Pseudohypoparatyreóza - poruchy v reaktivitě cílových tkání na účinek PTH

HTML
DOWNLOAD

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Pseudohypoparatyreóza - poruchy v reaktivitě cílových tkání na účinek PTH"

Marek Blažek
před 6 lety
Počet zobrazení:

1 Pseudohypoparatyreóza - poruchy v reaktivitě cílových tkání na účinek PTH Dana Michalská Osteocentrum, 3.interní klinika VFN, Praha Endokrinologie v kazuistikách, Hotel Grand Řevnice

2 Kazuistika: muž 31 let Z anamnézy: AA: negativní FA: sine RA: osteopatie v rodině 0, zlomeniny 0 OA: orchiopexe vpravo pro retenci varlete v dětství tříštivá zlomenina humeru PHK po pádu, dle dokum. v místě kostní cysty, vložena kovová destička Abusus: negativní SPA: projekt. manažér, ženatý, žije s rodinou

3 Kazuistika: muž 31 let NO: V 6/2016 úraz hlavy, dle RTG lbi sklerotická ložiska a zesílení kalvy podporující dg. m.paget, dif. dg. osteopetróza, sklerot. meta. Pro tento nález pacient vyšetřen v 8/2017 v revmatol. amb. na Kladně u Dr. Šimkové.

4 V rámci provedených vyšetření v Kladně: Lab: 8/2016 a 11/2017 Ca 1,62..1,55 (2,15-2,6); P 1,52..1,61 (0,65-1,61); ica 0,81 (1,15-1,27) Renální fce, JT, ELFO, PSA, CRP: v normě KO+ dif: v normě ft4, TSH v normě; testosteron 31,28 nmol/l (6,1-27,1) Moč ch+s : bpn. Sběr moči/24 hod: objem moči 3000 ml, Ca v moči 0,39 (0,60-5,5 mmol), Ca-odpad 1,17 (2,4-7,2 mmol/d), P v moči 9,4 (10,0-40,0 mmol), P-odpad 32,9 (15-40 mmol/d) Beta-CrossLaps 1274 ng/l (0-580) Osteokalcin 76,1 ug/l (14,0-42,0) PTH 86,9 pmol/l (1,6-6,9)

5 V rámci provedených vyšetření v Kladně: Scintigrafie skeletu Mnohočetná ložiska s vysokou metabolickou kostní aktivitou v kalvě, obdobné větší ložisko se nachází v distálním konci levé tibie, naznačené nehomogenity kostní aktivity jsou patrné v proximální diafýze levého humeru a v žebrech - etiologie nejasná. V kalvě dle LDCT jsou ložiska sklerotická, scintigraficky nejsou charakteristická ani pro m. Paget ani pro osteopetrózu. Doporučuji RTG levého bérce distálně a levého humeru proximálně, ev. onkologický screening? Nález na žebrech může být dif.dg. postraumatické etiologie, v pravém ramenu a v pravé lopatce v.s. v souvislosti s reparačními změnami po operaci kostní cysty a v alveolárních výběžcích v maxile a mandibule dentálního původu.

Subj: ojediněle křeče prstů HKK při stresu, bolesti zad 0 bolesti kostí 0, hmotnost stabilní, chuť k jídlu dobrá, mléčné

6 Prosinec 2017 Pacient odeslán na 3.IK VFN k dovyšetření nejasné osteopatie, se suspekcí na m.paget., současně hypokalcémie nejasné etiologie. Subj: ojediněle křeče prstů HKK při stresu, bolesti zad 0 bolesti kostí 0, hmotnost stabilní, chuť k jídlu dobrá, mléčné výrobky jí normálně, strava pestrá, GIT obtíže neguje, stolice prav., průjmy nemá, intoleranci pečiva nepozoruje Objektivně: výška 177 cm (max.vyška 177cm),váha 72kg TK 120/80, AS reg. 70/min, nález bez význam. odchylek

Lab: 27.12.2017 Vstupní vyšetření Ca 1,59 (2,00..2,75); ica 0,90 (1,13..1,32) P 1,60 (0,65..1,61); Mg 0,70 (0,7.

