Lékařská fakulta Masarykovy univerzity v Brně VYUŽITÍ KONTRASTNÍ ULTRASONOGRAFIE V DIAGNOSTICE LYMFADENOPATIÍ. Disertační práce. MUDr.

Transkript

1 Lékařská fakulta Masarykovy univerzity v Brně Radiologická klinika Fakultní nemocnice Brno VYUŽITÍ KONTRASTNÍ ULTRASONOGRAFIE V DIAGNOSTICE LYMFADENOPATIÍ Disertační práce MUDr. Radka Šlaisová Školitel: prof. MUDr. Karel Benda, DrSc. Brno, 2012

2 Prohlašuji, že jsem disertační práci na téma Využití kontrastní ultrasonografie v diagnostice lymfadenopatií vypracovala samostatně s použitím citované literatury. V Brně 22. září 2012

3 Poděkování Děkuji svému školiteli prof. MUDr. Karlu Bendovi, DrSc. za vedení celým studiem a cenné připomínky k danému tématu. Dále prof. MUDr. Vlastimilu Válkovi, CSc., MBA, přednostovi Radiologické kliniky Fakultní nemocnice Brno, za umožnění provedení práce na jeho pracovišti. Děkuji též RNDr. Jiřímu Jarkovskému, Ph.D. za pomoc se statistickou analýzou dat, personálu ultrazvukového pracoviště Radiologické kliniky za spolupráci při provedených vyšetřeních a v neposlední řadě i svému muži Miroslavovi za vytvoření vhodných podmínek k tvorbě této práce.

4 SOUHRN Cíl: Cílem práce bylo posouzení možností kontrastní ultrasonografie v diferenciální diagnostice benigních a maligních lymfadenopatií ve srovnání s ultrasonografickým vyšetřením uzlin v B-modu a dopplerovským vyšetřením. Materiál a metoda: Od ledna 2008 do března 2011 bylo ultrasonograficky vyšetřeno a následně exstirpováno celkem 133 povrchových lymfatických uzlin u 133 pacientů (73 mužů a 60 žen ve věku let). Vyšetření uzlin bylo provedeno ultrasonografickým přístrojem Philips iu22, lineárními sondami (L 17-5 pro vyšetření bez kontrastní látky a L 9-3 pro kontrastní ultrasonografické vyšetření). U všech uzlin byl hodnocen jejich LT index, typ vaskularizace podle barevného zobrazení dopplerovské energie a typ perfuze tkáně uzliny v arteriální a parenchymové fázi kontrastního ultrasonografického vyšetření po aplikaci 1,5 ml kontrastní látky hexafluoridu sírového intravenózně. Ultrasonografické nálezy byly korelovány s histologickým nálezem exstirpovaných uzlin. Pro statistickou analýzu získaných dat byl použit Mann-Whitney U test a ROC analýza. Výsledky: Z celkového počtu 133 lymfatických uzlin bylo 33 benigních (24,8 %) a 100 maligních (75,2 %) n = 60 lymfoproliferací, n = 39 metastáz, n = 1 histiocytóza z Langerhansových buněk. S výjimkou 4 uzlin (3,0 %) s lokálně rozšířenou korovou vrstvou byly všechny uzliny hypoechogenní. Mann-Whitney U test prokázal významné rozdíly mezi velikostí (p = 0,047) a LT indexem (p < 0,001) benigních a maligních uzlin. Během arteriální a parenchymové fáze kontrastního ultrasonografického vyšetření byly zaznamenány různé typy perfuze uzlin. Senzitivita, specificita, pozitivní prediktivní hodnota, negativní prediktivní hodnota a přesnost parametru LT indexu byla 72 %, 63,6 %, 85,7 %, 42,9 %, 67,8 %, dopplerovského vyšetření vaskularizace uzliny 73 %, 60,6 %, 84,9 %, 42,6 %, 68,3 % a kontrastní ultrasonografie 98,0 %, 54,5 %, 86,7 %, 90,0 %, 76,3 %. Závěr: Nejvyšší přesnost měla metoda kontrastní ultrasonografie. Hodnocení perfuze uzliny po intravenózní aplikaci mikrobublinové kontrastní látky může být nápomocné v diferenciální diagnostice lymfadenopatií.

5 SUMMARY Aim: The aim of the study was to evaluate the ability of contrast-enhanced ultrasonography in distinction between benign and malignant lymphadenopathy compared to gray-scale and power Doppler ultrasonography Material and methods: From January 2008 to March 2011, total number of 133 superficial lymph nodes from 133 patients (73 men, 60 women; age range: years) were examined by ultrasound and subsequently surgically removed. The examination was performed by Philips iu22 ultrasound machine using linear probes (L 17-5 for conventional ultrasound techniques and L 9-3 for contrast-enhanced ultrasound). We documented nodal longitudinal to transverse ratio, location of nodal vessels by power Doppler and pattern of enhancement in arterial and parenchymal phase of contrast-enhanced ultrasonography examination with 1,5 ml intravenous bolus of sulphur hexafluoride contrast agent. The ultrasound findings of the nodes were compared to the histology. Mann-Whitney U test and ROC analysis were adopted for the statistical analysis. Results: Of all the 133 nodes examined, 33 were benign (24,8 %) and 100 were malignant (75,2 %) n = 60 lymphomas, n = 39 metastases, n = 1 Langerhans cells histiocytosis. Except for the 4 nodes (3.0 %) with focally extended cortex, all nodes were hypoechoic. Mann-Whitney U test confirmed significant differences between the size (p = 0.047) and longitudinal to transverse ratio (p <0.001) between benign and malignant nodes. Different perfusion patterns of nodes were documented in arterial and parenchymal phase of contrastenhanced ultrasonography examination. Sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value and accuracy of conventional techniques were 72 %, 63.6 %, 85.7 %, 42.9 %, 67.8 % for longitudinal to transverse ratio; 73 %, 60.6 %, 84.9 %, 42.6 %, 68.3 % for power Doppler versus 98.0 %, 54.5 %, 86.7 %, 90.0 %, 76.3 % for contrastenhanced ultrasonography Conclusions: Contrast-enhanced ultrasonography had the highest degree of diagnostic accuracy. Evaluation of nodal perfusion after intravenous administration of microbubble contrast agent may be helpful in the differential diagnosis of lymphadenopathy.

6 OBSAH 1 ÚVOD CÍLE PRÁCE STAVBA A FUNKCE LYMFATICKÝCH UZLIN STAVBA LYMFATICKÝCH UZLIN FUNKCE LYMFATICKÝCH UZLIN PATOLOGICKÉ STAVY POSTIHUJÍCÍ LYMFATICKÉ UZLINY BENIGNÍ PROCESY Záněty (nespecifické) Akutní nespecifické lymfadenitidy Chronické nespecifické lymfadenitidy Granulomatózní procesy Tuberkulóza Sarkoidóza Granulomatózně purulentní a granulomatózně nekrotizující lymfadenitidy Ostatní granulomatózní lymfadenitidy Iatrogenně podmíněné lymfadenopatie Polékové lymfadenopatie Vakcinace Reakce uzliny na přítomnost cizích těles Autoimunní onemocnění pojivových tkání CASTLEMANOVA CHOROBA MALIGNÍ PROCESY Hodgkinův lymfom Non-hodgkinské lymfomy Leukémie Systémová mastocytóza Metastázy VZÁCNÉ PŘÍČINY LYMFADENOPATIE Inflamatorní pseudotumor lymfatické uzliny Histiocytární nekrotizující lymfadenitida (Kikuchiho - Fujimotova choroba) Kimurova choroba Sinusová histiocytóza s masivní lymfadenopatií (Rosai-Dorfmanova choroba) Vaskulární transformace sinusů Progresivní transformace germinálních center Histiocytóza z Langerhansových buněk ZOBRAZOVACÍ METODY POUŽÍVANÉ V DIAGNOSTICE POSTIŽENÍ LYMFATICKÝCH UZLIN LYMFOGRAFIE ULTRASONOGRAFIE Velikost uzlin Tvar uzlin Ohraničení uzlin Echogenita uzlin Kalcifikace, nekrózy Vaskularizace uzlin VÝPOČETNÍ TOMOGRAFIE MAGNETICKÁ REZONANCE KONTRASTNÍ ULTRASONOGRAFIE (CEUS CONTRAST-ENHANCED ULTRASONOGRAPHY) METODY ZOBRAZOVÁNÍ KONTRASTNÍ LÁTKY MATERIÁL A METODA SOUBOR PACIENTŮ... 35

7 7.2 ULTRASONOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ Vyšetření v B-modu, dopplerovské vyšetření Vyšetření kontrastní ultrasonografií ODBĚR UZLIN STATISTICKÁ ANALÝZA DAT VÝSLEDKY POPISNÁ STATISTIKA POROVNÁNÍ CHARAKTERISTIK UZLIN PODLE JEJICH TYPU PERFUZE LYMFATICKÝCH UZLIN Benigní uzliny Maligní uzliny POROVNÁNÍ PŘESNOSTI DIAGNOSTICKÝCH KRITÉRIÍ ROC ANALÝZA DISKUSE ZOBRAZOVÁNÍ VNITŘNÍ STRUKTURY LYMFATICKÝCH UZLIN ZOBRAZOVÁNÍ CÉVNÍHO SYSTÉMU LYMFATICKÝCH UZLIN ZOBRAZOVÁNÍ PERFUZE LYMFATICKÝCH UZLIN LIMITACE KONTRASTNÍ ULTRASONOGRAFIE ZÁVĚRY LITERATURA... 68

8 1 ÚVOD Lymfatické uzliny mohou být postižené širokou škálou procesů od benigních přes potenciálně maligní až po procesy nádorové etiologie. Tyto procesy vedou kromě změn v histologické struktuře a změn makroskopického obrazu uzliny také ke změnám vnitřní struktury uzliny hodnocené zobrazovacími metodami. Detailní zobrazení vnitřní struktury uzliny, které je klíčové pro odlišení uzliny postižené benigním procesem od uzliny postižené nádorem, bylo v minulosti možné pomocí přímé rentgenové lymfografie. Ze současně používaných zobrazovacích metod je toto zobrazení možné ultrasonografií, zatímco ostatními metodami, výpočetní tomografií a magnetickou rezonancí, bývá zobrazení a následné vyhodnocení vnitřní struktury uzliny problematické. Ultrasonografie jako snadno dostupná, neinvazivní metoda s absencí radiační zátěže je metodou volby k zobrazení především povrchově lokalizovaných lymfatických uzlin. S použitím vysokofrekvenčních lineárních sond s vysokým rozlišením dovoluje vyhodnotit kromě velikosti uzliny i její tvar, ohraničení, echogenitu a homogenitu. Dopplerovským vyšetřením (barevným dopplerovským mapováním, barevným zobrazením dopplerovské energie) je možné zobrazit angioachitektoniku uzliny včetně zobrazení přítomnosti patologických cév. Limitací ultrasonografie je však omezená schopnost detekce malých fokálních avaskulárních okrsků, které mohou představovat nekrózy a okrsky nádorové infiltrace. Složitý může být i průkaz patologických nádorových cév u některých hypovaskularizovaných uzlin. Kontrastní ultrasonografie (CEUS - contrast-enhanced ultrasound), jíž se tato práce zabývá, je moderní zobrazovací metoda, která umožňuje hodnotit perfuzi lymfatické uzliny po intravenózní aplikaci mikrobublinové kontrastní látky. Předpokládáme, že díky detailnímu zobrazení angioarchitektoniky uzliny včetně zobrazení nejmenších cév může tato metoda odstranit zmiňované limitace konvenční ultrasonografie s cílem odhalení nádorové infiltrace uzlin. 8

9 2 CÍLE PRÁCE Disertační práce má tyto cíle: 1. Posoudit, zda jsou rozdíly v perfuzi mezi benigní a maligní lymfatickou uzlinou hodnocenou kontrastní ultrasonografií v korelaci s histologickým nálezem vyšetřených uzlin. 2. Posoudit, jaká je celková přesnost metody kontrastní ultrasonografie ve srovnání s vyšetřením uzlin v B-modu s hodnocením LT indexu uzlin a dopplerovským vyšetřením s hodnocením vaskularizace uzlin. 3. Zhodnotit případné limitace metody. 4. Shrnout celkový přínos metody a možnost jejího praktického využití se začleněním do algoritmu zobrazovacích metod. 9

10 3 STAVBA A FUNKCE LYMFATICKÝCH UZLIN 3.1 Stavba lymfatických uzlin Lymfatické uzliny vznikají ve 2. měsíci embryonálního života rozšířením části lymfatické cévy a následným růstem okolního mezenchymu do lumina cévy. Mezenchymový základ uzliny je osídlen T-lymfocyty z thymu, později lymfoblasty, ze kterých vznikají B-lymfocyty tvořící lymfatické folikly. Zárodečná centra foliklů vznikají po narození [71, 93]. Obr. 1 Schéma stavby lymfatické uzliny [zdroj Čihák R. Anatomie 3. 1., Praha: Grada Publishing 1997, str ISBN ] 1. vas efferens 6. sinusy uzliny 11. parakortikální zóna 2. hilus uzliny 7. subkapsulární sinus 12. medulla 3. krevní cévy uzliny 8. peritrabekulární sinus 13. medulární sinusy 4. kapsula 9. vasa afferentia 14. terminální sinus 5. trabekuly 10. kortex uzliny 15. zárodečné centrum uzlíku 10

