oncology) uvádí tyto indikace: invazivní nebo mikroinvazivní karcinom prsu s klinicky negativními LN, rozsáhlý DCIS indikovaný k mastektomii, multicentrický/multifokální karcinom (114). Podle americké studie ACOSOG Z1071 je možné biopsii SLN provádět po předoperační neoadjuvantní chemoterapii dokonce s původně pozitivními (metastatickými) SLN [(blíže o vlastní studii (153)]. Kontraindikacemi jsou tumor stadia T4, inflamatorní prs, klinicky pozitivní LN ověřená biopticky (87). V několika případech jsme vyšetření prováděli i u multicentrických tumorů a to ve shodě s doporučeními výhradně subareolární aplikací (114) a to s dobrými výsledky detekce SLN. Obdobně jsme dosáhli dobrých výsledků u několika žen, u nichž bylo vyšetření uskutečněno po provedené neoadjuvantní chemoterapii. U maligního melanomu jsou vhodní pacienti s tloušťkou tumoru od 1 do 4 mm bez klinicky zřejmého nádorového postižení axilárních nebo inguinálních uzlin, bez patrných vzdálených metastáz (3, 121). Seznámili jsme se i se studiemi, ve kterých byla prokázána užitečnost biopsie SLN i u melanomů s tloušťkou nad 4 mm pro určení prognózy, stagingu a výběr pacientů pro adjuvantní terapii (59). Metoda je užitečná i u melanomů s tloušťkou 11

13 v rozmezí 0,9-0,99 mm (73). Podle čerstvě vydaného článku v European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging by biopsie SLN měla být také doporučena ve skupině pacientů s melanomy tloušťky nad 4 mm po vyloučení regionálních nebo vzdálených makrometastáz (74). U karcinomu penisu je detekce a biopsie SLN minimálně invazivní a lze ji použít jako standardní postup pro pacienty s klinicky negativními LN (N0) a nízkým rizikem (T1/grade I). Pokud pomocí lymfoscintigrafie a peroperačního užití gamasondy a patentní modři (tyto metody jsou komplementární a měly by být pokud možno kombinovány) nejsou SLN zjištěny, je potřeba rozhodnout, zda by měla následovat disekce inguinálních LN nebo by mělo být doporučeno pouze sledování a časté kontroly pacientů (79, 103, 160, 161). Detekce a biopsie SLN by mohla přispět k přesnému stagingu pacientů s časným karcinomem prostaty, hlavně když je prováděna omezená lymfadenektomie (25, 35, 193). Tyto informace jsou nezbytné pro výběr optimální léčby. U karcinomu hrdla děložního je nejdůležitějším prognostickým faktorem u časných stadií cervikálního karcinomu, přímo ovlivňujícím rekurenci choroby a přežívání nemocných, stav regionálních lymfatických uzlin. U časných stadií nádoru, tj. do stadia IIa včetně, je upřednostňována léčba chirurgická. Neexistuje vhodná předoperační vyšetřovací metoda detekce postižení lymfatických uzlin. Pokud bychom byli schopni předoperačně nebo peroperačně prokázat lymfatické šíření nádoru vyšetřením SLN, mohli bychom od chirurgické léčby ustoupit, indikovat primární chemoradioterapii, a tím snížit komplikace léčby a morbiditu pacientek. Podrobné histopatologické vyšetření SLN s ultrastagingem a imunohistochemií může identifikovat metastázy a mikrometastázy, které by konvenční metody neodhalily. Biopsie SLN je jednou z hlavních směrů výzkumu onkogynekologické chirurgie. V současnosti však není dostatečné množství údajů, které by umožnily modifikovat současné léčebné protokoly. U pacientek s gynekologickými nádory je potřeba provést velké multicentrické studie k tomu, aby mohla být biopsie SLN implementována do klinické praxe s bezpečnějšími a méně rozsáhlými operačními výkony (8, 85, 120, 123, 135, 165, 177, 190, 206). Výsledkem zavedení konceptu SLN při prokázané úspěšnosti detekce SLN u karcinomu hrdla děložního by byla optimalizace léčebného plánu se snížením morbidity pacientek. V případě potvrzení lymfogenního šíření průkazem pozitivity SLN odebrané v první době laparoskopicky, by neměla být indikována primární radikální chirurgická léčba, ale primární chemoradioterapie. V případě vyloučení lymfogenního šíření při negativitě SLN by naopak nebylo nutné provádět systematickou pánevní lymfadenektomii. To by vedlo ke snížení morbidity pacientek při zachování účinnosti léčby. Platnost přínosu koncepce SLN u karcinomu děložního hrdla 12

