Intervenční skupina infuze NaHCO 3 4,2 % s cílem ph > 7,3 v průběhu 28 d

Transkript

1

2 Multicentrická randomizovaná studie, 26 ICU Vstupní kritéria: do 48 h na JIP + těžká acidémie ( ph 7,2; paco 2 45 mmhg; HCO 3 20 mmol/l); SOFA > 4; laktát > 2 mmol/l Vylučující kritéria: respirační acidóza, střevní či renální excesivní ztráty HCO 3, IV. stadium CHRI, infuze NaHCO 3 před randomizací Intervenční skupina infuze NaHCO 3 4,2 % s cílem ph > 7,3 v průběhu 28 d Primární cíl 28 d mortalita a orgánové selhání alespoň 1 orgánu v prvních 7 dnech Sekundární cíl dny bez orgánové podpory (RRT, ventilace, vazopresory), doba na ICU, hospitalizace, morbidita 389 pacientů, 194 kontrolní skupina, 195 NaHCO 3 skupina Analýza 3 podskupin nad 65 let, sepse, AKIN 2-3

3

4 Podskupina AKIN 2-3

5 Těžké ARDS : PaO 2 /FiO 2 < 50 mmhg nad 3 h; PaO 2 /FiO 2 < 80 mmhg nad 6 h nebo ph < 7,25 a PCO 2 60 mmhg nad 6 h při df 35/min., Pplat 32 cmh 2 O, FiO 2 0,8, Vt 6 ml/kg, PEEP 10 cmh 2 O Vylučující kritéria: věk, ventilace > 7 d, těhotné, BMI > 45, chronické plicní onemocnění, HIT, moribundní stav, srdeční zástava ECMO : cíl PaO mmhg nebo SaO 2 > 90%, PaCO 2 < 45 mmhg ventilace APRV (FiO %, PEEP 10 cmh 2 O, Pplat 24 cmh 2 O, df /min.) Kontrolní skupina: Vt 6 ml/kg, PEEP, Pplat < 30 cmh 2 O, FiO 2 0,21 1,0 cíl SaO %, PaO mmhg Konverze na ECMO: při SaO 2 < 80% nad 6 h Primární cíl: 60 denní mortalita Sekundární cíl: selhání léčby Randomizováno 249 pacientů (124 ECMO, 125 kontroly)

6 35 (28%) pacientů z kontrolní skupiny převedeno na ECMO Převedení na ECMO zkresluje výsledek studie v neprospěch ECMO, ale investigátoři považovali za neetické pacienty nenapojit.

7 Cíl: Vliv podávání hydrokortisonu na mortalitu pacientů v septickém šoku na 90 denní mortalitu Metoda: prospektivní, randomizovaná, dvojitě zaslepená, multicentrická studie 1. Intervenční skupina 200 mg/24 h hydrokortisonu 2. Kontrolní skupina placebo Po dobu 7 dnů, do úmrtí nebo propuštění z ICU Randomizováno 3800 pacientů, analyzováno 3658 (1832 intervenční, 1826 kontrolní skupina) Vstupní kritéria: dospělost, UPV, potvrzená nebo předpokládaná infekce, 2 kritéria SIRS, vasopresor nebo inotropikum min. 4 hod. Vylučující kritéria: předešlé podání kortikoidu nebo etomidátu Sekundární cíl: 28 denní mortalita, doba trvání šoku, doba na ICU a v nemocnici, doba na UPV, RRT, incidence nové bakteriémie nebo fungémie

8

9 Crit Care Med Sep;46(9):e825-e doporučení, pouze 2 silná se střední až nízkou silou důkazů, ostatní doporučení s nízkou až velmi nízkou silou důkazů. Léky užívané k léčbě neuropatické bolesti (gabapentin, carbamazepin a pregabalin) by měly být užívány jako doplňková léčba u pacietnů s neuropatickou bolestí nebo po kardiochirurgické operaci i na ICU. Volatilní anetetika by neměla být užívána k procedurální sedaci pacientů na ICU. Bolest Protokolizace léčby, bolest má být léčena před nasazením sedace Kombinovaná léčba doporučen Paracetamol, Nefopam, Ketamin (1-2 ug/kg/h) Nedoporučeno použití i.v. Lidocainu a COX 1 selektivních NSAID (Diclofenak, Ketoprofen, Indometacin) Doporučeno maximálně redukovat dávku opioidů

10 Topická aplikace NSAID, kyberterapie (virtuální realita) ani hyppnóza nejsou doporučeny Doporučeny jsou masáže, musikoterapie, terapie chladem Sedace Doporučena lehká sedace (RASS -2 až + 1) před sedací hlubokou Je doporučeno používat sedaci propofolem nebo dexmedetomidinem před benzodiazepiny. Dexmedetomidin je zrejmě spojen s nižším výskytem deliria (PRODEX trial) Delirium Pravidelné vyšetřování pacientů dle protokolu (CAM-ICU) Není doporučena farmakologické profylaxe deliria (haloperidol, atypická antipsychotika, dexmedetomidin, statiny) Není doporučena rutinní farmakologické léčba deliria (haloperidol, atypická antipsychotika, statiny), pouze v případě významného distresu halucinace, pocit strachu, nadměrné agitovanosti. Je doporučen dexmedetomidin u pacientů na UPV kde agitace brání weaningu a extubaci Je doporučena časná mobilizace a rehabilitace (zlepšení svalové síly a zkrácení UPV), reorientace, minimalizace hluku a světla Spánek Není učiněno doporučení k podávání melatoninu a dexmedetomidinu (zlepšení architektury spánku) k navození nočního spánku, není doporučeno podávání propofolu (zkracuje REM fázi) Doporučeno použití špuntů a škrabošek

