Monitorování nervosvalového přenosu jako předpoklad bezpečné anestezie

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Rozměr: px
Začít zobrazení ze stránky:

Download "Monitorování nervosvalového přenosu jako předpoklad bezpečné anestezie"

Transkript

1 XXIV. kongres ČSARIM, Brno Monitorování nervosvalového přenosu jako předpoklad bezpečné anestezie Milan Adamus Olomouc

2 Nástin přednášky 2 NMBA + reverze je něco nového? Monitorování účinku NMBA 1. význam 2. standardní postup Doporučení GB, ČR Zavedení monitorace NMB Na cestu domů

3 Svalová relaxace 3 svalová relaxace umožňuje dnes provést operační výkony, které dříve nebyly možné nervosvalová blokáda je jednou ze tří základních složek doplňované anestezie (schopnost selektivně manipulovat hypnotickou, analgetickou a relaxační složkou) NMBA je potenciálně nebezpečnou látkou a její podání je spojeno s život ohrožujícím účinkem

4 Známe účinek NMBAs? : NMBA were used to calm ventilated patients Miller-Jones CM, Williams JH. Sedation for ventilation. A retrospective study of fifty patients. Anaesthesia Nov;35(11): : PANC = anxiolytikum (50-70 % MD,RN) PANC = analgetikum (5-10 % MD, RN) Loper KA, Butler S, Nessly M, Wild L. Paralyzed with pain: the need for education. Pain Jun;37(3):315-6.

5 Nová NMBA 2017? (Adamus, 2008) VEC ATR PIP MIV ROC CIS 1970 PANC SUX

6 Nové způsoby reverze 2017? 6 neostigmin 1931 sugammadex 2008 EU, 2009 ČR 2016 USA 2018 generikum? 3-{[(dimethylamino)carbonyl]oxy} -N,N,N-trimethylbenzenaminium calabadion 1 (ROC, CIS, VEC) calabadion 2 (+ KET, ETOM)

7 hloubka bloku RNMB hlavní nežádoucí účinek NMBA 7 ROC relativně rychlý nástup pomalé zotavení RNMB hluboká relaxace

8 Význam monitorování NMB (Adamus) 8 úvod do celkové anestezie: načasování tracheální intubace, rezistence dostatečná dávka + interval od podání NMBA vedení celkové anestezie: optimální operační podmínky možnost standardní reverze technika DMNB ukončování celkové anestezie: vyloučení PORC načasování a dávkování reverze kontrola účinku reverze

9 Standardní postup měření NMB n.ulnaris, m.adductor pollicis 9

10 Stimulační režim TOF (Train-of-four) 10 T = 200 µsec, A = 0,5 sec T T T T A

11 Poznámky k monitorování NMT 11 Před úvodem do CA: nalepení elektrod, připojení kabelů tepelná ochrana a fixace ruky přiložení a fixace Acc čidla Po indukci CA, ale před podáním NMBA: kalibrace přístroje (proud, čidlo) V CA, po podání NMBA: TOF, interval sec PTC - u hlubokého bloku (TOF-count = 0) V CA, před extubací: TOF-ratio 0,9 (1,0)

12 12

13 NMBA proč nemonitorujeme odborné důvody toto vyšetření nepovažujeme za nezbytné nebo přínosné získaná data neumíme interpretovat (EBM) (Adamus, 2007) 13 edukační důvody čas, motivace, přesvědčení ekonomické důvody nedostupnost vhodných přístrojů na trhu technické a provozní důvody od použití nás odrazuje složitost a časová náročnost nastavení, BTK podpora odborné společnosti formou DP nebo Stanoviska

14 Doporučení pro monitorování - GB 14 Anaesthesia 2016, 71, Guidelines doi: /anae Recommendations for standards of monitoring during anaesthesia and recovery 2015: Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland... peripheral nerve stimulator is mandatory for all patients receiving neuromuscular blockade drugs

15 Česká společnost anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny ČLS JEP STANOVISKO K PŘÍSTROJOVÉ MONITORACI HLOUBKY NERVOSVALOVÉ BLOKÁDY (duben 2017) 1. Výbor ČSARIM doporučuje, aby účinek každého podání NMBA byl přístrojově monitorován, pokud to přístrojové vybavení pracoviště umožňuje. 2. Výbor ČSARIM doporučuje, aby součástí specifikace v zadávací dokumentaci požadavku na pořízení nového anesteziologického přístroje či vybavení pracoviště byla možnost přístrojově, objektivně a kvantitativně monitorovat hloubku NMB. 3. Výbor ČSARIM doporučuje dovybavení každého pracoviště dostatečným počtem přístrojů/modulů pro monitoraci hloubky NMB v co nejkratší možné době. 15

16 Zavedení monitorování NMB (1) 16 východisko: teoretické poznatky svědčící pro nutnost monitorování NMB (EBM) ztotožnění se anesteziologa s nutností monitorování (chci a potřebuji to, opomenutí je substandard) investice do sebe - teoretické znalosti, praktické zkušenosti a dovednosti (umím měřit i interpretovat výsledky) časová náročnost založení monitorování: ACC, kvantitativní - do 2 minut včetně případné kalibrace ACC, kvantitativní - do 60 sec bez kalibrace kvalitativní - do 30 sec (elektrody), popř. 5 sec (stim. plochy)

17 Zavedení monitorování NMB (2) 17 dostupné a volné místo měření (interference s chirurgem) dostupnost přístrojů (trh), včetně zajištění BTK investice do hardware, spotřební materiál zanedbatelný? 2 elektrody (ale ne při velkém počtu pacientů) doporučení odborné společnosti podklad pro jednání s managementem zdravotnických zařízení

18 Na cestu domů 18 Moderní anesteziologie je bez NMBA nemyslitelná Hlavní nežádoucí účinek NMBA - PORC (20-80%) Hloubku bloku nelze přesně určit klinickým vyšetřením Kvantitativní stanovení NMB je přímočaré a relativně jednoduché: o hardware akcelerometrie o software TOF, PTC Standard: n. ulnaris, m. adductor pollicis (citlivost!!!) Kritérium dostatečného zotavení z NMB: TOF-ratio > 0,90

19 19 19