14 dokazuje naše práce, ve které jsme u 204 žen s karcinomem menším než 20 mm a negativní SLN (bez metastázy) neprokázali invazi tumoru do parametrií. Tuto skutečnost neovlivnila ani lymfovaskulární invaze nebo grading nádoru 1. Možnými indikacemi biopsie SLN jsou časná stadia karcinomu hrdla děložního do FIGO stadia IIB. U karcinomu vulvy je klasicky prováděna jednostranná nebo oboustranná inguinofemorální lymfadenektomie spolu s radikální vulvektomií. Taková operace zajistí přesné prognostické zhodnocení, je však spojena s vysokou morbiditou. Navíc je tato léčba nadměrná a zbytečná u nejméně 70 % nemocných stadia 1b. U nich je potřebná konzervativnější terapie. Je důležité vyvinout nové techniky, které mohou přesně určit stav LN a současně sníží morbiditu spojenou s inguinofemorální lymfadenektomií. U karcinomu vulvy je vzácné metastatické postižení pánevních nebo hlubokých inguinálních LN pokud jsou negativní povrchové inguinální LN. Pánevní lymfadenektomie je v případě negativních povrchových inguinálních LN zbytečná. Detekce SLN se týká hlavně spinocelulárních karcinomů vulvy stadia FIGO Ib a II s lézí velikosti menší než 3 cm v průměru bez klinicky hmatných LN. Detekce SLN umožňuje jejich přesné a podrobné vyšetření patologem a pak z toho odvodit stav všech LN v příslušném lymfatickém povodí. Pokud by byla tato metoda přijata do rutinní klinické praxe, mohla by tak být redukována vysoká morbidita současné chirurgické léčby u pacientek s vulvárním karcinomem (111, 174, 206, 232). Celkově se považují za vhodnou indikaci biopsie SLN především unifokální karcinomy vulvy ve stadiu T1 nebo T2, u nichž je nízká FN SLN a nízký výskyt metastáz v SLN. U karcinomu těla děložního (endometria) lze lymfatické mapování SLN využít u časných nádorů s potenciálem snižování radikality operačního výkonu a upřesnění stagingu. Kontraindikací lymfatického mapování SLN u všech tumorů je klinické postižení LN, alergie na koloid, případně na modrou barvu (192). (Přílohy 9, 10, 21). Gravidita a laktace jsou pouze relativními kontraindikacemi. 1.4 Různé aspekty a kontroverze vyšetření SLN Od uvedení koncepce SLN bylo na toto téma v odborném tisku uvedeno obrovské množství prací. Jsou však patrné výrazné rozdíly v téměř všech aspektech používaných postupů. Přesto jsou v odborné literatuře prezentovány velmi dobré výsledky detekce a biopsie SLN. Odlišné názory a rozdíly panují na různé aspekty detekce a biopsie SLN (89): na 1 KLÁT J, ŠEVČÍK L, GRÁF P, BUZRLA P, JALŮVKOVÁ Z, ŠIMETKA O, KRAFT O. Parametrial involvement in women with early stage cervical cancer with tumor less than 20 mm and with negative sentinel lymph nodes. Gynekolog 2011, 20(1), s

15 výběr radiofarmak pro lymfoscintigrafii a detekci gamasondou, způsoby podání, objem a aktivitu radiofarmaka, typ použité sondy, preferovaný typ detekce (kombinace lymfoscintigrafie, modři a sondy nebo kombinace dvou metod nebo izolované použití jen jedné metody) (4), formu zobrazení při lymfoscintigrafii (dynamická, statická, časná, pozdní scintigrafie), některé faktory, které vylučují použití metodiky detekce SLN (neshoda panuje, zda u karcinomu prsu lze vyšetřit pacienty po chirurgických biopsiích, po chemoterapii, multicentrické a multifokální nádory), šíři histopatologického vyšetření (základní histologické vyšetření nebo i rutinně imunohistochemické vyšetření nebo dokonce vyšetření RT-PCR polymerázovo-řetězovou reakcí s reverzní transkripcí). Dále, zda je nebo není přínosné a vhodné peroperační histologické vyšetření SLN umožňující při nálezu metastázy v SLN provést během jediné operace ALND nebo disekci uzlin v jiném povodí. Také vlastní definice SLN není ve všech publikacích shodná (142). Jsou rozdíly v sestavách pacientů zahrnutých do studií. Pouze asi třetina autorů využívá předoperační lymfoscintigrafii (142), chirurgové používají různé techniky. Někteří užívají