11

12 S M A R T Hyperchloremická acidosa, AKI, vyšší mortalita Dvě předchozí studie neprokázali negativní vliv 0,9% NaCl SPLIT Jama 2015, SALT Am J Crit Care 2017 Unicentrická, nezaslepená studie, 5 ICU (interní, chirurgická, neurologická, koronární, traumatická) liché měsíce NaCl 0,9%, sudé Ringerlaktát nebo Plasmalyte pacientů 7942 balancovaný krystaloid, ,9% NaCl Sledován kompozitní výsledek Major adverse kidney event ve 30 dnech (MAKE 30) : nemocniční mortalita + nová RRT + perzistující renální dysfunkce

13

14

15 30 denní mortalita u septických pacientů byla 25,2% ve skupině balancovaných krystaloidů a 29,4% u 0,9% NaCl (OR 0,8; p = 0,02)

16 NE! RADĚJI KNIHU...

17

18 ANNEXA - A ANNEXA - R

19 ANNEXA pacientů, 47 definitivně analyzováno rivaroxaban, apixaban, enoxaparin (antixa 75 ng, nebo 0,5 IU/ml) + život ohrožující krvácení Bolus apixaban 400 mg mg/2h; rivaroxaban, enoxaparin 800 mg mg/2h. Medián poklesu antixa po bolusu 89% R, 93% A Dobrá nebo excelentní hemostáza 12h po podání byla u 79% pacientů Trombotické komplikace 12 (18%) pacientů antikoagulace znovuzahájena jen u 27% a pouze 1x před komplikací Mortalita 15 % (10 pacientů)

20 Jednodení prevalenční studie, 4 dny 3/7/10/2016 a 1/ ICU, 20 zemí Vstupní kritéria - ARDS, věk 18, UPV Screenováno 6723 pacientů, 735 mělo ARDS Primární cíl: prevalence pronační polohy (PP) u pacientů s ARDS Sekundární cíle: efekt PP, důvody nepoužití PP Indikace pronace: PaO 2 /FiO 2 < 150 mmhg, PEEP 5 cmh 2 O, FiO 2 0,6, Vt = 6 ml/kg pbw (Proseva)

21 Ze 723 pacientů bylo pronováno 101 prevalence 13,7% Pronováno bylo 5,9% (11/187), 10,3% (41/339) a 32,9% (49/149) ve skupině lehký, středně těžký a těžký ARDS Doba pronace 18 (16 23) hodin

22 Faktory: PaO 2 /FiO 2 < 150 mmhg, Vt = 6 ml/kg pbw, PEEP > 10 cmh 2 O byly statisticky signifikantně spojeny s nižším rizikem že pacient nebude pronován. Fyziologická odpověď na pronaci: (porovnání před a po pronaci) Parametr Před PP Po PP p PaO 2 /FiO 2 (mmhg) 101(76-136) 171( ) = 0,0001 Driving P (cmh 2 O) 14 (11-17) 13 (10-16) =0,001 Pplat (cmh 2 O) 26 (23-29) 25 (23-28) = 0,04 Komplikace: 12 (11,9%) pacientů dislokace ET rourky 2, hypoxemie 2, oční 2, otlaky 5, vzestup ICP 1 Závěr: PP by neměla být nahlížena jako rescue postup, ale jako standardní péče u pacientů s ARDS jejímž cílem je zabránit nebo zmírnit VILI a zlepšit hemodynamickou stabilitu pacienta.

23 Liberální skupina medián FiO 2 0,52 (rozmezí 0,28 1,00; IQR 0,39 0,85) medián podání 8h Konzervativní skupina medián FiO 2 0,21 (rozmezí 0,21 0,5; IQR (0,21 0,25)

24

25 Mezinárodní randomizovaná studie 3000 pacientů, srovnání efektu restriktivního a liberálního tekutinového režimu (v prvních 24 hodinách) u pacientů se zvýšeným rizikem perioperačních komplikací při velké abdominální operaci Vstupní kritéria: čas > 2h, předpokládaná délka hospitalizace > 3 dny, věk > 70 let nebo kardiak, DM, morbidní obesita. Vylučující kritéria: akutní výkony, jaterní resekce, chirurgie malého rozsahu, end stage kidney, dialýza Primární cíl: 1 leté přežití bez hendikepu (trvalé zhoršení zdravotního stavu 6 m hodnoceno dle WHO disability assessment schedule) Sekundární cíle: AKI, RRT, mortalita, infekční komplikace

26

27 Triskaidekaphobia, paraskevidekatriaphobia zatčení velmistra řádu templářů USA ročně ztrácí milionů $ protože zaměstnanci nechtějí v tento den pracovat nebo létat 80% výškových budov nemá 13. patro

28