MÉNĚ JE VÍCE, ANEB VŠEHO MOC ŠKODÍ kyslíková léčba

Transkript

1 MÉNĚ JE VÍCE, ANEB VŠEHO MOC ŠKODÍ kyslíková léčba Jan Neiser, Peter Sklienka Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, FN Ostrava Ústav intenzivní medicíny, urgentní medicíny a forenzních oborů LF OSU, Ostrava

2 Epidemiologie Aktuální stav liberální používání kyslíku (zcelá volné, později jako lék, proč ho nepodat, když jej vykážeme na pojišťovnu, v každém filmu má akutně nemocný kyslíkovou masku ) Pacienti na UPV epidemiologická studie nález hyperoxie u 59% pacientů!!! Suzuki S, Journal of Critical Care 2013

3 Epidemiologie Proč děláme z JIP kyslíkové lázně? Nízká cena a široká dostupnost kyslíku - náklady na kyslík pro 1 pacienta v USA: 0,001 cent/litr O2 = 3 centy/pacient Obavy z následků hypoxemie a hypoxie? Bezpečnost oxygenoterapie?

4 Kyslík kde jsou kontroverze? 1. Aplikací kyslíku většinou sledujeme zvýšení dodávky kyslíku do tkání. zvýšení srdečního výdeje je mnohem efektivnější naopak hyperoxie má vazokonstrikční účinky redukce lokálního průtoku ve vitálně důležitých orgánech 2. Preoxygenací si kupujeme čas pro případ obtížné intubace ale se stoupající fio2 stoupá počet resorpčních atelektáz 3. Věříme (?) že hyperoxie vede k redukci výskytu PONV není lepší prevencí šetrná operativa a kvalitní anesteziologický a pooperační management? 4. Věříme (?) že hyperoxie vede k redukci SSI není efektivnější adekvátní ATB profylaxe, ošetřování rány a komplexní pooperační péče (perfuze, glykemie, bolest )? 5. Věříme (?) že když nealarmuje saturace, je všechno v pořádku komfort pacienta anebo personálu?

5 Kyslík, hypoxémie a hypoxie DO2 = CO x CaO2 CaO2 = SaO2 x Hb x 1,34 + PaO2 x 0,003 Při Hb 150 a SpO2 97%: cca 200ml O2 cca 3ml O2

6 Vzestup pao2 o 50% = vzestup DO2 o 22%

7 Vzestup pao2 o 50% = vzestup DO2 o 22% Vzestup pao2 o 82% = vzestup DO2 o 9%

8 Toxicita kyslíku Závislost na koncentraci a době expozice Hlavní mechanizmus tvorba ROS Plíce - inflamatorní změny v dýchacích cestách - alveolitida, hyalinní membrány, hemoragický plicní edém - resorpční atelektázy HALI - hyperoxia-induced acute lung injury (6-24h 100% 02) - hyperoxická směs - amplifikace plicního poškození jiné etiologie!!! - CAVE hyperoxie + neprotektivní UPV - novorozenci bronchopulmonální dysplazie CNS při NHO klinicky nevýznamná Sítnice u novorozenců retrolentikulární fibrodisplazie nejlépe prozkoumaný toxický efekt O2

9 Bartz RR, Critical Care 2010

10 Hypoxie = silný proinflamatorní stimul Kyslík = tvorba ROS = proinflamatorní stimul ROS negativní fyziologické?? účinky; regulační a signální molekuly, ale baktericidní efekt Bartz RR, Critical Care 2010

11 Klinické scénáře Anesteziologie a perioperační medicína - preoxygenace; paušální vyšší fio2 počas výkonu; prevence diluční hypoxie - redukce výskytu pooperační nausey a vomitu (PONV) - redukce výskytu ranných infekcí (SSI Surgical Site Infection) - pooperační péče Urgentní a intenzivní medicína - terapie akutního hypoxemického respiračního selhání - kardiopulmonální resuscitace - akutní koronární syndromy - kraniocerebrální poranění; cerebrovaskulární příhody - paušální hyperoxie

12 Perioperační období KYSLÍK V PERIOPERAČNÍM OBDOBÍ: Anesteziologické anxiolytikum - prevence hypoxémie při obtížné intubaci + prevence diluční hypoxie na konci anestézie - adekvátní SpO2 (+ TK) = adekvátní DO2 ALE: pooperační respirační komplikace po mimohrudních výkonech: 1,5-4% elektivní výkony cca 20% urgentní výkony? Podíl kyslíkové toxicity?

