Traumatické poškození mozku od patofyziologie k terapii

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Traumatické poškození mozku od patofyziologie k terapii"

Vratislav Kolář
před 8 lety
Počet zobrazení:

1 Traumatické poškození mozku od patofyziologie k terapii Renata Pařízková Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové Fakultní nemocnice Hradec Králové

intenzivní medicíny Univerzita Karlova v Praze, Lékařská

2 Úvod Příčina morbidity a mortality Primární poškození Sekundární poškození Hypoxémie, hypotenze, hyper/hypoglykémie Hypertenze, hypertermie, hyperkapnie

3 Sekundární mozkové poškození Excitační neurotransmitery (glutamát) Zvýšení Ca intracelulárnně Kyslíkové radikály, proinflamatorní cytokiny ATP deplece Disrupce iontové homeostázy Nekontrolovatelný influx Ca a Na intraneuronálně Brno 2010

proinflamatorní cytokiny ATP deplece Disrupce iontové

4 Sekundární mozkové poškození Excitační neurotransmitery (glutamát) Zvýšení Ca intracelulárnně Kyslíkové radikály, proinflamatorní cytokiny ATP deplece Disrupce iontové homeostázy Nekontrolovatelný influx Ca a Na intraneuronálně Brno 2010

5 Sekundární mozkové poškození Excitační neurotransmitery (glutamát) Zvýšení Ca intracelulárnně Kyslíkové radikály, proinflamatorní cytokiny ATP deplece Disrupce iontové homeostázy Nekontrolovatelný influx Ca a Na intraneuronálně Brno 2010

6 Management/terapie TBI Klinická praxe Primární poranění (evakuace hematomu) Terapie inzultů zhoršujících sekundární poškození mozku (hypotenze, hypoxémie, hyperglykémie ) Brno 2010

7 Management/terapie TBI Nový směr Inhibice sekundárních inzultů (patofyziologie neuroinflamace) Brno 2010

8 Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury 2007 The Brain Trauma Foundation 3rd edition (1995, 2000) 6 nových topics v 15 kapitolách Zlepšení outcome nemocných po 1. edici, rozšíření a zvýšení compliance (např. monitorace ICP) po 2. edici J Neurotrauma, 24, Suppl 1, 2007 Brno 2010

kapitolách Zlepšení outcome nemocných po 1.

9 Oxygenace pao2 60 mmhg, SpO2 90% Level II Systémový krevní tlak TKs 90 mmhg Level III

10 Hyperosmolární terapie Manitol je účinný pro kontrolu zvýšeného ICP v dávce 1g/kg Manitol Level II Mechanismus účinku Plasma expandér, Ht, deformabilita ery, viskozity, CBF, DO2, ICP během minut Osmotický efekt ze min Hypertonický roztok NaCl Mechanismus účinku Zlepšení mikrocirkulace dehydratace endotelu a erytrocytů - průsvitu cév, deformabilita ery, adheze leukocytů Osmotický efekt

Osmotický efekt ze 15-30 min Hypertonický roztok NaCl Mechanismus účinku Zlepšení mikrocirkulace

11 Hypertonický NaCl Volumoexpander, osmoterapie (rychlost podání) TK, perfuze, pozitivní inotropní efekt dehydratace endotelu a erytrocytů Transkapilární přesun tekutiny intravaskulárně 4 ml/kg 7,7% NaCl během 2-5min (trvání účinku min) Rychlejší pokles ICP než u manitolu, delší účinek

Transkapilární přesun tekutiny intravaskulárně 4 ml/kg 7,7% NaCl během

12 Profylaktická hypotermie Hypotermie déle než 48 hodin snižuje významně riziko úmrtí Level III Hypotermie významně zlepšuje GOS Level III

13 Monitorace ICP Závažné TBI s GCS 3-8 a patologický nález na CT mozku Závažné TBI s normálním nálezem na CT mozku a dva symptomy: věk nad 40 let, hypotenze, uni/bilaterální motorický deficit Level II Léčba nitrolební hypertenze má být započata při ICP nad 20 mmhg Kombinace ICP, klinického nálezu a nálezu na CT determinuje potřebu léčby nemocného. Level III

motorický deficit Level II Léčba nitrolební hypertenze má být započata při ICP nad 20

14 Prahová hodnota CPP Agresivní léčba tekutinami a katecholaminy s CPP nad 70 mmhg vede ke zvýšení výskytu ARDS Level II Zabránit poklesu CPP pod 50 mmhg CPP = mmhg Level III Brno 2010

15 N=30 (SAH, TBI, ICH) Monitorace ICP/PbO2 Nicardipin iv mg/hod Výsledky Výrazné snížení MAP bez negativního vlivu na PbO2

16 MAP PbO2 CPP FiO2

17 Mozková oxygenace SvjO2 < 60 mmhg a PbO2 < 15 mmhg jsou prahové hodnoty pro terapii Monitorace oxygenace mozkové tkáně PbO2 Level III Horší outcome (mortalita) PbO2 < 15 mmhg zvýšení mortality (Valadka 1998) PbO2 < 10 mmhg po 30min zvýšení mortality, zhoršení GOS (Bardt 1998) PbO2 < 15 mmhg po 4h 50% riziko smrti (van den Brink 2000) Oxygen-directed therapy? FiO2 = 1 zlepšení ICP, parametrů mikrodialýzy, outcome? (Tolias 2004) Terapie dle ICP, CPP a navíc PbO2 nad 25 mmhg pokles Brno 2010 mortality (Stieffel 2005)

GOS (Bardt 1998) PbO2 < 15 mmhg po 4h 50% riziko smrti (van den Brink 2000) Oxygen-directed therapy?