11 Normální lymfatické uzliny dosahují velikosti 1 30 mm, mají vejčitý nebo ledvinovitý tvar, hladký povrch, bělavou až šedorůžovou barvu. Uzliny jsou lokalizovány na typických místech, jsou obklopeny vazivem nebo tukovou tkání. Na povrchu uzliny je pouzdro, které je složené z hustého vaziva a buněk hladkého svalstva. Z pouzdra do uzliny vybíhají trámce vaziva, které tak vytvářejí neúplně uzavřené oddíly v uzlině. Z trámců vybíhá retikulum, prostorová síť složená z retikulárních buněk a vláken. Prostory retikula mohou být prázdné, navzájem komunikující. Vytváří se tak prostory pro průtok lymfy, splavy (sinusy). Prostory retikula dále mohou být vyplněné lymfocyty, které tvoří lymfatické uzlíky, folikly. Uzlina je napojena na několik aferentních lymfatických cév a jednu eferentní lymfatickou cévu [23]. Lymfatická uzlina se tedy histologicky skládá z kůry (kortexu), dřeně (medully), parakortexu a systému splavů (sinusů) (obr. 1). Kůra je uložená v periferní části na obvodu uzliny, je tvořena folikly. Folikly jsou během vývoje uzliny osídlovány B-lymfocyty z kostní dřeně, čímž vznikají primární folikly, tvořené malými lymfocyty. Při primární imunitní odpovědi na antigenní stimulaci se v centru primárních foliklů tvoří zárodečná centra, kolem kterých zůstane zbytek primárního foliklu v podobě lymfocytárního pláště, a tím vznikají sekundární folikly. Zárodečná centra jsou tvořena lymfoidními i nelymfoidními buňkami. Lymfoidní buňky jsou zde zastoupeny velkými a malými centroblasty, velkými a malými centrocyty, lymfoblasty, imunoblasty, plazmatickými buňkami a malými lymfocyty. Nelymfoidní buňky jsou zastoupeny dentritickými retikulárními buňkami a velkými makrofágy. Funkcí center je tvorba specifických protilátek B-buňkami a diferenciace B-buněk do paměťových B-buněk a plazmocytů. Dřeň je uložená v centru uzliny v okolí jejího hilu, je tvořená provazci lymfatické tkáně mezi dřeňovými splavy. Kromě malých lymfocytů obsahuje i plazmatické buňky. Folikly kůry a dřeň tvoří zónu, kde převažují B-lymfocyty. B-lymfocyty tvoří asi 30 % všech lymfocytů v uzlině, jsou odpovědné za humorální imunitu. Část uzliny kolem foliklů a mezi folikly a dření se nazývá parakortex. Kromě T-lymfocytů obsahuje i postkapilární venuly, kterými přestupují lymfocyty z periferní krve do uzliny. T-lymfocyty tvoří 70 % lymfocytů uzliny, odpovídají za buněčnou imunitu. Systém splavů představuje síť navzájem propojených kanálků, které komunikují s přívodnými lymfatickými cévami, vasa afferentia i odvodnou lymfatickou cévou, vas efferens. Pod pouzdrem uzliny je marginální sinus, systém kanálků sbírající lymfu z aferentních lymfatických cév. Z marginálního sinusu odstupují interfolikulární sinusy lokalizované v oblasti kortexu, které dále směřují do oblasti dřeně. Zde jsou napojeny na medulární sinusy, z kterých lymfa z uzliny odtéká cestou eferentní lymfatické cévy. Splavy obsahují makrofágy. Hlavní krevní 11

12 cévy jsou v uzlině lokalizovány v oblasti jejího hilu. Zde do uzliny vstupuje jedna tepna a z uzliny vystupuje jedna žíla. Hlavní tepna se v uzlině větví na menší tepenné větve, které pokračují do oblasti kortexu, kde se větví do kapilár v lymfatických foliklech. Dřeň uzliny je zásobena řidčeji. Ze sítě kapilár se krev vrací do postkapilárních venul, kterými díky vysokému endotelu mohou lymfocyty procházet do perivaskulárního prostoru. Z postkapilárních venul krev odtéká do větších žil, které se postupně spojují v jednu hilovou žílu, jíž krev odtéká z uzliny [23, 71]. 3.2 Funkce lymfatických uzlin Lymfatické uzliny očišťují lymfu procházející systémem splavů pomocí makrofágů obsažených v těchto splavech. Dále se uzliny podílejí na imunitní reakci organismu. Imunitní reakce zprostředkovaná B-lymfocyty zajišťuje již zmiňovanou humorální imunitu. Antigeny lymfy, která penetruje do kůry (jen asi 1 % lymfy), jsou vychytávány makrofágy a dentritickými buňkami a předávány B-lymfocytům. B-lymfocyty po této antigenní stimulaci migrují do zárodečného centra, kde se zvětšují v nezralé imunoblasty, které se dále dělí na plazmatické buňky a aktivované B-lymfocyty. Plazmatické buňky migrují ze zárodečného centra do dřeně uzliny, kde syntetizují protilátky specifické proti danému antigenu, které se dále dostávají eferentní lymfatickou cévou dále do krevního oběhu. Aktivované B-lymfocyty také opouštějí s lymfou uzlinu a dostávají se do krevního oběhu, kde se setkají s antigenem, vůči kterému byly aktivovány. Mohou vystoupit i z oběhu do vaziva, kde se diferencují v aktivní plazmatickou buňku. Pokud se s antigenem nesetkají, mohou se přeměnit na klidovou paměťovou buňku, která je schopná okamžité aktivace s tvorbou protilátek při setkání s původním antigenem. Dentritické buňky uchovávají antigenní rezervoár na svém povrchu po dlouhou dobu v řádu měsíců, snad i roků, a tím se podílí na uchování paměťových buněk [23, 49]. Imunitní reakce zprostředkovaná T-lymfocyty zajišťuje tzv. buňkami zprostředkovanou (buněčnou) imunitu. Na tomto typu imunitní reakce se podílí několik subtypů T-lymfocytů. Cytotoxické T-lymfocyty působí specifickou destrukci cizích buněk, proti nimž byly aktivovány. NK buňky (naturals killer cells) příbuzné T-lymfocytům, působí cytotoxicky hlavně proti nádorovým buňkám. Pomocné T-lymfocyty produkují lymfokiny, které pomáhají aktivovat jiné T- a B-lymfocyty, indukují blastickou transformaci lymfocytů, chemotakticky přitahují makrofágy a zesilují jejich fagocytární schopnost. Suprimující T-lymfocyty svými chemickými působky naopak omezují činnost ostatních buněk zúčastněných v imunitní reakci [23]. 12

13 4 PATOLOGICKÉ STAVY POSTIHUJÍCÍ LYMFATICKÉ UZLINY 4.1 Benigní procesy Záněty (nespecifické) Akutní nespecifické lymfadenitidy Akutní zánět lymfatické uzliny představuje reakci na infekční fokus ve spádové oblasti uzliny, případně se projevuje jako generalizovaná lymfadenopatie při celkové bakteriální nebo virové infekci organismu. Zánět vzniká také v uzlině, která drénuje maligní nádor podléhající regresivním změnám. Při lokalizované formě jsou často postiženy krční a tříselné uzliny (při akutní tonsilitidě, kožním furunklu, karbunklu, erysipelu). Zánět může probíhat také pod obrazem hnisavého zánětu, etiologickým agens jsou hlavně bakterie (streptokoky, stafylokoky, Escherichia coli, pneumokoky, gonokoky). Histologicky nacházíme folikulární hyperplazii, dilatované sinusy vyplněné četnými neutrofily a histiocyty. Je přítomná hyperémie uzliny. Při hnisavém zánětu mohou vznikat různě velká ložiska abscesů, která jsou lokalizovaná zejména v korové vrstvě uzliny. Při postižení pouzdra může dojít k jeho perforaci a provalení hnisu do okolí. Po těžkém zánětu se uzlina hojí fibrózou. Akutní lymfadenitidou jsou postiženy častěji děti a mladé osoby, při klinickém vyšetření jsou uzliny zvětšené a bolestivé, při abscedujícím zánětu může být pohmatem přítomná i fluktuace [70, 71] Chronické nespecifické lymfadenitidy Chronický zánět uzliny vzniká v uzlině drénující ložisko chronického zánětu. Často jsou postiženy submandibulární, šíjové a tříselné uzliny. Histologicky v uzlině nacházíme různé typy reaktivní hyperplazie, a to podle vyvolávajícího agens. Bakteriální infekce způsobují folikulární hyperplazii, virové naopak hyperplazii parakortikální. Na rozdíl od akutní lymfadenitidy v uzlině chybí leukocytární infiltrát. Z virů způsobujících lymfadenopatii jsou to zejména EBV (Ebstein-Baarové virus), HSV (Herpes simplex virus), CMV (Cytomegalovirus), HTLV 1 (Human T lymphotropic virus), viry infekčních hepatitid, adenoviry a Herpes zoster virus [4]. Infekce HIV (Human immunodeficiency virus) způsobuje různé změny v uzlině v závislosti na stádiu infekce. V počátečních stádiích je přítomná folikulární hyperplazie se zvětšením foliklů. Tato hyperplazie je součástí ARC (AIDS related complex), typická je folikulolýza, tj. pronikání buněk lymfocytárního pláště foliklů do zárodečných center. V dalších stádiích dochází k atrofii a zániku foliklů, zárodečná centra jsou zjizvená, je přítomná i deplece T lymfocytů, zejména T-helper lymfocytů [70, 71]. 13

14 Dalším typem reaktivní hyperplazie je sinusová histiocytóza s dilatovanými, makrofágy vyplněnými splavy, často nacházená v uzlinách drénujících maligní nádory jako reakce na nádorové antigeny. Uzliny postižené těmito různými reaktivními změnami mohou být pohmatově elastické, ale i tuhé až velmi tuhé, nemusí být bolestivé. Zvětšení postižené uzliny může přetrvávat měsíce až roky, takovéto postižení pak končí pozánětlivou fibrózní atrofií [71]. Variantou chronické nespecifické lymfadenitidy je dermopatická lymfadenopatie, představující reakci lymfatické uzliny na chronickou dermatitidu ve své spádové oblasti. Histologicky je přítomná parakortikální hyperplazie, folikly mohou být atrofické a zatlačeny na periferii uzliny. V uzlině jsou přítomné i stopy melaninu a lipidů [71] Granulomatózní procesy Granulomatózní procesy jsou zánětlivé procesy vyznačující se tvorbou granulomů v tkáních. Specifické granulomatózní procesy jsou vyvolané určitým druhem agens. Hlavním úkolem granulomů je odstranění cizího agens z tkáně. Histologicky je granulom tvořen hlavně epiteloidními buňkami, obrovskými polynukleárními Langhansovými buňkami a v některých případech i nekrózou. V následujících podkapitolách je přehled nejdůležitějších granulomatózních zánětů, které mohou postihovat lymfatické uzliny Tuberkulóza Tuberkulózní lymfadenitidu vyvolává nejčastěji bakterie Mycobacterium tuberculosis (Kochův bacil), M. bovis, případně atypické mykobakterie jako je M. kansasi, M. scrofulaceum, M. avium intracellulare, M. fortuitum [70]. Tuberkulózní lymfadenitida je nejčastěji spojena s plicní infekcí a jejím šířením do regionálních lymfatických uzlin, může se vyskytovat i v generalizované formě. Lokalizovaná forma je častější, postihuje zejména mediastinální, supraklavikulární lymfatické uzliny, méně často axilární. Tato forma se může projevit i jako břišní lymfadenopatie [24, 29, 70]. Generalizovaná forma vzniká častěji u imunokompromitovaných pacientů nebo pacientů s chronickými chorobami (diabetes mellitus, AIDS, leukémie, lymfomy, chronické renální selhání, jaterní cirhóza, léčba kortikosteroidy a chemoterapií) v rámci generalizace tuberkulózní infekce. Histologicky se tuberkulózní lymfadenitida projevuje několika formami. Při granulomatózní formě je uzlina infiltrovaná přítomnými granulomy, které jsou složené z epiteloidních a Langhansových buněk s několika lymfocyty (hlavně T-lymfocyty) a histiocyty při obvodu granulomů. Granulomy se postupně zvětšují, splývají, až destruují normální parenchym uzliny. Nekrózy obvykle chybí. U kaseózní formy lymfadenitidy naopak dominují kaseózní nekrózy, které mohou být velmi rozsáhlé a postihovat i celou uzlinu. 14

15 Specifická granulační tkáň v podobě lemu složeného z epiteloidních a Langhansových buněk vzniká pouze při obvodu nekróz. V nekrózách bývají přítomné acidorezistentní tyčky mykobakterií. Tato forma lymfadenitidy bývá provázena provalením nekróz do okolí s tvorbou píštělí. Kaseózní lymfadenitida může být kombinovaná s granulomatózní formou. Poslední forma je areaktivní s absencí tvorby specifických granulomů, uzlina je tvořena pouze okrsky kaseózní nekrózy s hojným množstvím mykobakterií bez okolní tkáňové reakce. Všechny formy tuberkulózní lymfadenitidy se hojí fibrózou a mohou obsahovat kalcifikace [70] Sarkoidóza Etiologie této systémové granulomatózní choroby je stále nejasná, je diskutováno působení infekčního agens, nejvíce typických i atypických mykobakterií, dále možnost alergické reakce např. na některé kovy (beryllium, nikl, hliník), na talek či škrob nebo otázka genetické predispozice. Sarkoidózou jsou postiženy o něco více ženy, nekuřáci, maximum výskytu je v intervalu let [51]. Kromě lymfatických uzlin jsou postiženy zejména plíce, kůže, játra, kosti, slinné žlázy. Uzliny postižené sarkoidózou bývají lokalizované na krku supraklavikulárně, lymfadenopatie je součástí i plicní formy postižení, a to ve stadiu 1 a 2. Ve stadiu 1 jsou postiženy hilové uzliny, paratracheální uzliny a uzliny v aortopulmonálním okénku, ve stadiu 2 plicního postižení přetrvává hilová lymfadenopatie [29]. Histologicky je architektonika uzliny narušená přítomností granulomů lokalizovaných v kortexu i parakortexu. Granulomy tvoří velké epiteloidní buňky a vícejaderné Langhansovy buňky, oboje obsahující intracelulární cytoplazmatické inkluze. Kaseózní nekróza na rozdíl od tuberkulózy zde nevzniká, v centru granulomů může být fibrinoidní nekróza. Postižená uzlina se hojí fibrózou, mohou být přítomné i kalcifikace [70] Granulomatózně purulentní a granulomatózně nekrotizující lymfadenitidy Tyto lymfadenitidy jsou typické svým rychlým průběhem. Epiteloidní granulomy jsou lokalizované většinou v korové vrstvě uzliny, v centru granulomů je leukocytární exsudát. Do skupiny granulomatózně purulentních zánětů lze zařadit nemoc z kočičího škrábnutí (cat scratch disease), lymfogranuloma venerum, ulcus molle a dětskou mesenteriální lymfadenopatii. Nemoci z kočičího škrábnutí obvykle předchází škrábnutí kočkou. Etiologie není zcela jasná, je zvažováno působení gram-negativní bakterie Bartonela henselae. Postiženy jsou zejména krční nebo axilární lymfatické uzliny. Lymfogranuloma venerum je choroba vyvolaná Chlamydií trachomatis. Podle spádové oblasti postižených pohlavních orgánů se choroba u mužů a žen může projevovat různě. Zatímco u mužů jsou postiženy 15