13 Preoxygenace cíl kyslíková plicní rezerva pro případ obtížné intubace riziko nitrogen washout resorpční atelektázy - rychlý rozvoj vyšší riziko u pacientů s preexistujícími plicními nemocemi, obezitou? racionálnější použití fio2 (cca 75-80%)? menší rozvoj atelektáz, ale FiO2 100% - delší tolerance apnoe Racionální postup adekvátní preoxygenace, po intubaci redukce FiO2 na minimální hodnotu potřebnou k adekvátní oxygenaci

14 nemáme přesvědčivé důkazy že aplikace kyslíku ve vyšší frakci snižuje výskyt perioperační nausey a vomitu Orhan-Sungur M, Anesth Analg 2008

15 Ranné infekce Rationale přímé baktericidní účinky kyslíku - toxické účinky ROS Limity biologická dostupnost

16 7 randomizovaných studií; 2728 pacientů SSI : hyperoxie 15,5% vs 17,5% kontrolní skupina, p = 0,51 Togioka B, Anesth Analg 2012

17 Togioka B, Anesth Analg 2012 CAVE pozitivní efekt peroperační hyperoxémie: Výkony jen v celkové anestézii Elektivní kolorektální chirurgie

18 Pooperační péče Anesteziologické anxiolytikum pacient spí, bolesti nemá, saturace je dobrá, vše je OK CAVE riziko hypoventilace, hyperkapnie Rizikové faktory výkony na hrudníku a v epigastriu, účinek anestetik, opioidů, benzodiazepinů, myorelaxancií, vyšší věk, obezita, neuromuskulární onemocnění, deformity hrudníku, plicní onemocnění (CHOPN, restrikční onemocnění)

19 Lynn LA et al, Patient Safety in Surgery 2011

20 saturation with danger Lynn LA et al, Patient Safety in Surgery 2011

21 Data pacientů Monitorování oxygenace na RR = nižší výskyt hypoxémie (1,5 3x) - vyšší FiO2, delší doba oxygenoterapie - častejší ordinace k oxygenoterapii i po propuštění z RR - časteji podán naloxon Ale: - bez rozdílu ve výskytu komplikací - bez rozdílu v délce hospitalizace - bez rozdílu v mortalitě Pedersen T, Cochrane Database Syst Rev 2009

22 Kilgannon JH, JAMA 2010 n = 6326

23 Kilgannon JH, Circulation 2011 Každý vzestup pao2 o 25mm = zvýšené riziko úmrtí o 6%

24 Kardiopulmonální resuscitace ERC Guidelines 2010: During CPR, give oxygen whenever it is available after ROSC: Initially, give the highest possible oxygen concentration. As soon as the arterial blood oxygen saturation can be measured reliably, by pulse oximeter (SpO2) or arterial blood gas analysis, titrate the inspired oxygen concentration to achieve an arterial blood oxygen saturation in the range of 94 98%.

25 Akutní infarkt myokardu

26 trend ke zvýšené mortalitě u pacientů kterým byl aplikován kyslík Cabello JB, 2010 The Cochrane Collaboration

27 +21, ,9-7, ,9-15, ,9 vazokonstrikce pokles perfuze snížení VO2 Farquhar H, Am Heart J 2009

28 Wijesinghe M, Heart 2009

29 Hypoventilační stavy

30 Alveolární hypoventilace COPD retrospektivní analýza, 9716 pacientov (UK) Vyšší mortalita při FiO2 > 35% Roberts CM, Thorax 2011 Randomizovaná studie, 405 pacientů (Austrálie) high flow O2 vs titr.spo % mortalita 9% vs 4% p = 0,02 Austin MA, BMJ 2010 Doporučenia : titrácia SpO %

31 ALI/ARDS

32 Oxygenoterapia a ALI/ARDS Toxická potence kyslíku je zvýšená v predisponovaném terénu HALI hyperoxic acute lung injury Riziko agresívnejšieho nastavení ventilačného režimu = riziko VILI ve snaze dosáhnout adekvátní SpO2 Jaká je adekvátní SpO2??

