Diagnostika a liečba polyúrie

Transkript

1 Diagnostika a liečba polyúrie L. Valanský Urologická klinika UN LP a LF UPJŠ, Košice Inkofórum, , Tále

2 Problematika polyúrie urológii Nepatrí k prioritným témam Príznak /prejav nie urologických ochorení, avšak s negatívnym dopadom na vznik aj intenzitu symptómov dolných močových ciest (LUTS) Vlastné poznatky ukazujú na podhodnotenie jej výskytu aj klinického významu - internetová poradňa - urodynamická poradňa

3 Poradňa na: Odpovedá pán prof. Valanský : Web stránka zameraná na noktúriu Najčastejšie otázky respondentov kvôli zlyhaniu liečby najčastejšie príčiny: - rezervy v diagnostike - kombinované príčiny noktúrie - neadekvátna / nesprávna liečba - často nadmerný príjem tekutín z neznalosti /chybnej interpretácie zásad pitného režimu Snaha o získanie informácií bez lekárskeho vyšetrenia

4 Dôsledky polyúrie Významný komplikujúci faktor v urológii - zvýraznenie intenzity denných aj nočných symptómov DMC - zhoršenie stupňa všetkých typov inkontinencie - zníženie efektu / poškodenie obličiek pri intermitentnej katetrizácii - riziko poškodenia funkcie mechúra - zhoršenie kvality života (noktúria / inkontinencia) Polyúria je najčastejšou príčinou noktúrie až v 80%

5 Definície polyúrie Normálna diuréza 30 ml/kg/24 hod. Tvorba moču je cirkadiánna - v noci produkcie moču - diuréza je 1,6-1,8 L/24 hod. Globálna polyúria Nočná polyúria > 40 ml /kg/ 24 hod. mladší >20% z 24 hod. volumu > 2500 ml / 24 hod. > 65 r. >33% z 24 hod. volumu > 90 ml/hod. ICS 2002, Van Kerrebroeck 2014, Goessaert 2015

6 Mechanizmy diurézy Vodná diuréza vylučovanie voľnej vody Solutová diuréza vylučovanie vo vode rozpustných osmoticky aktívnych látok, hlavne Na, Urea, glukóza Cirkadiánne kolísanie diurézy je regulované hormonálne - antidiuretický hormón (arginin-vazopresín) - átriový nátriový peptid (ANP) - aldosterón

7 Metabolizmus vody a jej vylučovanie Zložitý proces Koordinácia endokrinného systému s obličkami - udržiavanie homeostázy - vyplavovanie metabolitov Hlavný mediátor antidiuretický hormón - cirkadiánna sekrécia ADH v závislosti od osmolality séra - vplyv exogénnych a endogénnych faktorov

8 Regulácia homeostázy telových tekutín Reabsorpcia vody prebieha v bunkách zberných kanálikov obličky - ADH stimuluje V2 receptory buniek zberných kanálikov (cirkadánna sekrécia) - vodné kanály ovládané Aquaporinom-2 Vasa recta AQP3 H2O AVP ATP GTP (Gs) AVP V2 receptor AQP2 camp Exocytic insertion H2O PKA AQP2 AQP4 Basolateral membrane Zberný kanálik Bunka zberného kanálika Recycling vesicle Endocytic retrieval Luminal membrane

9 Etiológia a patofyziológia zvýšenej diurézy pri polyúrii Vodná diuréza Vylučovanie čistej vody Primárna polydipsia - behaviorálna (návyková) - psychogénna - ochorenie CNS Diabetes insipidus centrálny sekrécia ADH nefrogénny - efekt ADH Porucha cirkadiánnej sekrécie ADH (nočná polyúria) Solutová diuréza voda + elektrolyty /osmoticky akt. látky sekrécia ANP = natriuréza - kongestívne zlyhávanie srdca - obštrukčné spánkové apnoe) Osmotická diuréza - urea pri chron. ren. insuf. - glukóza pri nekorigovanom DM Potlačenie nočnej sekrécie ADH - návrat solútov z 3. priestoru v horiz. polohe do krvného obehu (chron. ven. insuf.)

10 Diagnostika a liečba polyúrie Multifaktoriálne príčiny Multidisciplinárna diagnostika Multidisciplinárna liečba Nezastupiteľná úloha všeobecného lekára

11 Anamnéza Symptómy dolných močových ciest - hematúria, bolesti, recid. IMC - problémy s uskladňovaním moču, mikciou, po mikcii Návyky v príjme tekutín (káva, alkohol, ovocie!) Prítomnosť polydipsie Súčasná medikácia (diuretiká, antidepresíva) Poruchy spánku, nočná dyspnoe, spánkové apnoe Interné a neurologické abnormality Opuchy DK

12 Denník močenia / frekvenčne objemový záznam Rozhodujúci pre dg. globálnej aj nočnej polyúrie Počas 3 dní pacient zaznamenáva: - objem prijatých tekutín - čas močenia a vymočený objem Prvé ranné močenie sa započíta do nočnej produkcie moču - neráta sa do počtu noktúrií

13 Etiológia a dif. dg. polyúrie Globálna polyúria Nočná polyúria Nízka funkčná kapacita mechúra Presnejšia klasifikácia Diabetes mellitus Porucha cirkadiánej +- urodynamické vyš. Diabetes insipidus sekrécie vazopresínu Prim. polydipsia Kardiálna insuficiencia Hyperaktívny detrúzor Renálna insuficiencia Hypersenzitívny mechúr Postmikčné reziduum Diétne faktory cytológia moču Spánková apnoe cystoskopia