16 tříselné lymfatické uzliny, u žen bývají často postižené hluboké pánevní uzliny a choroba může probíhat skrytě. Abscesy vzniklé v uzlinách se mohou provalit do okolních tkání nebo na povrch kůže. Tříselné uzliny mohou být postižené také při venerické chorobě ulcus molle, vyvolané bakterií Haemophilus ducreyi. Dětská mesenteriální lymfadenitida je vyvolaná gram-negativní bakterií Yersinia enterocolitica. Postihuje zejména lymfatické uzliny v okolí terminálního ilea, céka a apendixu a svým klinickým průběhem může imitovat apendicitidu [71]. Zástupcem granulomatózně nekrotizující lymfadenitidy je zoonóza tularémie (zaječí nemoc), způsobená gram-negativní tyčí Francisella tularensis. Zdrojem nákazy jsou hlavně zajíci, králíci a jiní hlodavci. Místem vstupu je nejčastěji kůže nebo oční spojivka. Postiženy jsou obvykle kubitální nebo axilární lymfatické uzliny [49] Ostatní granulomatózní lymfadenitidy Toxoplazmová lymfadenitida je vyvolaná prvokem Toxoplasma gondii. Uzlinová forma je získanou formou onemocnění u imunokompetentního jedince, často jsou postiženy krční uzliny. Histologicky kromě tvorby granulomů v uzlině nacházíme smíšenou reaktivní hyperplazii, tj. folikulární a parakortikální hyperplazii a sinusovou histiocytózu [71]. Dalšími chorobami, které jsou doprovázeny granulomatózní lymfadenopatií, jsou např. Crohnova choroba, Whippleova choroba, Melkerssonův Rosenthalův syndrom, berylióza, silikóza, mykózy (kokcidiomykóza, histoplazmóza), listerióza, brucelóza, syfilis, tyfus, lepra, filariáza Iatrogenně podmíněné lymfadenopatie Polékové lymfadenopatie Užívání různých léků vyvolává v uzlině reaktivní nespecifické změny, zejména parakortikální hyperplazii. Tyto změny jsou vyvolány v první řadě užíváním antiepileptik (difenylhydantoin, karbamazepin, primidon), ale i řadou dalších látek, jako je zlato, allopurinol, indometacin, sulfonamidy, peniciliny, gentamycin, griseofulvin, halotan, fenylbutazon, acylpyrin, erytromycin, tetracykliny, sulfosalazin, antithymocytární globulin, metyldopa, levododa [4]. V průběhu léčby kortikosteroidními preparáty dochází v uzlině k regresivním změnám, převládá atrofie tkáně s lymfocytární deplecí kůry i dřeně uzliny s aktivací histiocytů. V centrech foliklů dochází k regresivní transformaci zárodečných center. Po ukončení léčby dochází v průběhu několika dní k návratu do původního stavu před terapií. K obdobným regresivním změnám v uzlině včetně nekróz dochází i v průběhu léčby chemoterapií či radioterapií [70]. 16

17 Vakcinace S lymfadenopatií po vakcinaci se často setkáme po očkování BCG (Bacillus Calmette- Guérin) vakcínou proti tuberkulóze. Nejčastější komplikací tohoto očkování je regionální lymfadenopatie, označovaná jako postvakcinační BCG lymfadenitida. Časový interval od očkování po vývoj lymfadenitidy je variabilní, lymfadenitida může vzniknout již 2 týdny po očkování, interval se ale většinou pohybuje mezi 6-40 týdny. Postiženy jsou nejčastěji axilární uzliny (85 %), méně častěji i ipsilaterální supraklavikulární (10 %) nebo krční uzliny (5 %). Obvykle je přítomné postižení 1 2 uzlin, méně častěji nacházíme paket několika postižených uzlin [33, 58]. Histologicky v lymfatické uzlině nacházíme aktivované makrofágy s cytoplazmou obsahující acidorezistentní tyčky, v delším časovém odstupu od očkování lze v uzlině prokázat epiteloidní granulomy s vícejadernými Langhansovými buňkami. Prostá BCG lymfadenitida spontánně odeznívá během několika týdnů, uzlina fibrotizuje, může obsahovat i kalcifikace. Zřídka může vzniknout supurativní (hnisavá) BCG lymfadenitida s rozsáhlými okrsky kolikvační nekrózy a možnou fistulací na kůži [70] Reakce uzliny na přítomnost cizích těles Reakce uzliny s přítomností epiteloidních granulomů vzniká na přítomnost organických sloučenin v uzlině. Příkladem je silikon, nejčastěji přítomný v kloubních protézách nebo prsních implantátech. Komplikací těchto silikonových protéz může být tzv. silikonová lymfadenopatie, která vzniká migrací silikonových částic do regionálních lymfatických uzlin se vznikem granulomatózní reakce v uzlině [71] Autoimunní onemocnění pojivových tkání Postižení lymfatických uzlin při kolagenózách se nejčastěji vyskytuje při systémovém lupus erytematodes a revmatoidní artritidě. Lymfadenopatie při lupus erytematodes může být lokalizovaná na krční, axilární, inguinální, mesenteriální nebo retroperitoneální skupiny uzlin, může se vyskytovat i v generalizované formě. V postižené uzlině nacházíme nespecifické změny, a to folikulární a parakortikální hyperplazii (hyperplazii T a B zóny). V uzlině může být přítomná rozsáhlá plazmocytóza s okrsky nekróz, které mohou navzájem splývat a postihnout tak větší část uzliny. V okolí nekróz chybí tvorba granulační tkáně. Lymfadenopatie při revmatoidní artritidě se vyskytuje u adultní i juvenilní formy této choroby, jsou postiženy zejména axilární a inguinální uzliny. Histologicky je přítomná folikulární hyperplazie a sinusová histiocytóza. Méně častěji je lymfadenopatie přítomná u ostatních autoimunních chorob, jako je dermatomyositida, polyarteritis nodosa, Sjögrenův syndrom a autoimunní hemolytická anémie [70, 71]. 17

18 4.2 Castlemanova choroba Castlemanova choroba (angiofollicular lymph node hyperplasia, giant lymph node hyperplasia) je vzácné potenciálně maligní onemocnění lymfatické tkáně. Tato jednotka byla v podobě zvětšených intratorakálních uzlin a mediastinálních mas zachycena Castlemanem a spol. při studiu tumorů thymu a v r byla poprvé publikována [21]. Castlemanova choroba zpočátku nemá maligní ani monoklonální charakter proliferace, nicméně později v něj může přejít [2]. V postižených uzlinách byla prokázaná zvýšená koncentrace vaskulárního endotelového růstového faktoru - VEGF (vascular endotelial growth factor), na základě kterého jsou uzliny zvýšeně vaskularizované, zejména v periferii [2, 72]. Histologicky rozlišujeme dva základní typy choroby. První typ, hyalinně-vaskulární, je podmíněn proliferací foliklů kortexu s cibulovitým uspořádáním malých lymfocytů v okolí, četnými lymfocyty a plazmatickými buňkami v interfolikulárním prostoru a proliferací kapilár, které často obsahují hyalinní depozita, a které penetrují do foliklů. Centra foliklů jsou pak regresivně změněná [2, 70]. Z klinického hlediska se tento typ projevuje častěji lokalizovanou formou, která postihuje obvykle jednu lymfatickou uzlinu nebo jednu uzlinovou skupinu, popsaná ale byla i multicentrická varianta hyalinně-vaskulárního typu choroby [38]. Tato forma je většinou benigní, neinfiltrující, asymptomatická. Při velkých rozměrech postižených uzlin však může způsobit komplikace z útlaku, např. tracheobronchiálního stromu či ureteru. V % je lokalizovaná intrathorakálně, může být příčinou recidivujících výpotků, v % se může vyskytnout i v jiných lokalizacích, jako je krk, dutina břišní, pánev, retroperitoneum [2, 72, 106]. Druhým typem je typ plazmocytární, který se histologicky liší od hyalinně-vaskulárního typu větším podílem plazmatických buněk, centra foliklů jsou zde naopak zachovaná, většina z nich je aktivovaná [70, 71]. Z klinického hlediska se může vyskytovat ve formě lokalizované, unicentrické, většinou se ale vyskytuje ve formě multicentrické (multifokální), která postihuje více uzlinových skupin lokalizovaných převážně extratorakálně. Plazmocytární varianta bývá také provázená systémovými příznaky, jako je horečka nejasného původu, úbytek hmotnosti, anémie, polyklonální hypergamaglobulinémie, vysoká sedimentace, bývá provázena i hepatosplenomegalií. Plazmocytární multicentrická forma bývá agresivnější než ostatní typy, jsou možné opakované relapsy a remise choroby. Pacienti jsou ohroženi fulminantní infekcí, je možná i transformace v maligní lymfom [2, 34]. 18

19 4.3 Maligní procesy Hodgkinův lymfom Hodgkinův lymfom (maligní lymfogranulom) vzniká klonální expanzí B-lymfocytů. Etiologie vzniku je nejasná, uvažuje se o působení infekce virem Ebstein-Baarové. Mezi postiženými pacienty lehce převažují muži, maximum výskytu je kolem 20. roku života, druhý peak výskytu je naopak u starších pacientů kolem roku života. V době diagnózy má část pacientů kromě lymfadenopatie tzv. systémové B-symptomy (horečky neinfekčního původu, noční pocení, úbytek hmotnosti), které vznikají působením cytokinů produkovaných nádorovými buňkami [2]. Choroba postihuje hlavně periferní a mediastinální lymfatické uzliny. Z mediastinálních uzlin jsou postiženy především uzliny v předním a středním mediastinu. V pokročilých stádiích může být infiltrovaná i slezina, dále plíce, játra, kostní dřeň. Z histologického hlediska je pro Hodgkinův lymfom na rozdíl od non-hodgkinských lymfomů typický malý počet nádorových Hodgkinových a Reedové- Sternbergových (RS) buněk, většinu buněk uzliny tvoří nenádorové zánětlivé buňky, zejména lymfocyty, plazmocyty, eosinofily a histiocyty [71]. Poměr mezi nádorovými buňkami a buňkami zánětlivého pozadí se udává až 1:100 [2]. V uzlinách postižených Hodgkinovým lymfomem mohou být přítomné i nekrózy. Histologická klasifikace rozlišuje dva hlavní typy lymfomu. První typ, klasický Hodgkinův lymfom, je dle WHO (World Health Organization) klasifikace dělen na 4 podtypy: 1. podtyp nodulární sklerózy, který je nejčastější ze všech podtypů s výskytem zejména u mladých osob. Projevuje se nebolestivou lymfadenopatií hlavně v krční, supraklavikulární a mediastinální oblasti. Histologicky je typická postupná skleróza nádorových uzlů, která může vyústit až do úplné hyalinózy [71]. 2. podtyp smíšené buněčnosti, který se vyskytuje u dětí a starších osob. 3. podtyp lymfocytární deplece s výskytem u starších osob, bez periferní lymfadenopatie. 4. podtyp bohatý na lymfocyty. Druhý typ, nodulární predominantně lymfocytární Hodgkinův lymfom, se od klasického typu liší absencí typických RS buněk a přítomností neoplastické populace velkých buněk s členitými lobulárními jádry. Oba typy se odlišují i odlišnou expresí CD antigenů, na rozdíl od klasické formy buňky exprimují CD 20 antigen a obvykle neexprimují CD 30 a CD 15 antigeny. Tento typ lymfomu se vyskytuje častěji u mužů, postiženy jsou zejména krční lymfatické uzliny, naopak postižení mediastinálních uzlin obvykle chybí. Systémové B-symptomy se vyskytují zřídka. Choroba je méně agresivní než klasický typ, má ale tendenci k pozdním relapsům [2, 53, 91]. 19

