Anesteziologické aspekty ireverzibilní elektroporační (IRE) prostatektomie

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Anesteziologické aspekty ireverzibilní elektroporační (IRE) prostatektomie"

Richard Holub
před 4 lety
Počet zobrazení:

1 Anesteziologické aspekty ireverzibilní elektroporační (IRE) prostatektomie I.Herold 1, I.Kolombo 2, R.Pabišta 3, M.Adamus 4 1 Anesteziologicko-resuscitační oddělení, Oblastní nemocnice Ml. Boleslav a.s. 2 Centrum robotické chirurgie, Nemocnice Na Homolce, Praha 3 Urologické oddělení, Oblastní nemocnice Ml. Boleslav a.s. 4 Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, FN Olomouc 1

2 Prezentace nemá komerční charakter 2

3 Prostate Cancer No I Enemy Of of Men 3

4 Karcinom prostaty staging & grading, osobní preference, potence (NVB) Fokální léčba RAPE, robotická operace (Da Vinci Surgery). erektilní impotence ( u většiny) a močová inkontinence (50 %.) Ablace UZ (HIFU) Kryoterapie Disseminace Hormonální léčba, externí radiace 4

5 5

6 Netermické účinky pulzního pole vysokého napětí (1754, bleskosvod Prokopa Diviše ) Lichtenbergovy obrazce 6

7 Reverzibilní elektroporace pulzní pole V/cm, >??? Elekrogenová terapie transfer genů do buněk Buněčná fúze Zimmerman 1982 Elektrochemoterapie in vivo buněčná & tkáňová bleomycin, Defibrilace Nikolski a Efimov, Europace 2005,7,S146-S152 Pro-arytmogenní i anti-arytmogenní mechanizmus ( 2000) Baktericidní efekt ve vodě (G+, G- bakterie) potravinářství 7

8 FASEB Journal

9 Ireverzibilní elektroporace mikrosekundovými pulsy vysokého napětí ablace měkkých tkání za studena defekty v nanorozměrech 9

10 NanoKnife (AngioDynamics) Irreversible Electroporatation - Surgery at the Cellular Level 2006 Hebrew University of Jerusalem University of California, Berkeley Oncobionic Inc, Rancho Santa Margarita, Ca, USA Září 2007 Testy na zvířatech (2 roky) játra, prostata, plíce Duben 2008 Humánní klinické studie 2009 Komercionalizace, 20 NanoKnife Units, klinické studie (US a Itálie) 2011 CR, S.A.B Invex s.r.o. Brno 10

11 D1 D3 D7 D14 E d Rubinsky

12 12

13 NanoKnife TM (AngioDynamics) ireversibilní elektroporace (IRE) Napětí (DC) V Proud A Délka μsec Počet pulsů Energie 0,2 15 J 13

Anesthesia and Analgesia, 2010,vol 110, No5, Anestezie (n=28, 8x ledviny, 17x játra, 3x plíce) propofol, opioid, O2/vzduch, Sevofluran, rocuronium Délka: 2-3,45 hod (mean.

14 Anesthesia and Analgesia, 2010,vol 110, No5, Anestezie (n=28, 8x ledviny, 17x játra, 3x plíce) propofol, opioid, O2/vzduch, Sevofluran, rocuronium Délka: 2-3,45 hod (mean. 2,50), 23 repozicí jehel Monitorace : EKG (5sv), NIBP, BIS, Kapno, relaxometrie (TOF) Svalové záškuby imitující grand mal, Interference s kapno záznamem, dyslokace elektrod, Arytmie (KES, captured tachykardie) PNO Hypertense Poruchy acidobasické rovnováhy a iontů ( hyperkalemie) 14

15 IRE prostatektomie listopad březen 2012, n = 35, Oblastní nemocnice Mladá Boleslav, a.s. Indikace Centrem robotické chirurgie, NNH Praha Den 1 - přijetí, předoperační příprava střeva macrogolem Den 2 - IRE Den 4 - dimise Den 6 - zrušení PK 15

16 Požadavky operatéra Celková anestezie Miniinvazivita - pooperační pobyt na standardním oddělení hluboká-supramaximální relaxace do konce výkonu Klonické záškuby břišní stěny Imitují nedostatečnou relaxaci, interferují s kapnografickým záznamem dyslokace jehel z optimální pozice Nepředvídatelná délka výkonu hardwarové - softwarové problémy s nutností restartu Časově limitovaná životnost jehel ( 6 hod) Operační program po 4 pacientech 16

17 Lokalizace intervence ( tumoru) zavedení jehel (4-10) do okolí tumoru 17

18 18

19 Anesteziologická technika Premedikace Diazepam 5 mg, Paracetamol 1000 mg Monitorace EKG, NIBP, CO2,volat. anestetika, TOF Watch SX, n.ulnaris (T1, TOF, PTC) Indukce Propofol, Sufentanil, Rocuronium Vedení anestezie N2O/O2, Sevofluran 0,75-1 MAC, Sufentanil Rocuronium bolusy mg podle PTC / klinické odezvy Dekurarizace Supramaximální blok PTC vyčkat Hluboký blok PTC > 5 - Bridion 200 mg, event po mg Mělký blok TOF 1 - Neostigmin 2,5 mg, event + 0,5 mg 19