radiofarmakum a gamasondu. Jiní preferují modré barvivo nad sondou. Další pak využívají obě peroperační techniky. Menšina detekuje SLN pomocí scintigrafie, modři a sondy. Není jednota v časovém intervalu, ve kterém po provedené lymfoscintigrafii následuje operace (187). Právě zaměření na některé z těchto široce diskutovaných aspektů, jejichž řešení v domácí a hlavně zahraniční odborné literatuře vede někdy autory k opačným i kontroverzním závěrům, je náplní mnoha našich prací zaměřených na problematiku SLN. Řešení kontroverzí vedlo ke zlepšení diagnózy a zpracování sentinelové uzliny. Každá nová metoda s sebou přináší kontroverze. Tyto kontroverze nejsou handicapem, ale přispívají k dalšímu rozvoji dané metody a zkvalitnění péče o pacienty. (Přílohy 9, 16, 21). 14

16 2 Cíle práce. Řešená témata V přiloženém souboru prací jsme se zabývali celou řadou témat spojených se sentinelovými uzlinami. V tomto komentáři se zaměřím na některá z nich. Je to především porovnání zobrazení SLN pomocí radiokoloidů s různou velikostí částic, srovnání úspěchu záchytu SLN u karcinomu prsu jedno- a dvoudenním protokolem a při peritumorální nebo subareolární aplikaci radiofarmaka, průkaz neaxilárních SLN u karcinomu prsu, zjištění přínosu hybridního zobrazení SPECT/CT oproti planární scintigrafii pro průkaz SLN, falešná negativita SLN. Naše výsledky jsme srovnávali s pracemi jiných autorů. 15

17 3 Lymfoscintigrafie 3.1 Metodika lymfoscintigrafie Na oddělení nukleární medicíny aplikuje lékař s asistencí sestry nebo radiologického asistenta radioindikátor o aktivitě MBq a to u karcinomu prsu 4 vpichy peritumorálně (kolem hmatného tumoru; při nehmatném nádoru nám chirurg zakreslí při USG vyšetření průmět nádoru na kůži kroužkem, na jehož obvodu pak aplikujeme koloid 4 vpichy) a 1 vpichem subdermálně nad tumor. Tento postup volíme proto, že na základě literárních údajů je zřejmé, že tyto dvě injekční techniky jsou zřejmě komplementární (11, 122, 207), což nám dává šanci zlepšit přesnost vyšetření a snížit počet falešně negativních nálezů a současně zachytit vedle axilárních SLN i SLN v IMC. Po subdermálním podání totiž zobrazí lymfoscintigrafie SLN dříve a s vyšším uptakem radiofarmaka ve srovnání s injekcí peritumorální (155). Naopak po podání peritumorálním je větší šance zobrazit parasternální uzliny (179). Využíváme tak výhod obou typů aplikace, tedy zobrazení SLN i v netypických lokalizacích a současně záchyt SLN téměř u všech pacientů při dostatečně intenzivním nahromadění radioindikátoru v SLN. U části pacientek s rakovinou prsu podáváme radiofarmakum 4 vpichy subareolárně, a to v případě, když nádor není hmatný a chirurg nezakreslí jeho průmět na kůži nebo je lokalizován vysoko v horním zevním kvadrantu, takže by bylo jak při scintigrafii, tak při peroperačním použití sondy obtížné SLN objevit (prozařování vysoké aktivity z místa aplikace) (to je do značné míry překonáno zavedením hybridního vyšetření SPECT/CT viz dále). Subareolární aplikaci také provádíme u multicentrických nebo multifokálních karcinomů. U maligního melanomu aplikujeme radiokoloid 4 vpichy v okolí tumoru nebo jizvy po excizi nádoru (do 0,5 cm od tumoru nebo jizvy) intradermálně. U karcinomu hrdla děložního provádí aplikaci radiofarmaka gynekolog spinální 25-gauge jehlou ze čtyř vpichů do lůžka tumoru, u pacientek po předchozí konizaci bez zjevného makroskopického rezidua do čtyř kvadrantů děložního čípku. Obdobně u karcinomu endometria (těla děložního) je radioindikátor aplikován čtyřmi vpichy kolem tumoru, u karcinomu vulvy ze čtyř vpichů v malém objemu 0,2 ml (tedy celkem 0,8 ml) peritumorálně intradermálně. U karcinomu prostaty aplikuje urolog transrektálně pod ultrasonografickou kontrolou do každého z obou laloků prostaty 100 MBq radiokoloidu v objemu 0,5-1 ml (tedy celkem 200 MBq). U karcinomu prsu sestra (příp. radiologický asistent) ihned po aplikaci lehce masíruje po dobu asi 1 minuty místa vpichu tamponem v peánu, aby se urychlil odtok radiofarmaka mízní cestou (13). Provedeme vykrytí místa vpichu 16

