Tzv. recruitment manévr kdy a jak?

HTML
DOWNLOAD

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Tzv. recruitment manévr kdy a jak?"

Robert Beran
před 8 lety
Počet zobrazení:

1 Tzv. recruitment manévr kdy a jak? Pavel Dostál Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové Fakultní nemocnice Hradec Králové

2 Přehled témat Co je to recruitment? Co je to recruitment manévr (RM)? Jaký je cíl RM? Kdy o provedení RM uvažovat? Jak recruitment manévr probíhá? Kdy není RM vhodný? Jaké jsou možné techniky? Co sledovat? Jak často lze manévr opakovat? Ovlivní RM klinický výsledek?

3 Recruitment a dechový recruitment Recruitment provzdušnění Funkcí inspiračního tlaku Dechový recruitment Fenomén cyklického provzdušnění a kolapsu v průběhu každého dechové cyklu

4 Co je to recruitment? loose atelectasis TOP cm H2O zvrat kolapsu malých dýchacích cest? střed plíce u nemocných s ARDS sticky atelectasis TOP vyšší skutečný alveolární kolaps? zaplavení? dependentní oblasti? kombinace Crotti et al, AJRCCM, 2001, 164,

5 Kdy nastává recruitment a derecruitment? Crotti et al, AJRCCM, 2001, 164,

6 Co je to recruitment manévr? Krátkodobé (na desítky sekund až desítky minut) zvýšení středního tlak v dýchacích cestách změnou nastavení ventilátoru Zvýšením PEEP se zachování dechového objemu nebo dechového tlakového gradientu (driving pressure) Zvýšením PEEP se snížením driving pressure Kombinace obou postupu CPAP V širším smyslu obecně manévr, jehož cílem je provzdušnění atektatických oblastí (tj. také použití pronační polohy, převedení na spont. ventilaci apod.)

7 Cíle RM Zvrat atelektáz Zlepšení oxygenace Zlepšení eliminace CO 2 Zlepšení plicní poddajnosti Snížení rizika atelektraumatu Ovlivnění prognózy Minimalizaci oběhové alterace v průběhu manévru

8 Jak probíhá prozvdušnění?

9 Jak provzdušnění probíhá?

10 Kdy o provedení manévru uvažovat? Difuzní/bilaterální plicní postižení Poměr PaO 2 /FiO 2 pod 200 mmhg Fáze iniciálního nastavení ventilátoru Zjištění tzv. recruitability a odpovědi na PEEP Rutinní součást tvz. decrementální titrace PEEP Fáze probíhající ventilace u nemocných reagujících na PEEP náhlé zhoršení SpO 2 nebo compliance Po vybraných ošetřovatelských postupech odsávání, rozpojení okruhu, polohování apod.

11 Provzdušnitelnost plíce u ARDS u jakého procenta nemocných lze očekávat významný efekt PEEP/RM? jak velké procento plicní tkáně je provzdušnitelné? je u PEEP responderu stejné riziko hyperinflace? je možné udržet tkáň vzdušnou klinicky použitelnými tlaky?

12 65 nemocných CT plic při PAP 5, 15, 45 Cm H 2 0 posuzování recruitability průměrné procento provzdušnitelné plíce 13%, odpovídající cca 217 g plicní tkáně

14 vyšší recruitabilita ukazuje na závažnější průběh s horší prognózou nejlepší predikce recruitability : poměr PaO 2 /FiO 2 pod 150 při PEEP 5 cm H 2 O pokles Vd/Vt vzestup C (senzitivita 79%, specificita 81%) při PEEP 15 cm H 2 O provzdušněno cca 50% maximálně provzdušnitelné tkáně

15 Vliv recruitment manévru v experimentu úprava oxygenační funkce vzestupu compliance pokles markerů plicního poškození efekt recruitment manévru na PaO 2 při nedostatečné hodnotě PEEP přetrvává pouze řádově minuty, vliv na plicní zkrat odeznívá v experimentu do 10 minut (van der Kloot) van der Kloot T.E., Blanch L, Youngblood A.M., et al. Recruitment maneuvres in three experimental models of acute lung injury. Effect on lung volume and gas exchange. Am J Respir Crit Care Med, 161, 2000,

16 Faktory ovlivňující efektivitu recruitment manévru technika provedení tlak, čas, CPAP vs PCV vs jiné (slow moderate recruitment) způsob ventilace před provedením otevíracího manévru typ patologie (laváž vs OAI vs pneumonie) poloha Cakar N., van der Kloot T, Youngblood M. et al. Oxygenation response to a recruitment maneuver during supine and prone positions in an oleic acid-induced lung injury model.. Am J Respir Crit Care Med, 161, 2000, (efektivnější v pronační poloze) BMI, nitrobřišní tlak

