Perioperační ischemie - jak postupovat v praxi. T. Kotulák Klinika anestezie a resuscitace, IKEM, Praha a 1. LF UK a VFN, Praha

Transkript

1 Perioperační ischemie - jak postupovat v praxi T. Kotulák Klinika anestezie a resuscitace, IKEM, Praha a 1. LF UK a VFN, Praha

2 Rizikový pacient 27 milionů operací v USA /rok celosvětově >200 milionů/rok Weiser TG, Regenbogen SE, Thompson KD, et al. An estimation of the globa volume of surgery: a modelling strategy based on available data. Lancet 2008;372: kardiální komplikace jsou největším zdrojem perioperační morbidity a mortality snaha identifikovat předoperačně pacienty se zvýšeným rizikem kardiálních komplikací Mauermann E, Puelacher Ch, Buse LB, et al. Myocardial injury after noncardiac surgery: an underappreciated problem and current challenges. Curr Opin Anesthesiol 2016, 29:

3 Rizikový pacient 100 milionů ve věku nad 45 let s rizikem z toho 1,1 milionu (1,1%) perioperační IM - symptomatický 2,2 milionu (2,2%) asymptomatický IM 4,6 milionu (4,6%). myocardial injury 30-ti denní mortalita těchto tří skupin je ( 9,7a12,5 a 7,8%) pacientů ročně Devereaux PJ, Sessler DI. Cardiac complications in patients undergoing major noncardiac surgery. N Engl J Med 2015; 373: Botto F, Alonso-Coello P, Chan MT, et al. Myocardial injury after noncardiac surgery: a large, international, prospective cohort study establishing diagnostic criteria, characteristics, predictors, and 30-day outcomes. Anesthesiology 2014; 120: Mauermann E, Puelacher Ch, Buse LB, et al. Myocardial injury after noncardiac surgery: an underappreciated problem and current challenges. Curr Opin Anesthesiol 2016, 29:

4 VISION study group 1 Vascular Events In Noncardiac Surgery Patients Cohort Evaluation Study I. Devereaux PJ, Chan MT, Alonso-Coello P, et al. Association between postoperative troponin levels and 30-day mortality among patients undergoing noncardiac surgery. JAMA 2012; 307:

5 VISION study první část pacientů TnT (4. generace ) první tři dny pooperačně Mortalita pro 0.01, 0.02, ng/ml, a > 0.3 ng/ml byla 1.0, 4.0, 9.3, a 16.9% TnT 0,02ng/ml je nezavisle spojen s nevaskulární mortalitou (tato hodnota je hluboce pod cut-off hodnotami konvenčního TnT) Vyšší peak TnT znamenal kratší čas (medián) do úmrtí (75% v nemocnici) Vascular Events In Noncardiac Surgery Patients Cohort Evaluation Study I. Devereaux PJ, Chan MT, Alonso-Coello P, et al. Association between postoperative troponin levels and 30-day mortality among patients undergoing noncardiac surgery. JAMA 2012; 307: d current challenges.

6 MINS Myocardial Injury after Noncardiac Surgery zvýšení TnT 4generace o alespoň 0,03 mcg/l z důvodu myokardiální ischémie jde o ischemické zvýšení hladiny TnT ( celé spektrum od myocardial injury až po nekrózu ) vetšina MINS není registrována bez rutinního testování TnT Vascular Events In Noncardiac Surgery Patients Cohort Evaluation Study I. Devereaux PJ, Chan MT, Alonso-Coello P, et al. Association between postoperative troponin levels and 30-day mortality among patients undergoing noncardiac surgery. JAMA 2012; 307: d current challenges.

7 VISION study druhá část 23 center 13 zemí n = 21842, hstnt 6 až 12 hodin po operaci a denně 3 dny; 40.4% mělo předoperačně měřený hstnt pooperační elevace hstnt byla signifikantně spojena s vyšším rizikem 30-ti denní mortality(0.5% pro<20 ng/l, 3.0% pro 20 až<65 ng/l, 9.1% pro 65 až <1000 ng/l, a 29.6% pro 1000 ng/l) zvýšení hstnt bez dalších ischemických příznaků spojen také s vyšší mortalitou Writing Committee for the VISION Study Investigators Devereaux PJ,, et al. Association of Postoperative High-Sensitivity Troponin Levels With Myocardial Injury and 30-Day Mortality Among Patients Undergoing Noncardiac Surgery. JAMA Apr 25;317(16):

8 PMI PMI - ischemické symptomy, EKG změny, zvýšení TnT z důvodů nekrózy typ 1 - IM - ischemie z důvodu okluze koronární tepny ( trombóza, ruptura aterosklerotického plátu typ 2 - IM - Ischemie myokardu z důvodu nerovnováhy dodávky a poptávky kyslíku do myokardu Mauermann E, Puelacher Ch, Buse LB, et al. Myocardial injury after noncardiac surgery: an underappreciated problem and current challenges. Curr Opin Anesthesiol 2016, 29:

