ERAS bonboniera malých změn

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "ERAS bonboniera malých změn"

Daniel Dostál
před 5 lety
Počet zobrazení:

1 ERAS bonboniera malých změn Tomáš Vymazal KARIM 2.LF UK a FN v Motole

2 1857 první pralinka 1915 první bonboniera

3 Základem úspěchu je dělat obyčejné věci neobyčejně dobře. John D. Rockefeller multimilionář Chtěli jsme to nejlepší, ale dopadlo to jako vždycky. Viktor Cernomyrdin * ministr ropného průmyslu premier RF h prezident RF

4 Henrik Kehlet *1942 Head of Section of Surgical Pathophysiology and Perioperative Medicine, Rigshospitalet, Copenhagen University, Denmark zakladatel konceptu ERAS (fast-track surgery)

5 The immediate challenge to improving the quality of surgical care is not discovering new knowledge, but rather how to integrate what we already know into practice. Urbach DR, Baxter NN. BJM

6 ERAS protokol multimodální přístup The evidence-based care protocol developed by the ERAS Society describing the perioperative care pathway with recommendations for patient care at various steps in the perioperative process. There are around 20 care elements that have been shown to influence care time and postoperative complications.

7 krátkodobě působící anestetika (desfluran, propofol, TIVA-TCI) bez benzodiazepinů reverze nervosvalové blokády (PORC) lokální a nervové blokády dostatečná analgezie bez opioidů (PONV, peristaltika) smysluplná infuzní strategie (balancované roztoky, cave TRF) udržování tělesné teploty

8 informovanost o výkonu (poop. komplikace, kvalita života??) miniinvazivní přístupy laparoskopie s hlubokou blokádou bloodless gentle technique minimum drénů NGS na nezbytně nutnou dobu rehabilitace, výživa

9 střední (TOF 1-2) X hluboká (TOF 0, PTC 1-2) blokáda??? hluboká zvýší volný objem až o 30% sníží IPP až na 50% (ideálně do torr) bránice regeneruje nejdříve (pohyb i při TOF 0) riziko chirurgického poranění (nejvíce u robotické chirurgie) vyšší IPP více vstřebaného CO 2 acidóza, mikroembolizace vyšší IPP aktivace imunitního systému horší hojení vyšší IPP rozvoj SIRS POCD, ileus delší LOS, horší výsledky, dražší léčení

10 Analgezie změny nálad a poruchy spánku snížená pohyblivost ztráta chuti k jídlu LOS Holm B, Bandholm T, Lunn TH, et al. Role of preoperative pain, muscle function, and activity level in discharge readiness after fast-track hip and knee arthroplasty. Acta Orthop Sep;85(5): Joshi GP, Schug SA, Kehlet H. Procedure-specific pain management and outcome strategies. Best Pract Res Clin Anaesthesiol Jun;28 (2): Hristovska AM, Kristensen BB, Rasmussen MA, et al. Effect of systematic local infiltration analgesia on postoperative pain in vaginal hysterectomy: a randomized, placebo-controlled trial. Acta Obstet Gynecol Scand Mar;93(3):233-8.

11 Rehabilitace Curr Opin Anesthesiol 2014, 27:

ERAS Basic Concepts of Fluid and Electrolyte Therapy 2014 tekutiny 25-35ml/kg/den Na 1mmol/l/kg/den = 4g NaCl Cl 1 mmol/l/kg/den kumulativní bilance méně než 2,5kg/hospitalizace balancované

12 ERAS Basic Concepts of Fluid and Electrolyte Therapy 2014 tekutiny 25-35ml/kg/den Na 1mmol/l/kg/den = 4g NaCl Cl 1 mmol/l/kg/den kumulativní bilance méně než 2,5kg/hospitalizace balancované roztoky krystaloidů diuréza, ztráta extravazálních tělesných tekutin balancované roztoky koloidů 6% HES 130/0,4/9 rychlé doplnění intravazální tekutiny TRF s prahem Hb 80g/l

13 po 2, pco 2, MAP, SaO 2, EKG, MAC, CBF, EEG, VCO 2, SVjO 2, ICP, CVP, BT, CCO, BIS, S B O 2

14 po 2, pco 2, MAP, SaO 2, EKG, MAC, CBF, EEG, VCO 2, SVjO 2, ICP, CVP, BT, CCO, BIS, S B O 2 Frailty