20 4.3.2 Non-hodgkinské lymfomy Non-hodgkinské lymfomy vznikají klonální expanzí B- nebo T-lymfocytů včetně NK buněk (natural killers). Normální architektonika uzliny je částečně nebo úplně setřelá při infiltraci nádorovými lymfoidními buňkami, které jsou většinou monoklonální. Na rozdíl od Hodgkinova lymfomu je nenádorových buněk reaktivního pozadí minimum [71]. V etiologii se uplatňuje infekce virem Ebstein-Baarové (Burkittův lymfom), výskyt lymfomů je asociován i s chronickými zánětlivými chorobami jako je Sjögrenův syndrom, celiakie, revmatoidní artritida. Infekce bakterií Helicobacter pylori je asociována se vznikem MALT lymfomu (mucosa-associated lymphoid tissue). Zvýšené riziko vzniku lymfomu je u pacientů s hepatitidou C (velkobuněčný nebo splenický lymfom), dále u pacientů v imunosupresi a při infekci HIV. Je popisována i dědičná zátěž, vyšší riziko je u příbuzných I. linie [2]. Podle klinického průběhu se rozlišují lymfomy indolentní (méně agresivní) a lymfomy agresivní až vysoce agresivní. Dělení non-hodgkinských lymfomů dle WHO klasifikace je uvedeno v tabulce 1. Příznakem indolentních lymfomů je obvykle nebolestivá lymfadenopatie. Postižené uzliny se mohou dočasně zmenšit, možná je i spontánní regrese lymfadenopatie. Masivní splývající lymfadenopatie typu bulky disease, kdy pakety uzlin dosahují velikosti až 10 cm i více, se u indolentních forem vyskytuje méně často. Při progresi onemocnění mohou být infiltrovány i jiné orgány a tkáně, zejména kostní dřeň s následnou pancytopenií, osteolýzou a patologickými frakturami, ale i gastrointestinální trakt. Nemoc doprovází splenomegalie, méně často hepatomegalie. Vzácněji je přítomná infiltrace plic, přítomnost pleurálního a peritoneálního výpotku, výjimečně chylothorax při blokádě ductus thoracicus. Jsou přítomné systémové B-symptomy. Příznakem agresivních a vysoce agresivních lymfomů je rychle rostoucí rozsáhlá lymfadenopatie, ve 30 % choroba začíná v mimouzlinových lokalizacích (gastrointestinální trakt, kostní dřeň, kůže, paranasální dutiny, štítná žláza, CNS nebo testes). Postižené jsou mediastinální a břišní lymfatické uzliny. Rozsáhlé patologické masy vycházející z předního mediastina kromě dechových potíží způsobují i syndrom horní duté žíly [2]. 20

21 Tab. 1. WHO klasifikace maligních lymfoproliferativních chorob [zdroj: Adam Z., Krejčí M, Vorlíček J a kol. Hematologie, přehled maligních hematologických nemocí. 2. Praha: Grada Publishing str.108. ISBN ] Leukémie Lymfadenopatie nejčastěji provází chronickou lymfatickou leukémii z B-lymfocytů (B-lymfom z malých lymfocytů B-CLL/SLL), často je jedním z prvních příznaků nemoci. Tato choroba se řadí mezi indolentní (méně agresivní) lymfoproliferativní onemocnění, při kterém dochází k proliferaci maligně transformovaných zralých B-lymfocytů. U některých pacientů může choroba probíhat i agresivně. Je nejčastějším typem leukémií u dospělých. Na nemoc upozorní zejména lymfadenopatie a nápadná lymfocytóza v periferní krvi a kostní dřeni. U části nemocných se mohou vyskytnout typické B-symptomy podobně jako u lymfomů. Lymfadenopatie je generalizovaná s postižením všech skupin periferních lymfatických uzlin, tj. krčních, axilárních a tříselných. Uzliny jsou zpočátku zvětšené jen nevýrazně, jsou ale mnohočetné. Výrazná lymfadenopatie v mediastinu ani výrazná břišní lymfadenopatie není zcela typická, u 50 % pacientů je ale přítomná retroperitoneální lymfadenopatie. Je přítomná splenomegalie. V pokročilých stádiích jsou kromě uzlin a sleziny infiltrovány např. játra, pleura a prostata. U malého procenta pacientů (2-3 %) 21

22 dochází k transformaci v maligní non-hodgkinský lymfom, nejčastěji difuzní velkobuněčný B- lymfom, eventuálně k transformaci v prolymfocytární leukémii [2]. Lymfadenopatie může být součástí akutní lymfoblastické leukémie, která se vyskytuje hlavně v dětském věku. Dále může provázet i akutní myeloidní leukémii, zde ale nebývá pravidelným nálezem, u chronické myeloidní leukémie je lymfadenopatie velmi vzácná [50] Systémová mastocytóza Systémová mastocytóza se řadí mezi myeloproliferativní onemocnění s nahromaděním patologických mastocytů v různých orgánech a tkáních. V patogenezi hraje úlohu mutace genu označovaného jako KIT pro receptor c-kit, na který se váže faktor kmenových buněk (stem cell factor SCF) odpovědný za normální diferenciaci a růst mastocytů. Mutace tohoto genu se nevyskytuje u jiných myeloidních malignit, je přítomná u většiny dospělých postižených systémovou mastocytózou [26]. Patologické mastocyty produkují různé působky, jako je histamin, heparin, tumor nekrotizující faktor α (tumor necrosis factor α - TNF α), vaskulární endoteliální růstový faktor (vascular endothelial growth factor VEGF), transformující růstový faktor (transforming growth factor β TGF β ), tkáňový aktivátor plazminogenu (tpa), interleukiny, leukotrien C4, prostaglandin D2 a další. Tyto mediátory způsobují bolesti hlavy, horečku, kolísání krevního tlaku, nauzeu, flush, pruritus, urtiku, synkopy až anafylaktické reakce, bolesti a křeče břicha, průjmy, deprese [2, 26]. WHO klasifikace mastocytózu dělí na formu kožní a systémovou [87]. Lymfadenopatie je součástí systémové formy, která se vyskytuje u dospělých osob. Dalšími příznaky choroby jsou hepatosplenomegalie, ascites, cytopenie v periferní krvi při infiltraci kostní dřeně nebo hypersplenismu, osteoporóza, ostelýza, malabsorbce a příznaky z uvolněných mediátorů [2, 26] Metastázy Do lymfatických uzlin metastazují buňky solidních nádorů, častěji karcinomů než sarkomů [14]. Vyšší výskyt uzlinových metastáz sarkomů vykazují pouze některé histologické druhy, jako je angiosarkom, rabdomyosarkom, synoviální sarkom a epitelové sarkomy [13]. Nádorové buňky se do uzliny šíří nejčastěji cestou aferentních lymfatických cév, méně častěji cestou krevních cév. Jako první obvykle osídlují marginální sinus pod pouzdrem uzliny, výsledkem dalšího postupného šíření je kompletní infiltrace uzliny. Lymfatickými cévami spojujícími jednotlivé uzliny se metastázy mohou dále šířit i do jiných skupin uzlin. Reakcí lymfatické tkáně na přítomnost nádorových buněk je její antigenní stimulace s následnou folikulární hyperplazií, difuzní hyperplazií parakortexu a sinusovou histiocytózou [70]. Kromě nádorových buněk mohou být v uzlině přítomné i okrsky nekróz. Podobně jako 22

23 u lymfomů, produkcí specifických angiogenetických faktorů dochází v uzlině k novotvorbě patologických cév. Nejdůležitějším z těchto faktorů je skupina růstových proteinů označovaných jako VEGF (vascular endothelial growth factor), jejichž produkce je vyvolána hypoxií v metastaticky postižené uzlině. Dalšími faktory jsou FGF (fibroblast growth factor), TGF β¹ (transforming growth factor β¹), PDGF (platelet-derived growth factor) a TNF α, β (tumor necrosis factor α, β). Působením těchto angiogenetických faktorů dochází v uzlině postižené metastázou k novotvorbě cév z již preexistujících cév. Výsledkem je zvýšená chaotická vaskularizace uzliny [25]. 4.4 Vzácné příčiny lymfadenopatie Inflamatorní pseudotumor lymfatické uzliny Inflamatorní (zánětlivý) pseudotumor, také označovaný jako plazmocelulární granulom či zánětlivý myofibroblastický tumor, je vzácnou příčinou benigní lymfadenopatie. Obvykle postihuje jednu či několik málo uzlin v jedné skupině uzlin, postiženy ale mohou být i uzliny ve více uzlinových skupinách. Etiologie vzniku je nejasná, je zvažován vztah k traumatu v regionální oblasti uzliny, nádoru či infekci. Zvažována je i abnormální odpověď některých mediátorů zánětu, jako jsou cytokiny nebo interleukin 1, jejímž výsledkem je zvýšená proliferace fibroblastů, porušení endotelu a průnik makrofágů do extracelulárního prostoru [37]. Histologický nález může být rozličný, Moran a spol. [61] popsali 3 stádia vývoje pseudotumoru. V první fázi je přítomno několik míst zmnožených vřetenobuněčných fibrózních buněk, struktura uzliny včetně T a B zóny je přitom ještě zachovaná. V další fázi pokračuje proliferace fibroblastů s destrukcí normální struktury uzliny a v poslední fázi je uzlina kompletně nahrazená fibrózou. Ve fibrózně změněných částech uzliny je přítomná proliferace arteriol a venul. Zánětlivý pseudotumor svými znaky může imitovat či dokonce maskovat současnou přítomnost maligního lymfomu, může imitovat i zánětlivý proces jiné etiologie [64, 70] Histiocytární nekrotizující lymfadenitida (Kikuchiho - Fujimotova choroba) Tento typ nekrotizující lymfadenitidy se vyskytuje převážně u Asiatů, více u žen. Většina pacientů je mladších 30 let, a to včetně dětí [107]. Choroba postihuje hlavně krční lymfatické uzliny (70 98 %), méně častěji axilární, hrudní, břišní nebo pánevní uzliny. Prvotním symptomem bývá ve % případů horečka, dalšími symptomy mohou být úbytek hmotnosti, kožní vyrážka, třesavka, noční pocení [17]. Etiologie je nejasná, je zvažována asociace se systémovým lupus erytematodes a infekcí herpesviry, zejména EBV (Ebstein-Barr virus), HHV 6 a 8 (human herpesvirus) [43]. Ve folikulární a parakortikální zóně uzliny 23

24 histologicky nacházíme nekrózy, které jsou obklopeny zmnoženými histiocyty. Granulocyty a granulomy chybí. Stupeň nekróz může být různý, od nekróz patrných pouze mikroskopicky po rozsáhlé splývající nekrotické okrsky postihující velkou část uzliny. Na zobrazovacích metodách pak postižená uzlina může imitovat jiný druh postižení, jako je lymfom, metastáza nebo tuberkulóza [63] Kimurova choroba Kimurova choroba je benigní chronický zánětlivý proces postihující převážně mladé asijské muže mezi druhou a třetí dekádou života. Projevuje se různě velkými nádorovými lézemi měkkých tkání, které jsou spojeny se současným zvýšením sérového imunoglobulinu E a eozinofilií v periferní krvi. Typicky je postiženo podkoží hlavy a krku, dále lymfatické uzliny, slinné žlázy, kosterní svalstvo a orbity [19, 45, 68, 89]. Etiologie procesu je nejasná, je zvažována abnormální odpověď imunitního systému na antigeny nezcela známého původu, snad infekční nebo alergické. Kimurova choroba může být spojena s výskytem astmatu, atopické dermatitidy, alergické rinitidy, Raynauldova fenoménu, různými druhy nefropatií nebo ulcerózní kolitidou [56, 79]. Histologicky je pro chorobu typická fibróza a proliferace cév. V postižených uzlinách histologicky nacházíme folikulární hyperplazii s aktivovanými zárodečnými centry sekundárních foliklů, infiltraci kortexu i parakortexu eosinofily a cévní proliferaci v parakortexu [70] Sinusová histiocytóza s masivní lymfadenopatií (Rosai-Dorfmanova choroba) Rosai-Dorfmanova choroba se řadí mezi benigní histiocytární choroby. Postihuje dospělé i děti s maximem výskytu kolem 20. roku života. Projevuje se jako nebolestivá lymfadenopatie, v 90 % krční oboustranná, v 26 % tříselná, v 24 % axilární a v 15 % mediastinální [30]. Ve 43 % se souběžně s lymfadenopatií vyskytuje i extranodální postižení kůže, oka, paranasálních dutin, genitourinárního traktu, CNS, prsou, slinných žláz, štítné žlázy, testes. Izolované extranodální postižení bez lymfadenopatie je vzácné. Onemocnění může být provázeno horečkou, leukocytózou, zvýšenou sedimentací a hypergamaglobulinémií. Hepatosplenomegalie na rozdíl od jiných histiocytárních chorob je méně častá [10, 47, 54, 96]. Etiologie vzniku je nejasná, předpokládá se účast abnormální imunitní reakce. Histologicky v uzlinách nacházíme dilatované sinusy vyplněné makrofágy, které fagocytují lymfocyty. Dilatované sinusy mohou vyplňovat velkou část uzliny a mohou se propagovat do okolních měkkých tkání [71]. Popsány byly i případy současného postižení uzliny Rosai-Dorfmanovou chorobou a Hodgkinovým či nehodkinským lymfomem [55, 60, 80]. 24

25 4.4.5 Vaskulární transformace sinusů Benigní proces, charakterizovaný vaskulární proliferací, je omezený pouze na uzlinové splavy, nepostihuje parenchym uzliny, pouzdro ani perinodální fibroadipózní tkáň. Proces se vyskytuje v jakékoliv lokalizaci, nejvíce postihuje periferní tříselné, krční a axilární uzliny, může se vyskytnout i v podobě břišní, resp. retroperitoneální lymfadenopatie [70]. V etiologii procesu pravděpodobně hraje roli venostáza či lymfostáza ve spádové oblasti uzliny, která byla poprvé popsaná při trombóze hilové vény uzliny [39]. Příčinou může být přítomnost nádoru, městnavé srdeční selhání, trombóza velkých cév, mechanický ileus, chirurgické zákroky, lymfangiomy. Důsledkem venózní obstrukce je zvýšení venózního tlaku a otevření spojek mezi krevními a lymfatickými cévami. Uzlinové splavy jsou dilatované a vyplněné proliferujícími krevními cévami, které navzájem anastomozují. Změny postihují marginální nebo všechny splavy, mohou být postiženy i aferentní a eferentní lymfatické cévy, a to při postižení uzliny lymfomem nebo metastázou primárního nádoru [39, 70]. Vaskulární transformace splavů může imitovat jiné vaskulární tumory, zejména Kaposiho sarkom nebo angiosarkom [59] Progresivní transformace germinálních center Progresivní transformace germinálních center (PTGC progressive transformation of germinal centers) je benigní reaktivní proces uzliny neznámé etiologie. Většinou se projevuje jako lokalizovaná lymfadenopatie, může se ale vyskytnout i v generalizované podobě. Nejčastěji jsou postiženy krční lymfatické uzliny (50 %), následují tříselné a axilární uzliny. Postihuje dospělé osoby s převahou mladých mužů, ale i děti, u kterých byly popsány i častější recidivy [66]. Histologicky v lymfatické uzlině nacházíme zvětšené folikly obsahující množství malých lymfocytů, které migrují do zárodečných center z plášťové zóny foliklu. S počtem migrujících lymfocytů zárodečné centrum ztrácí svojí architektoniku. PTGC je někdy považovaná za předstupeň lymfomu, zejména nodulárního predominantně lymfocytárního Hodgkinova lymfomu, ale i jiných [18, 70] Histiocytóza z Langerhansových buněk Histiocytóza z Langerhansových buněk, dříve označovaná také jako histiocytóza X pro nejasnou etiologii, má široké spektrum svých forem. Choroba se vyskytuje u dospělých i dětí, u dospělých převažuje kostní forma postižení, u dětí převažuje spíše systémové postižení. Kromě kostí jsou postiženy hlavně kůže, játra, slezina a uzliny, kostní dřeň, plíce, orbita, dále mozek včetně hypofýzy a trávicí trakt [2]. Forma postihující pouze lymfatické uzliny bez postižení jiných orgánů je velice vzácná, pokud jsou u této formy lymfatické uzliny postiženy, jedná se většinou o lokalizovanou lymfadenopatii [3, 27]. Generalizovaná 25