18 olověnými destičkami a fixujeme je náplastí. Toto vykrytí místa vpichu usnadní scintigrafický průkaz SLN (128). Vykrytí místa aplikace je nutno provést opatrně, abychom nezakryli i SLN, která by se nacházela blízko místa injekce. Po aplikaci uložíme pacienta pod detektor (pacient leží na zádech, na břiše nebo na boku podle prováděné projekce, zřídka vyšetřujeme stojícího pacienta) scintilační kamery MEDISO TH Nucline, Budapešť, Maďarsko s kolimátorem s vysokým rozlišením (high resolution - HR) nebo pod detektor dvouhlavé tomografické (SPECT) kamery E.CAM nebo Symbia S nebo hybridní kamery SPECT/CT Symbia T2 firmy Siemens s kolimátorem HR (nebo LEAP) se zaměřením na zájmovou oblast. V poloze přední, boční, zadní, případně šikmé provedeme statickou planární scintigrafii (29). Scintigrafii provádíme s nastaveným okénkem analyzátoru na fotopík 99m Tc, tj. 140 kev s oknem 20 %. Od roku 2011 provádíme velmi často i hybridní zobrazení SPECT/CT (viz dále). Vlastní provedení lymfoscintigrafie se poněkud liší podle typu nádoru. U maligního melanomu kůže střádáme dynamickou scintigrafii v matici 128x128 (po dobu minut, 1 obrázek/30 sekund) ihned po aplikaci radiofarmaka, u maligního melanomu, karcinomu prsu, gynekologických tumorů i karcinomu prostaty statické scintigramy v matici 256x256 po dobu 5 minut (u melanomu ihned po ukončení dynamické scintigrafie) v příslušné projekci a poloze pacienta podle lokalizace nádoru. U maligního melanomu musí být lymfoscintigrafie provedena velmi krátce po aplikaci, protože radiofarmakum se dostává rychle lymfatickými cévami do SLN (164). Je to dáno tím, že lymfatický tok z kůže do SLN je sám o sobě rychlý (139). Dokonce poměrně často dochází k zobrazení SLN již během injekce (17, 126). Podle lokalizace tumoru může lymfa odtékat do více spádových oblastí (např. do obou axil, obou inguin, kombinace axil a inguin, příp. uzlin uložených jinde) (viz např. obr. 1-4). U pacientů s karcinomem prostaty jsme scintigrafii uskutečnili u několika pacientů za 2 hod. po aplikaci, u části nemocných za 3 hodiny a u několika za 13 hodin po podání radiofarmaka (u nich byla aplikace provedena den před scintigrafií a před operací, byl to tedy jednodenní protokol scintigrafie i operace ve stejný den). Zobrazí-li se SLN, označíme místo výskytu uzliny na monitoru počítače samolepícím štítkem (pro lepší orientaci při značení) a následně lékař ve spolupráci se sestrou vyhledá pomocí bodového kobaltového zdroje místo výskytu uzliny. Povrch kůže, pod kterým se uzlina nachází, označíme nejdříve křížkem fixem a následně barvou. Při zobrazení pomocí hybridního vyšetření SPECT/CT zakreslení neprovádíme - viz dále. U melanomu nohou a bérců, rukou a předloktí je nutné střádat scintigramy cílené na popliteální a epitrochleární oblasti, poněvadž u takto lokalizovaných tumorů na horních a dolních končetinách je častý výskyt in-transit SLN (208). Jejich nezachycení by bylo selháním metody (možnost metastáz 17

19 v in-transit SLN!). Např. Menes et al. (132) zjistili u 9 % pacientů s melanomy dolních končetin drenáž do popliteálních SLN současně s odtokem lymfy do inguinálních SLN. Kromě současných metastáz v popliteálních i inguinálních SLN zaznamenali i případ izolovaného výskytu metastázy pouze v popliteální SLN. U karcinomu prsu provádíme za 1 hod. po aplikaci pětiminutovou statickou scintigrafii v poloze přední, boční, zřídka i šikmé. Při scintigrafii v přední projekci pacientka (vzácně pacient) leží na zádech s horní končetinou v abdukci 90 o, při scintigrafii v boční projekci leží pacientka na boku, ruku má vzpaženou nad hlavou. Když je to potřebné, pacientka při vyšetření stojí před detektorem kamery. Pokud se u karcinomu prsu za 1 hodinu po aplikaci radioindikátoru uzlina nezobrazí, následuje statická scintigrafie za 2 hodiny po injekci. V situaci, když není úspěšný záchyt uzliny ani pak, další postup závisí na tom, zda se jedná o