Centrum sociálních služeb města Letovice, příspěvková organizace J. Haška 1082/12, 679 61 Letovice, IČO 71 23 27 45, č.ú. 35 4327880247/0100 Žádost o umístění do domova pro seniory Telefon, E-mail Den podání žádosti Rodné číslo žadatele pro potřeby sociálního šetření Telefon, E-mail 1. Žadatel/ka.. Příjmení ( popř. rodné jméno ) Jméno ( křestní ) 2. Narozen/a.. den, měsíc, rok místo okres 3. Trvalé bydliště... obec, část obce, ulice, PSČ 4. Současné bydliště... (nemocnice, LDN, u příbuzných opatrovníka) obec, část obce, ulice, PSČ, telefon 5. Státní příslušnost Národnost........ 6. Rodinný stav: svobodný/á, ženatý, vdaná, rozvedený/á, ovdovělý/á Žije s druhem, s družkou *) 7. Životní povolání (původní vyučen/a)..posledně zaměstnán/a (jako)... 8. Druh důchodu: invalidní, starobní, vdovský, jiný /jaký*/. Výše důchodu:.. 9. Výše příspěvku na péči... Kč, Nepřiznán V řízení (datum podání žádosti*) 10. Jiný příjem: příplatek k důchodu podle nařízení vlády č. 622/2004 Sb. v platném znění (o poskytování příplatku k důchodu ke zmírnění některých křivd způsobených komunistickým režimem v oblasti sociální )... Kč příjem z pronájmu.. Kč příjem z pojištění pro případ dožití určitého věku dle zákona č. 110/2006 7 odst. 2.. Kč další opakující se nebo pravidelné příjmy 11. Žadatel/ka bydlí ve vlastním domě vlastním bytě podnájmu u příbuzných s rodinou osaměle*) 12. Čím žadatel/ka odůvodňuje nutnost umístění v domově pro seniory?. Nehodící škrtněte
13. Jméno a příjmení manžela/ky, a to i v případě, že manžel/ka zemřel/a nebo manželství bylo rozvedeno *), u manželky uveďte též její rodné jméno. 14. Osoby žijící ve společné domácnosti: manžel/ka, druh,družka, rodiče, děti, vnuci, zeť, snacha, opatrovník Jméno a příjmení Příbuzenský poměr k žadateli Data narození Telefon, adresa,e-mail, 15. Osoby bydlící mimo společnou domácnost: manžel/ka, rodiče, děti, vnuci, zeťové a snachy Jméno a příjmení Příbuzenský poměr k žadateli Data narození Telefon, adresa,e-mail, 16. Jméno a adresa zákonného zástupce, je-li žadatel zbaven způsobilosti k právním úkonům /rozhodnutí soudu v ze dne č. j... / 17. Prohlášení žadatele/ky (zákonného zástupce): Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl/a pravdivě. Jsem si vědom/a toho, že nepravdivé údaje by měly za následek případné požadování náhrady vzniklé škody, event. i propuštění z domova pro seniory. Dne.. Čitelný vlastnoruční podpis žadatele nebo jeho zákonného zástupce (u zákonného zástupce uveďte jeho adresu) 18. Souhlas se zpracováním osobních a citlivých údajů: V souladu s ustanoveními zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, svým podpisem uděluji souhlas ke zjišťování, shromažďování a uchovávání osobních a citlivých údajů pro správní řízení, jejich předání do zařízení, do něhož budu přijat, a to až do doby jejich archivace a skartace. A dále svým podpisem uděluji souhlas s pořízením kopie občanského průkazu dle 2 odst. 5 zákona č. 328/1999 Sb., o občanských průkazech, ve znění pozdějších předpisů. Svým podpisem dávám souhlas, aby uvedené doklady a fotokopie, které k žádosti přikládám, byly uloženy ve spisové dokumentaci v CSSML, příspěvková organizace. Dne.... Čitelný vlastnoruční podpis žadatele nebo jeho zákonného zástupce Nehodící škrtněte
VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE k žádosti o umístění do domova pro seniory Rodné číslo žadatele/ky: 1. Žadatel/ka...... Příjmení (u žen též rodné) jméno Narozen/a den, měsíc, rok místo okres Bydliště. místo ulice číslo okres pošta směrovací číslo 2. Anamnéza (rodinná, osobní, pracovní): 3. Objektivní nález (status praesens generalis; v případě orgánového postižení i status praesens localis): 4. Duševní stav (popř. projevy narušující kolektivní soužití): 5. Diagnóza (česky): Statistická značka hlavní choroby podle mezinárodního seznamu a) Hlavní b) Ostatní choroby nebo chorobné stavy
6. Přílohy: Aktuální výsledky odborných vyšetření psychiatrické, neurologické, ortopedické, chirurgické kde je žadatel dispenzarizován. 7. Je schopen/a chůze bez cizí pomoci ANO NE *) Je upoután/a trvale převážně*) na lůžko ANO NE *) Je schopen/a sám sebe obsloužit ANO NE *) Pomočuje se trvale ANO NE *) občas ANO NE *) v noci ANO NE *) potřebuje lékařské ošetření trvale ANO NE *) občas ANO NE *) Je pod dohledem specializovaného oddělení např. plicního, neurologického, psychiatrického, ortopedického, resp. chirurgického a interního, poradny diabetické, protialkoholní apod.*) ANO NE *) Potřebuje zvláštní péči jakou: 8. Jiné údaje: Dne... Podpis a razítko ošetřujícího lékaře 9. Vyjádření lékaře posuzujícího vhodnost umístění žadatele do domova pro seniory. Dne.... Podpis a razítko ošetřujícího lékaře Nehodící škrtněte
Standard č.3 Příloha č.1 Záznam o jednání se zájemcem o službu Jméno zájemce: Datum narození: Bydliště: Potřeby a osobní cíle zájemce o sluţbu (vypište Vaše osobní potřeby a cíle, které chcete v našem zařízení uplatnit a jaké sluţby od našeho zařízení očekáváte): Zájemce byl informován o možnostech nabídnutých služeb viz. Standard č.3 Jednání se zájemcem o službu. Zájemce je spokojen s nabídkou služeb: Ano Ne důvodem je Služba naplňuje potřeby zájemce o službu a může být klientovi poskytována kvalitně: Ano Ne důvodem je Datum: Záznam provedla: Podpis zájemce o sluţbu:
Manuál pro jednání se zájemcem o službu domova pro seniory Ubytování je poskytováno na jedno, dvou a třílůţkových pokojích. Pokoje obsahují chodbičku s vestavěnými skříněmi, koupelnu se sprchovým koutem a WC, pokoj s polohovacími lůţky, nočními stolky, kuchyňskou linkou, skříňkou, stolem a křesly. Většina pokojů je vybavena i balkónem. Uţivatel nemá moţnost si vybrat svého spolubydlícího (z organizačních a kompetenčních důvodů DpS). Proto je naší prioritou umístit na jeden pokoj klienty se srovnatelnou fyzickou a mentální úrovní. Snaţíme se na základě svých zkušeností, pomocí empatie a dalších komunikačních technik eliminovat moţné neshody na vícelůţkových pokojích. Na kaţdém podlaţí je uţivatelům k dispozici kuchyňka s lednicí a televizí. Ve třetím nadzemním podlaţí se nachází vedoucí sociální péče, ordinace lékařů a ve čtvrtém podlaţí pracoviště sociální péče a středisko osobní hygieny. Stravování - domov má vlastní moderní kuchyni, kde je připravována strava. Uţivatelé mají moţnost odběru běţné stravy a několika druhů diet dle doporučení a schválení lékaře. Jídlo je vydáváno 5x denně, diabetickým pacientům je podávána také druhá večeře. Uţivatelé mají k dispozici novou moderní jídelnu. Uţivatelům s omezením pohybových schopností je strava rozváţena na pokoje, mají moţnost také vyuţívat kuchyňky na patrech, snaţíme se jim vycházet vstříc. Uţivatelé také mají moţnost nákupu a rychlého občerstvení v kantýně. Nezbytné