Případ č. 22. PA: od 14 let pracoval jako kovář, nyní pracuje při důchodu v zemědělství.

Transkript

1

2 Klinická historie a anamnéza NO: 68-letý pacient se dostavil na interní kliniku na doporučení praktického lékaře pro výraznou bolestivost skeletu, zejména páteře a kostí kyčelních. Současně je přítomna palpační bolestivost v levém podžebří a úbytek na váze. RA: matka zemřela v 92 letech na sešlost věkem, otec v 77 letech na srdeční chorobu. Pacient má 2 děti, dcera je zdravá, syn tragicky zahynul. PA: od 14 let pracoval jako kovář, nyní pracuje při důchodu v zemědělství. OA: prodělal běžné dětské nemoci, v minulosti fraktury DK i HK bez následných obtíží. Před 3 měsíci prodělal pravostranný zápal plic. Stolice pravidelná, močí bez obtíží, spí dobře. Nekuřák, nepije alkoholické nápoje. Nyní si stěžuje na výraznou bolestivost v celé páteři a hrudníku, asi půl roku má nechuť k jídlu a odpor k masu. Chutná mu spíše tekutá strava. Za 4 měsíce zhubnul asi 12 kg. Rok pozoruje dechové obtíže při námaze. V průběhu posledních 3 měsíců se bolestivost skeletu výrazně zhoršila.

3 Výsledky vyšetření Výživa slabá, kůže suchá, bledá. Hlava, krk, hrudník bpn., páteř bolestivá na poklep. Plíce poklepově difuzně hypersonorní, dýchání sklípkové. Srdce bez nálezu, P 80/min, TK 120/70. Břicho měkké, prohmatné, palpační bolestivost v levém hypochondriu v medioklavikulární čáře, pronikající dozadu do oblasti zadní axilární čáry. V levém hypochondriu hmatný válcovitý útvar. Játra přesahují oblouk žeberní o 3 prsty. Slezina nezvětšena, anus nevyšetřen. Končetiny bpn., otoky nemá.

4 Laboratorní nálezy: FW 86/118, Hb 126 g/l, Ery 4,33, Leu 8,2, Tr 356. Moč bpn., sediment Ery oj., Leu 1 2. Urea, kreatinin, Na, K v mezích normy. Alkalická fosfatáza 3,66. EKG: bez dg. změn. RTG páteře: výrazné anterolaterální osteofytické valy přemosťujícího charakteru především v oblasti dolní Th páteře a v oblasti LS páteře. RTG plic: plicní parenchym bez ložiskových změn, zevní brániční úhel vlevo je otupen. Skelet hrudníku nemá porušenou strukturu. Sonografie jater: játra 70 mm přes oblouk žeberní, mají difuzně zvýšeně heterologní strukturu. Ložiskové změny ve smyslu meta procesu nenalezeny. Irrigografie: rektální ampula přiměřeně široká, hladce konturovaná. Kontrastní látka volně prochází jednotlivými oddíly tračníku až do céka. Zobrazují se divertikly s maximem v sigmoideu, colon descendens a oj. v orálním transverzu. Haustrace i tonizace tračníku přiměřené. Scintigrafie jater: játra s nehomogenní depozicí aktivity s náznakem hypoaktivních oblastí. Nález t.č. není zcela průkazný pro jednoznačné ložiskové léze. Susp. mírná hepatomegalie. Scintigrafie ledvin: menší levá ledvina (asi 2/3 pravé) s hypoaktivitou v oblasti dutého systému.

5 Klinická historie pokračování Během měsíční hospitalizace stálá bolest skeletu (zejména páteře), udává i bolest ve svalech. Nemožnost setrvat déle v jedné poloze. Nechuť k jídlu. Bolesti tlumeny analgetiky (Alnagon, Valoron, později Dolzin).

6 Výsledky vyšetření Laboratorní nálezy: FW 92/126, Hb 121 g/l, Ery 4,32, Leu 12,1, Tr 400. Moč bpn., sediment Ery oj., Leu 4-6. Alkalická fosfatáza v mezích normy. 13,76, C reaktivní protein +++. Kys. fosfatázy Sonografie jater: difuzně snížená echogenita jater bez zřetelných ložiskových změn. Normální nález na žlučníku, žlučových cestách a pravé ledvině. Levá ledvina je zmenšena ( 9,5 4 cm ), její parenchym redukován na 9 mm, pánvička prostornější, kontury nerovné. Závěr: chronické zánětlivé změny na levé ledvině. Sonografie pro vyloučení tumoru levé ledviny: žlučník bez přítomnosti konkrementů, stěna žlučníku nerovná a zesílená na 3-4 mm. Pravá ledvina má velikost 12 6 cm, celý dolní pól ledviny má změněnou echogenitu, zdá se i útlak na dutý systém. Levá ledvina se nezobrazila.

7 Výsledky vyšetření 2. sonografie ledvin: pravá ledvina normální. Vlevo malá ledvina se ztenčeným parenchymem bez dilatace dut. systému. Nález charakteru konstrikt. pyelonefritidy či hypoplazie. Nejsou známky expanze. RTG žaludku a pasáž tenkým střevem: zbytky kontrastní látky v divertiklech v průběhu tlustého střeva. Hákovitý žaludek s hrubším slizničním reliefem v oblasti antra. Tenké střevo bez patol. nálezu. Vyšetření kostní dřeně: přiměřeně buněčná kostní dřeň s nenápadnými kvalitativními odchylkami v erytroidní a granulocytární linii. Metastatický tumor nezastižen. Svalová biopsie (paže): epidermis i korium se známkami výrazné atrofie s degenerativními změnami elastiky v souvislosti s věkem. Korium nerozšířené, zánětlivá infiltrace není přítomna. Příčně pruhovaný sval nenápadný. Závěr: atrofie kůže.