26 lymfadenopatie byla popsaná u agresivní formy histiocytózy s postižením dalších orgánů [88]. Histologicky nacházíme infiltraci uzliny Langerhansovými buňkami s predilekcí ve splavech. Langerhansovy buňky obsahují Bierbeckova granula, vykazují pozitivitu na S 100 protein a CD 1a, typická je i příměs eozinofilů [3]. 26

27 5 ZOBRAZOVACÍ METODY POUŽÍVANÉ V DIAGNOSTICE POSTIŽENÍ LYMFATICKÝCH UZLIN 5.1 Lymfografie Přímá rentgenová lymfografie byla v minulosti zlatým standardem pro zobrazení lymfatických uzlin. Tato invazivní metoda vyžadovala k zobrazení lymfatického systému preparaci periferní míznice, nejčastěji na dorzu nohy (bipedální lymfografie) po jejím předchozím nabarvení subkutánně aplikovaným barvivem (patentní modří). Po preparaci míznice a jejím zaškrcení následovala její kanylace velmi tenkou jehlou, kterou bylo aplikováno 6-7 ml olejové jodové kontrastní látky (Lipiodolu). Na rozdíl od látek ve vodě rozpustných nedocházelo k difuzi látky přes cévní stěnu, proto byly lymfatické cévy touto látkou dobře opacifikovány. Lymfatické cévy byly hodnotitelné v tzv. fázi plnění, tj. ihned po aplikaci kontrastní látky do lymfatické cévy, naopak uzliny byly hodnotitelné za hod. od aplikace kontrastní látky v tzv. fázi střádání [36]. Kromě bipedální lymfografie se prováděla i lymfografie horních končetin pro zobrazení lymfatických cév horních končetin a uzlin axily. Cervikální lymfografie a přímá mediastinální lymfografie se v klinické praxi neujaly [57]. Velkou výhodou této metody byla schopnost zobrazení vnitřní struktury i nezvětšených uzlin s možností odhalení infiltrace uzliny nádorem. Nejčastější indikací k vyšetření bylo zhodnocení retroperitoneální a mediastinální lymfadenopatie v rámci stagingu Hodgkinovy choroby [32, 48]. Metoda dále sloužila k zobrazení lymfadenopatie při stagingu urogenitálních maligních chorob (nádorů varlat a gynekologických nádorů) [65]. Výhodou byla i skutečnost, že lymfatické uzliny zůstaly opacifikované několik měsíců až let, čehož se využívalo k monitoraci efektu terapie těchto nádorových onemocnění a ke sledování eventuální progrese choroby [36]. Komplikacemi vyšetření byla většinou asymptomatická plicní embolie olejovou kontrastní látkou u pacientů s lymfovenózními zkraty, alergie na aplikované látky, reverzibilní intraalveolární krvácení a hypotyreóza [36]. Vzácnou komplikací byla arteriální embolizace do mozku a ledvin u pacientů s pravo-levým srdečním zkratem [52, 100]. 5.2 Ultrasonografie Ultrasonografie je metodou volby pro zobrazení povrchově lokalizovaných lymfatických uzlin, nejčastěji krčních, supraklavikulárních, axilárních a tříselných. Díky vysoké rozlišovací schopnosti vysokofrekvenčních lineárních ultrasonografických sond používaných 27

28 při vyšetření je možné zobrazit vnitřní strukturu uzliny a vyhodnotit několik parametrů, podle kterých lze uzliny označit za benigní nebo naopak vyslovit podezření na nádorové postižení. Ultrasonografickým vyšetřením lze také zobrazit i velmi malé uzliny, které by byly na ostatních zobrazovacích metodách používaných v současnosti obtížně detekovatelné Velikost uzlin Normální velikost uzlin u dospělých se liší podle anatomické lokalizace. Uzliny lokalizované na krku v submandibulární a submentální oblasti a uzliny v axilách mohou dosahovat v dlouhé ose až 15 mm, v tříslech může dosahovat dlouhá osa normálních uzlin až 25 mm [23] Tvar uzlin Tvar uzliny je hodnocený pomocí LT indexu (longitudinal to transverse ratio), který vyjadřuje poměr mezi největším rozměrem uzliny v dlouhé ose a největším rozměrem uzliny v krátké ose. LT index benigních uzlin se pohybuje v hodnotách větších jak 2, u maligních uzlin dochází vlivem nádorové infiltrace ke změně tvaru uzlin na okrouhlé s LT indexem menším jak 2. LT index může být ovšem snížený i u normálních submandibulárních a parotických uzlin i u uzlin postižených granulomatózním zánětem, nejčastěji tuberkulózou [5, 8] Ohraničení uzlin Ostré ohraničení uzliny s dobře diferencovatelnou jemnou hyperechogenní kapsulou obvykle nacházíme u benigních uzlin postižených spíše chronickými změnami. U akutních lymfadenitid s průvodnou periadenitidou, tj. zánětlivým postižením měkkých tkání v okolí, může být ohraničení uzliny neostré. Tyto změny vynikají zejména u tuberkulózy, kde na základě kolikvační nekrózy může dojít až k perforaci pouzdra a šíření zánětu do okolí. Neostré ohraničení uzliny je také známkou nádorové infiltrace uzliny (lymfomem, metastázou) a indikuje šíření nádoru extrakapsulárně [5] Echogenita uzlin Normální lymfatická uzlina má periferně uloženou pravidelnou hypoechogenní korovou vrstvu tvořenou zejména folikly a parakortexem, a dále hyperechogenní centrálně lokalizovaný hilus tvořený tukem, cévami a lymfatickými splavy. Hyperechogenní hilus obvykle plynule navazuje na hyperechogenní tukově-fibrózní okolí uzliny [104]. Uzliny infiltrované nádorem jsou obvykle hypoechogenní, výjimkou jsou hyperechogenní uzliny postižené metastázou papilárního karcinomu štítnice, u kterých se na hyperechogenitě podílí depozita tyreoglobulinu produkovaného nádorovými buňkami [6]. Známkou přítomnosti 28

29 nádoru v uzlině může být i lokálně rozšířená korová vrstva s dislokací hyperechogenního hilu excentricky. U uzlin postižených lymfomy je popisována intranodální retikulární kresba s jemnými nodulárními hyperechogenními odrazy na podkladě hypoechogenního pozadí [5] Kalcifikace, nekrózy Kalcifikace v uzlinách se častěji vyskytují u uzlin postižených zánětlivými procesy, včetně specifických. U uzlin postižených nádorovým procesem jsou vzácnější s výjimkou metastáz karcinomů štítné žlázy, zejména papilárního, méně častěji medulárního karcinomu, v těchto případech jsou kalcifikace spíše malé až tečkovité, u některých lze sledovat i dorzální akustický stín. Při srovnání lymfomů a metastáz je nález kalcifikací u lymfomů vzácný s výjimkou uzlin po chemoterapii a radioterapii [8]. Nekrózy v uzlině mohou být cystické nebo koagulační. Cystické nekrózy v podobě cystických okrsků jsou přítomné u metastáz spinocelulárních karcinomů, metastáz papilárního karcinomu štítné žlázy a tuberkulózy (kolikvační nekróza). Koagulační nekrózy jsou přítomné u maligních i zánětlivých procesů. Při srovnání lymfomů a metastáz jsou nekrózy u lymfomů méně časté [5] Vaskularizace uzlin Krevní zásobení normální lymfatické uzliny se vyznačuje přítomností jednoho cévního svazku v oblasti hilu uzliny s jeho pravidelným větvením až do korové vrstvy. Tento centrální (polární) typ vaskularizace se vyskytuje také u uzlin postižených benigními procesy, nejčastěji nespecifickými lymfadenitidami [7, 103]. K porušení normální angioarchitektoniky uzliny dochází vlivem nádorové infiltrace uzliny, která je spojená s novotvorbou patologických cév. Patologická vaskularizace zaznamenaná dopplerovským vyšetřením (barevným dopplerovským záznamem, barevným zobrazením dopplerovské energie) je charakteristická přítomností několika extranodálních cév penetrujících pouzdro uzliny s destrukcí hilových cév (periferní typ vaskularizace, přítomný zejména u metastáz solidních nádorů), přítomností extranodálních i hilových cév (smíšený typ vaskularizace), případně nápadně zmnoženými cévami korové vrstvy uzliny při lymfoproliferativním postižení [5, 8]. 5.3 Výpočetní tomografie Role výpočetní tomografie (CT computed tomography) v hodnocení dignity lymfadenopatií je omezená. U normální lymfatické uzliny lze vysledovat hypodenzní centrálně lokalizovaný hilus, uzlina je ohraničená, separovaná, bez zvýšené denzity perinodálního tuku. Obrazy uzlin postižených benigním nebo maligním procesem jsou při zobrazení touto metodou často nespecifické, problematické je zejména detailní zobrazení 29

30 vnitřní struktury uzliny. Kritériem patologické uzliny je často pouze zvětšení její velikosti, někteří autoři považují každou uzlinu větší 10 mm v kratší ose za abnormální [94]. Sycení uzlin po intravenózní aplikaci kontrastní látky je variabilní. Přítomnost hypodenzních nenasycených okrsků nekróz je nespecifickou známkou, která může být přítomná u nádorem postižených uzlin (častěji metastáz solidních nádorů), ale i supurativních zánětů s tvorbou abscesů a tuberkulózy [41]. V kombinaci s pozitronovou emisní tomografií, která detekuje množství vychytaného radiofarmaka (nejčastěji 2-(18F)fluoro-2-deoxy-D-glukózy) v závislosti na metabolické aktivitě vyšetřované tkáně, dochází ke zvýšení senzitivity CT vyšetření s možností odhalení nádorového postižení nezvětšených uzlin (hybridní PET/CT zobrazení) [15]. Metoda PET/CT je vhodná k detekci lymfadenopatie v rámci stagingu lymfomů a jiných nádorových chorob, např. nádorů plic, kolorektálního karcinomu a gynekologických nádorů, je také schopná odlišit viabilní nádor od změn po protinádorové terapii (fibróza, nekróza) [15, 42, 98]. 5.4 Magnetická rezonance Vyšetření magnetickou rezonancí (MR magnetic resonance) ve standardních T1 a T2 sekvencích má nízkou specificitu, kritériem patologické uzliny je často největší rozměr uzliny v krátké ose podobně jako při hodnocení na CT [94]. Ani aplikace paramagnetických kontrastních látek na bázi gadolinia, které zkracují zejména T1 relaxační čas, v mnoha případech nepřispěje k bližší specifikaci lymfadenopatie. Sycení uzlin je variabilní, nekrotické okrsky přítomné jak u benigních supurativních a granulomatózních lymfadenitid, tak u nádorem postižených uzlin zůstávají nenasycené, na T1 obrazech hypointenzní [41, 57]. Metoda kontrastní MR-lymfografie využívala k zobrazování uzlin tkáňově specifické superparamagnetické kontrastní látky oxidů kovu, nejčastěji železa, řazenou mezi USPIO (Ultra Small Particles of Iron Oxid) kontrastní látky. Tyto kontrastní látky jsou specificky vychytávané monocyto-makrofágovým systémem lymfatické uzliny, zatímco retikuloendotelový systém sleziny a jater tyto částice vychytává v menší míře [99]. Přestup kontrastní látky z krevních cév do lymfatické uzliny je popisován dvojími mechanismy, a to přímým transkapilárním přestupem do splavů uzliny spoji mezi endotelovými buňkami kapilár nebo nepřímou transkapilární extravazací do intersticia s následným vychytáním drenujícími lymfatickými cévami. Oproti SPIO (Small Particles of Iron Oxid) kontrastním látkám mají USPIO látky menší průměr (kolem 35 nm), díky kterému je zajištěn snadnější transkapilární přestup. Vychytaná kontrastní látka zkracuje T2 relaxační čas s následným poklesem T2 signálu v normální uzlině [22]. 30

31 Další metodou zobrazování uzlin nevyžadující aplikaci kontrastní látky je difuzně vážené MR zobrazování, které je založené na hodnocení difuze protonů vody v uzlinách. Grafickým vyjádřením hodnot difuze je ADC mapa s hodnocením koeficientu difuze (ADC Apparent Diffusion Coefficient). V několika studiích autoři zaznamenali rozdílné hodnoty ADC benigních a maligních uzlin. Hodnoty ADC u lymfomů a metastáz byly nižší než u benigních uzlin, pravděpodobně na podkladě zvýšené koncentrace nádorových buněk s následnou restrikcí difuze. Pomocí ADC map lze diferencovat i nekrotické a solidní části tumoru [1, 69, 86]. 31