Oscar Wilde 1854-1900 irský spisovatel a básník Staří lidé jsou méně

15 Mladí muži chtějí být věrní, ale nejsou. Staří chtějí být nevěrní, ale nemohou. Oscar Wilde irský spisovatel a básník Staří lidé jsou méně nemocní než mladí. Jejich nemoci je však provázejí do hrobu. Hippocrates of Kos př.n.l řecký lékař, otec západní medicíny

16 Frailty Diagnóza: úbytek hmotnosti (> 4,5 kg za rok) vyčerpanost / únava (CES-D scale) svalová slabost ( grip strength < 25 kp) rychlost chůze (< 0,65 m/s = 2,5 km/h) menší fyzická výkonnost nízká mentální kapacita Frailty 3 položky Prefrail = 1 až 2 položky Fried LP: J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(3):M146-M156

18 Pooperační kognitivní dysfunkce - POCD častá komplikace delších výkonů častější u pacientů > 60 let věku prodlužuje hospitalizaci, zhoršuje výsledky obtížná diagnostika, sady neuropsychologických testů v návaznosti na POD (postoperative delirium) < 3 dny po operaci patofyziologický mechanismus neznáme (CA vs LA) zánětlivá reakce (bolus kortikosteroidů pooperačně) bolest (adekvátní analgezie bez opioidů, LA nemá vliv) poruchy spánku (cirkadiánní rytmus, rehabilitace) opioidy (pooperační ileus) omezená funkce CNS předoperačně prevence PORC, PONV, nízký IPP

19 Ještě něco? Jsou bezpečná anestetika bezpečná? Callaway JK, Jones NC, Royse AG et al. Memory Impairment in Rats after Desflurane Anesthesia is Age and Dose Dependent. J Alzheimers Dis.2014 Nov 7. [Epub ahead of print] Animal studies have demonstrated anesthetic alone may contribute to POCD but results are variable. Tang N, Qu C, Liu Y et al. Effect of inhalational anaesthetic on postoperative cognitive dysfunction following radical rectal resection in elderly patients with mild cognitive impairment. J Int Med Res Dec;42(6): Propofol and sevoflurane were associated with negative cognitive effects, but sevoflurane had a more severe impact on cognitive function than propofol in elderly patiens. Ošetřovatelská péče? Sorrel JM. Postoperative cognitive dysfunction in older adults: a call for nursing involvement. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv.2014 Nov;52(11): Because little is known about how to prevent or treat POCD, it is important that nurses identify ways in which they can intervene to help patients who experience this disorder. Prevence POCD již v útlém dětství? Huang J, Jing S, Chen X, et al.propofol Administration During Early Postnatal Life Suppresses Hippocampal Neurogenesis. Mol Neurobiol.2015 Jan 11. [Epub ahead of print] Findings suggest that propofol impairs cell proliferation and inhibits neurogenesis in the immature brain and thus is possibly involved in the cognitive dysfunction induced by propofol anesthesia. Ji MH, Qiu LL, Yang JJ et al.preadministration of curcumin prevents neonatal sevoflurane exposure-induced neurobehavioral abnormalities in mice. Neurotoxicity Nov 15. pii: S (14) [Epub ahead of print] Sevoflurane can induce neuronal apoptosis in the developing brain and correlate with functional neurological impairment later in life.

21 Proč to nejde konzervatismus (lenost, neochota) neznalost (konzervatismus) nedobrá organizace práce (lenost) nedostatek personálu ekonomika???

23 Ten, kdo ví, kdy se dát do boje a kdy ne, vítězí. Sun-c - Sun Pin (Umění války) 500 př.n.l.

25 Život ohrožující krvácení - jak nahradit krevní ztráty 3/2015?? 1) omezit podávání krystaloidů v přednemocniční fázi na méně než 1,5 l 2) v přednemocniční fázi lepší koloidy 3) komponentní MT 1:1:1 (dostupnost, stáří přípravků) co nejvíce se přiblížit čerstvé plné krvi (někteří autoři ještě doporučují fibrinogen 1:1:1:1) 4) nejvýhodnější je čerstvá plná krev (warm fresh whole blood) 5) 98 % pacientů po chirurgickém ošetření nepotřebuje MT, proto one size does not fit all 6) doladit komponenty podle POCT vyšetření (RoTEM, TEG)

Podobné dokumenty

ERAS Veni, Vidi, Vici?

ERAS Veni, Vidi, Vici? Tomáš Vymazal KARIM 2. LF UK ve FN v Motole V medicíně jsme často posedlí touhou mít nejlepší komponenty nejlepší léky, nejlepší vybavení, nejlepší specialisty ale věnujeme pouze