Provádění analgosedace kriticky nemocných v roce 2017

Transkript

1 Provádění analgosedace kriticky nemocných v roce 2017 OA Dr. Stibor B. ICU, Landesklinikum Baden bei Wien, Austria

2 no conflict of interest OA Dr. Stibor B. ICU, Landesklinikum Baden bei Wien, Austria

3 přehled 1. sedace výchozí poznámky 2. změna paradigmatu 3. new guidelines 4. monitorace analgosedace 5. látky používané k sedaci 6. agitovaný, nespolupracující pacient 7. správně sedovaný pacient 8. obézní pacient 9. budoucnost?

4 výchozí poznámky

5 výchozí poznámky ve světě je ročně sedováno a uměle ventilováno cca 3 mil. pacientů průměrná mortalita těchto pacientů je 34,5% (USA, 2005) v příští dekádě je předpokládán nárůst počtu sedovaných pacientů o 31% indikace: tolerance intubace a UPV, odstranění bolesti a anxiety, snížení dyskomfortu Crit Care Med. 2005;33:574-9.

6 změna paradigmatu

7 změna paradigmatu koncept hluboké sedace (deep level of sedation) opuštěn analgetická terapie by měla předcházet sedaci je doporučována first-line analgesia pomocí intravenózních opiodů nestačí-li analgézie k odstranění stresu, přidává se sedace (sedation as needed)

8 změna paradigmatu jsou doporučována nebenzodiazepinová sedativa (dexmedetomidin, propofol, clonidin) nefarmakologické postupy (mobilizace, redukce hluku a osvětlení, rytmus spánku bdění...)!!! nezbytným se jeví zavedení skórovacích systémů ke sledování výskytu agitovanosti, bolesti a deliria (RASS, CAM-ICU)

9 změna paradigmatu model denního přerušování sedace (daily interruption of sedative infusions, DIS) ABC-bundel (Awakening and Breathing Controlled trial) Kress, ABCDE-bundel (+ Delir, + Early mobilisation) Morandi, 2011

10 new guidelines

11 Crit Care Med. 2013;41:

12 Crit Care Med. 2013;41:

13 cíle analgosedace

14

15 monitorace analgosedace

16 monitorace analgosedace laboratorní, přístrojové a zobrazovací možnosti jsou omezené důraz kladen na sledování klinického stavu systémy určeny pro pacienty komunikující i nekomunikující standard: Richmond Agitation and Sedation Scale (RASS) dle doporučení hodnotit každých 8 hodin

17 monitorace analgosedace GCS RASS CAM- ICU

18 RASS

19 CAM-ICU Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit test vychází z nástrojů pro detekci deliria odborníky mimo psychiatrii jednoduchý, časově nenáročný nevyžaduje verbální odpovědi proveditelný i u intubovaných pacientů (nelze u pacientů s afázií) frekvence po 8h?

20 CAM-ICU 1. hodnocení bdělosti a agitovanosti dle RASS 2. hodnocení přítomnosti deliria dle algoritmu APA - náhle vzniklá změna stavu vědomí nebo psychického stavu - stav pozornosti - dezorganizace myšlení - úroveň psychomotorické aktivity

21

22

23

24 delirium

25 typy delirium hyperaktivní (RASS +1/+4) 5% hypoaktivní (RASS 0/-3) 35% smíšené 65% subsyndromální delirium (SSD) - inkompletní s 1-3 syndromy

26 analgetika

27

28 analgetika i.v. podávání opioidů je postupem první volby všechny dostupné opioidy jsou považovány za ekvivalentní z pohledu účinnosti volba opioidu by měla zohledňovat i celkový kontext individuální klinické situace zvážit i neopiátová analgetika (NSAF, ketamin, paracetamol) s cílem snížení dávky opioidů a minimalizace nežádoucích účinků u neuropatické bolesti kombinace gabapentinem nebo karbamazepinem

29 látky používané k sedaci

30 ostatní α 2 - agonisté sedace inhalační anestetika benzodiazepiny neuroleptika antidepresiva

31 benzodiazepiny

32 benzodiazepiny midazolam, lorazepam, lormetazepam, flunitrazepam... nejsou doporučeny jako farmaka 1. volby k navození spánků u pacientů na ICU použití je rizikovým faktorem vzniku deliria léky 1. volby u syndromu z odnětí (alkohol, léky) a součást léčby epileptických stavů

33 α 2 - agonisté

34 α 2 - agonisté sedativní a mírně analgetický efekt bez dechové deprese clonidin, dexmedetomidin použití je rizikovým faktorem vzniku deliria léky 1. volby u syndromu z odnětí (alkohol, léky) a součást léčby epileptických stavů

35 neuroleptika

36 blokují D receptory sedativní efekt u agitovanosti, agresivity, neklidu neuroleptika sedativní chlorpromazin levopromazin thioridazin promethazin atypická incizivní tiaprid risperidon quetiapin clomethiazol haloperidol melperon prochlorperazin

37 quetiapin Seroquel, Xeroquel, Ketipinor, Quetiapin Sandoz, Quenan, Quetin, Ketilept... atypické neuroleptikum původní indikace: schizofrenie, bipolární poruchy, přídatná léčba depresivních epizod vedlejší efekt: sedace pacienta (5. z 15) Lancet. 2013;382(9896):

38 quetiapin účinek zesílen některými léky azoly, makrolidy, inhibitory HIV-proteázy nemá extrapyramidové účinky velmi mírně prodlužuje QT-interval dávkování pro perzistující agitaci: 12,5 mg až 50 mg až 600 mg/d (těžké psychotické příznaky)

39 Crit Care Med. 2010;38(2):

40 ...