33 Oxygenoterapie a ARDS PERMISIVNÍ HYPOXÉMIE Teoretické předpoklady - v klinických studiích ALI/ARDS pozorováno: - smrt při refrakterní hypoxémii je výjimečná - zlepšení oxygenace není spojeno so zlepšením outcome - zlepšený outcome, ale bez úpravy oxygenace - deteriorácia oxygenácie, ale bez zmeny outcome Martin DS, Critical Care Medicine 2013 Princip tolerance takové úrovně hypoxémie, která nezpůsobuje signifikantní tkáňovou hypoxii a/nebo zásadní zhoršení hemodynamiky a/nebo poruchu CNS

34 Retrospektivní analýza dat, 210 pacientů s ALI na UPV excesivní FiO2 - definovaná jako FiO2 > 0,5 i přes SpO2 > 92% Rachmale S, Respiratory Care 2012

35 Kraniotrauma a CMP

36 I přes zlepšení ptbo2 není prokázaný pozitivní klinický efekt NHO u TBI vzhledem ke známé toxicitě kyslíku není indikována implementace normobarické hyperoxie do rutinní léčby pacientů s TBI Beynon C, Journal of Neurotrauma 2012

37 Cévní mozkové příhody Kontroverzní výsledky studií Roffe C, PLoS 2011 The SOS Pilot Study 289 pacientů, aplikace kyslíku lepší neurologický outcome podle NIHSS ale bez vlivu na celkovou mortalitu/morbiditu Young P, Crit Care Resusc pacientů; pao2 bez korelace s outcome Ali K, PLoS 2013 N = 301; aplikace kyslíku bez korelace s outcome Závěr není prokázan pozitivné efekt hyperoxémie

38 ICU celková data

39 pacientů na UPV; retrospektivní analýza Mortalita lineární korelace s FiO2, ale korelace jak s hypoxémií, tak hyperoxémií Efekt nezávislý na věku, SAPS II, GCS, příjmové dg, typu ICU De Jonge E, Critical Care 2008

40 Retrospektivní analýza; data pac. Hyperoxie u 49,8% pacientů Mortalita koreluje s hypoxémií, ale bez korelace s hyperoxémií Eastwood G, Intensive Care Med 2012

41 Závěr U pacientů s normoxémií je efekt zvyšování FiO2 na DO2 zanedbatelný Absolutní indikací k oxygenoterapii je hypoxemické respirační selhání U respiračního selhání na podkladě alveolární hypoventilace může oxygenoterapie a relativní hyperoxémie prohlubovat hypoventilaci Absolútní indikací k oxygenoterapii je KPR; ale po ROSC může být oxygenoterapie s vysokou FiO2 a hyperoxémie škodlivá

42 Závěr V anesteziologii je jedinou indikací k hyperoxémii preoxygenace před úvodem do anestézie, a prevence diluční hypoxémie na konci anestézie. Optimální FiO2 nelze doporučit. Indikacemi k normobarické hyperoxémii jsou otrava CO, kyanidy, dekompresní nehody do doby zahájení HBO. Pacienti s ARDS mohou profitovat z permisivní hypoxémie, pokud tato nevede ke tkáňové hypoxii.

43 Závěr Aplikace kyslíku je nesporně farmakoterapeutickým postupem, má být vždy monitorovaná a cílená!!! SpO % bez anamnézy chronické respirační insuficience SpO % pri anamnéze chronické respirační insuficience

44 Děkuji za pozornost