18 N=629 Monitorace ICP/CPP (506) vs ICP/PbO2 (123) Terapie PbO2 < 20 mmhg Poloha hlavy, snížení TT, CPP nad 60 torr, tekutiny, SvjO2 FiO2 = 0,6, Hb 100 g/l FiO2 = 1,0, sedace, drenáž likvoru, osmoterapie

21 N=139 Monitorace/terapie ICP/PbO2 vs ICP/CPP Výsledky Snížení mortality, zvýšení GOS (ICP/PbO2) Perzistující vysoké ICP a nízké PbO2 bez efektu na terapii nepříznivý outcome

22 the National Institute of Neurological Disorders and Stroke the National Institute of Child Health and Development the National Heart, Lung, and Blood Institute the Department of Veterans Affairs Identifikace nejslibnější kombinace terapie TBI Cíl regenerace, reparace, neuroprotekce Prvních 72 hodin od inzultu

23 Margulies Susan: Combination therapies for traumatic brain injury. Journal of Neurotrauma, 2009, 26:

24 Citicoline Hypotermie Erytropoetin NaCl Progesterone Cyklosporin A Statiny Margulies Susan: Combination therapies for traumatic brain injury. Journal of Neurotrauma, 2009, 26:

25 Citicoline Neuroprotekce, potenciace neuroreparace Syntéza fosfatidylcholinu Inhibice oxidativního stresu a apoptózy Aktivace cholinergních a dopaminergních neurotransmisí Kombinace Adibhatla 2002, Hatcher 2002, Secades 2006 Preklinická studie u CMPi v kombinaci s tpa, urokinázou TBI látky cílené na axonální poranění a antiinflamatorní účinek - NaCl, statiny, progesteron, erytropoetin, cyklosporin Velká multicentrická studie on going

26 Erytropoetin Neuroprotekce Produkce mozkem při poranění Snížení mortality u traumat (Corwin 2007) Terapeutické časové okno 6 hodin (Cherian 2007) Inhibice apoptozy, antiinflamační efekt Snížení vasospasmů, zvýšení CBF Neurogeneze a angiogeneze Zvýšené riziko DVT!!! (Corwin 2007) prevence heparinem Brines 2000, Grasso 2001, Springborg 2002, Chong 2003, Wang 2004, Lu 2005 Brno 2010

27 Hypotermie Aktivace cell survival pathways Redukce mozkového metabolismu, poškození axonů, mikrovaskulární dysfunkci, edém mozku Rozšíření terapeutického okna pro zhášeče kyslíkových radikálů Vaskulární protekce Aditivní efekt s ostatními postupy (vliv clearance léků) Jaká hypotermie? Jak dlouho? Přínos x vedlejší účinky Brain Trauma Foundation 2007, Peterson 2007, STUDIE FÁZE III

28 Progesteron Neuroprotekce Protekce hematoencefalické bariéry Modulace aquaporinových kanálů (regulace vasogenního a cytotoxického edému) Antiinflamatorní účinek Inhibice zánětlivé kaskády a proinflamatorních cytokinů Snížení volných radikálů, apoptózy, lipoperoxidace

29 Progesteron Kombinace Hypotermie, fáze zahřívání S postupy které chrání cerebrální vaskulaturu, snižují produkci glutamátu a influx kalcia, přímá ochrana mitochondrií, zhášeče radikálů, protekce axonálního poranění Wright 2007, Xiao 2008, STUDIE FÁZE III

30 Cyclosporin A Snížení mitochondriální dysfunkce Dysbalance energie, iontů Snížení množství ATP v mozku, apoptoza Potentní stabilizátor mitochondriálních transitních porů Ochrana bioenergetiky v mozku Nevýhoda Obtížná penetrace HEB Chronické použití (imunosuprese) x akutní Kombinace - hypotermie, mitochondriální protekce Sullivan 2000, Suehiro 2003, Signoretti 2004, Mbye 2009, STUDIE příprava FÁZE III

31 Statiny Neuroprotektivní efekt Antiinflamatorní efekt Stabilizace endotelu, upregulace enos Neurogeneze, angiogeneze vasospasmů SAH, outcome TBI, ICH Kasner 2001 Chen 2007, Wang 2007, Lu 2004, 2007, Tseng 2005

32 Hypertonický NaCl Snížení excitotoxicity mozku Reuptake extitačních aminokyselin intracelulárně adhezi leukocytů, antiinflamatorní efekt Součást terapie cílené na neuronální a axonální mechanismus poškození Tommasino 2007, Picozzi 2007,

33 Závěr Poranění mozku = neuroinflamace Terapie Postupy dle TBF Nové směry terapie ovlivnění patofyziologie, kombinace postupů/léků aditivní efekt Nejsou EBM, ale dostatek dat pro jejich použití Brno 2010

Podobné dokumenty

Monitoracea léčba otoku mozku

Monitoracea léčba otoku mozku up to date 2007 Renata Pařízková Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Univerzita Karlova v Praze, Lékařskáfakulta v Hradci Králové Fakultní nemocnice