20 Hluboký blok (TOF 0, PTC >5) vs. mělký blok TOF ( 1) Sugammadex Neostigmin p n 22 (63%) 13 Věk (roky) 64,5 (59,25 73,5) T.hm. (kg) 93 (80,25 102,5) 65 (57 72) 91 (82 85) 0,905 a 0,633 a ASA >2 64% 31% 0,086 b a Mann-Whitney test, b Fisherův přesný test 20

21 Vyhodnocené parametry retrospektivní rozbor anesteziologických záznamů (n=35, listopad 2011-březen 2012) medián, interkvartilní rozptyl a Mann-Whitney test, b Fisherův přesný test Suggamadex Neostigmin p 2,21 mg/kg 0,027 mg/kg (2,05 2,49) (0,023 0,034) Délka anestezie ,044 a (min) (90 137,5) (75 100) Rocuronium indukce (mg/kg) 0,53 (0,50 0,60) 0,53 (0,50 0,55) 0,946 a Rocuronium 82,5 65 0,001 a celkem (mg) (70 108,75) (50 70) Rocuronium 0,85 0,69 0,018 a celkem (mg/kg) (0,74 1,23) (0,59 0,82) Rocuronium # bolusů > ,013 b 21

22 Iniciální dávka 200 mg Bridionu (n=22) průměrná dávka Bridionu 2,22 mg/kg t.hm 7 pacientů > 100 kg (dávka < 2 mg/kg) 2 pacienti < 1,55 mg/kg (5,7%) 3,5 3,2 tělesná hm. 93(80,25 102,5) 3 2,7 2,7 2,8 2,5 2 1,5 1,9 1,9 1,7 1,9 1,6 1,5 1,4 1 22

23 Iniciální dávka 200 mg Bridionu (n=22) průměrná dávka Bridionu 2,22 mg/kg t.hm 7 pacientů > 100 kg (dávka < 2 mg/kg) 2 pacienti < 1,55 mg/kg (5,7%) 3,5 3,2 3 2,7 2,7 2,8 2,5 2,3 2,18 2 1,5 1,9 1,9 1,7 1,9 1,6 1,5 1,4 1 tělesná hm. 129, resp. 137 kg 23

24 IRE miniinvazivní technika ablace tu měkkých tkání (prostatektomie) za studena Hluboký- supramaximální blok na konci výkonu 62,8% prevence poranění a dyslokace jehel s nutností relokalisace vyčkat s antagonizací na konversi ze supramaximálního do hlubokého bloku s PTC >5 Konverze dávkou 200 mg úspěšná u 91% Faktory spojené s výskytem hlubokého bloku na konci anestezie Delší anestezie > 100 min vyšší celková dávka > 85 mg počet bolus > 2 poslední dávka < 15 Sugammadex 200 mg /pacienta : 2,05-2,49/kg Poddávkování (pod 2 mg/kg) u pacientů > 100 kg t.h. 20% pacientů (n=7) dostalo dávku <2mg/kg t.h. 5,7% pacientů (n=2) s pomalým zotavením 1,5 mg/kg Doplňující dávka 100 mg u 2 (5,7%) pacientů vedla k plnému zotavení 24

25 Technické a logistické aspekty Koordinace technologií v místě výkonu UZ sonda B & K, brachyterapeutický grid Generátor NanoKnife TM S.A.B., cz Dostatek unipoláráních jehel ( 6 hod run out) Softwarové problémy Přerušení cyklu ( recharge generátoru) s opakováním celého cyklu Neodhadnutelná délka výkonu relaxace do konce výkonu Minimalizace přestávek mezi výkony 25

26 IRE prostatektomie mininivazivní výkon mimo operační sál TIVA, TCI Hluboká supramaximální relaxace (TOF) podmínkou Rokuronium bolusově kontinuálně podání před sérií aplikací pulsů Antagonizace sugammadexem (hloubka bloku, časový faktor) výhodná a racionální Pooperační hospitalizace na standardním oddělení Cena anestezie Kč vs cena výkonu Kč účtovano pojištovně za hospotalizaci Cena sugammadexu ~ 100 EUROS Cena výkonu v Německu EUROS Riziko arytmií?? (1x) Cena technologie???, účinnost??????? 26

27 Je dávka 200 mg dostatečná? 27

28 Time to Recovery of TOF Ratio to 0.9 (min) Time to Recovery of TOF Ratio to 0.9 (min) Závislost spolehlivosti zotavení na dávce šedá zóna PTC > 5 a TOF count 1-2 Predicted time to TOF 0.9 Lower Limit of 95% CI Upper limit of 95% CI Actual time to TOF Zotavení na 1-2 PTC* 30 Zotavení na T 2 * Dávka suggamadexu (mg/kg) Dávka suggamadexu (mg/kg) Se stoupající dávkou > 2mg/kg se zotavení zrychluje a je možná i reverse hlubokého bloku *Neuromuscular blockade via rocuronium 0.6 mg/kg. PTC, posttetanic count; TOF, train-of-four. 28 Sorgenfrei IF et al. Anesthesiology. 2006;104: Groudine SB et al. Anesth Analg. 2007;104:

29 Děkuji za pozornost 29

Podobné dokumenty

MONITOROVÁNÍ SVALOVÉ RELAXACE

V. kurs CEEA, 27.-29. listopadu 2013, Košice 1 MONITOROVÁNÍ SVALOVÉ RELAXACE Milan Adamus Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, FN a LF UP v Olomouci 2 Svalová relaxace nervosvalová