7 Lab: Vstupní vyšetření Ca 1,59 (2,00..2,75); ica 0,90 (1,13..1,32) P 1,60 (0,65..1,61); Mg 0,70 (0,7..1,00) ;urea 2,9 ; krea 55; GMT 0,23; ALP 1,88;ALP- kostní izoenzym 79,2 (23,00..75,00) ELFO bílkovin: bpn. Anti-endomyzium IgA: negat.; Anti-endomyzium IgG: negat.; Anti-tTG IgA <1,9 ; Anti-tTG IgG <3,8 TSH 1,810; Testosteron 31,62 nmol/l (5,4..30,4)

8 Laboratoř - kostní ukazatele: beta-ctx 1424 ng/l (0..584) Prokolagen P1NP 110,30 ug/l (15,13..58,59) Osteokalcin 68,6 ug/l (15,00..46,00) PTH (1-84) 66,95 pmol/l (1,58..6,03) Vitamin D celk.(25-oh) 17,6 ng/ml (30,0..80,0) 1,25-dihydroxyvit.D 52,8 ng/l (19,9..79,3) ICTP 5,2 ug/l (1,9..5,7)

9 DXA Kostní denzita významně snížena vzhledem k věku - pásmo osteoporózy

10 DXA

11 DXA

16 Závěr: Mnohočetná ložiska s vysokou metabolickou aktivitou v kalvě, v distálním konci levé tibie, v proximální diafýze levého humeru a v žebrech Pseudohypoparatyreoza, klinicky asymptomatická, t.č. neurčený typ. Vyloučen morbus Paget a metastatické postižení skeletu. Naše doporučení: nasazena léčba: CalcichewD3 500 mg/400 IU 0-0-1;Vigantol oel. 20 kapek 1x týdně Od 3/2018: Rocaltrol 0,25ug1-0-1; CalcichewD3 tbl

17 Kontrolní vyšetření (období 12/2017-9/2018) Přehled vývoje laboratorních ukazatelů: (27.12,17; ; ; ) Ca: 1,59 1,67 1,99 1,96 mmol/l (2,00-2,75) ica: 0,9.. 0, mmol/l (1,13-1,32) P: 1,60..1,57.. 1,53..1,34 mmol/l (0,65-1,61) ALP : 1,88.. 2,22.. 2,06..1,93 ukat/l (0,66-2,20) PTH (1-84): 66,95..62,11..65,49..51,54 pmol/l (1,6-6,9) S-CTX: ng/l (< 584) Prokolagen PINP: 110, ,40 ug/l (15,13-58,59) VitaminDcelk.(25OH): 17,6..27,2..25,4..33,3 ng/l (30,0-80,0)

18 Scintigrafie skeletu: kontrolní Závěr: Mnohočetná ložiska s vysokou kostní metabolickou aktivitou v kalvě a obličejové části a dist. části levé tibie. Drobná ložiska s lehce zvýšenou aktivitou v žebrech, ložisko s lehce zvýšenou aktivitou v levém humeru. Ve srovnání s vyš. ze dne provedeném na jiném pracovišti nález stacionární.

19 Shrnutí: Jedná se o pacienta s psedohypoparatyreozou dg. až v 31 letech, která se dg. náhodně po úraze hlavy. Diferenciálně diagnosticky vyloučena sekundární hyperparatyreoza (hladina 25.hydroxyvit.D v mezích normy, vyloučena celiakie, norm. renální funkce). Pro dg. pseudohypoparatyreozy svědčí biochemický obraz hypoparatyreozy a zvýšená koncentrace PTH v krvi Při zavedené léčbě aktiv. metabolitem vit.d a kalciem postupná normalizace kalcémie. Při léčbě dokumentujeme mírný pokles PTH a kostní remodelace. V plánu podrobnější dovyšetření typu PHP.