jednodenní nebo dvoudenní protokol. Při dvoudenním protokolu pozveme pacientku ještě následující den a scintigramy jsou zhotoveny ve stejných projekcích zhruba za 22 hodin po aplikaci radiofarmaka. Při jednodenním protokolu scintigrafii po dvou hodinách ukončíme, pak je ještě šance, že scintigraficky nezachycená SLN bude detekována peroperačně sondou a/nebo patentní modří. Po zobrazení a označení uzliny lékař studii vyhodnotí a pacient odchází s popisem a scintigrafickým snímkem k operačnímu výkonu odstranění primárního nádoru a SLN, do roku 2004 u karcinomu prsu i axilární lymfadenektomii. V dalším období následovala axilární lymfadenektomie jen při pozitivitě SLN. Někteří autoři nepovažují za potřebné při biopsii SLN provádět lymfoscintigrafii (28, 131, 192). Také Rob et al. považují provedení předoperační scintigrafie u cervikálního karcinomu za časově a ekonomicky nevýhodné a málo přínosné (175). Se všemi těmito názory nesouhlasíme a považujeme je obdobně jako naprostá většina autorů za zcela chybné, lymfoscintigrafie je nutná (48, 65, 75, 104, 108, 142, 143, 144, 154, 162, 166, 171, 204, 211, 236). Dle našeho názoru podpořeného našimi dlouholetými zkušenostmi a četnými údaji z odborné literatury je předoperační scintigrafie důležitým vodítkem pro peroperační exstirpaci SLN, zvláště při netypické lokalizaci. Tento náš názor o nezbytnosti provedení předoperační lymfoscintigrafie podporují mimo jiné scintigrafické nálezy na obrázcích 1-4. U jednoho pacienta odtéká lymfa do obou axil a u druhého do axily a inguiny, což by bez provedené lymfoscintigrafie nebylo možno předpovědět. 18

20 Obr. 1 Dynamická scintigrafie v přední (horní dvě řady scintigramů) a zadní projekci (dolní dvě řady scintigramů) u 40letého muže se stavem po excizi superficiálního melanomu (Clark IV, Breslow 0,72 mm) na zádech vlevo paravertebrálně. Obr. 2 Statická scintigrafie u 40letého muže se stavem po excizi melanomu na zádech vlevo paravertebrálně. Horní řada zleva: přední, zadní a pravá boční projekce se zaměřením na axily, dolní řada zleva: levá axila v levé boční projekci, inguiny v přední a zadní projekci. Jsou patrny dvě uzliny v pravé axile a jedna v levé axile. 19

21 Obr. 3 Dynamická scintigrafie v přední (horní dvě řady scintigramů) a zadní projekci (dolní dvě řady scintigramů) u 39letého muže se stavem po excizi superficiálního melanomu (Clark II, Breslow 0,2 mm) na břiše v pravém mezogastriu. Obr. 4 Statická scintigrafie u 39letého muže se stavem po excizi melanomu na břiše v pravém mezogastriu. Horní řada zleva: přední, zadní a pravá boční projekce se zaměřením na axily, dolní řada zleva: pravá axila z levé boční projekce, inguiny v přední a zadní projekci. Na planárních scintigramech jsou patrny tři uzliny v pravé axile a dvě v pravé inguině. Na doplněném vyšetření pomocí SPECT/CT jsme prokázali pět uzlin v pravé axile a dvě v pravé inguině, což bylo potvrzeno peroperačně (čtyři uzliny v pravé axile: modrá s aktivitou 3000 imp., bez zbarvení 1500 imp., bez zbarvení 1700 imp., modrá 3000 imp., 1 uzlina vpravo subaxilárně modrá 4000 imp., dvě inguinální uzliny vpravo: modrá s aktivitou 5000 imp., bez zbarvení s aktivitou 1200 imp.) 20

22 Valdés Olmos et al. (213) uvádějí pět účelů předoperační lymfoscintigrafie: ukázat drénující SLN, které jsou ohroženy metastázami, zjistit počet SLN, pomoci rozlišit SLN a NSLN (164), prokázat SLN v nepředvídatelných lokalizacích (např. až 11 cm na obě strany od tzv. Sappeyových linií) (108, 121, 149, 184, 185, 198, 204, 212), vyznačit SLN na kůži. (Přílohy 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 13, 15, 16, 17, 18, 21). 