32 6 KONTRASTNÍ ULTRASONOGRAFIE (CEUS CONTRAST- ENHANCED ULTRASONOGRAPHY) Kontrastní ultrasonografie je moderní zobrazovací metoda umožňující hodnotit perfuzi různých orgánů a tkání v reálném čase. K tomuto zobrazení je nutná intravenózní aplikace mikrobublinové kontrastní látky. Vyžaduje rovněž vybavení ultrazvukového přístroje speciálními technikami schopnými změny v orgánech a tkáních po aplikaci kontrastní látky detekovat. 6.1 Metody zobrazování Nutným požadavkem na ultrazvukový přístroj pro kontrastní zobrazení je jeho schopnost harmonického zobrazování, tj. schopnost detekovat vyšší harmonické frekvence. Tyto frekvence jsou vysílány mikrobublinami a rezonují s ultrazvukovými vlnami odpovídající frekvence. Výsledkem je zvýšení intenzity přijímaného signálu. Po dopadu ultrazvukového vlnění na mikrobublinu dochází k její deformaci stlačení a rozpínání. Plyn obsažený v mikrobublině omezuje schopnost stlačení mikrobubliny, následné rozpínání mikrobubliny je daleko větší. Díky těmto rozdílům dochází k asymetrické nelineární oscilaci mikrobublin se vznikem vyšších harmonických frekvencí [73, 74]. Další důležitou součástí ultrazvukového přístroje je možnost nastavení mechanického indexu. Mechanický index odráží riziko mechanického účinku ultrazvukového vlnění, resp. odráží riziko vzniku kavitačního účinku na tkáně i mikrobubliny. Mechanický index představuje poměr vrcholového zřeďovacího tlaku k druhé odmocnině nosné frekvence ultrazvukové sondy, dosahuje hodnot 0 2 [28]. Pro kontrastní ultrasonografické vyšetření nesmí být mechanický index příliš vysoký (předčasná destrukce mikrobublin) ani příliš nízký (vznik lineární oscilace mikrobublin). Dobrý harmonický signál vzniká v bublinách s použitím mechanického indexu menšího jak 0,10, index by neměl přesáhnout hodnotu 0,3 [9, 74]. Metod používaných pro kontrastní ultrazvukové vyšetření je několik. První metodou, která byla použita, byla již zmíněná metoda harmonického zobrazování. Obraz byl horší kvality kvůli jeho rušení odrazy z tkáňových rozhraní. Další metodou byla metoda označovaná jako Stimulated Acoustic Emission - SAE, při které se používal vysokoenergetický ultrazvukový pulz s vysokým mechanickým indexem. Výsledkem byla destrukce mikrobublin s následnou detekcí krátkodobého silného echa při dopplerovském zobrazení. V současnosti se používají techniky, při kterých je mechanický index nízký a při kterých nedochází k rychlé destrukci mikrobublin. Nejčastěji používanou metodou 32

33 je metoda Pulse Inversion - PI, pulzní inverze, při které je základní nosná frekvence vynulována dvěma rychle za sebou jdoucími pulzy s opačnou fází. Po sečtení odražených pulzů je signál z normální tkáně roven 0. Signál odražený z mikrobublin je asymetrický, vzniklé nelineární harmonické frekvence se naopak sčítají, zpětně detekovaný signál je tedy intenzivnější. Další metodou je metoda Power Modulation PM, která je obdobná metodě pulzní inverze s tím rozdílem, že místo změny fáze ultrazvukového vlnění pracuje se změnou jeho amplitudy. Metoda je vhodná pro hlouběji uložené léze, její nevýhodou je o něco nižší rozlišení než u metody pulzní inverze. Kombinací obou předchozích metod je metoda Power Modulated Pulse Inversion PMPI, označovaná také jako Cadence Contrast Pulse Sequencing, při které dochází ke změně amplitudy i fáze [73, 74]. 6.2 Kontrastní látky K ultrazvukovému vyšetření je nutné použití mikrobublinových kontrastních látek aplikovaných intravenózně. Existence echokontrastních látek byla poprvé zmíněna Gramiakem a Shahem v roce 1968 [35]. Podle časové stability lze kontrastní látky rozdělit do několika generací. První generaci tvořily suspenze o stabilitě několika sekund, např. fyziologický roztok, roztok indokyanové zeleně, dextrózy nebo sorbitolu. Vzhledem k velmi krátké stabilitě se používaly k zobrazení žilního řečiště centrálně od místa aplikace a v oblasti pravého srdce. Komerčně vyráběnou kontrastní látkou této generace byl Echovist (Schering AG, Berlin, Germany) v podobě galaktózových mikročástic, který se používal zejména k intrakavitální aplikaci při kontrastní ultrazvukové hysterosalpingografii. Další generací kontrastních látek byly látky o stabilitě několika minut, které byly už schopné projít plicními kapilárami a odtud do systémového řečiště. Zástupcem této skupiny je např. Albunex (Molecular Biosystems, Inc.) tvořený částicemi albuminu, který sloužil zejména k zobrazení levého srdce. Dalším zástupcem je Levovist (Schering AG, Berlin, Germany) tvořený mikrobublinami na galaktózovém nosiči a stabilizovaný surfaktantem kyselinou palmitovou. Tato látka zvyšovala intenzitu dopplerovského signálu, používala se hlavně k zobrazení žilního i tepenného systému [28]. Nové látky používané v kontrastní ultrasonografii zvyšují kromě odrazivosti cév i odrazivost orgánů nebo tkání v systémové části řečiště. Tyto bubliny nové generace jsou plněné plynem o vysoké molekulární hmotnosti perfuorokarbony nebo hexafluoridem sírovým. Pro stabilitu v krvi jsou opatřeny biokompatibilním obalem tvořeným proteiny, lipidy nebo biopolymery [74]. Mikrobubliny mají velikost 2-6 μm, jsou tedy schopné vstupu do systémového oběhu přes kapilární řečiště. Většina látek je čistě intravaskulární, nepřechází 33

34 do extravaskulárního prostoru. U některých látek (Sonazoid, Optizon, Levovist, SonoVue) je popisována také hepato- nebo splenospecifická fáze sycení, která začíná cca 5 min. od aplikace kontrastní látky a trvá různě od 15 min. do 1 hod. od aplikace. Tento fenomén je pravděpodobně způsoben adherencí mikrobublin k jaterním sinusoidám nebo schopností fagocytů retikuloendotelového systému selektivně mikrobubliny vychytávat [73, 102]. Kromě zobrazení velkých cév dochází také k zobrazení cév s velmi malým průsvitem, čímž je možné detailní zobrazení perfuze vyšetřovaného orgánu nebo tkáně. Po destrukci mikrobublin v krevním řečišti, tj. po min. od intravenózní aplikace kontrastní látky, je plyn z mikrobublin vydechován plícemi, zatímco složky obalu jsou metabolizovány játry nebo jsou vyloučeny ledvinami [74]. Do skupiny látek nové generace patří látka SonoVue (Bracco, Milan, Italy), která je registrovaná a schválená pro použití v evropských zemích včetně České republiky. Tuto látku tvoří mikrobubliny hexafluoridu sírového, které jsou stabilizované fosfolipidovou vrstvou. Velikost 90 % mikrobublin je < 8 μm, stabilita v krevním oběhu je až 10 minut. Dalšími užívanými látkami jsou Definity (Lantheus Medical Imaging) používaný v USA v kardiologických indikacích a v Kanadě pro zobrazení jater, Optison (GE Healthcare) užívaný v kardiologii a Sonazoid (GE Healthcare) schválený v Japonsku k zobrazení jater. Imavist (Imagent; Alliance), Quantison (Quadrant), Echogen (Sonus Pharmaceuticals), Echovist a Levovist (Bayer-Schering), Albunex (Mallinckrodt) a Cardiosphere (Point Biomedical) se nepoužívají [73]. Nežádoucí účinky mikrobublinových látek jsou vzácné, pokud se vyskytnou, tak jsou obvykle přechodné nebo mírné intenzity. Mezi tyto nežádoucí účinky patří dyspnoe, bolesti na hrudi, hypotenze i hypertenze, nauzea, zvracení, bolesti hlavy, vertigo, pocit tepla, kožní vyrážky. Aplikace kontrastní látky s hexafluoridem sírovým není doporučována u pacientů s onemocněním srdce, zejména u pacientů s akutním infarktem myokardu, nestabilní anginou pectoris, akutním či chronickým srdečním selháním III. IV. stupně, s těžkou dysrytmií nebo po provedené koronární katetrizaci. Popsáno bylo několik málo vážných nežádoucích účinků u pacientů, kteří podstoupili kontrastní echokardiografii, od těžké dysrytmie, bradykardie, anafylaktického šoku až po smrt u třech pacientů. [74, 90]. 34

35 7 MATERIÁL A METODA 7.1 Soubor pacientů Soubor obsahuje 133 pacientů s periferní lymfadenopatií, kteří podstoupili ultrasonografické vyšetření v období od ledna 2008 do března Celkem 80 ze 133 pacientů bez onkologické anamnézy či jiných klinických symptomů bylo vyšetřeno pro podezření na lymfadenopatii při hmatné rezistenci v oblasti krku, axil, loktů a třísel, 29 ze 133 pacientů s hematoonkologickou anamnézou a pozitivním nálezem na PET/CT bylo vyšetřeno pro podezření na relaps lymfomu, 24 ze 133 pacientů s nově zjištěným primárním tumorem (22 tumorů v oblasti hlavy a krku, 2 tumory prsu) bylo vyšetřeno pro podezření na lymfadenopatii při hmatné rezistenci ve spádové lymfatické oblasti. Ultrasonograficky bylo vyšetřeno celkem 271 uzlin, hypoechogenních nebo s rozšířenou korovou vrstvou se zachováním hyperechogenní centrální oblasti. Všem pacientům byla provedena diagnostická exstirpace jedné uzliny po předchozím označení pod ultrasonografickou kontrolou, soubor tedy obsahuje 133 uzlin (n = 129 hypoechogenních uzlin, n = 4 uzliny s rozšířenou korovou vrstvou), u kterých byl ultrasonografický obraz korelován s histologickým nálezem. 7.2 Ultrasonografické vyšetření Pacienti byli vyšetřeni ultrasonografickým přístrojem Philips iu22. Vyšetření bylo rozděleno do dvou částí. V první části bylo provedeno vyšetření v B-modu a dopplerovském modu bez použití kontrastní látky, následně bylo provedeno vyšetření hodnotící perfuzi uzlin po intravenózní aplikaci kontrastní látky Vyšetření v B-modu, dopplerovské vyšetření K vyšetření byla použita lineární vysokofrekvenční sonda (17 MHz). U každé uzliny byla hodnocena její velikost, LT index (poměr největšího longitudinálního a největšího transverzálního rozměru), echogenita a homogenita. Dále byl hodnocen typ vaskularizace uzliny v dopplerovském modu (barevném zobrazení dopplerovské energie). Na základě LT indexu a typu vaskularizace byla uzlina zařazena do skupiny benigních nebo maligních uzlin. Dělící hranice v případě LT indexu byla stanovena na čísle 2. Uzliny s LT indexem 2 byly zařazeny do skupiny benigních uzlin, uzliny s LT indexem < 2 byly zařazeny do skupiny uzlin maligních. Pro hodnocení typu vaskularizace byl definován benigní a maligní typ vaskularizace uzliny. Do benigního typu byly zařazeny 2 typy vaskularizace uzliny, uzliny s těmito typy vaskularizace byly označeny za benigní: 1. centrální (polární) typ 35

36 vaskularizace s přítomností jednoho svazku hilových cév v centrální hilové oblasti uzliny a jeho pravidelným větvením v parenchymu uzliny, 2. hypovaskularizované uzliny, u kterých byly detekovány pouze krátké segmenty cévních větví v různých částech uzliny. Do maligního typu vaskularizace byly zařazeny celkem 3 typy vaskularizace, uzliny vykazující tyto vaskularizace byly označeny za maligní: 1. periferní typ vaskularizace s přítomností akcesorních cév v periferii uzliny a absencí svazku hilových cév, 2. smíšený typ vaskularizace, u kterého byly patrné hilové i akcesorní periferní cévy, 3. centrální typ vaskularizace s přítomností více jak jednoho svazku hilových cév. Hodnocením indexu rezistence a pulzatility jsme se v naší práci nezabývali vzhledem k tomu, že hodnocení dignity uzlin na základě těchto indexů je diskutabilní a jasná dělící hranice mezi benigními a maligními uzlinami na základě indexů není stanovená Vyšetření kontrastní ultrasonografií Vyšetření bylo provedeno lineární vysokofrekvenční sondou (9 MHz). S informovaným souhlasem pacientů byla aplikována mikrobublinová kontrastní látka hexafluorid sírový (SonoVue, Bracco, Italy) v podobě intravenózního bolusu. K vyšetření jedné uzliny jsme použili množství 1,5 ml kontrastní látky s následným proplachem 10 ml fyziologického roztoku. Vyšetření bylo provedeno v režimu power modulation s mechanickým indexem sníženým na 0,04. Ihned po aplikaci kontrastní látky byla hodnocena perfuze uzliny v arteriální (10 15 sekund od aplikace kontrastní látky intravenózně) a parenchymové (15 30 sekund od aplikace kontrastní látky intravenózně) fázi. Při hodnocení perfuze uzlin jsme pracovali s teoretickým předpokladem zachované architektoniky uzliny s absencí neovaskularizace v podobě akcesorních cév u normální uzliny a naopak porušením architektoniky uzliny s neovaskularizací u nádorem postižené uzliny. Na základě různých způsobů sycení uzliny kontrastní látkou v arteriální a parenchymové fázi byly definovány 3 typy perfuze uzliny (tab. 2). Uzliny s 1. typem perfuze byly označeny za benigní, uzliny s 2. a 3. typem byly označeny za maligní. Vážné nežádoucí účinky po aplikaci kontrastní látky nebyly během vyšetření pozorovány. U jednoho pacienta (62letý muž) byla přítomná urtika a pruritus hlavy, krku a hrudníku se spontánní regresí do 5 minut. 36

