Iniciální antibioterapie a monitorace zánětlivých markerů. MUDr. Radovan Turek ARO KNTB Zlín, a.s.

Transkript

1 Iniciální antibioterapie a monitorace zánětlivých markerů MUDr. Radovan Turek ARO KNTB Zlín, a.s. turek@bnzlin.cz

2 Obsah Definice sepse a její využití v praxi Diagnostika sepse Laboratorní známky zánětu Iniciální antibiotická terapie

3 Definice Sepse 2016 The third international Consensus Defintions for Sepsis and septic shock (Sepsis -3) Sepse syndrom, jehož spouštěčem je infekce Neexistují obecná kritéria SEPSE je život ohrožující orgánová dysfunkce, způsobená nepřiměřenou, dysregulovanou odpovědí hostitelského organismu na infekci

4 Kritéria sepse SIRS TT >38 oc nebo <36 oc, TF > 90/min, Df >20/min, paco2 <4,3kPa, Leu > 12tis/mm2 nebo <4tis/mm2, >10% nezralých forem neutrofilů Porucha vědomí PIRO score predisposition, insult, response, organ dysfunction identifikuje pac. s potřebou agresivního přístupu k léčbě SOFA qsofa

5 Identifikace septického pacienta I. Riziko vývoje orgánového selhání qsofa alterace vědomí, TKs <100mmHg, Df > 22/min (riziko přítomnost >parametrů)

6 Identifikace septického pacienta II. SOFA - pokles o 2b

7 Identifikace septického pacienta III. Nespecifická kritéria horečka, leukocytóza, CRP, PCT, Presepsin, IL 6 a další Specifická zn. infekce dle místa lokalizace bolest, hnisavé sputum, zkalená moč, RTG, CT

8 Patient with suspected infectinon qsofa 2? (see 1) No Sepsis still suspected? No Monitor clinical condition; reevaluate for possible sepsis, if clinically indicated Yes Yes Assess for evidence of organ dysfunction SOFA 2? (see 2) Yes SEPSIS Despite adequate fluid resuscitation 1. Vasopressors requiered to maintain MAP 65 mm Hg AND 2. Serum lacatate level > 2 mmol/l? Yes SEPSIS SHOCK No No Monitor clinical condition; reevaluate for possible sepsis, if clinically indicated 1qSOFA Variables Respirational rate Mental status Systolic blood presure 2SOFA Variables PaO₂/FiO₂ ratio Glasgow Coma Scale score Mean arterial pressure Adrministration of vasopressors with type and dose rate of infusion Serum creatinine or urine output Bilirubin Patelet count

9 Stanovení diagnózy sepse Odběr hemokultur před nasazením antibiotik (min. 2 páry hemokultur v intervalu 20 min.) Odběr materiálu, souvisejícího s předpokládaným zdrojem infekce Anamnéza: hospitalizace 3 měsíce, výsl. předchozích mikrob. vyš. ( přítomnost multirezist. kmenů), DD+DPS, širokospektrá atb. v posledních 3 měsících.

10 Laboratorní markery sepse I. Leukocyty u bakt. nálezů, pokles lymfocytů, monocytů, vyšší % tyčí, nezralých forem leu CRP -má vysokou negativní predilekci, při normálních hladinách je sepse nepravděpodobná, dynamika je důležitější než izolovaná hodnota, nediferencuje typy zánětu, nemá vztah k mortalitě, sérové hladiny CRP vždy interpretovat v kontextu s klinikou. PCT - nejčastěji používaný marker časné diagnózy sepse, při odlišení infekčního od neinfekčního systémového zánětu má na rozdíl od CRP vyšší senzitivitu i specificitu, hodnocení tíže stavu u bakteriálního zánětu. Dynamika má vztah k prognóze. Pomáhá při indikaci a monitoraci ATB terapie. PCT rychlejší vzestup než CRP, dříve max. hodnoty, rychlost poklesu závisí na tíži stavu.

11 Laboratorní markery sepse II. Presepsin rychlá diagnoza sepse, srovnatelný s PCT, větší predikce mortality IL 1,6, TNFalfa Neexistuje zlatý standard, v kombinaci s klinickými parametry, dynamika Laktát, HDL cholesterol prognóza 28 denní přežití Senizitivita a specifita pro zánět, statim vyšetření, interpretace, cena

12 Iniciální antibiotická terapie sepse Základ úspěšné léčby sepse - antimikrobiální terapie a kontrola zdroje infekce Rychlost zahájení atb léčby do 1h iniciální dávka, prognóza pac. se rychle zhoršuje Zahájení empiricky širokospektrá, baktericidní antibiotika, dávka na horní hranici terapeut. rozmezí, vyšší dávka a kratší doba podávání potlačuje vznik rezistencí po zjištění agens deeskalace užší spektrum, vypuštění některého atb. z kombinace

13 Pravidla antibiotické terapie sepse Nutno brát zřetel na rezistentní kmeny Rozlišit komunitní a nozokomiální sepsi Respektovat individuální farmakokinetiku každého pacienta Monitoring hladiny antibiotik Upravit dávku dle orgánových dysfunkcí Časná a účinná chirurgická kontrola zdroje infekce Podání první dávky atb. vždy předchází odběr biol. materiálu na kultivaci Doporučené postupy v rámci zařízení, rotační empirická atb. terapie

14 Racionální antibioterapie Deeskalace od empirické k cílené léčbě Respektování farmakokinetiky a farmakodynamiky Dávkování závislé na čase a koncentraci antibiotik v krvi, distribuce a průnik do tkání Délka podávání: profylaxe do 24h, léčba dní, PCT řízená terapie (algoritmus-protokol)