9 PMI PMI -zvýšení hs-ctnt o > 14 ng/l oproti předoperační hodnotě nebo mezi dvěmi měřeními (pokud není předop.) 7 dní od operace cardiac PMI vs. extra cardiac PMI (např. sepse) Puelacher Ch, Lurati Buse G, Seeberger D et al. Perioperative Myocardial Injury After Noncardiac Surgery: Incidence, Mortality, and Characterization.Circulation Mar 20;137(12):

10 PMI Screening na PMI rutinním testováním zvýšení hs-ctnt předoperačné (do 30 dní před) a pooperačně (1 a 2 den) vysoce rizikových pacientů ( 65 let věku nebo 45 let a anamnéza koronární nemoci, periferní tepenné onemocnění nebo stroke) automatické upozornění kliniků na vhodného pacienta na základě elektronického chorobopisu bříšní, ortoperdie, trauma, cévní, urologie, spinální, a hrudní chirurgie Puelacher Ch, Lurati Buse G, Seeberger D et al. Perioperative Myocardial Injury After Noncardiac Surgery: Incidence, Mortality, and Characterization.Circulation Mar 20;137(12):

11 PMI 2018 pacientů s 2546 chirurgickými výkony PMI po 397 z 2546 operací (16%; 95% CI, 14% 17%) Puelacher Ch, Lurati Buse G, Seeberger D et al. Perioperative Myocardial Injury After Noncardiac Surgery: Incidence, Mortality, and Characterization.Circulation Mar 20;137(12):

12 PMI Puelacher Ch, Lurati Buse G, Seeberger D et al. Perioperative Myocardial Injury After Noncardiac Surgery: Incidence, Mortality, and Characterization.Circulation Mar 20;137(12):

13 Rizikový pacient - rizikové faktory rizika na straně pacienta rizika chirurgického výkonu funkční stav pacienta

14 Rizika na straně pacienta Kardiální rizikové faktory: nestabilní angina pectoris nebo těžká AP recentní AMI (7-30 dní) dekompenzované HF nebo nově vzniklé HF NYHA IV Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, Calkins H, Chaikof EL, Fleischmann KE, et al. ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology/ American heart Association task Force on practice guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery) developed in collaboration with the American Society of echocardiography, American Society of nuclear Cardiology, heart Rhythm Society, Society of cardiovascular Anesthesiologists, Society for cardiovascular angiography and interventions, Society for vascular medicine and Biology, and Society for vascular surgery. J Am Coll Cardiol 2007;50: e159e241.

15 Rizika na straně pacienta Kardiální rizikové faktory -arytmie: AV blokáda vyššího stupně symptomatická bradykardie symptomatická komorová arytmie supraventrikulární arytmie (vč. FIS s HR nad 100) nově pozorovaná KT Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, Calkins H, Chaikof EL, Fleischmann KE, et al. ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology/ American heart Association task Force on practice guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery) developed in collaboration with the American Society of echocardiography, American Society of nuclear Cardiology, heart Rhythm Society, Society of cardiovascular Anesthesiologists, Society for cardiovascular angiography and interventions, Society for vascular medicine and Biology, and Society for vascular surgery. J Am Coll Cardiol 2007;50: e159e241.

16 Rizika na straně pacienta Kardiální rizikové faktory -chlopňové vady: těžká aortální stenóza (PGmean >40 mmhg, AVA<1.0 cm2) symptomatická AVS symtomatické mitrální stenóza (dyspnea, námahová dušnost nebo presynkopa, HF) Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, Calkins H, Chaikof EL, Fleischmann KE, et al. ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology/ American heart Association task Force on practice guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery) developed in collaboration with the American Society of echocardiography, American Society of nuclear Cardiology, heart Rhythm Society, Society of cardiovascular Anesthesiologists, Society for cardiovascular angiography and interventions, Society for vascular medicine and Biology, and Society for vascular surgery. J Am Coll Cardiol 2007;50: e159e241.

17 Rizika chirurgického výkonu Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, Calkins H, Chaikof EL, Fleischmann KE, et al. ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology/ American heart Association task Force on practice guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery) developed in collaboration with the American Society of echocardiography, American Society of nuclear Cardiology, heart Rhythm Society, Society of cardiovascular Anesthesiologists, Society for cardiovascular angiography and interventions, Society for vascular medicine and Biology, and Society for vascular surgery. J Am Coll Cardiol 2007;50: e159e241.

