Rodné číslo Rodné příjmení Stav (svobodný/á, apod.) Adresa trvalého bydliště. Telefon Adresa nynějšího pobytu (není-li shodná s trvalým bydlištěm)

Podobné dokumenty
Rodné číslo Rodné příjmení Stav (svobodný/á, apod.) Adresa trvalého bydliště. Telefon Adresa nynějšího pobytu (není-li shodná s trvalým bydlištěm)

ŽÁDOST O PŘIJETÍ UŽIVATELE DO DOMU SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM

ŽÁDOST O DLOUHODOBÝ POBYT v Penzionu pro seniory DOMINO Mladá Boleslav

Žádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice

Žádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ V ZAŘÍZENÍ R E S P I T N Í P É Č E v objektu Denních a pobytových služeb pro seniory

ŽÁDOST O POBYT vyberte si službu

ŽÁDOST O PŘIJETÍ PACIENTA

ŽÁDOST O PŘIJETÍ K ODLEHČOVACÍ SLUŽBĚ POBYTOVÉ

Žádost o poskytování sociální služby v Domově důchodců Velká Bíteš

Žádost o poskytnutí sociální služby Odlehčovací služba Boršice

MG SeniorCentrum A Ostrožná 244/27, Opava. T E info@mgseniorcentrum.cz W

ŽÁDOST O DLOUHODOBÝ POBYT v Penzionu pro seniory ATRIUM Liberec

Žádost o poskytování sociální služby v domově pro seniory

Žádost o poskytování sociální služby: ODLEHČOVACÍ SLUŽBA 1

ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ ODLEHČOVACÍ SLUŽBY CENTREM SEŇORINA

Uvedené údaje jsou přísně důvěrné a slouží výlučně k ochraně zájmů žadatele. ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ

Žádost o přijetí do Domova seniorů Havířov, příspěvková organizace ul. Jaroslava Seiferta č. p. 1530/14, Havířov - Město, IČ:

Žádost o poskytování sociální služby: odlehčovací služba

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY ONDRÁŠ, P. O.

Žádost o pobytovou službu domova pro seniory ( 49 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách)

Žádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice

Žádost odlehčovací služba

Ulice, č.p... PSČ. Okres.. Telefonní kontakt.. 4. Adresa pro doručování pošty. 5. Je-li žadatel příjemcem důchodu: druh důchodu.

Vážený žadateli o sociální službu domov pro seniory celoroční pobyt,

Dotazník pro žadatele o poskytování pobytové sociální služby

ŽÁDOST O ODLEHČOVACÍ POBYT Sociální služby Běchovice, z.ú. - CENTRUM KRÁTKODOBÉ PÉČE Za Poštovskou zahradou 557, Praha Běchovice,

Tyto informace můžete sdělit již při podání žádosti, nebo budou zjišťovány při případném sociálním šetření. VÝŠE PŘÍJMŮ

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK

Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů a Domově se zvláštním režimem Vojkov

Žádost o poskytování sociálních služeb

Žádost o přijetí do Domova pro seniory Vlčice

Žádost do domova pro seniory Chvalkov

Domov poklidného stáří Vejprnice Tylova 30, Vejprnice. Žádost o poskytnutí služby sociální péče

Žádost o poskytování sociálních služeb

VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE O ZDRAVOTNÍM STAVU ŽADATELE. ODLEHČOVACÍ SLUŽBA podle zákona č. 108/2006 Sb., 44. Oblastní charita Červený Kostelec formulář

ŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově poklidného stáří Vejprnice

INFORMACE PRO ZDRAVOTNÍ ÚSEK. DOMOVA SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM ALMA MATER, o.p.s.

Žádost o poskytnutí pobytové služby

*v případě nedoložení výše příjmu nebude poskytovatelem garantováno 15% zůstatku příjmu

Žádost o poskytnutí sociální služby: Domov se zvláštním režimem v Teplicích

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK

PODROBNÁ ŽÁDOST O PŘIJETÍ v Domově Alma Mater,o.p.s.

Mám přiznán průkaz OZP Pobírám příspěvek na péči stupeň:... Stručný popis zdravotního stavu:...