8 Klinická historie pokračování Po měsíci a půl pacient kachektizuje, bolesti přetrvávají, je celkově slabý a malátný, odmítá potravu. Léky: Guajacuran, Alnagon, Valoron, Dolzin.

9 Výsledky vyšetření Laboratorní nálezy: FW 110/136, Hb 96 g/l, Ery 3,8, Leu 11. Cytologické vyšetření sputa: v cytobloku hlenohnisavé sputum s příměsí nekrotických bb. a detritu s oj. erytrocyty. Zachovalé dlaždicové epitele jsou dysplastického typu. Závěr: dysplazie. Cytologie sputa opakovaná: cytoblok s příměsí slin a místy velkého počtu granulocytů obsahuje partie s buněčným detritem a dlaždicovými epiteliemi atypického a vysoce susp. vzhledu pro spinocelulární karcinom. Závěr: susp. cytologický nález. Intravenózní vylučovací urografie: hypoplazie levé ledviny, kompenzatorní zvětšení pravé ledviny. Rtg.: Známky expanze nenacházíme. Gastroskopie: řasy zhrubělé, subkardiálně a v malém zakřivení sliznice drobnoložiskově skvrnitá. Angulus hladký, v antru je na velkém zakřivení rigidnější řasa, sliznice norm. vzhledu. Peristaltika v antru občas probíhá. V antru hlavně blíže pyloru jsou rovněž zhrubělé řasy. Provedena biopsie z řasy v antru a z přední stěny.

10 Výsledky vyšetření Bioptické vyšetření: v sérii řezů dva fragmenty žaludeční sliznice místy s nepravidelně utvářenými žlázkami, ve stromatu intenzivní chronický zánět. Nádorové změny v zaslaném vzorku nenalezeny. Závěr: chronický zánět, Helicobacter prokázán. Vyšetření dřeně hřebenu kosti kyčelní vpravo: trsy maligních buněk s nápadnou bazofilií plazmy, mnohé s nekrobiotickou desintegrací. Jde o obraz karcinózy kostní dřeně s průvodní masivní dřeňovou nekrózou (zřejmě v rámci intramedulární desintegrace cévního systému neoplastickými elementy). Nátěr z lymfatické uzliny: buněčně velmi bohaté nátěry s nápadnou redukcí normální lymfopoezy s masivní infiltrací obrovskými elementy s blastickým jádrem, vysokým N/C indexem, výrazně bazofilní cytoplazmou místy i vakuolizovanou. Jednoznačně maligní původ. Závěr: neoplastická infiltrace lymfatické uzliny elementy výrazně nediferencovaného adenokarcinomu. Primárně GIT?

11 Diagnóza: Karcinom žaludku

12 Výsledky vyšetření Pacient i nadále si stěžuje na bolesti, odmítá jíst, pít i infuze. Po dvou měsících umírá v odpoledních hodinách. Klinická diagnóza k pitvě Základní onemocnění: mnohočetné infiltrace kostní dřeně metastázami při možném tumoru GIT nebo ledvin Příčina smrti: blastomatózní kachexie Komplikace: divertikulóza sigmoidea descendens i transversa

13 Nález patologický Makroskopicky: v antru žaludku nalezeno ložisko s hrbolatým reliefem velikosti 2 2,5 cm paprsčitě vybíhající do okolní sliznice. Na řezu je bělavé, tloušťky 1 cm. Břišní a mediastinální uzliny jsou zvětšené, tužší konsistence, bělavé barvy. V játrech, plicích a nadledvinách mnohočetná drobná nádorová ložiska. Masivní je postižení kostní dřeně. Spongióza obratlových těl je substituována bělavými, místy nažloutlými ložisky. Obdobné změny jsou i ve spongióze žeber. Konzistence kostních lézí je drolivá, místy měkká. Mikroskopicky: stěna žaludečního antra rozsáhle infiltrovaná karcinomem z prstencových buněk se středním stupněm buněčné pleomorfie a pluricentrickou endolymfatickou progresí. Stejný stupeň diferenciace je patrný i v metastázách. V plicích je výrazná karcinomatózní lymfangiopatie. Metastázy jsou prokázány i v méně obvyklých lokalizacích (myokard, sliznice močového měchýře). V kostní dřeni v okolí metastáz perzistují drobné okrsky proporcionální krvetvorné dřeně, které nepodléhají nekróze tak jako ve velkém rozsahu tkáň nádorová.

14 Nález patologický Z dalších nálezů: divertikulóza a divertikulitida tlustého střeva (zejména sigmoidea), dva hyperplastické polypy v sigmoideu, extramedulární hemopoeza ve slezině a pigmentované kaménky ve žlučníku. Epikriza: prokázané primární ložisko karcinomu žaludku (histologicky adenokarcinom z prstencových buněk) bylo ve srovnání s rozsahem a intenzitou generalizace nezvykle malé. Bezprostřední příčinou smrti byla nádorová kachexie.

15 Otázky: chronická gastritis (typy, intestinální metaplazie, vztah k nádorům), karcinom žaludku, časný karcinom, nekróza kostní dřeně

16 Klasifikace karcinomu žaludku WHO. Tubulární adenokarcinom Papilární adenokarcinom Mucinózní adenokarcinom Karcinom z prstencových buněk Laurénova klasifikace Typ intestinální Typ difuzní