Výživa a klinický výsledek kauzální vztah? Novák I., JIP I. interní klinika Plzeň

Terapeutický management Priority 1. Hemodynamická stabilizace a kapilární recruitment 2. Kontrola infekce a ATB léčba 3. Kontrola homeostázy a hemostázy 4. Nutriční intervence 5. Ochrana bariér (UPV, SBF, nutrice) 6. Minimalizovat iatrogenní poškození v rámci neadekvátní léčby opožděné, zbytečné intervence

Effect of a Catabolic State With Involuntary Weight Loss on Acute and Chronic Respiratory Disease [http://cme.medscape.com/viewarticle/432384] 2002 2012 Proteinokalorický poměr Proteiny 1,2-2,0 g/kg/den Cukry 3-5 g/kg/den Tuky 0,5-1,5 g/kg/den

1. BLM zahrnuje všechny tkáně mimo tuk a podílí se 75% na hmotnosti člověka a 50 až 60 % BLM tvoří svaly 2. Při starvaci jsou svaly hlavním rezervoirem pro proteosyntézu 3. Udržování svalové tkáně je nezbytné pro hojení ran, udržení funkční a anatomické integrity přirozených bariér, pro svalovou sílu, orgánové a imunologické funkce 4. Všechny komplikace asociované s nedobrovolným hmotnostním úbytkem plynou ze ztráty proteinů z BLM

Nedostatečný příjem nutrientů Nedostatečný příjem nutrientů = komplikace jak ve zdraví tak i v nemoci Nemocní na ICU jsou ve vysokém riziku rychle progredující malnutrice Malnutrice je asociována se špatným klinickým výsledkem a má multifaktoriální původ: 1. Nemoc chronická inflamace 2. Nedostatečný příjem 3. Intolerance krmení, malabsorpce při GIT dysfunkci

Malnutrice u kriticky nemocných

Proteinokalorický deficit (PKD) PKD = rozdíl mezi skutečným energetickým a proteinovým příjmem a energetickým cílem Energetický příjem je nejčastěji počítán a optimální energetický příjem je stanoven: podle guidelines ESPEN, ASPEN (kcal/kg t.h./den) HB rovnice měřený s pomocí indirektní kalorimetrie Kreymann KG et al ESPEN, 2006, McClave SA et al ASPEN and SCCM 2009, Singer P et al ESPEN 2009, Frankenfield DC et al 2003, Reid CL et al 1998

Výchozí nutriční stav!!!

Intenzita a délka trvání Inzult Fyziologické rezervy Kardiovask. fce Nutriční stav (BMI) Imunolog. výbava SURV Klinický výsledek NSURV Terapeutický management

Effect of a Catabolic State With Involuntary Weight Loss on Acute and Chronic Respiratory Disease [http://cme.medscape.com/viewarticle/432384] A number of impairments of mechanical and immune defenses are demonstrated for the protein-energy malnourished or critically ill patient.

GUIDELINES Současná doporučení pro kriticky nemocné jsou na národních i nadnárodních úrovních v řadě bodů shodná (ESPEN, ASPEN) 1. EN je preferována pře PN 2. EEN je doporučovaný postup 3. Základní rozdíl mezi ESPEN a ASPEN guidelines se týká doporučení pro první týden hospitalizace na ICU

Overfeeding (PN) Nutriční stav (BMI) Doporučení ESPEN ASPEN Adekvátní nutrice Underfeeding (EN) Proteinokalorický deficit Nutriční stav Malnutrice

Protein metabolism and requirements 1. The optimal protein-sparing effects in patients receiving adequate energy are achieved when protein/amino acids are administered at rates between 1.3 and 1.5 g/kg/day 2. Protein requirement increases during hypocaloric feeding and in patients with acute renal failure on CRRT 3. Evidence suggests that receiving adequate protein intake may be more important than achieving the target energy requirement in order to maintain nitrogen balance G.Biolo World Rev Nutr Diet. 2013;105:12-20. doi: 10.1159/000341545. Epub 2012 Oct 12

GUIDELINES ESPEN proteiny 1,2-2,0 g/kg/den ASPEN proteiny 1,2-1,5 g/kg/den

GUIDELINES ESPEN guidelines pro EN doporučují zvážit kombinaci EN a PN nutrice již během 2.až 3. dne na ICU, jestliže samotná EN je insuficientní ASPEN/SCCM guidelines doporučují PN zahájit až 8.den hospitalizace na ICU, pokud se nedaří dosáhnout nutričního cíle a pokud není nemocný zjevně malnutriční

EPANIC study EPANIC study proběhla v Belgii a rekrutovala nemocné v letech 2007 2010 a je 3.největší studií u kriticky nemocných Studie byla designovaná jako multiunit study v Leuvenu a Jesse a zúčastněné ICUs měly podobnou rutinní praxi, protokoly a tradici EPANIC study srovnává časnou strategii kombinované EN a PN k dosažení nutričního cíle (ESPEN) s pozdní kombinovanou EN a PN (8.den) k dosažení nutričního cíle (ASPEN) Michael P. Casaer et al, N Engl J Med 2011;365:506-17.