41 clomethiazol Heminevrin, Nevrin, Distraneurin... atypické neuroleptikum sedativní, hypnotické a nootropní účinky 30.léta 20. století derivát vitamínu B 1

42 clomethiazol indikace: léčba akutní agitovanosti (organicky či toxicky podmíněná) léčba abstinenčních příznaků, deliria tremens dávkování: 300 mg (akutní neklid) mg (delirium tremens) 0,8% roztok i.v.

43 haloperidol Haldol, Aloperidin, Duraperidol... incizivní neuroleptikum, r původní indikace: schizofrenie, ak. psychotické stavy (LSD, amfetamin...), hyperakt. delirium specificky inhibuje centrální dopaminové receptory nízká adrenolytická účinnost (neovlivňuje TK)

44 haloperidol cave: může indikovat maligní neuroleptický syndrom, torsade de pointes lékové formy: inj., tbl., gtts dávkování: 5 mg i.v. (i.m.) opakovaně ev. kontinuálně i.v. do dávky mg/d

45 tiaprid Tiapridal, Tiaprid, Sereprile, Tiapridex... atypické neuroleptikum selektivně blokuje D 2 a D 3 receptory v CNS indikace: agresivní agitované chování při deliriu tremens a těžkých abstinenčních příznaků u alkoholových a drogových závislostí vhodný i pro starší agitované pacienty

46 tiaprid KI: feochromocytom (hypertenzní krize) lékové formy: inj., tbl., gtts dávkování: bolusově 0,03-0,15 mg/kg á 0,5-6 hod kontinuálně 0,04-0,15 mg.kg -1.h -1 zpravidla mg/d

47 antidepresiva

48 reuptake NOR, SER antidepresivní, anxiolytický účinek amitryptylin dosulepin klomipramin antidepresiva I. generace III. generace II. generace fluoxetin sertralin citalopram paroxetin dibenzepin maprotilin

49 antidepresiva III. generace fluoxetin, sertralin, citalopram, paroxetin SSRI (selective serotonin reuptake inhibitors) indikace: deprese (i ve stáří), obsedantněkompulzivní, fobické a panické stavy kontraindikace: užívání IMAO, poruchy jater cave: serotoninový sy (pocení, průjem, horečka, třes, hyperreflexie)

50 ketamin

51 ketamin (RS)-2-(2-Chlorofenyl)-2-(methylamino) cyklohexanon C 13 H 16 ClNO chirální sloučenina - dva izomery (enantiomery) - S-ketamin - R-ketamin

52 ketamin S pravotočivý izomer (S) 1,7x anesteticky účinnější než racemát 2x vyšší plazmatickou koncentraci dávkování až o 50% nižší psychomotorické zotavení výrazně rychlejší kardiorespirační ovlivnění srovnatelné

53 indikace 1. anesteziologie + algeziologie krátkodobé výkony (incize, převazy, ) 2. ICU kontinuální sedace (těžká oběhová instabilita) status asthmaticus 2. medicína katastrof i.v. + i.m. podání 4. farmako- a elektrorezistentní deprese i.v., nazálně; zlepšení během hodin až minut (!)

54 provedení ketamin S 25 mg/ml á 10 ml perfusor 1250 mg (5 lahviček) koncentrace 25 mg/ml rychlost cca 1 10 ml/h dávka cca mg/h dávka cca 0,004 0,04 mg/kg/min (pacient cca 100 kg)

55 provedení většinou není sedativem první volby snaha o časné vysazení není nezbytné kombinovat s benzodiazepiny není vhodný pro monoterapii cave kontraindikace cave nežádoucí účinky

56 ostatní

57 gabapentin Neurontin, Gabapentin-Teva, Neurostil... antiepileptikum 3. generace původní indikace: léčba parciálních epilept. záchvatů a periferní neuropatické bolesti cave: delší nástup účinku (dny týdny) nemetabolizuje se v játrech ani jiných tkáních, vylučován ledvinami (je dialyzovatelný)

58 gabapentin ICU indikace: hyperalgézie (ztráta inhibiční kontroly centrální senzitizace) a alodynie (centrální reorganizace periferní senzitizace) doplňující analgetikum zvl. u myalgií a celotělových bolestí snižuje spotřebu opioidních analgetik, zklidňuje pacienta dávkování: mg/d