15 Iniciální a pokračující antibioterapie sepse Spolupráce klinika, mikrobiologa, farmakologa - nezbytná součást optimální a úspěšné terapie u konkrétního pacienta Modifikace Tarragonská strategie ( hit hard and early ) ( get to the point ) ( focus, focus, focus de-escalate ) ( listen to your hospital ) ( look at your patient )

16 Neznámý zdroj infekce komunitní sepse amoxicilin/ k. klavulanová + gentamicin cefotaxim + gentamicin meropenem + vankomycin

17 Neznámý zdroj infekce - nozokomiální sepse piperacilin/tazobactam + gentamicin (ev. amikacin) + vankomycin meropenem+gentamicin (amikacin) + vankomycin

18 Infekce CNS cefotaxim ceftriaxon meronem nebo cefepim geriatričtí, imunokompromitovaní: cefotaxim + ampicilin alergie na PNC chloramfenikol Po traumatu či NCH operaci vancomycin + cefepim nebo ceftazidim

19 Dýchací soustava- komunitní sepse Infekce HCD amoxicilin/ k. klavulanová, ( Augmentin,Amoxicilin,Medoclav ) ev. cefotaxim ( Cefotaxime, Sefotak, Taximed ) Infekce HCD s možným etiolog. podílem toxinu amoxicilin/ k. klavulanová, ev. cefotaxim + klindamycin ( Clindamycin, Dalacin ) Infekce DCD amoxicilin/ k. klavulanová + klaritromycin ( Klacid ), ev. cefotaxim + klaritromycin Abscedující pneumonie cefotaxim + klindamycin

20 Dýchací soustava nozokomiální sepse Pneumonie časná (po 3-4 d hosp.) amoxicilin/ k. klavulanová (ev. ampicilin/ sulbactam) + gentamicin Pneumonie pozdní ( po 5 dnech hosp.) meropenem + gentamicin (ev. amikacin) nebo piperacilin/ tazobactam+ gentamicin ( ev. amikacin)

21 Nitrobřišní infekce Komunitní nitrobřišní infekce s perforací GIT amoxicilin/ k. klavulanová + gentamicin ( ev. amikacin )+ metronidazol Cholecytitida nebo cholangoidita amoxicilin/ k. klavulanová+ gentamicin ( ev. amikacin )+ metronidazol Imipenem ( Tienam, Imipenem/cilastatin ) + gentamicin Nozokomiální nitrobřišní infekce neznámý zdroj piperacilin/ tazobactam + gentamicin (ev. amikacin) + metronidazol Intrabdominální infekce zřejmý zdroj meropenem + gentamicin (ev. amikacin) + metronidazol

22 Infekce genitálního traktu amoxicilin/ k. klavulanová + gentamicin nebo piperacilin /tazobactam + metronidazol

23 Uroinfekce Komunitní uroinfekce amoxicilin/ k. klavulanová + gentamicin ev. amikacin piperacilin/ tazobactam ( Tazip, Piperacilin/Tazobactam ) Nozokomiální uroinfekce piperacilin/ tazobactam + gentamicin (ev. amikacin) Výměna močového katetru

24 Infekce kůže a měkkých tkání amoxicilin/ k. klavulanová + gentamicin s možnou rolí toxinu amoxicilin/ k. klavulanová + klindamycin nebo cefazolin + klindamycin nebo linezolid (Zyvoxid, Linezolid )

25 Katetrová sepse vankomycin + piperacilin/ tazobactam + gentamicin (při renální insuf. změna vankomycin za linezolid) Extrakce katetru

26 Bakteriální endokarditida amoxicilin/ k. klavulanová + ampicilin + gentamicin ampicilin/ sulbactam ( Unasyn ) + gentamicin oxacilin + ampicilin + gentamicin po operaci chlopní, při zavedeném pacemakeru nebo ICD: vankomycin + gentamicin

27 Předpokládaný průkaz MRSA či MRCNS vancomycin + amikacin teicoplanin Targocid + amikacin

28 Virová agens Při podezření na virovou etiologii časně antivirotika oseltamivir Tamiflu, zanamivir Relenza ( H1N1, influenza A H3N2 ) Imunokompromitovaní (herpetická, CMV ) aciclovir Herpesin

29 Mykotická agens Test 1- beta-d3 glucan, test anti mannan antibody na invazivní candidózu Kandidémie kriticky nemocný- echinokandiny, micafungin Ecalta, Mycamine Kandidémie stabilní pac. fluconazol Mycomax Susp. kandidoza neutropenický pac. empiricky micafungin ev. fluconazol - deeskalace dle citlivosti (C. glabrata rezist. k fluconazolu) Invazivní aspegiloza - vorikonazol Vfend Candida score >3

30 Zdroje The Third international Consensus defintions for Sepsis and Septic shock (Sepsi -3), JAMA 2016, 315 (8): Sepsis Gets an Upgrade With SOFA/qSOFA Salim R. Rezaie Infekce u kriticky nemocných - M.Kolář Doporučený postup aro KNTB Zlín,a.s. Iniciální atb v intenzivní péči Zánětlivé márkery Brodská Therapy of ventilator-associated pneumonia, a patient based approach based on the rules of The Tarragona Strategy, Intensive Care Med 2003 Google play aplikace Consensus Definitions for Sepsis and Septic shock JAMA YouTube.com

31 Děkuji za pozornost MUDr. Radovan Turek 2017