3.2 Radiokoloidy Jak už jsem uvedl, panují rozdílné názory na některé aspekty detekce a biopsie SLN. To se týká především výběru nanokoloidů (radiofarmak s různou velikostí částic) pro lymfoscintigrafii (i použití sondy) a způsobu jejich podání (58). K zobrazení SLN využíváme její fyziologickou funkci. Podkladem selektivity hromadění nanokoloidu v SLN je fagocytóza radiofarmaka makrofágy přítomnými v uzlinách. Ideální radiofarmakum by mělo pronikat rychle lymfatickými cévami z místa aplikace do SLN, ale mělo by dostatečně dlouho setrvávat v SLN a neunikat do dalších LN do uzlin nesentinelových (NSLN) (48). SLN scintigraficky prokazujeme pomocí těchto tří radiofarmak: NANOCIS ( 99m Tc koloid rhenium sulfid nanokoloid; koloidní sirník rhenistý značený 99m Tc) firmy Cis bio international Gifsur-Yvette Cedex, Francie, SENTI-SCINT (koloid lidského sérového albuminu značený 99m Tc) od FJC National research institute for radiobiology and radiohygiene, Budapešť, Maďarsko a NANOCOLL ( 99m Tc nanokoloid lidského sérového albuminu) firmy Nycomed Amersham Sorin Saluggia (Vercelli), Itálie. Námi použitá tři radiofarmaka mají tyto velikosti částic: NANOCIS má průměrnou velikost částic 100 nm, SENTI-SCINT ve více než 80 % částice v rozpětí velikosti nm, NANOCOLL ve více než 95 % částice velikosti menší než 80 nm. Teprve v nedávné době jsme začali používat i čtvrtý typ radiokoloidu - NANO- ALBUMON (od Medi-Radiopharma Ltd, Budapešť), jehož velikost částic je obdobná jako u Nanocollu. (Přílohy 2, 3, 4, 5, 6, 8, 16, 21). 21

23 3.2.1 Porovnání zobrazení SLN pomocí různých radiokoloidů Ve svých pracích jsme porovnávali výsledky záchytu SLN s výše uvedenými třemi radiokoloidy (Nanocis, Senti-Scint, Nanocoll). Podle našich informací nebylo jinde v ČR nebo v zahraničí tak rozsáhlé srovnání provedeno (na tak velkém souboru pacientů). Leidenius porovnával pouze dvě radiofarmaka Albu-Res s většími částicemi velikosti nm a Nanocoll u sestavy 238 pacientek s karcinomy prsu (106). Milánská skupina kolem Paganelliho et al. (155) a de Cicca et al. (40) srovnávala výsledky se třemi radiofarmaky (s velikostí částic v rozpětí pod 50 do 1000 nm - Lymphoscint s velikostí částic pod 50 nm, NANOCOLL s velikostí částic pod 80 nm, Albu-Res s velikostí částic nm; tak velké částice nejsou dnes považovány za optimální) buď u 215 (155) nebo u 382 žen (40). Wilhelm (234) uvádí, že částice větší než 100 nm jsou obvykle zachyceny v intersticiálním prostoru a nikdy nevstupují do lymfatického systému (s tím nemůžeme souhlasit, protože jedno z námi používaných radiofarmak SentiScint s velikostí částic nm do lymfatického systému vstupuje a detekuje SLN). Poznamenává, že podle studií na zvířatech byl optimální uptake koloidů dosažen s radiofarmaky velikosti nm. Tomu odpovídá přesná lokalizace SLN u lidí s radiofarmaky s částicemi velikosti do 100 nm. Dále popisuje, že milánská skupina používá mikrokoloid, jehož velikost částic je daleko za touto optimální velikostí, ale přitom měla s tímto mikrokoloidem velmi dobrý úspěch záchytu SLN v 97,6 % v sestavě 215 pacientů (155). Glass (66) porovnával při biopsii SLN u maligního melanomu tři radiofarmaka 99m Tc lidský sérový albumin (HSA) a dva koloidy: 99m Tc albuminový koloid a 99m Tc sírnatý koloid (SC). Bohužel neuvádí molekulovou váhu sérového albuminu a přesnou velikost částic obou koloidů (u nich provedl filtraci přes mikrofiltr, takže měl velikost částic menší než 200 nm). Bedrosian (14) srovnává HSA a SC u melanomu s dobrými výsledky průkazu SLN oběma radiofarmaky, ale s vyšším souhlasem mezi aktivními a modrými LN při použití HSA. V našich studiích jsme dospěli k následujícím výsledkům. U melanomu jsme srovnání prováděli na souboru 522 pacientů. Zobrazeno bylo 1076 LN, tj. 2,06 LN/pacienta (rozsah zobrazených uzlin 0-12 u 1 pacienta). U 12 nemocných nebyla LN scintigraficky prokázána úspěch detekce SLN lymfoscintigrafií byl tedy 97,7 %. Pomocí preparátu NANOCIS bylo vyšetřeno 202 nemocných, u 194 byly LN zobrazeny, zobrazilo se 1,86 uzliny/1 pacienta (rozsah zobrazených uzlin 0-10 u 1 pacienta). Preparátem SENTI- SCINT bylo vyšetřeno 96 pacientů, zobrazeny byly LN u 93 z nich s průměrem zobrazených 22