14 Primárna polydipsia a polyúrie Prvý je spravidla konzultovaný všeobecný lekár - otázka na polydipsiu (smäd) u pac. s častým močením kľúčová - z urolog. príčin len pri chron. renálnej insuficiencii pre TIN Primárna polydipsia - behaviorálna (príjem tekutín aj 3-5 L/deň, predchádza polyúrii) - stúpa jej výskyt, normalizácia pitného režimu trvá mesiace - psychogénna konzultácia psychiatra Dif. Dg. centrálny diabetes insipid. - konzult. endokrinológa

15 Nočná polyúria (NP) Najčastejšia príčina noktúrie Významné nové poznatky v patofyziológii (Goessaert, 2015) vodná diuréza 22% sodíková diuréza 19% kombinácia vodnej a sodíkovej diurézy 47% Rozlíšenie typu diurézy lab. vyšetrením zatiaľ nie je štandard - klírens voľnej vody, kreatininu, solutov, Na a urey - umožňuje individualizáciu a optimalizáciu liečby NP v kombinácii s OAB/BPH a inkontinenciou je pre pacienta extrémne obťažujúca, optimálne postupy v liečbe nie sú zatiaľ stanovené

16 Manažment nočnej polyúrie je multidisciplinárny V prípade globálnej polyúrie - konzultácia endokrinológa, nefrológa Poruchy spánku - konzultácia spánkového laboratória - insomnia - sy. nepokojných nôh - spánkové apnoe

17 Režimové opatrenia na liečbu nočnej polyúrie - Korekcia príjmu tekutín sa stanovuje podľa diurézy - redukuje sa iba nadmerný príjem 3/4 denného príjmu do 18. hod. (bez diuretického efektu!) príjmu tekutín a ovocia pred spaním (nie pri norm. diuréze ) retencie vody a NaCl v 3. priestore kompresívne punčochy polohovanie DK popoludní (16.oo hod.) obmedzenie príjmu NaCl diuretikum užiť 6 hod. pred spaním, nie ráno Farmakoterapia dezmopresínom až po zlyhaní režimovej liečby

18 Zlyhanie liečby nočnej polyúrie dezmopresinom Solutová alebo kombinácia solutovej a vodnej diurézy - obštrukčné spánkové apnoe - kongestívne zlyhanie srdca - CHRI - glykosuria pri DM - redistribúcia vody z 3. priestoru (obvykle s natriurézou) Najčastejšie zlyhanie pri kombinácii nočnej polyúrie s - hyperaktívnym mechúrom (urg. inkontinenciou) - insomniou - signif. postmikčným reziduom Pozor plný efekt dezmopresínu nastupuje až po 6-8 týždňoch

19 Polyúria a inkontinencia Skrátenie suchého intervalu pri SI aj OAB aktivity detrúzora z rýchleho plnenia mechúra (normálne okolo 50 ml /1 hod.) - funkčnej kapacity mechúra - množstva uniknutého moču - zhoršenie /de novo nočná inkontinencia

20 Diabetická cystopatia Klasické symptómy sú znížená citlivosť, zvýšená kapacita a zhoršené vyprázdňovanie s reziduálnym močom, ale aj zhoršenie OAB sy Príčina 3 faktory - hyperglykémia - oxidačný stres - polyúria Liečba je individuálna a založená na výsledku urodynamického vyšetrenia Yuan et al. 2015

21 Polyúria po transplantácii obličiek Zvýšená diuréza ( 3 litre) chráni obličku pred poškodením z hypoperfúzie / dehydratácie U nízko kapacitného vysokotlakového mechúra polyúria zvyšuje riziko sek. poškodenia funkcie štepu U hyperaktívneho mechúra výrazne skracuje intervaly močenia a zhoršuje urgencie/urgentnú inkontinenciu

22 Polyúria a intermitentná katetrizácia (IK) Polyúria je najzávažnejší komplikujúci faktor pre IK - ohrozuje obličky a skracuje interval suchosti Povolená diuréza je individuálna a stanovuje sa podľa cystometrického volumu bezpečného pre obličky= Pdet 30cm H 2 O (max. objem na 1 cievkovanie 400mL) Jednou z príčin polyúrie pri IK je aj nesprávne odporúčanie zvýšeného príjmu tekutín lekárom Nepoddajný nízkokapacitný mechúr je niekedy nutné pred zahájením IK upraviť aplikáciou botulinumtoxínu pri zlyhaní augmentačnou enterocystoplastikou

23 ZÁVERY Príčiny polyúrie sú multifaktoriálne, môže ísť o príznak závažného ochorenia. Polyúria predstavuje v urológii významný komplikujúci faktor s potenciálom vyvolania resp. vystupňovania symptómov dolných močových ciest ako aj poškodenia obličiek. Pre diagnózu polyúrie je kľúčový mikčný denník resp. frekvenčne objemový záznam. Diagnostiku a liečbu nočnej polyúrie by mal riadiť urológ. Nové poznatky v jej patofyziológii rozširujú možnosti medikamentóznej liečby kombináciu diuretika s desmopresínom