Pooperační oxygenoterapie u všech co mají SpO2 < 95%? Peter Sklienka KARIM FN Ostrava

Transkript

1 Pooperační oxygenoterapie u všech co mají SpO2 < 95%? Peter Sklienka KARIM FN Ostrava

2 Motto: Oxygen: when is more the enemy of good? If introduced today, oxygen might have difficulty getting approved by the Food and Drug Administration Branson RD, Intensive Care Med 2011 (orig. Servinghaus JW, Astrup PB, J Clin Monit 1986)

3 Pooperační oxygenoterapie u všech co mají SpO2 < 95%????

4 Lynn LA et al, Patient Safety in Surgery 2011

5 Habre W, British Journal of Anaesthesia 2014

6 Cílová hodnota SpO2 po operaci? U všech stejná? Věk Komorbidity Obezita Vliv farmak s depresivním působením na dechové centrum Bolest Poloha pacienta Typ výkonu (cave hrudní chirurgie, HSL)

7 Cílová hodnota SpO2 po operaci? Jakou hodnotu SpO2 považujeme v pooperačním období za normální resp.přiměřenou? Pokuď se nám zdá aktuální hodnota SpO2 nedostatečná, má problém pacient nebo jen personál? Pokuď aplikujeme kyslík pacientovi s nízkou SpO2 ale bez zjevného klinického problému(!), jaký klinický benefit od zvýšení SpO2 očekávám? A jak efekt léčby vyhodnotím?

8 více kyslíku více zdraví! více proužků více ADIDAS!

9 Hyperoxie stav nevyžadující terapeutickou intervenci při fio2 < 0,6? Suzuki S, J Crit Care 2013

10 Oxygenoterapie 2016 Aktuální stav liberální používání kyslíku UK jen u 32% aplikací oxygenoterapie je adekvátní zápis o ordinaci = indikace, dávka, cíl (O Driscoll BR, Thorax 2011) Hyperoxie u pacientů na ICU častá : > 50% pacientů, > 50% vyšetření art.plynů! - hyperoxie nebývá indikací k redukci fio2 - hyperoxie je nezávislým faktorem mortality u kriticky nemocných pacientů!!! "The dose makes the poison

11 Oxygenoterapie 2016 Proč děláme z ICU kyslíkové lázně : Nízká cena a široká dostupnost kyslíku - náklady na kyslík pro 1 pacienta v USA: 0,001 cent/litr O2 = 3 centy/pacient/anestezie Bezpečnost a pohodlnost oxygenoterapie Obavy z následků hypoxemie / hypoxie

12 Hypoxemie vs hypoxie HYPOXIE STAV SPOJENÝ S NEPŘÍZNIVOU PROGNOZOU - VYŽADUJE URGENTNÍ DIAGNOSTIKU A TERAPEUTICKOU INTERVENCI Hypoxemie nemusí nutně znamenat hypoxii JAK JE PRO PACIENTA NEBEZPEČNÁ SUBNORMÁLNÍ SpO2 BEZ ZNÁMEK RESPIRAČNÍ/KARDIÁLNÍ DYSFUNKCE A BEZ HYPOXIE -??? Korekce pao2(spo2) má v korekci hypoxie významné limity

13 Korekce hypoxemie: Vzestup pao2 o 50% = vzestup DO2 o 25%

14 Korekce hypoxemie: Vzestup pao2 o 50% = vzestup DO2 o 25% Normo/hyperoxie: Vzestup pao2 o 80% = vzestup DO2 o 7%

15 Efekt fio2 na pao2 je dependentní na velikosti plicního zkratu: Budinger S, Chest 2013

16 Paradox kyslíkové léčby vysoká fio2 může zvyšovat velikost plicního zkratu z důvodu vzniku resorpčních atelektáz Kabon B, Curr Opin Anaesthiol 2006

17 Budinger S, Chest 2013 Hypoxemie následkem zkratu Hypoxemie vzniklá hypoventilací - špatně ovlivnitelná oxygenoterapií - na oxygenoterapii reaguje lépe

18 Toxicita kyslíku Závislost na koncentraci a době expozice Hlavní mechanismus tvorba ROS Plíce inflamatorní změny v dýchacích cestách - alveolitida, hyalinní membrány, hemoragický plicní edém - resorpční atelektázy HALI hyperoxia-induced acute lung injury (6-24h 100% 02) - hyperoxická směs - amplifikace plicního poškození jiné etiologie!!! - CAVE hyperoxie + neprotektivní UPV - novorozenci bronchopulmonální dysplazie CNS přímá toxicita při NHO klinicky nevýznamná Sítnice u novorozenců retrolentikulární fibrodisplazie

19 Bartz RR, Critical Care 2010

20 Perioperační období KYSLÍK V PERIOPERAČNÍM OBDOBÍ: Anesteziologické anxiolytikum prevence hypoxemie při obtížné intubaci

21 Rozvoj atelektáz Čas do poklesu SpO2 < 90% (sekundy) Edmark L, Anesthesiology 2003

22 Perioperační období KYSLÍK V PERIOPERAČNÍM OBDOBÍ: Anesteziologické anxiolytikum prevence hypoxemie při obtížné intubaci + prevence diluční hypoxie a hypoxemie na konci anestezie - většinou paušální pokračování aplikace kyslíku na ICU/RR

23 Pooperační péče Indikace a cíle pooperační oxygenoterapie: Korekce hypoxemie Prevence a eliminace tkáňové hypoxie Pozitivní vliv na redukci PONV? Pozitivní vliv na redukci ranných infekcí (SSI)?