24 1,94 LN/1 pacienta (rozsah zobrazených uzlin 0-9 u 1 pacienta). Radiofarmakem NANOCOLL bylo vyšetřeno 224 nemocných, kromě jednoho pacienta se LN zobrazily u všech, průměrně bylo scintigraficky prokázáno 2,3 LN/1 pacienta (rozsah zobrazených uzlin 0-12 u 1 pacienta). Z 510 pacientů, u kterých byly LN zobrazeny, 404 mělo unilaterální, 97 bilaterální a 9 pacientů trilaterální lymfatickou drenáž. U melanomu lze průměrný počet uzlin zachycených scintigrafickou metodou považovat vzájemně za shodný v případě použití radiofarmak NANOCIS a SENTI-SCINT (rozdíly jsou statisticky nevýznamné). Shodu nelze potvrdit v případě dvojice NANOCIS a NANOCOLL nebo NANOCOLL a SENTI-SCINT - rozdíly jsou statisticky významné. NANOCOLL s menšími částicemi detekoval u maligních melanomů průměrně větší počet SLN. Poněkud se to liší od výsledků Glasse (66), který neprokázal významné rozdíly v počtu zobrazených SLN jednotlivými radiofarmaky. Byly však rozdíly v rychlosti vyplavování radioindikátorů z místa injekce. Zjistil však, stejně jako my, že jsou vhodná všechna tři jím použitá radiofarmaka. Bedrosian (14) dosáhl dobrých výsledků průkazu SLN oběma radiofarmaky, ale s vyšším souhlasem mezi aktivními a modrými LN při použití HSA. U karcinomu prsu jsme hodnotili výsledky u 574 nemocných, u 544 se LN zobrazily, úspěch lymfoscintigrafie byl 94,8 %, průměrně se zobrazilo 2,21 LN/1 pacienta, celkově 1269 SLN (0-12 LN/1 pacienta). Radiofarmakem NANOCIS bylo vyšetřeno 185 nemocných, u 174 se LN zobrazily, průměrně pak 2,15 LN/1 pacienta (od 0 do 9 LN/1 pacienta). Preparátem SENTI-SCINT bylo vyšetřeno 80 pacientů, u 73 byly LN identifikovány, s průměrem 2,38 LN/1 pacienta (od 0 do 9 LN/1 pacienta). NANOCOLLem jsme vyšetřili 309 pacientů, u 297 byly LN patrné, zobrazilo se 2,2 LN/1 nemocného (0 až 12 LN/1 pacienta). U karcinomu prsu lze průměrný počet uzlin zachycených scintigrafickou metodou považovat za shodný v případě všech vzájemně testovaných dvojic použitých radiofarmak (rozdíly nejsou statisticky významné). Naše výsledky jsou tedy obdobné jako u Leideniuse (106), který dospěl k těmto závěrům: SLN se zobrazily v 85 % pacientek ve skupině s koloidem s většími částicemi a v 87 % ve skupině s koloidem s malými částicemi. Byl vyšší průměrný počet zobrazených uzlin při užití koloidu s menšími částicemi (1,7) než ve druhé skupině (1,3) (P < 0.05) na rozdíl od nás. My jsme nezjistili statisticky významný rozdíl. Milánská skupina (155, 40) považuje koloid s velkými částicemi (mikrokoloid) za nejlepší, protože byly zjištěny pouze 1 nebo 2 SLN a to i za hod. po aplikaci, chirurg je nalezl snadno a rychle. Koloidy s menšími částicemi byly často vychytány v několika LN a někdy 23

25 zadrženy v lymfatických cévách, což operatérovi mohlo způsobit problémy v rozlišení aktivity v SLN a v lymfatických cévách, eventuálně v NSLN. (Přílohy 16, 21). Ve studii pacientek s karcinomy hrdla děložního byla vyšší detekční úspěšnost SENTISCINTem než s NANOCOLLem. (Příloha 17). 3.3 Porovnání aplikace peritumorální a subareolární u karcinomu prsu Rutinně aplikujeme radiofarmakum 4 vpichy peritumorálně a 1 vpichem subdermálně nad tumor. V menším počtu případů volíme subareolární aplikační techniku. Hodnotili jsme velký soubor 574 nemocných s karcinomem prsu po aplikaci radiofarmaka buď peritumorální a subdermální nad tumor nebo po aplikaci subareolární. Scintigraficky se u 544 pacientů SLN zobrazily, úspěch lymfoscintigrafie byl 94,8 %. Z toho po vyčlenění z tohoto souboru 574 pacientů jsme získali malý soubor 67 nemocných s aplikací pouze subareolární scintigrafický záchyt SLN se podařil u 63 pacientek (detekce v 94 %). Tedy úspěch detekce v celém souboru (aplikace jedním z obou způsobů) se příliš nelišil od úspěšného zobrazení v malém souboru po aplikaci subareolární. V literatuře se na rozdíl od těchto našich výsledků (avšak naše výsledky jsme získali jen na poměrně malém souboru pacientek se subareolární aplikací) uvádí vyšší úspěšnost záchytu SLN při peri- nebo subareolární aplikaci ve srovnání s aplikací peritumorální (80) prospektivní multicentrická studie s obrovským souborem 3961 pacientek, aplikace