18 PMI PMI - ischemické symptomy, EKG změny, zvýšení TnT z důvodů nekrózy typ 1 - IM - ischemie z důvodu okluze koronární tepny ( trombóza, ruptura aterosklerotického plátu typ 2 - IM - Ischemie myokardu z důvodu nerovnováhy dodávky a poptávky Mauermann E, Puelacher Ch, Buse LB, et al. Myocardial injury after noncardiac surgery: an underappreciated problem and current challenges. Curr Opin Anesthesiol 2016, 29:

19 MINS - farmakologické možnost ovlivnění Betablokátory ESC/ESA ACC/AHA : pokračovat s betablokátory u pacientů, kteří tuto medikaci mají zvážit zahájení pro pacienty s vysoce rizikovou operací a rizikem IM: ale ne bez titrace a nikdy v den operace!!!!! cave Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol 2014; 64:e77 e137. Kristensen SD, Knuuti J, Saraste A, et al ESC/ESA Guidelines on noncardiac surgery: cardiovascular assessment and management: the Joint Task Force on noncardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur J Anaesthesiol 2014; 31: Mauermann E, Puelacher Ch, Buse LB, et al. Myocardial injury after noncardiac surgery: an underappreciated problem and current challenges. Curr Opin Anesthesiol 2016, 29:403 41

20 Perioperační medikace - betablokátory betablokátory:

21 Perioperační medikace - betablokátory betablokátory:

22 Perioperační medikace - betablokátory betablokátory:

23 MINS - farmakologické možnost ovlivnění Statiny ESC/ESA ACC/AHA: pokračovat v podávání zvážit zahájení u cévních operací a rizikových pacientů u operací s vyšším rizikem. zahájit dva týdny před operací ESC/ESA Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol 2014; 64:e77 e137. Kristensen SD, Knuuti J, Saraste A, et al ESC/ESA Guidelines on noncardiac surgery: cardiovascular assessment and management: the Joint Task Force on noncardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur J Anaesthesiol 2014; 31: Mauermann E, Puelacher Ch, Buse LB, et al. Myocardial injury after noncardiac surgery: an underappreciated problem and current challenges. Curr Opin Anesthesiol 2016, 29:403 41

24 MINS - farmakologické možnost ovlivnění Anopyrin: POISE 2 studie : anopyrin nesnížil riziko úmrtí nebo IM ale zvýšil riziko krvácení zvážit riziko krvácení a eventuelní benefit kardiálně rizikového pacienta Clonidin není redukce nefatálního IM, zvýšení hypotenze a nefatální srdeční zástavy Devereaux PJ, Mrkobrada M, Sessler DI, et al. Aspirin in patients undergoing noncardiac surgery. N Engl J Med 2014; 370: Devereaux PJ, Sessler DI, Leslie K, et al. Clonidine in patients undergoing noncardiac surgery. N Engl J Med 2014; 370: Mauermann E, Puelacher Ch, Buse LB, et al. Myocardial injury after noncardiac surgery: an underappreciated problem and current challenges. Curr Opin Anesthesiol 2016, 29:403 41

25 MINS - farmakologické možnost ovlivnění v Devereaux JP, Duceppe E, Guyatt G et al.,dabigatran in patients with myocardial injury after noncardiac surgery (MANAGE): an international, randomised, placebo-controlled trial.lancet Jun 9;391(10137):

26 Manage 84 center v 19 zemích věk nad 45 let, noncardiac surgery, 1754 pacientů s MINS: dabigatran 110mg 2xdenně (n=877), placebo (n=877) Dagibatran snížil signifikantně riziko major vascular complications bez zvýšení rizika krvácivých komplikací Devereaux JP, Duceppe E, Guyatt G et al.,dabigatran in patients with myocardial injury after noncardiac surgery (MANAGE): an international, randomised, placebo-controlled trial.lancet Jun 9;391(10137):

27 Manage 84 center v 19 zemích věk nad 45 let, noncardiac surgery, 1754 pacientů s MINS: dabigatran 110mg 2xdenně (n=877), placebo (n=877) Dagibatran snížil signifikantně riziko major vascular complications bez zvýšení rizika krvácivých komplikací Devereaux JP, Duceppe E, Guyatt G et al.,dabigatran in patients with myocardial injury after noncardiac surgery (MANAGE): an international, randomised, placebo-controlled trial.lancet Jun 9;391(10137):

28 Manage 84 center v 19 zemích věk nad 45 let, noncardiac surgery, 1754 pacientů s MINS: dabigatran 110mg 2xdenně (n=877), placebo (n=877) Dagibatran snížil signifikantně riziko major vascular complications bez zvýšení rizika krvácivých komplikací Devereaux JP, Duceppe E, Guyatt G et al.,dabigatran in patients with myocardial injury after noncardiac surgery (MANAGE): an international, randomised, placebo-controlled trial.lancet Jun 9;391(10137):

29 MINS - závěr MINS - frekventní s dopadem na krátkodobou i dlouhodobou mortalitu diagnostika - zvýšení hs-ctnt o > 14 ng/l oproti předoperační hodnotě nebo mezi dvěmi měřeními (pokud není předop.) Terapie?, SKG - náročné při odhadovaných počtech nemocných, ERAS? MINS perioperačně často klinicky němý (není AP, EKG změny, porucha kinetiky) jinak jasný postup jako u klasické STEMI/NSTEMI - SKG, intervence ev. kardiochirurgický výkon

30 Perioperační medicína