24 Benefity a rizika oxygenotrapie v pooperačním období: Habre W, British Journal of Anaesthesia 2014

25 Pooperační péče Korekce klinicky významně nízké SpO2 a hypoxemie - Oxygenoterapie indikovaná a většinou efektivní, ale CAVE: nepoužívat oxygenoterapii jako prostředek pro kozmetickou úpravu jednoho parametru v situaci kdy stav vyžaduje urgentní diagnostiku a řešení základní příčiny!

26 Pooperační péče Prevence a eliminace tkáňové hypoxie (šoku) - Korekce pao2/spo2 má signifikantní vliv na DO2 jen při významné hypoxemii - Možný benefit v redukci WOB a VO2 - V korekci DO2 jsou efektivnější manipulace se srdečným výdejem

27 Pooperační péče Pozitivní vliv na redukci PONV? Rationale v patofyziologii PONV se mohou uplatňovat relativní hypoxie v chemorecepčních zónách CNS a vliv volatilních anestetik i NO

28 Neexistují přesvědčivé důkazy že aplikace kyslíku ve vyšší frakci snižuje výskyt perioperační nausey a vomitu Orhan-Sungur M, Anesth Analg 2008

29 Pooperační péče Pozitivní vliv na redukci ranných infekcí (SSI)? Rationale: incidence SSI je podle některých prací v korelaci s tkáňovým po2 v místě operačního výkonu přímé baktericidní účinky kyslíku - účinky ROS

30 Neexistují přesvědčivé důkazy že aplikace kyslíku ve vyšší frakci snižuje výskyt ranných infekcí Togioka B, Anesth Analg 2012

31 Pooperační péče Redukce SSI Rationale přímé baktericidní účinky kyslíku - účinky ROS Limity biologická dostupnost závisí na: - tělesné konstituci - aktuálním hemodynamickém profilu (lokální perfuze) - při normobarické oxygenoterapii je efekt na pto2 zanedbatelný

32 Kyslíková kaskáda v závislosti na fio2: Sjöberg F, Journal of Internal Medicine 2013

33 Pooperační péče Další faktory v prevenci SSI efektivnější: - adekvátní antibiotická profylaxe/terapie - adekvátní chirurgická technika - adekvátní anesteziologický management = stabilizované hemodynamické parametry ( give me the oxygen vs give me the flow ) - glykemie, nutriční stav - prevence nosokomiálních nákaz, ošetřovatelský režim

34 Pooperační péče Nejčastější indikace pro oxygenoterapii v pooperačním období: - zvykové právo - ANESTEZIOLOGICKÉ HYPNOTIKUM HR, TK a SpO2 jsou v normě = všechno je OK -???

35 Pooperační péče CAVE riziko hypoventilace, hyperkapnie Rizikové faktory výkony na hrudníku a v epigastriu - účinek anestetik, opioidů, benzodiazepinů, myorelaxancií - vyšší věk, obezita, neuromuskulární onemocnění, deformity hrudníku, plicní onemocnění (chron.resp.insuficience), plicní hypertenze

36 Respirační selhání kompenzované hyperventilací a oxygenoterapií (sepse, CHF, PE) Rozvoj hyperkapnie s acidemií u pacienta s CRI při oxygenoterapii saturation with danger Lynn LA et al, Patient Safety in Surgery 2011

37 Data pacientů Monitorování oxygenace na RR = nižší výskyt hypoxemie (1,5 3x) - vyšší FiO2, delší doba oxygenoterapie - častejší ordinace k oxygenoterapii i po propuštění z RR - časteji podán naloxon Ale: - bez rozdílu ve výskytu komplikací - bez rozdílu v délce hospitalizace - bez rozdílu v mortalitě Pedersen T, Cochrane Database Syst Rev 2009

38 Preskripce, podávání, monitorování a ukončování léčby kyslíkem: Kyslíková léčba má být vždy řádně ordinována v příslušném papírovém nebo elektronickém formuláři Ordinace oxygenoterapie má zahrnovat: - iniciální dávku (l/min anebo %) - iniciální způsob podávání - rozmezí cílové SpO2 - identifikaci ordinujícího O Driscoll BR, Royal College of Physicians 2011

39 Necílená aplikace kyslíku v množství větším než je potřebné nepřináší žádný benefit, naopak může být rizikovým postupem Prevence hypoxie současně s dalšími diagnostickými a cílenými terapeutickými intervencemi jsou prevencí dysbalance dodávky kyslíku, a s největší pravděpodobností mají zásadní roli v redukci mortality chirurgických pacientů

40 Děkuji za pozornost