17 Vliv polohy na efekt rekruitment manévru

18 Vliv typu plicní patologie na efekt RM

19 Vliv tlaku a výchozí ventilace na efekt RM

20 Účinek RM u nemocných s ARDS nemocní ventilovaní protektivně dle protokolu ARDSnet studie RM- 40s 40 cm H 2 O2 CPAP respondeři min 50% vzestup PaO 2 /FIO 2 nonrespondeři ventilování déle (7 vs 1d) a měli vyšší elastanci hrudní stěny (10,5 vs 5,6) průměrná změna PaO2/FiO2 ve skupině nonresp byla 20±3%, ve skupině nonrespond. 175±23% Grasso, S. et al., Anesthesiology, 2002, 96,

21 Rizika komplikace RM Oběhová nestabilita Pokles CO, zhoršení dysfunkce PK Zhoršení oxygenace, eliminace CO 2 Vzestup ICP Barotrauma Zvýšení permeability alveolo-kapilární bariéry

22 Možnosti provedení v reálném životě VCV + změna PEEP PCV Slow moderate recruitment manouvre, sigh Zvýšení PEEP Vřazení prodloužené insp. Pauzy na s Ppl 30 cm H 2 O na 7s 2x za min po dobu 30 min

27 Praktická doporučení TV 6 ml/kg PBW, FiO 2 k dosažení SpO 2 nad 90% Iniciální nastavení PEEP FiO 2 do 0, PEEP 6 cm H 2 O FiO 2 nad 0,5 až 0,7... PEEP 8-10 cm H 2 O FiO 2 nad 0,7... PEEP cm H 2 O Pokud není těžká hypoxémie následují další úkony ATB, UZ, RTG... Čím nižší PaO 2 /FiO 2 tím vyšší potenciál pro recrutabilitu

28 Testování potenciálu recruitmetu Faktory určující postup: dostupné monitorování SpO 2, PaO 2, ETCO 2, Crs, UZ...(EIT, CT) Ppl před RM Odhad Ccw, IAP Stav oběhu Doba trvání ARDS Stav oběhu, UZ srdce Typ plicní patologie (unilaterální, lobární, leak, PNO apod)

29 Provedení RM PCV (BIPAP) PEEP - očekávaná vhodná úroveň + 5 cm (obvykle 20 cm H 2 O) Ppl cca 20 cm na PEEP, max. 40 cm H2O u nemocných bez snížení Ccw (IAH) U nemocných s IAH vysoká opatrnost, PIP do 50 cm H 2 O, PEEP = IAP, max. 30 cm H 2 O Následuje decrementální titrace PEEP za kontroly Crs a oxygenace

30 Provedení Cca 1-2 min, dle oběhové stability a vlivu oxygenace Opakovat maximální 1x Cave nitrolební hypertenzi, reakce oběhu na zvýšení tlaku v DC Odložený recruitment (časový faktoru) Možnost použití sigh

31 RM prováděný sestrou? Pokles SpO2 nebo TV (při PCV) po rozpojení, neklidu nebo polohování PIP cm H 2 O na nezměněném PEEP, ekvivalent ambuingu Korekce SpO 2 nebo TV Vliv na klinický přínos nejasný, doporučeno některými guidelines Respir Care Jun;55(6):

32 Vývoj oxygenace, délka pobytu a délka UPV v obou skupinách P/F přijetí při Kontrolní skupina (n = 13) ROM skupina (n = 12) 141,3 40,5 150,4 40,5 0,5489 P/F 2.den + 240,1 83, ,6 0,4071 P/F 2.den - 187,1 64,4 203,9 55,7 0,4956 P/F 4.den + 240,1 67,6 306,2 79,2 0,0479 P/F 4.den - 203,9 52,4 254,5 67,5 0,0720 P/F 6.den + 258,3 97,2 323,8 72,5 0,0379 P/F 6.den - 197,8 43,6 264,6 96,9 0,0970 Délka pobytu 17,2 10,7 14,3 8,0 0,4150 Délka UPV 14,3 8,0 11,4 6,9 0,2702 VFD 9,5 9,2 13,8 9,0 0,244 Výskyt PNO p Dostál, P., Černý, V., Pařízková, R.: Opakované použití otevíracího manévru v průběhu umělé plicní ventilace u nemocných s ARDS. Anesteziologie a neodkladná péče, 2001, XI, s

35 Děkuji za pozornost

Podobné dokumenty

Open lung concept/ Open lung approach - jsou tyto principy aktuální i v roce 2018?

Open lung concept/ Open lung approach - jsou tyto principy aktuální i v roce 2018? Pavel Dostál Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Univerzita Karlova, Lékařská fakulta v Hradci Králové,