služby ordinace ústavního lékaře 1x týdně MUDr. Michael Šafránek nebo vyuţít ordinací vlastního praktického lékaře konzultační činnost psychiatra zpravidla 1 x za měsíc - MUDr. Soňa Vavrincová konzultační činnost diabetologa a internisty zpravidla 1 x za14 dní - MUDr. Vítězslav Mejzlík Měsíční úhrada se v našem zařízení pohybuje cca. od 8.100,- Kč do 9.600,- Kč. Bliţší specifikace závisí na počtu lůţek na pokoji, případně na vybavení pokoje balkonem a také na druhu stravy konkrétního uţivatele. Ošetřovatelská péče Nabízíme komfort polohovatelných lůţek. Zajištění osobní hygieny s pomocí sprchovacího vozíku, zvedáku do vany, s moţností vodní masáţe ve vaně. Úpravu lůţka a péči o prádlo. Péče o odpočinek a spánek. Zajištění inkontinenčních pomůcek hrazených pojišťovnou. Zajištění léků dle ordinace lékaře. Moţnost vyuţití EKG dle ordinace lékaře. Vyuţití ordinace zubního lékaře přímo v budově domova pro seniory. Zvýšená péče v době nemoci a rekonvalescence. V případech, ve kterých by uţivateli hrozilo nebezpečí, např. pád z lůţka, můţe zařízení se souhlasem uţivatele z důvodu bezpečnosti pouţít tzv. restriktivní opatření (jedná se zejména o vyuţití postranic u lůţka).
Rehabilitační a aktivizační péče, princip podpory soběstačnosti Skupinové cvičení. Nácvik sebeobsluhy při kaţdodenních činnostech. Jízda na rotopedu, na malém pedálovém rotopedu. Polohování, posazování a nácvik chůze s vyuţitím zvedáku. Cvičení s pomůckami a přístroji. Cvičení na lůţku. Aktivní vyuţití volného času. Připomínky, náměty a stížnosti můţe podávat nejen uţivatel sluţby, ale v jeho zájmu i kterýkoliv občan nebo zaměstnanec. Připomínky, náměty a stíţnosti mohou být podány ústní i písemnou formou kterémukoli zaměstnanci našeho zařízení. Návštěvy mohou naši uţivatelé přijímat neomezeně, pokud tím nebude rušen chod zařízení. V době nočního klidu jen se souhlasem ředitele. Formulář žádosti je předán zájemci o sluţbu s vysvětlením, co má být vyplněno a upozorněním na přílohy a také na skutečnost, ţe neúplná ţádost je zasílána zpět ţadateli k doplnění chybějících údajů. Internetová adresa pro komunikaci se sociálními pracovnicemi je vţdy na webových stránkách organizace: www.cssletovice.cz Prohlídka zařízení je, v případě zájmu, samozřejmou součástí seznámení zájemce o sluţbu v našem zařízení. Záznam o jednání se zájemcem o službu je nedílnou součástí Ţádosti o umístění v domově pro seniory. Záznam je pořizován sociálním pracovníkem při šetření. Byl jsem seznámen s výše uvedenými informacemi. Dne: Podpis:
Centrum sociálních služeb města Letovice, příspěvková organizace J. Haška 1082/12, 679 61 Letovice, IČO 71 23 27 45, č.ú. 35 4327880247/0100 Nezbytnými přílohami žádosti do domova pro seniory jsou: zpráva ošetřujícího lékaře, zpráva odborného lékaře (psychiatra) pokud jej žadatel navštěvuje, je-li žadatel zbaven/omezen způsobilosti k právním úkonům - rozsudek soudu o zbavení/omezení způsobilosti a listina o ustanovení opatrovníka, kopie rozhodnutí o přiznání příspěvku na péči, kopie občanského průkazu, Minimental test (vyplní sociální pracovnice v průběhu jednání se zájemcem o službu). Dále je vhodné k žádosti přiložit (není nezbytnou součástí žádosti): kopie posledního výměru o výši důchodu z České správy sociálního zabezpečení, kopie rodného listu. Žádost se vyplní čitelným hůlkovým písmem a žadatel se vlastnoručně podepíše!