Možnosti neurochirurgie v léčbě a prevenci mozkové ischemie

Transkript

1 Možnosti neurochirurgie v léčbě a prevenci mozkové ischemie Sameš M., Vachata P, Bartoš R., Humhej I., Pavlov V, Derner M Neurochirurgická klinika Masarykova nemocnice, Universita J.E.Purkyně, Ústí nad Labem

2 Incidence 300 případů/100 tis obyvatel za rok případů v ČR (pouze 3% léčeno!) Nejčastější příčinou těžké invalidizace 3. nejčastější příčinou smrti

3 Ischémie mozku 1.Primární prevence 2. Léčba iktu akutní desobliterace karotidy 3. Sekundární prevence

4 1. Primární prevence 1. Hypertenze - 140/90 2. Kouření zvyšuje riziko 2x 3. DM 6x 4. Hyperlipidémie LDL/HDL (dieta, statin) 5. Fyzická inaktivita 6. Fibrilace síní (ASA) 7. Alkohol 8. Antikoncepce - faktor V Leiden, MTHFR, PAI-1, VIII, hypermocysteinemie, deficit proteinu C,S, deficit antitrombinu 9. Asymptomatická stenosa ACI nad 60% (MM do 3%)

5 2. Léčba iktu i.v. trombolýza i.a. trombolýza nemocnice s non-stop službou na angiografii Akutní desobliterace ACI

6 i.v. trombolýza (rt-pa): ter.okno 4,5 hod (centra B) 1. Pacient telefon Osvěta, média 2. Telefon lékař : 155 (2,6 hod) Kooperace s RZS obv.lékař (6 hod) 3. Příjetí podání rtpa: (door-to-drug time) acute stroke plan a) emergency zlepšující se minor symptoms SAH, chirurg.výkon (14 dní) antikoagulantia, Heparin (48h) b) neuroradiologie APTT, INR, trombo, glc TK 185/110 CT

7 i.a. trombolýza (rt-pa): ter.okno 8 hod (centra A) 1. Pacient telefon Osvěta, média 2. Telefon lékař : 155 (2,6 hod) Kooperace s RZS obv.lékař (6 hod) 3. Příjetí podání rtpa: (door-to-drug time) acute stroke plan a) emergency zlepšující se minor symptoms SAH, chirurg.výkon (14 dní) antikoagulantia, Heparin (48h) b) neuroradiologie CT, CTAG APTT, INR, trombo, glc DW MRI TK 185/110 DSA i.a. rt-pa

8 DW MRI

9 CT perfuze

10 i.a. trombolýza rt-pa

11 IA léčba iktu trombolýza mechanické metody (MERCI) retrievable stent (Solitaire EV3) aspirace trombu (Penumbra)

12 IA léčba iktu trombolýza mechanické metody (MERCI) retrievable stent (Solitaire EV3) aspirace trombu (Penumbra)

13 IA léčba iktu Terapeutické okno u okluse a.basilaris < 12 hod M hod ICA, M1-2 < 6 hod IAT < 8 hod mechanical

14 3. Sekundární prevence - etiologie iktu - Kardioembolický původ warfarin (INR) a)stenóza karotidy - endarterektomie, - stent (ASA, Ticlid, Plavix) b)uzávěr karotidy EC-IC bypass

15 3a)Stenóza karotidy Symptomatická: NASCET 91 70%, NASCET 98 50% Asymptomatická:ACAS 60% Stent Chirurgie Vyšší věk, riziko ASA Mladší věk, ASA Hladký plát Vřed, filiformní stenóza Restenosa Primární stenosa

16 CEA v blokové anestézii Indikace CEA: stenosa nad 50 % (USG, CTA, MRA, DSA)

17 Miniinvazivní management blokové anestézie Bez intubace Bez celkových anestetik Bez močového kateru Bez přerušení p.o. medikace Po operaci může pac.přijímat p.o.

18

19 MM celková anestézie 30D MM 3.2% neurologická 1% interní 2.2% mortalita 2.9% cervikální blok 30D MM 1.9% neurologická 1.7% interní 0.2% mortalita 0.6% Neurochirurgie Ústí nad Labem

20 CEA CAS Neurochirurgie Ústí nad Labem

21 Stenóza karotidy Symptomatická: NASCET 91 70%, NASCET 98 50% Asymptomatická:ACAS 60% Stent Chirurgie Vyšší věk, riziko ASA Mladší věk, ASA(awake!) Hladký plát Vřed, filiformní stenóza Restenosa Primární stenosa

22

23 3b) Uzávěr karotidy a indikace EC-IC bypassu Dept. Neurosurgery Ústí nad Labem

24 1967 Yasargil, Donaghy 1985 Barnett 1994 Schmiedek Dept. Neurosurgery Ústí nad Labem

25 Strict inclusion criteria Schmiedek 1994 recurent cerebral ischemia ICA, MCA occlusion normal CT impaired CVRC Dept. Neurosurgery Ústí nad Labem

26 Annual risk of hemodynamic stroke ocluded ICA 2-6% (Tulleken 1997) + CVRC(TCD) 8% (Widder 1994) Powers, Raichle OEF(PET) 10% (Grubb 1998)

27 Dept. Neurosurgery Ústí nad Labem CVRC pomocí TCD 5%CO %O 2, PW 2MHz transcranial probe

28 SPECT Dept. Neurosurgery Ústí nad Labem klid zátěž

29 perfuzní CT klid CO 2

30 Dept. Neurosurgery Ústí na d Labem MR perfuze

31 Dept. Neurosurgery Ústí nad Labem Anatomy of opthalmic collateral flow , a. supraorbitalis,a. supratrochlearis 2, a. facialis (superior maxillar artery) 3, a. maxillaris Normal v.s. cranialized opthalmic periphery flow

32 Dept. Neurosurgery Ústí nad Labem Arterial intergraft presevation of STA F branch cranialized frontal STA branch radial artery intergraft

33 DSA po EC-IC bypassu

34 EC-IC bypass ( rekonstrukce CTA)

35 EC-IC bypass

36 Annual risk of hemodynamic stroke ocluded ICA 2-6% (Tulleken 1997) + CVRC(TCD) 8% (Widder 1994) Powers, Raichle OEF(PET) 10% (Grubb 1998)

37 Shrnutí 1. Primární prevence asymptomatická stenosa (šelest, USG 60% - NCH ambulance) 2. Léčba iktu osvěta, klinický projev iktu záchranná služb - IC, KCC 3. Sekundární prevence vždy odhalit příčinu TIA stenosa ACI - CEA, stent antiagregační terapie ( ASA, Ticlid, Plavix) okluze karotidy dovyšetření v rámci NCH, EC-IC bypass

38 Neurochirurgická klinika Masarykova nemocnice, Univerzita J.E.Purkyně, Ústí nad Labem nch.mnul.cz,