20 Pseudohypoparatyreoza (PHP) Vzácné metabolické on. charakterizované biochemickými známkami hypoparatyreozy (hypokalcémií a hyperfosfatémií), zvýšenou sekrecí PTH a necitlivostí cílových tkání k biologickému působení PTH. Jedná se o dědičná nebo vrozená onemocnění způsobená inaktivačními mutacemi receptoru typu 1 pro PTH nebo molekul aktivovaných tímto membránovým receptorem a zprostředkujících tkáňové působení PTH.

21 Klasifikace různých forem PHP na základě klinického, biochemického a genetického nálezu Fyzikální nálezy Odpověď na PTH: -močový camp -močový P Sérová hl.ca Hormonální rezistence PHP typu 1a AHO typická nebo defektní defektní nízká nebo (vzácně) norm. celková, generalizova ná Pseudo- PHP může mít mírná nebo chybějící normální normální normální chybějící PHP typu 1b PHP typu 1c PHP typu 2 normální AHO normální defektní defektní nízká nebo (vzácně) norm. limitovaná pro cílové tkáně PTH defektní defektní nízká generaliz ovaná normální defektní nízká limitovaná pro cílové tkáně PTH Gs aktivita snížená snížená normální normální normální

22 Klasifikace různých forem PHP na základě klinického, biochemického a genetického nálezu PHP typu 1a Pseudo- PHP PHP typu 1b PHP typu 1c PHP typu 2 Dědičnost AD AD AD neznámá neznámá Molekulární defekt heterozygotní mutace v GNAS1 genu 20q 13.3 neznámý neznámý

23 PHP typu 1a Albrightova hereditární osteodystrofie (AHO) - pacienti s PHP, kteří se vyznačují charakteristickými vývojovými a kostními poruchami: kulatý obličej, krátký vzrůst, obezita, brachydaktylie, heterotopické kalcifikace, mentální retardace Vztah mezi metabolickými abnormalitami PHP a různorodostí AHO zůstává neznámý. Buňky proximálního ledviného tubulu a kostní buňky jsou necitlivé k PTH (distální tubulus na PTH reaguje).

24 PHP typu 1a Generalizovaná hormonální rezistence generalizovaný deficit proteinu Gsα je vs. příčinou nejen rezistence k PTH, ale i různých tkání (ledvin, št. žlázy, gonád a jater) k hormonům, které působí prostřednictvím aktivace adenylcyklázy (TSH, gonadotropiny a glukagon). Primární hypotyreoza - manifestující se časně, před rozvojem hypokalcémie Poruchy reprodukčních funkcí - opožděná puberta, oligomenorea a infertilita Obezita - porušená lipolytická odpověď k hormonální stimulaci, + porucha pocitu sytosti, hyperfágie

25 PHP typu 1b Izolovaná rezistence na PTH v cílových tkáních pro PTH Bez AHO Rezistence vůči PTH může být limitována jen na ledviny, se zachovalou odpovědí kosti na PTH. Pod vlivem vysoké koncentrace PTH v krvi dochází ke změnám na skeletu odpovídajícím hyperparathyreozní osteodystrofii.

26 Léčba PHP Suplementace kalciem 1-2 g vápníku/den (25-50mg/kg) Aktivní forma vitaminu D Rocaltrol 0,25ug 2x denně až 0,5ug 4x denně

Podobné dokumenty

Dvouletá cesta za diagnózou primární hyperparatyreózy. Richard Stejskal LC Václavka, Praha 5

Dvouletá cesta za diagnózou primární hyperparatyreózy Richard Stejskal LC Václavka, Praha 5 70 letá pacientka NO.: po viróze začala pozorovat obtíže s polykáním - z ORL poslali na USG - nález uzle - dop.