Žádost o poskytování sociální služby - domov pro seniory. 1. Žadatel:. příjmení a jméno. 2. Narozen(a): den, měsíc, rok

Žádost o umístění do domova pro seniory

Žádost o umístění do Soc. sl. SOVY o.p.s., Vyšehradská 260, Český Krumlov (dům s pečovatelskou službou) (žádost pro jednotlivce)

ŽÁDOST o odlehčovací pobyt v Domově důchodců Sušice

Domov klidného stáří v Žinkovech, příspěvková organizace Žinkovy 89, Žinkovy

ŽÁDOST o umístění do Zámečku Střelice

Žádost o poskytování sociálních služeb v Domově U Anežky

Žádost o umístění do domova pro seniory

Mám přiznán průkaz OZP Pobírám příspěvek na péči stupeň:... Stručný popis zdravotního stavu:...

ŽÁDOST O POBYT v domově pro seniory Vila Vančurova o.p.s. Vančurova 1217/5, , Opava

Žádost o umístění do Soc. sl. SOVY o.p.s., Vyšehradská 260, Český Krumlov (dům s pečovatelskou službou) (žádost pro jednotlivce)

Žádost o poskytování služby v Domově pro seniory Mitrov, příspěvková organizace Mitrov 1, Strážek

Žádost o sociální službu Část 1 vyplní žadatel, popř. jeho zákonný zástupce, opatrovník

Smlouva o poskytování sociální služby Odlehčovací služby poskytované v Domově pro seniory Mariánské Lázně

Rodné příjmení:... Věk.. Místo narození.. Státní příslušnost: Stav. Adresa trvalého bydliště:.. PSČ:.

Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Libina, p.o.

Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Třebíč, Koutkova Kubešova příspěvková organizace Třebíč

INFORMACE PRO ZÁJEMCE SOCIÁLNÍ SLUŽBY V NEMOCNICI ŠUMPERK

ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby. Údaje o žadateli

Žádost o poskytování služby v Domově důchodců Velká Bíteš

Příloha č. 9 Žádost o umístění do Domova pro seniory Předklášteří. Občanský průkaz. Číslo:

VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE K ŽÁDOSTI O ODLEHČOVACÍ SLUŽBU

Žádost o umístění do DPS Žebrák

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU

3. Bydliště: PSČ: 6. Povolání (obor vyučení, studia): Poslední zaměstnání:

Žádost o poskytnutí sociální služby

ŽÁDOST o ubytování a poskytnutí sociálních služeb

ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOV PRO SENIORY

ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOV PRO SENIORY

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOVA SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM KORÝTKO

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

ŽÁDOST O UBYTOVÁNÍ A POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB Domov pro seniory Domov se zvláštním režimem

DOMOV POPOVICE s.r.o. Pobytový dům pro seniory Popovice 137, Rataje Mobil

Žádost o umístění do Domu s pečovatelskou službou (Dvojice)

1. ŽADATEL jméno... příjmení:... rodné číslo:... datum narození:... občanství (státní příslušnost):... rodinný stav žadatele ženatý/vdaná jiný

ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby. Údaje o žadateli

Vám byl soudem stanovený opatrovník / zástupce

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Bechyně

Domov důchodců sv. Zdislavy v Červené Vodě

ŽÁDOST o přijetí. do Domova u Františka, příspěvková organizace. se sídlem Rybářská 1079, Újezd u Brna

ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMECH S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU MĚSTA MILEVSKA

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY - sociální služba je poskytována dle Zákona č. 108/2006Sb., 49

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ POBYTOVÉ SLUŽBY V DOMOVĚ DŮCHODCŮ HORNÍ PLANÁ

Žádost o poskytování sociální služby domov pro seniory v zařízení Domova pro seniory, Reynkova 3643, Havlíčkův Brod

ŽÁDOST O PŘIJETÍ KLIENTA DO ODLEHČOVACÍ SLUŽBY

Žádost o poskytování služby v Domě seniorů Mladá Boleslav

Žádost o přijetí do Domova Březnice, poskytovatel sociálních služeb

Žádost. Žádost o uzavření smlouvy o poskytování odlehčovací služby

Datum zpět vzetí žádosti:

Žádost o umístění do Domova pro seniory a vstupní dotazník pro zájemce o sociální službu

Žádost o umístění. 1. Žadatel.. příjmení (i rodné ) jméno (křestní) titul. 2. Narozen.. den, měsíc, rok místo okres. 3. Bydliště...