EPANIC study Primární cíl: délka LOS na ICU a dimise z ICU Sekundární cíle: mortalita, komplikace v průběhu hospitalizace na ICU a v nemocnici The EPANIC study je 3.největší studií u kriticky nemocných 4600 pacientů(velká skupina KCH nemocných), z toho 1926 emergentních příjmů a 1015 nemocných v sepsi Michael P. Casaer et al, N Engl J Med 2011;365:506-17.

EPANIC study EPaNIC study demonstruje výhodnost pozdního zahájení PN při srovnání s časnou PN 4 faktory jsou ke zvážení: 1. Case mix nemocných na ICUs 2. Rozdíl v objemu glukózy podané během prvních 48 hod 3. Kalorický cíl a doba, za kterou je ho dosaženo 4. Nutriční stav nemocných při přijetí na ICU

Michael P. Casaer et al, N Engl J Med 2011;365:506-17.

Impact of Early Parenteral Nutrition on Metabolism and Kidney Injury Gunst J, Vanhorebeek I, Casaer MP, Van den Berghe G. J Am Soc Nephrol. 2013 Mar 28. [Epub ahead of print] 1. Early parenteral nutrition does not seem to impact AKI incidence, although it may delay recovery in patients with stage 2 AKI 2. Substantial catabolism of the extra amino acids, which leads to higher levels of plasma urea, might explain the prolonged duration of renal replacement therapy observed with early parenteral nutrition

The Tight Calorie Control Study -TICACOS This trial included 130 ICU (of 944 screened) patients on mechanical ventilation with an expected ICU stay 3 days Within 48 hours after admission, pts were randomized to the tight-calorie group, in which caloric intake was adjusted daily under supervision of a dietician guided by repeated indirect calorimetry, or a control group receiving a fixed 25 kcal/kg/day If the caloric target could not be reached by EN alone, PN was added. The results for hospital mortality, the primary outcome, are only given for the per-protocol analysis (28.5% vs. 48.2%; P = 0.023 in favor of the tight-calorie group) The survival curve revealed a trend for decreased mortality in the intentionto-treat analysis and a significantly decreased mortality in the per-protocol analysis

The EDEN trial is a multicenter open-label RCT comparing trophic EN with full EN in 1,000 (of 7,968 screened) adult patients with ALI requiring MV 1. Feeding group EN - 25 to 30 kcal/kg/day of nonprotein calories as quickly as possible 2. Trophic feeding group - 20 kcal/hour and advanced to full feeding only if they were still on mechanical ventilation after 6 days The caloric intake was 400 kcal/day (25% of target) for trophic EN vs 1,300 kcal/day (80% of target) for full EN The feeding protocol had no significant effect on ventilator-free days through 28 days, nor on infectious complications, ICU-free days, organ failure-free days or 60-day mortality Patients in the full-feeding group had significantly more episodes of gastrointestinal intolerance, higher blood glucose levels and insulin requirement and a greater cumulative net fluid balance. An important limitation of this trial is the high exclusion rate National Heart, Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network: Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA 2012, 307:795-803

153 patients to SPN and 152 to EN

BMI? Jean-Louis Vincent, Jean-Charles Preiser www.thelancet.com Vol 381 February 2, 2013

Jean-Louis Vincent, Jean-Charles Preiser www.thelancet.com Vol 381 February 2, 2013

Závěr 1. Adekvátní tekutinová resuscitace dle hemodynamických parametrů (CVP, MAP) a metabolických markerů (BE, laktát) = eliminace rizika hypoperfuse 2. Adekvátní výměna krevních plynů = eliminace rizika hypoxie 3. EN během po 48 hod - po hemodynamické stabilizaci (není-li narušena integrita GIT) = eliminace malnutrice 4. Denní opakované klinické zhodnocení GIT funkce 5. EN preference před TPN!

Nutriční strategie Rozhodovací algoritmus 1. Výchozí nutriční stav (BMI 18-35) 2. EEN trofický vliv na mukózu GIT 3. EN dosažení cílové hodnoty 4. EN + doplňková PN 5. TPN 6. Nutriční cíl: 5.-10. den 7. Nutriční protokol urychluje dosažení nutričního cíle (Gramlich et al 2009, Heyland et al 2009)

Checklist!!!!!! Časná entrální nutrice Nutriční protokol Enterální versus gastrická nutrice Poloha těla Prokinetika

Děkuji za pozornost!