37 Tab. 2 Hodnocení perfuze lymfatických uzlin během kontrastního ultrasonografického vyšetření Typ perfuze Arteriální fáze Parenchymová fáze CEUS závěr 1. typ sycení uzliny cestou centrální hilové tepny homogenní nasycení LU absence perfuzních defektů benigní 2. typ difuzní sycení všech partií uzliny včetně periferie 2a: homogenní nasycení LU, absence perfuzních defektů 2b: nehomogenní nasycení LU, perfuzní defekty maligní 3. typ sycení LU cestou periferních tepen přítomnost periferního prstence nehomogenní nasycení LU perfuzní defekty maligní 7.3 Odběr uzlin Pro histologické vyšetření byla chirurgicky odebrána celá uzlina. Ultrasonograficky vyšetřené uzliny byly těsně před exstirpací označeny pod ultrasonografickou kontrolou. Hůře hmatné nebo nehmatné uzliny byly označeny lokalizačním drátem Bard DuaLok 20G (obr. 2, 3), hmatné uzliny podmiňující viditelnou rezistenci byly označeny značkou na kůži. Lokalizační drát byl použit také pro označení uzlin maligního vzhledu, v jejichž okolí byly benigně vyhlížející uzliny. Obr. 2 Lokalizační drát Bard DuaLok Obr. 3 Lokalizace axilární uzliny pod ultrasonografickou kontrolou 37

38 7.4 Statistická analýza dat Cílem analýzy bylo porovnat charakteristiky benigních a maligních uzlin včetně věkového rozložení pacientů a porovnat přesnost metody kontrastní ultrasonografie vzhledem k vyšetření v B-modu (LT indexu uzliny) a dopplerovskému vyšetření (typu vaskularizace uzliny). Pro testování charakteristik bylo provedeno statistické testování pomocí Mann-Whitney U testu. Pro porovnání přesnosti metod byla provedena ROC (Receiver Operating Characteristic) analýza, využívající kontingenční tabulky, které vyjadřují vzájemný vztah statistických znaků, resp. vztah mezi diagnostickým rozhodnutím a skutečností (tab. 3.). Tab. 3 Kontingenční tabulka vyjadřující vztahy mezi diagnostickým rozhodnutím a skutečností Vysvětlivky: PP pravdivě pozitivní, FP falešně pozitivní, FN falešně negativní, PN pravdivě negativní pozitivní Skutečnost negativní Celkem pozitivní PP FP PP + FP Diagnóza negativní FN PN FN + PN Celkem PP + FN PN + FP N Z těchto vztahů lze vypočítat další parametry a to: a) senzitivitu, tj. pravděpodobnost pozitivního výsledku testu u osoby s nemocí. Senzitivita = PP / (PP+ FN) b) specificitu, tj. pravděpodobnost negativního výsledku u osoby bez nemoci. Specificita = PN / (PN +FP) c) pozitivní prediktivní hodnotu, tj. pravděpodobnost, že osoba s pozitivním výsledkem testu má nemoc. PPH = PP / (PP + FP) d) negativní prediktivní hodnotu, tj. pravděpodobnost, že osoba s negativním výsledkem testu je bez nemoci. NPH = PN / (PN + FN) V rámci ROC analýzy byla stanovena senzitivita, specificita, pozitivní a negativní prediktivní hodnota a celková přesnost každé metody. 38

39 8 VÝSLEDKY Ultrasonograficky a histologicky vyšetřeno bylo celkem 133 lymfatických uzlin u 133 pacientů. 8.1 Popisná statistika Zastoupení pohlaví a věkové rozložení v souboru je uvedeno v tabulce 4 a 5. Lokalizace exstirpovaných lymfatických uzlin a jejich histologické nálezy znázorňuje tabulka 6. Tab. 4 Sumarizace kategoriálních proměnných u pacientů Proměnná (N = 133) Kategorie N % Pohlaví Muž 73 54,9 Žena 60 45,1 Tab. 5 Sumarizace spojitých proměnných N Průměr Medián Minimum Maximum Věk ,3 55,0 18,0 86,0 Tab. 6 Sumarizace kategoriálních proměnných uzlin. Proměnná Kategorie N % Lokalizace uzliny Krk 99 74,4 Tříslo 18 13,5 Axila 15 11,3 N = 133 Loket 1 0,8 Typ uzliny Benigní 33 24,8 Lymfoproliferace 60 45,1 Metastáza 39 29,3 N = 133 Jiné (histiocytóza) 1 0,8 8.2 Porovnání charakteristik uzlin podle jejich typu Pro účely této analýzy bylo provedeno statistické testování Mann-Whitney U testem s cílem zjistit, zda existují rozdíly mezi benigními a maligními uzlinami v závislosti na věku pacientů, maximální velikosti uzliny a LT indexu uzliny. U všech tří proměnných test prokázal významné rozdíly mezi benigními a maligními uzlinami. Benigní uzliny mají na rozdíl od uzlin maligních vyšší LT index (p < 0,001), menší velikost (p = 0,047) a vyskytují se u pacientů s průměrně nižším věkem než je průměrný věk pacientů s maligními uzlinami (p < 0,001). Výsledky testování jsou shrnuty v tabulce 7 a v grafech

40 Maximální velikost uzliny Věk pacientů (roky) Tab. 7 Věk pacientů a charakteristiky uzlin vzhledem k typu uzlin podle histologického vyšetření Typ uzliny N Průměr Medián Min Max p-hodnota Věk pacienta (roky) Benigní 33 39,1 33,0 21,0 70,0 N = 133 Maligní ,3 58,5 18,0 86,0 Velikost uzliny (mm) Benigní 33 20,4 19,0 11,0 37,0 N = 133 Maligní ,1 22,0 10,0 54,0 LT index Benigní 33 2,2 2,2 1,0 3,6 N = 133 Maligní 100 1,6 1,5 1,0 3,3 p < 0,001 p = 0,047 p < 0, Medián 25% a 75% kvartil Rozsah bez outlierů maligní benigní Závěr z histologie Graf 1 Rozložení věku pacientů v závislosti na typu uzliny Medián 25% a 75% kvartil Rozsah bez outlierů Outlier maligní benigní Závěr z histologie Graf 2 Maximální velikost uzliny v závislosti na jejím typu 40

41 LT index 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 Medián 25% a 75% kvartil Rozsah bez outlierů Outlier 0,0 maligní benigní Závěr z histologie 8.3 Perfuze lymfatických uzlin Graf 3 LT index uzliny v závislosti na jejím typu Metodou CEUS bylo správně diagnostikováno 116 uzlin (87,2 %) - 18 uzlin benigních (13,5 %) a 98 uzlin maligních (73,7 %). Pouze 2 uzliny (1,5 %) histologicky vyhodnocené jako maligní byly metodou CEUS chybně označeny za benigní. Celkem 15 uzlin (11,3 %) histologicky vyhodnocených jako benigní bylo metodou CEUS chybně označeno za maligní Benigní uzliny Přehled způsobů sycení uzlin v arteriální a parenchymové fázi je uveden v tabulce 8. Přehled histologických nálezů uzlin postižených benigními procesy je uveden v tabulce 9. Metodou CEUS bylo správně zhodnoceno 18 uzlin z celkového počtu 33 histologicky benigních uzlin. Sycení uzlin v arteriální fázi začínalo z centrální hilové oblasti cestou hilové tepny směrem do periferních částí uzliny, v parenchymové fázi byla uzlina homogenně nasycená bez perfuzních defektů, hilové cévy byly dobře detekovatelné (obr. 4). Histologický nález v těchto případech odpovídal převážně nespecifickým reaktivním změnám včetně dermopatické lymfadenopatie, bez nekróz, v jednom případě byl histologický nález normální. Ve 4 případech benigní lymfadenopatie byly v uzlině histologicky prokázány okrsky granulomů, které ovšem v ultrazvukovém obraze neměly korelát, perfuze uzliny byla pravidelná, homogenní. Metodou CEUS bylo chybně zhodnoceno celkem 15 uzlin z celkového počtu 33 histologicky benigních uzlin. Sycení uzlin v arteriální fázi začínalo z centrální hilové části 41

42 i periferních oblastí, v parenchymové fázi bylo sycení uzliny nehomogenní s přítomností perfuzních defektů (obr. 5, 6). Histologicky se jednalo o granulomatózní záněty včetně specifických (n = 4 nespecifické granulomatózní lymfadenitidy, n = 2 uzliny postižené sarkoidózou, n = 1 tuberkulózní lymfadenitida), dále o uzlinu po prodělané protinádorové léčbě (n = 1), o uzliny s nespecifickými reaktivními změnami (n = 6) a uzlinu s progresivní transformací zárodečných center (n = 1). Okrsky nekróz podmiňující přítomnost perfuzních defektů na kontrastním ultrasonogramu byly histologicky prokázané u celkem 4 uzlin (uzlina po protinádorové léčbě, uzlina postižená tuberkulózou a dvě uzliny s nespecifickým granulomatózním zánětem). Z celkového počtu 33 pacientů s histologicky prokázanou benigní lymfadenopatií bylo nadále na našem pracovišti ultrasonograficky sledováno 24 pacientů. Ultrasonografické kontroly byly prováděny v délce 2 24 měsíců. V tomto období jsme u 23 pacientů neprokázali žádné změny ultrasonografického obrazu ostatních lymfatických uzlin, které byly přítomné před samotnou exstirpací patologické uzliny. U jednoho imunodeficientního pacienta s nespecifickou granulomatózní lymfadenitidou došlo po 5 měsících ke změně ultrasonografického obrazu krčních uzlin, následným histologickým vyšetřením exstirpované uzliny byl prokázán klasický Hodgkinův lymfom, podtyp smíšená buněčnost. Tab. 8 Perfuze benigních uzlin hodnocená kontrastní ultrasonografií N/celkem Arteriální fáze Parenchymová fáze Výsledek 18/33 sycení centrální hilové tepny 15/33 difuzní sycení uzliny sycení periferních tepen homogenní nasycení uzliny absence perfuzních defektů nehomogenní nasycení uzliny perfuzní defekty správně negativní falešně pozitivní 42

43 Tab. 9 Histologické nálezy benigních lymfadenopatií Histologický nález N % Nespecifické reaktivní změny - sinusová histiocytóza, kortikální a parakortikální hyperplazie 16 48,5 Nespecifické reaktivní změny - dermopatická lymfadenopatie 2 6,1 PTGC (progresivní transformace zárodečných center) 1 3,0 Specifický granulomatózní zánět TBC 1 3,0 Specifický granulomatózní zánět sarkoidóza 2 6,1 Nespecifická granulomatózní lymfadenitida 8 24,2 Uzlina s nekrózami po léčbě 1 3,0 Norma 1 3,0 Jiný blíže nespecifikovaný (setřelá struktura uzliny bez známek neoplazie - pacient na léčbě kortikosteroidy) 1 3,0 Celkem A B C D Obr. 4 Kortikální a parakortikální hyperplazie 38letý muž s tříselnou lymfadenopatií A - hypoechogenní lymfatická uzlina s LT indexem 2,6 a centrálním typem vaskularizace podle barevného zobrazení dopplerovské energie. B D kontrastní ultrasonogramy: počátek sycení uzliny cestou centrální hilové tepny a jejích větví (B arteriální fáze, 12 s od i.v. aplikace k.l.), pokračující intenzivním homogenním nasycením celé uzliny s absencí perfuzních defektů (C parenchymová fáze, 19 s od i.v. aplikace k.l.). Po částečném vymytí kontrastní látky je dobře patrný hilový cévní svazek (D parenchymová fáze, 25 s od i.v. aplikace k.l.). 43

44 A B Obr. 5 Nespecifická granulomatózní lymfadenitida 24letý muž s tříselnou lymfadenopatií A lymfatická uzlina s rozšířenou korovou vrstvou a reziduální hyperechogenní centrální hilovou oblastí, LT indexem 2,3 a několika centrálními hilovými cévami podle barevného zobrazení dopplerovské energie. B, C kontrastní ultrasonogramy: počátek difuzního sycení celé uzliny cestou několika tepen (B arteriální fáze, 12 s od i.v. aplikace k.l.), pokračující intenzivním nasycením celé uzliny s diskrétními perfuzními defekty (šipky) v periferii uzliny (C parenchymová fáze, 20 s od i.v. aplikace k.l.). Uzlina byla podle ultrasonografického obrazu chybně hodnocena jako maligní. C 44

45 B C Obr. 6 Tuberkulóza uzliny 25letá žena s krční lymfadenopatií A - hypoechogenní lymfatická uzlina s LT indexem 1,5 a periferním typem vaskularizace podle barevného zobrazení dopplerovské energie. B,C kontrastní ultrasonogramy: počátek sycení uzliny cestou periferních tepen (B arteriální fáze, 10 s od i.v. aplikace k.l.), pokračující nehomogenním nasycením uzliny s přítomností několika perfuzních defektů (C parenchymová fáze, 17 s od i.v. aplikace k.l.). Uzlina byla podle ultrasonografického obrazu chybně hodnocena jako maligní. Histologicky byly prokázány četné nekrózy Maligní uzliny Přehled způsobů sycení uzlin v arteriální a parenchymové fázi je uveden v tabulce 10 a 12. Přehled histologických nálezů uzlin postižených primárními a sekundárními nádorovými procesy je uveden v tabulce 11 a 13. Metodou CEUS bylo správně zhodnoceno 98 lymfatických uzlin z celkového počtu 100 uzlin s histologicky prokázaným nádorovým procesem. V této skupině jsme pozorovali rozdíly mezi perfuzí uzlin postižených primárním nádorem a perfuzí uzlin postižených sekundárními nádorovými procesy. Postižení uzlin primárním nádorem bylo přítomno v 60 případech (23 Hodgkinových lymfomů, 37 non-hodgkinských lymfomů). U většiny uzlin postižených lymfoproliferací (n = 53) jsme v arteriální fázi zaznamenali difuzní sycení celé uzliny bez detekce centrální hilové oblasti, v parenchymové fázi byla uzlina nasycená homogenně bez přítomnosti perfuzních defektů (obr. 7, 8). Histologicky byly u dvou uzlin z této skupiny prokázány drobné nekrózy, které jsme v podobě perfuzních defektů v ultrazvukovém obraze 45