Ž Á D O S T o přidělení volného bytu v Domě s pečovatelskou službou

Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů TGM

Žádost o poskytování sociální služby v DOMOVĚ pro SENIORY BECHYNĚ

Transkript:

Hospic sv. Štěpána, z.s. Rybářské náměstí 662/4, 412 01 Litoměřice tel. 416 733 185-7, fax: 416 736 704 GSM 737 265 822 email: socialni@hospiclitomerice.cz ŽÁDOST o přijetí klienta k odlehčovacímu pobytu na sociálním lůžku dle 44 zákona č. 108/2006 Sb. Příjmení Jméno, titul Rodné číslo Rodné příjmení Stav (svobodný/á, apod.) Povolání (i dřívější) Zdravotní pojišťovna KLIENT Adresa trvalého bydliště Adresa nynějšího pobytu (není-li shodná s trvalým bydlištěm) Kuřák ANO - NE Žádám o přechodné umístění na sociálním lůžku v termínu od do NEJBLIŽŠÍ OSOBA PACIENTA (příbuzná nebo jiná, kterou si určil pacient) Jméno a příjmení Vztah Kontaktní adresa Tel. ve dne Tel. večer a v noci KDO PŘEVEZME PÉČI O PACIENTA PO PROPUŠTĚNÍ (není-li shodná s nejbližší osobou) Jméno a příjmení Vztah Kontaktní adresa PŘÍBUZNÍ Tel. ve dne Tel. večer a v noci LÉKAŘ PRAKTICKÝ (OŠETŘUJÍCÍ) LÉKAŘ (vyplní Zdravotní záznam žadatele, který je nedílnou součástí této Žádosti) Jméno Adresa

Beru na vědomí tyto podmínky mého pobytu: 1. Odlehčovací lůžka jsou umístěna v Hospici sv. Štěpána Litoměřice. 2. Délka pobytu je časově omezena dle smluvního ujednání. 3. Rozsah zdravotní péče stanovuje smluvní ošetřující lékař hospice na základě doporučení vysílajícího lékaře. 4. Spoluúčast na nákladech pobytu je stanovena podle ceníku vycházejícího z vyhlášky č.505/2006 Sb. 5. Po uplynutí časového limitu uvedeného ve smlouvě je klient povinen zařízení opustit, nedohodne-li se jinak. 6. Rodina nebo výše uvedená osoba by měla s poskytovatelem péče v době pobytu klienta na sociálním lůžku aktivně spolupracovat v rámci udržení kontaktů se společenským prostředím, ve kterém klient žije. 7. Na umístění na sociálním lůžku není právní nárok a veškeré podmínky pobytu se řídí Smlouvou o pobytu, která je s klientem uzavřena po nástupu. Jsem příjemcem: starobního důchodu - invalidního důchodu - jiný příjem ve výši Kč Mám přiznán Příspěvek na péči: ANO - NE stupeň závislosti : O Příspěvek na péči žádáno dne: V dne.. podpis žadatele PROHLÁŠENÍ JMÉNO A PŘÍJMENÍ KLIENTA: Svým podpisem potvrzuji, že souhlasím, aby zdravotnické zařízení Hospic sv. Štěpána, o. s. zpracovávalo mnou poskytnutá data obsažená v této žádosti pro účely vykonávání mnou žádané služby ve smyslu příslušných zákonů, a to po dobu jejího trvání a následných 5 let po ukončení. Zavazuji se bez zbytečného odkladu nahlásit jakoukoliv změnu osobních a zdravotních údajů. Dále prohlašuji, že jsem byl ve smyslu 11 zákona 101/2000 Sb. O ochraně osobních údajů řádně informován o zpracování osobních údajů v souvislosti s pobytem na sociálním lůžku. V Litoměřicích dne podpis klienta

Hospic sv. Štěpána, o. s. Rybářské nám. 662/4, 412 01 Litoměřice tel. 416 733 185-7, fax: 416 736 704 GSM 723 199 981 email: info@hospiclitomerice.cz Zdravotní záznam žadatele o přechodný odlehčovací pobyt* Příloha k Žádosti přijetí klienta k odlehčovacímu pobytu na sociálním lůžku dle 44 zákona č. 108/2006 Sb. Příjmení, jméno, titul: Rodné číslo: Důležitá anamnestická data vzhledem k základní diagnóze (operace, apod.): Antibiotika za poslední 3 měsíce (uveďte důvod, druh a dávkování): Hlavní diagnóza: Další diagnózy: Medikace a dávkování (ve formátu Ráno-Poledne-Večer-NaNoc): Pravidelné odborné kontroly, poslední sledované laboratorní výsledky: Sdělení dalších výsledků dle zdravotní dokumentace:

Rány a defekty na kůži + jejich ošetření: Celkový objektivní nález schopností žadatele: je schopen chůze bez pomoci s doprovodem s holí / berlemi s chodítkem na invalid. vozíku je upoután na lůžko trvale přechodně nutné polohování antidekubitní pomůcky je schopen sebeobsluhy zcela částečně nesoběstačný inkontinentia urinae ano ne inkontinentia alvi ano ne psychicky je orientován zcela částečně neklidný depresivní soužití v kolektivu je schopen není schopen dieta č.: potřebuje zvláštní péči: jakou: Ošetřující lékař je informován a souhlasí s pobytem pacienta na lůžku sociálního typu, tzn. bez dohledu lékaře. Pacient musí být po dobu pobytu vybaven všemi potřebnými léky a hygienickými pomůckami (pleny, podložky, převazový materiál atd.). Nejedná se o zdravotnický pobyt, tím pádem nebude vykazován zdravotním pojišťovnám, a tedy s nimi nemůže dojít k jakýmkoli obtížím. V případě zhoršení zdravotního stavu bude tato situace konzultována s ošetřujícím (tedy praktickým) lékařem pacienta a v případě potřeby bude pacient převezen na akutní lůžko do nejbližší nemocnice ke stabilizaci stavu... razítko zařízení a podpis praktického (ošetřujícího) lékaře * Nutno celé vyplnit, nestačí přiložená zpráva!!!

INFORMACE K POBYTU NA SOCIÁLNÍM LŮŽKU Věci potřebné pro pobyt: - občanský průkaz, kartu pojištěnce a Rozhodnutí o přiznání příspěvku na péči (je-li přiznán) - doklady o nemoci (lékařské zprávy, apod.) - léky, které běžně užíváte (v originálním balení) - zdravotní pomůcky (včetně inkontinenčních) + převazový materiál na celou dobu pobytu - pyžamo nebo noční košili, župan - oblečení pro případný pobyt venku - pohodlné oblečení na den (podepsané) - ručníky, žínky Lze doporučit vzít si s sebou drobnosti, které Vám připomenou domov (menší obrázky, fotografie, oblíbený hrníček, apod.). Podle svého zájmu si můžete přinést rádio, notebook,... Informace k pobytu Při přijetí se Vás ujme personál, který s Vámi probere Vaše představy a společně připravíte plán podpory Vašich aktivit tak, aby byla splněna Vaše přání a očekávání a abyste se mohli cítit jako při pobytu v domácím prostředí. Klienti a jejich blízcí mohou využít možnost umístění chladničky na pokoj, rychlovarnou konvici a mikrovlnnou troubu v kuchyňce na oddělení. Budete-li cokoli potřebovat, obraťte se s důvěrou na personál. Naši zaměstnanci Vám mohou pomoci i při řešení různých osobních problémů (zajištění kontaktu s rodinou, známými, apod.). Na oddělení též vypomáhají proškolení dobrovolníci. Pokud budete mít zájem, mohou Vás navštěvovat, vzít na procházku do zahrady, obstarat malý nákup, předčítat z oblíbené knihy a zajistit řadu drobných služeb. Větší finanční obnosy a cennosti nechejte raději doma nebo požádejte o uložení do trezoru v sekretariátě. Úhrada pobytu Klienti jsou ubytování na především dvoulůžkových pokojích. Výše úhrad jsou stanoveny vyhláškou MPSV č.505/2006 Sb., která navazuje na Zákon č.108/2006sb. o sociálních službách. Úhrada za ubytování a stravování je stanovena ve výši 320 Kč/den. Úhrada za péči je závislá na posouzení lékaře hospice, Zdravotním záznamu od praktického lékaře a na výši přiznaného příspěvku na péči posouzením těchto tří kritérií se stanoví doba, po kterou klient potřebuje pomoci s péčí o svoji osobu. Návštěvy Návštěvy na oddělení jsou možné v kterékoliv denní době. Záleží jenom na Vás, kdy je budete chtít přijmout. Proto je nutné, aby se návštěva před vstupem na pokoj obrátila na obsluhující personál, který prověří aktuální situaci.