Evidenční údaje žádosti: Žádost do domova pro seniory Chvalkov Domov pro seniory Chvalkov Chvalkov 41 374 01 Trhové Sviny telefon: 386 323 137 fax: 386322250 IČ: 00666246 1. Žadatel Pan / í. příjmení (popř. rozená) jméno (křestní) Číslo občanského průkazu. Rodné číslo žadatele... Číslo zdravotní pojišťovny.. Telefonní kontakt. 2. Narozen / a Datum narození (den, měsíc, rok) Místo narození: Obec. Okres
3. Státní příslušnost Státní příslušnost. 4. Rodinný stav * ) svobodný/á ženatý vdaná rozvedený/á ovdovělý/á 5. Trvalé bydliště Ulice... č.p..č. orientační Obec.. Okres... PSČ 6. Bydliště uveďte adresu, kde se žadatel zdržuje a kde je možno provést sociální šetření, je-li tato adresa shodná s trvalým bydlištěm, kolonku nevyplňujte Ulice... č.p..č. orientační Obec.. Okres... PSČ 7. Životní povolání. 8. Je-li žadatel příjemcem důchodu výše (měsíčně Kč): Výše důchodu je dobrovolným údajem. Výši důchodu je třeba doložit pouze v případě, že příjem osoby nepostačuje na úhradu nákladů podle 73 Zákona 108/2006 Sb. V případě, že nebude doložena výše důchodu, bude úhrada počítána v plné výši. V případě, že výše příjmů žadatele nedosahuje na plnou úhradu pobytu a stravy, bude rodina přispívat do výše plné úhrady: * ) ANO NE ČÁSTEČNĚ Kdo se bude na úhradě podílet: Jméno a přesná adresa:..telefon:..
9. Je žadatel příjemcem příspěvku na péči * ): Ano Žadatel pobírá PnP, stupně *) I. st II.st III. st IV. st Ne - zažádáno dne. - dosud nepožádáno - příspěvek nebyl přiznán 10. Jakou využívá žadatel sociální službu (např. pečovatelská služba, domácí péče, asistent aj.) 11. Čím žadatel odůvodňuje potřebnost svého umístění v DpS Chvalkov:... 12. Co očekává žadatel od umístění do domova pro seniory Jaký požaduje žadatel pokoj. 13. Jaké má žadatel koníčky, přání a potřeby, zvyklosti z domácího prostředí, kterých by se nerad vzdal? Osobní cíl žadatele (čeho chce prostřednictvím služby dosáhnout, co od služby očekává) 14. Kontaktní osoba, která má být zpravena o vážném onemocnění nebo jiných závažných situacích týkajících se žadatele, bude-li přijat do DpS Chvalkov Jméno a přesná adresa:..telefon:.. 15. Ostatní sdělení, která považuje žadatel za nutné uvést ve své žádosti.
16. Způsobilost k právním úkonům: *) žadatel je způsobilý k právním úkonům žadatel byl zbaven částečně způsobilosti k právním úkonům rozsudkem soudu v. ze dne č.j.. Úkony, ve kterých byl žadatel omezen (dle rozsudku):.. žadatel byl zbaven způsobilosti k právním úkonům rozsudkem soudu v. ze dne č.j.. Zákonný zástupce žadatele: Jméno a přesná adresa:..telefon:.. Rozsudkem soudu v ze dne.. Č.j.:.. 17. Prohlášení žadatele Prohlašuji, že jsem veškeré údaje v této žádosti a přílohách uvedl/a pravdivě. V souladu s ustanovením zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, svým podpisem uděluji souhlas ke zjišťování, shromažďování a uchovávání osobních a citlivých údajů týkajících se mé osoby, a to až do doby jejich archivace a skartace. V dne podpis:.. podpis žadatele nebo jeho zákonného zástupce *) vhodnou variantu označte křížkem Příloha k žádosti Vyjádření lékaře o zdravotním stavu žadatele o umístění do Domova pro seniory Nutno vyplnit všechny položky žádosti! Žádost, která nebude kompletně vyplněna bude vrácena žadateli!
Vyjádření lékaře o zdravotním stavu žadatele o umístění do Domova pro seniory Chvalkov Žadatel o umístění do DpS Chvalkov Pan / í. příjmení (popř. rozená) jméno (křestní) Rodné číslo... Datum narození.... Bydliště..PSČ. 1. Anamnéza (rodinná, osobní, pracovní): 2. Objektivní nález (status praesens generalis, v případě orgánového postižení status localis): Popis RTG snímku plic, pokud je indikován. V případě onemocnění hrudních orgánů přiložení vyjádření odborného lékaře pro nemoci plicní a TBC. 3. Diagnóza: 4. Duševní stav (projevy narušující soužití v kolektivu):
5. Je žadatel pod dohledem specializovaného oddělení? (psychiatrického, protialkoholního, neurologického apod. vhodné připojit výsledky vyšetření) 6. Je žadatel léčen nebo sledován pro infekční onemocnění nebo parazitární chorobu? (výsledky vyšetření na bacilonosičství, pokud je indikováno): 7. Je zjištěn návyk na alkohol?... Jsou zjištěny poruchy chování, projevy narušující soužití?...... Je žadatel orientován místem, časem, osobou)?..... Agresivita?... Noční aktivita?... Potřebuje žadatel zvláštní péči? Jakou?... 8. Schopnosti žadatele *) Chůze bez cizí pomoci Ano Ne Trvale upoután na lůžko Ano Ne Je schopen se sám obsloužit Ano Ne Inkontinence moče Ano Ne Inkontinence stolice Ano Ne 9. Jiné údaje:. Dne: razítko podpis vyšetřujícího lékaře Vyjádření lékaře o vhodnosti umístění žadatele do DpS Chvalkov.... podpis lékaře DpS Chvalkov *) vhodnou variantu označte křížkem