46 nedetekovali, sycení uzlin v parenchymové fázi bylo homogenní (klasický Hodgkinův lymfom, podtyp nodulární sklerózy a podtyp bohatý na lymfocyty). U ostatních uzlin postižených lymfoproliferací (n = 6) jsme dokumentovali nehomogenní sycení v parenchymové fázi s přítomností perfuzních defektů (obr. 9). Histologickým podkladem tohoto sycení byly ve 2 případech rozsáhlé nekrózy přítomné v uzlinách (agresivní B-lymfoproliferace a indolentní B-lymfoproliferace, obě blíže neklasifikovatelné pro rozsáhlé regresivní změny v uzlinách). U ostatních 4 uzlin se histologicky nekrózy neprokázaly (klasický Hodgkinův lymfom, podtyp bohatý na lymfocyty, difuzní velkobuněčný B-lymfom, 2x klasický Hodgkinův lymfom, podtyp nodulární sklerózy). Postižení uzliny metastázou solidního nádoru bylo přítomné u 39 uzlin. U většiny uzlin (n = 34) bylo v arteriální fázi přítomné sycení periferních partií uzliny bez detekce centrální hilové oblasti, v parenchymové fázi bylo sycení uzliny nehomogenní s přítomností perfuzních defektů (obr. 10, 11). Nekrózy podmiňující tyto perfuzní defekty byly histologicky prokázané u 11 uzlin (6x spinocelulární karcinom, 1 světlobuněčný karcinom dle imonofenotypu pravděpodobně renálního origa, 1 špatně diferencovaný karcinom, 1 nízce diferencovaný adenokarcinom pravděpodobně plicního origa, 1 málo diferencovaný karcinom pravděpodobně gastrického origa, 1 nediferencovaný karcinom). Cystické okrsky rovněž podmiňující přítomnost perfuzních defektů v arteriální a parenchymové fázi sycení byly histologicky popsané u všech uzlin postižených metastázou papilárního karcinomu štítné žlázy (n = 5). U zbylých uzlin postižených metastázou solidního tumoru (n = 4) jsme zaznamenali obdobnou perfuzi jako u většiny uzlin postižených lymfoproliferací, sycení uzliny v arteriální fázi bylo difuzní bez detekce centrální hilové oblasti, v parenchymové fázi byla uzlina nasycená homogenně bez přítomnosti perfuzních defektů. Histologicky se jednalo o metastázu adenokarcinomu pankreatobiliárního origa, metastázu nediferencovaného karcinomu dle imunofenotypu pravděpodobně velkobuněčného plicního karcinomu, metastázu adenokarcinomu z prstenčitých buněk pravděpodobně gastrického nebo kolorektálního origa a metastázu lobulárního karcinomu prsu. Histologický nález prokázal u těchto uzlin extenzivní infiltraci uzlin nádorovými buňkami, u metastázy adenokarcinomu pankreatobiliárního origa byly prokázány také nekrózy, které neměly korelát v ultrasonografickém obraze. Jedna maligní uzlina byla postižená histiocytózou z Langerhansových buněk v rámci generalizace tohoto onemocnění. U této uzliny jsme zaznamenali v arteriální fázi sycení cestou periferních tepen, v parenchymové fázi bylo sycení uzliny nehomogenní s přítomností perfuzních defektů (obr. 12). 46

47 Dvě uzliny z celkového počtu 100 nádorem postižených uzlin byly metodou CEUS vyhodnoceny chybně a označeny za benigní. Histologicky se jednalo o klasický Hodgkinův lymfom, podtyp bohatý na lymfocyty a metastázu lobulárního karcinomu prsu. Sycení uzlin v arteriální fázi začínalo z centrální hilové oblasti, v parenchymové fázi byly uzliny homogenně nasycené bez přítomnosti perfuzních defektů. Perfuze uzlin byla identická s perfuzí, kterou jsme zaznamenali u uzlin postižených benigním procesem. Tab. 10 Perfuze maligních uzlin hodnocená kontrastní ultrasonografií primární nádory N/celkem Arteriální fáze Parenchymová fáze Výsledek 53/60 difuzní sycení uzliny homogenní nasycení uzliny absence perfuzních defektů správně pozitivní 6/60 sycení periferních tepen nehomogenní nasycení uzliny perfuzní defekty správně pozitivní 1/60 sycení centrální hilové homogenní nasycení uzliny tepny absence perfuzních defektů falešně negativní Tab. 11 Histologické nálezy maligních lymfadenopatií primární nádory Histologický nález N % Hodgkinův lymfom, klasický typ, podtyp nodulární skleróza 9 15,0 Hodgkinův lymfom, klasický typ, podtyp nodulární skleróza až smíšená buněčnost 1 1,7 Hodgkinův lymfom, klasický typ, podtyp smíšená buněčnost 7 11,7 Hodgkinův lymfom, klasický typ, podtyp bohatý na lymfocyty 3 5,0 Hodgkinův lymfom, nodulární s predominancí lymfocytů 3 5,0 CLL/SLL (chronická lymfatická leukémie / lymfom z malých lymfocytů) 9 15,0 DLBCL (difuzní velkobuněčný B-lymfom) 9 15,0 Extranodální B-lymfom z marginální zóny 1 1,7 Indolentní B-lymfoproliferace blíže neurčená (mantle cell lymfom nebo folikulární lymfom) 1 1,7 Neklasifikovatelná agresivní B-lymfoproliferace s rozsáhlými nekrózami 2 3,3 Folikulární lymfom grade ,0 Folikulární lymfom grade ,7 Folikulární lymfom grade 2 / 3A 1 1,7 Mantle cell lymfom (lymfom z plášťové zóny) 3 5,0 T-lymfoblastický lymfom / leukémie 2 3,3 Periferní T-lymfom blíže neurčený 2 3,3 Celkem

48 A B C D Obr. 7 Difuzní velkobuněčný B-lymfom 70letá žena s tříselnou lymfadenopatií A hypoechogenní lymfatická uzlina s LT indexem 1,3 a periferním typem vaskularizace podle barevného zobrazení dopplerovské energie. B D kontrastní ultrasonogramy: počátek difuzního sycení celé uzliny cestou několika tepen (B arteriální fáze, 13 s od i.v. aplikace k.l.), pokračující intenzivním homogenním nasycením uzliny s absencí perfuzních defektů (C parenchymová fáze, 20 s od i.v. aplikace k.l.). Po částečném vymytí kontrastní látky nelze diferencovat hilový cévní svazek (D parenchymová fáze, 30 s od i.v. aplikace k.l.) 48

49 A B C D Obr. 8 Folikulární lymfom grade 1 65letá žena s tříselnou lymfadenopatií A lymfatická uzlina s rozšířenou korovou vrstvou, zachovaným hyperechogenním centrálním hilem, LT indexem 1,7 a centrálním typem vaskularizace podle barevného zobrazení dopplerovské energie. B D kontrastní ultrasonogramy: počátek difuzního sycení celé uzliny cestou několika tepen (B -arteriální fáze, 11 s od i.v. aplikace k.l.), pokračující intenzivním homogenním nasycením uzliny s absencí perfuzních defektů (C parenchymová fáze, 20 s od i.v. aplikace k.l.). Po částečném vymytí kontrastní látky nelze diferencovat hilový cévní svazek (D parenchymová fáze, 30 s od i.v. aplikace k.l.) 49

50 A B C Obr. 9 Klasický Hodgkinův lymfom, podtyp nodulární skleróza 33letá žena s krční lymfadenopatií A hypoechogenní lymfatická uzlina s LT indexem 1 a převážně centrálním typem vaskularizace podle barevného zobrazení dopplerovské energie (ojedinělé drobné cévy jsou přítomny na periferii uzliny). B,C kontrastní ultrasonogramy: počátek sycení uzliny cestou periferních tepen (B arteriální fáze, 14 s od i.v. aplikace k.l.), následované absencí sycení dalších částí uzliny s obrazem rozsáhlých perfuzních defektů (C parenchymová fáze, 20 s od i.v. aplikace k.l.). Tab. 12 Perfuze maligních uzlin hodnocená kontrastní ultrasonografií sekundární nádory N/celkem Arteriální fáze Parenchymová fáze Výsledek 35/40 sycení periferních tepen 4/40 difuzní sycení uzliny 1/40 sycení centrální hilové tepny nehomogenní nasycení uzliny perfuzní defekty homogenní nasycení uzliny absence perfuzních defektů homogenní nasycení uzliny absence perfuzních defektů správně pozitivní správně pozitivní falešně negativní 50

51 Tab. 13 Histologické nálezy maligních lymfadenopatií sekundární nádory Tabulka zahrnuje přehled karcinomů, které metastazovaly do uzlin. Origo nádoru uvedené v závorce je pouze pravděpodobné, patologem navrhnuté dle morfologického vzhledu a imunofenotypu nádorových buněk metastázy. Histologický nález N % Papilární karcinom štítné žlázy 5 12,5 Malobuněčný neuroendokrinní karcinom hrtanu 1 2,5 Spinocelulární karcinom branchiogenní cysty 1 2,5 Spinocelulární karcinom měkkého patra 2 5,0 Spinocelulární karcinom jazyka 4 10,0 Spinocelulární karcinom hltanu 3 7,5 Spinocelulární karcinom alveolárního výběžku mandibuly 3 7,5 Spinocelulární karcinom tonzily 1 2,5 Spinocelulární karcinom tváře / spodiny dutiny ústní 2 5,0 Duktální karcinom prsu 2 5,0 Lobulární karcinom prsu 2 5,0 Adenokarcinom pankreatobiliárního origa 1 2,5 Adenokarcinom z prstenčitých buněk (gastrického nebo kolorektálního origa) 1 2,5 Málo diferencovaný karcinom (gastrického origa) 1 2,5 Světlobuněčný karcinom (renálního origa) 1 2,5 Spinocelulární karcinom plic 3 7,5 Adenokarcinom (plic) 1 2,5 Nediferencovaný karcinom (plic) 1 2,5 Nediferencovaný karcinom nejasného origa 3 7,5 Karcinom (hepatálního origa hepatocelulární karcinom) 1 2,5 Histiocytóza z Langerhansových buněk 1 2,5 Celkem

52 A B C Obr. 10 Metastáza nízce diferencovaného adenokarcinomu 66letý muž s krční lymfadenopatií A hypoechogenní lymfatická uzlina s LT indexem 1 a periferním typem vaskularizace podle barevného zobrazení dopplerovské energie. B,C kontrastní ultrasonogramy: počátek sycení uzliny cestou periferních tepen (B arteriální fáze, 11 s od i.v. aplikace k.l.), pokračující nehomogenním nasycením uzliny s přítomností několika perfuzních defektů (B parenchymová fáze, 17 s od i.v. aplikace k.l.). Histologicky prokázány nekrózy. 52

53 A B C D Obr. 11 Metastáza nediferencovaného karcinomu 65letý muž s krční lymfadenopatií A hypoechogenní lymfatická uzlina s LT indexem 1, hypovaskularizovaná s ojedinělou cévou v okolí uzliny podle barevného zobrazení dopplerovské energie. B D kontrastní ultrasonogramy: počátek sycení uzliny cestou periferních tepen (B arteriální fáze, 12 s od i.v. aplikace k.l.), zvýrazněné v parenchymové fázi bez sycení ostatních částí uzliny (C 16 s od i.v. aplikace k.l., D 29 s od i.v. aplikace k.l.). Histologicky prokázány nekrózy. 53

54 A B C Obr. 12 Histiocytóza z Langerhansových buněk 37letý muž s krční lymfadenopatií A hypoechogenní uzlina s LT indexem 1,2 a periferním typem vaskularizace podle barevného zobrazení dopplerovské energie. B,C kontrastní ultrasonogramy: počátek sycení uzliny cestou periferních tepen (B arteriální fáze, 13 s od i.v. aplikace k.l.), zvýrazněné v parenchymové fázi s absencí sycení ostatních částí uzliny (C 22 s od i.v. aplikace k.l.). 8.4 Porovnání přesnosti diagnostických kritérií ROC analýza Pomocí ROC analýzy byla porovnána jednotlivá diagnostická kritéria lymfadenopatií, která zahrnovala LT index uzliny hodnocený v B-modu, vaskularizaci uzliny hodnocenou dopplerovským vyšetřením (barevným zobrazením dopplerovské energie) a perfuzi uzliny hodnocenou kontrastním ultrasonografickým vyšetřením. U každého kritéria byla vyhodnocena senzitivita, specificita, celková přesnost, pozitivní a negativní prediktivní hodnota. Přehled těchto hodnot včetně zastoupení benigních a maligních uzlin podle výsledku histologického vyšetření jsou uvedeny v tabulkách 14, 15, 18 a 19. Celková přesnost jednotlivých diagnostických kritérií je zobrazena v grafu 4. Při hodnocení LT indexu s dělící hranicí stanovené na čísle 2 Mann-Whitney U test prokázal statisticky významné rozdíly mezi benigními a maligními uzlinami (p < 0,001). LT index 2 byl přítomen u celkem 49 uzlin 21 benigních uzlin a 28 maligních uzlin (n = 18 lymfomů, n = 9 metastáz, n = 1 histiocytóza). Naopak LT index < 2 se vyskytl u celkem 84 uzlin - 72 maligních uzlin (n = 42 lymfomů, n = 30 metastáz), 12 benigních 54