59 gabapentin minimální interakce, prostupuje HEB rel. KI: renální insuff., pankreatitida není ovlivněna kognice, dysforie, nálada součást multimodální analgézie v anesteziologii

60 inhalační anestetika

61 off-label use AnaConDa Mirus inhalační anestetika sevofluran xenon experiment

62 advantages - rapid onset and offset of action - quick onset of sedation and awakening - primarily act on the cerebral cortex - leaves autonomic functions undisturbed - volatile anaesthetics accumulate very little - excreted by the lungs, independent of liver and kidney - cardio and cerebroprotective properties - bronchodilatation and anti-epileptic activity

63 disadvantages - non-rebreathing high-flow ventilators in the ICU - lack of dedicated vapourisers for the high-flow systems - problems of workplace contamination with the gas - unfamiliarity of the ICU staff - increase in overall dead space - closed loop tracheal suction system is advisable - inadvertent intravenous injection is possible - fluoride toxicity - costs

64

65 agitovaný nespolupracující pacient

66

67 managing emergent agitation 1) increase the dose of dexmedetomidine to an acceptable maximum dose of up to 1,4 μg.kg -1.h -1 2) if dexmedetomidine is at the maximum dose, the use of small boluses or infusion of propofol, particular to control acute emergent agitation, is recommended at a dose of mg.h -1 by infusion or boluses of mg.h -1 3) for persistent agitation, we recommend the use of guetiapine at a strating dose of 12,5 mg twice daily and up to 50 mg twice daily

68 managing emergent agitation 4) if agitation persists, we suggest the addition of haloperidol 2,5-5 mg boluses every 4-6 hours 5) for refractory agitation, we recommend further investigation such as an EEG and/or CT scan to rule out organic lesions. We suggest adding a benzodiazepine, such as midazolam, boluses only, 1-3 mg as needed once agitation has resolved, we recommend the withdrawal of all agents in reverse sequence with dexmedetomidine weaned last

69 taktika sedace PRO REM DEX PRO REM DEX DEX SER PDA

70 zirkadianer Rhythmus

71 Ecalta Simdax Dexdor Simdax Ecalta Simdax Albumin Albumin Albumin Tygacil Dexdor Prismocitrate Startonyl Mycamine Ecalta Colistin Tygacil Phoxilium Somatostatin Startonyl Tygacil Zyvoxid Zyvoxid Doribax Doribax Doribax Mycamine Phoxilium Haemocom Pentaglobin

72 Landesklinikum Baden bei Wien

73

74

75

76 obézní pacient

77

78 ICU Baden kg kg 3 91 kg kg kg 6 86 kg Ø 111 kg!

79

80

81

82 obézní pacient dechové práce (work of breathing, WOB) spotřeba O 2 (oxygen consumption) respirační rezervy - SpO 2 < 94% po 3 hlubokých vdeších? ventilačně-perfúzní nepoměr - střední AaDO 2 je 4x vyšší zhoršená oxygenace ( p a O 2 ) - hmotnosti o 5 kg způsobí p a O 2 o 1 mmhg

83 čím je ohrožen? OSAS (obstructive sleep apnoea syndrome) OHS (obesity hypoventilation syndrome) MS (metabolic syndrome) - srdeční, jaterní, ledvinná insuff., diabetes...

84 obstructive sleep apnoea syndrome

85 OSAS stupeň rizika lze predikovat: - STOP-BANG scoring - nízké riziko při skóre < 3, vysoké při skóre 3 opioidy: Anesthesiology. 2008;108: snižují funkci horních dýchacích svalů - způsobují kolaps horních dýchacích cest - exacerbují OSAS Respirology. 2012;17:32-42.

86 OSAS nebezpečí desaturace a hypoxémie po operačním výkonu prevence: - avoid opioids, NMB and prolonged sedation (long-term sedatives) - use CPAP mask (noninvasive ventilation)

87 obesity hypoventilation syndrome

88 OHS hyperkapnie polyglobulie pravostranná srdeční insufficience prevence: - avoid patient laying flat on his back (beach chair position!) - avoid drugs reducing force of breathing

89

90

91 sedativa a analgetika

92 dosage according to LBW no fat accumulation Propofol loading dose LBW Dexmedetomidine loading dose LBW Remifentanyl loading dose LBW Sufentanil, Fentanyl Midazolam loading dose TBW loading dose TBW Desflurane, Sevoflurane very fast in onset, fast in awakening maintenance dose TBW slow in onset, fast in awakening maintenance dose LBW very fast in onset, fast in awakening maintenance dose LBW slow in onset, slow in awakening maintenance dose TBW slow in onset, slow in awakening maintenance dose LBW very fast in onset, very fast in awakening MAC awake correlates with Et conc fat loading with limited kinetic changes: des<sev<iso

93 obézní pacient - vyžaduje zvýšenou pozornost - vyžaduje dokonalý monitoring - beach chair pozice - CPAP pro udržení otevřených dýchacích cest - včasná mobilizace - používej hydro soluble short acting drugs remifentanyl, dexmedetomidine, propofol

94 správně sedovaný pacient

95