buď jen patentní modři nebo kombinace barviva a radiokoloidu. Při subareolární aplikaci došlo k zobrazení SLN v 99,3 %, při periareolární 95,6 %, což bylo staticky významně více než při aplikaci peritumorální 91,1 % nebo samotným barvivem 88,5 % (P<0,001). Maza však dosáhl u sestavy 51 žen podobně jako my oběma způsoby aplikace stejných úspěchů zobrazení (127). Srovnání bylo spolehlivé, protože u každé ženy podal radiofarmakum oběma způsoby s denním odstupem. U 49 žen z 51 vedly odlišné injekční techniky ke scintigrafickému zobrazení identického počtu a lokalizace SLN v axile. Zaznamenal jediný rozdíl u 7 pacientek po peritumorálních injekcích detekoval další SLN a to parasternální (IMC). Subareolární aplikace je jednoduchá, snadno proveditelná. SLN se scintigraficky zobrazují poměrně rychle. Není potřebné označení nehmatných tumorů na kůži. Využíváme obou způsobů podání radiofarmaka, avšak preferujeme kombinované podání peritumorální a subdermální nad tumorem. Výhody této kombinované aplikace jsem již zmínil. (Příloha 21). 24

26 3.4 Průkaz neaxilárních SLN u karcinomu prsu V již zmíněném souboru 574 nemocných se zobrazily SLN u 544 nemocných. Axilární a parasternální SLN (SLN v IMC) byly zobrazeny u 46 pacientů, axilární a intramamární SLN u 28, axilární, v IMC a infraklavikulární u pěti, axilární, v IMC a supraklavikulární u jedné, kombinace axilárních, parasternálních, supraklavikulárních a infraklavikulárních SLN u 5 pacientek, axilární a supraklavikulární u čtyř, axilární a infraklavikulární u čtyř, v IMC, intramamární a axilární u 10, axilární, intramamární, infraklavikulární a v IMC u jedné pacientky, pouze izolovaně intramamární u 4, parasternální a intramamární u jedné ženy, pouze parasternální u 2 nemocných. U všech zbývajících nemocných se zobrazily pouze axilární SLN. Detekce neaxilárních SLN byla tedy ve 20,4 % (u 111 z 544 nemocných se zobrazenými SLN) a vizualizace pouze neaxilárních SLN u 7 nemocných (tj. v 1,3 %). Při subareolární aplikaci došlo k překvapivě vysokému záchytu neaxilárních SLN (současně s axilárními) u 12 z 63 pacientek (v 19 %), což se vymyká tradovanému názoru, že při subareolární aplikaci je záchyt neaxilárních SLN (hlavně v IMC) vzácný. Tento náš poznatek je velmi zajímavý, protože je v protikladu k celé řadě literárních údajů (93, 127). Objektivní vysvětlení pro toto nemáme. Jedině práce Tinga (205) potvrzuje náš poznatek a uvádí scintigrafický záchyt SLN v IMC u 18 % nemocných, u nichž byla provedena periareolární injekce radioindikátoru. Slabinou jeho studie je to, že peroperačně nebyla použita sonda, která by tento nález potvrdila, a zobrazené uzliny v IMC nebyly vyňaty. Bohužel ani my jsme tento zajímavý fakt nemohli ověřit peroperačně. Jak už jsem zmínil, s námi spolupracující chirurgové převážnou část extraaxilárních SLN (kromě intramamárních) při operaci nevyhledávají a neexstirpují. Tedy tam, kde je rutinně prováděna biopsie zachycených neaxilárních SLN (zvláště v IMC) je možné zvolit subareolární aplikaci radiofarmaka a očekávat jejich úspěšné zobrazení. Samozřejmě však můžeme zobrazení SLN v IMC očekávat pravděpodobněji při aplikaci peritumorální. Parasternální uzliny jsou alternativní cestou pro metastatické buňky, zvláště pro nádory v mediální části prsu (71). Estourgie (52) prokázal u 691 biopsií v 150 případech zobrazení SLN v IMC a u 130 pacientek byly tyto SLN odstraněny. Z těchto 130 mělo 22 žen metastázu v IMC a z toho u 9 byly metastázy pouze v IMC, nikoliv v axilárních SLN. Neaxilární drenáž je klinicky významná, protože metastázy, které jsou pouze v IMC, jsou popisovány u 5-10 % žen s karcinomem prsu. Prognóza je stejná jako u žen s metastázami do axilárních LN (136). Horší je však prognóza při kombinovaném postižení axilárních i IMC SLN (156). Pitevní nálezy v jedné studii (202) ukázaly, že 90 % žen (v souboru 26 žen), jejichž příčinou smrti byla rakovina prsu, mělo metastázy v IMC. Stav LN v IMC je důležitým prognostickým faktorem; 25