Léčebná hypotermie v intenzivní péči

Transkript

1 Léčebná hypotermie v intenzivní péči up to date 2008 Vladimír Černý Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové Fakultní nemocnice Hradec Králové

2 Hypotermie jako součást tzv. poresuscitační péče Základní cíle (2005)

3 Hypotermie vede k 15% redukci výskytu nepříznivého neurologického výsledku po zástavě oběhu... 3 ze 4 intenzivistů nevěří nebo nepoužívá... PROČ???

4 Obsah 1. Základní východiska 2. Existuje optimální způsob dosažení cílové hypotermie? 3. Hypotermie -recentní studie 4. Hypotermie nové koncepty 5. Key points pro klinickou praxi

5

6 Víme jak a proč hypotermie působí protektivně na mozek?

7 Působení hypotermie

8 Snížení metabolizmu vede ke snížení CMRO 2 přibližně o 6-7% na každý 1 C Velké množství protektivních účinků na mnoha úrovních Zpomalení destruktivních enzymatických pochodů 2. Ochrana integrity buněčných membrán 3. Snížení spotřeby kyslíku 4. Inhibice lipoperoxidace 5. Snížení apoptozy (aktivace kaspáz) mnoho dalších mechanismů Polderman, In: Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 2006

9 Působení hypotermie Disrupce axonů při difúzním axonálním poškození Polderman, In: Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 2006

10

11 Další účinky hypotermie snížení CBF (vasokonstrikce) = vliv na ICP snížení TT o 1 st.c = vzestup ph o 0,016 pokles TF, vzestup SVR pokles CO o 7% na 1. st. C snížení motility GIT (zahájení EN) snížení hladin inzulinu koagulace (krvácení) neutropenie (vyšší výskyt infekce)

12 Léčebná hypotermie Klasifikace hypotermie Mild (32-34 st.c) Moderate(28-32 st.c) Severe (pod 28 st.c) Současnost st. C Sterz, Crit Care Med 1991

13 Existuje optimální způsob chlazení?

14 Metody chlazení Neinvazivní techniky (zevní chlazení) Invazivní techniky ( intravascular cooling )

15

16 Hammer L, In: Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 2008

17 Kombinace technik pro zvýšení rychlosti dosažení cílové teploty a minimalizace výskytu nežádoucích účinků...?

18 Hypotermie (nejenom po KPCR) Co je nového?

19 Léčebná hypotermie Součást doporučených postupů (EBM grade B) u nemocných po NZO (NNT = 6) pacienti v bezvědomí s obnovenou cirkulací po NZO by měli být chlazeni na st. C po dobu hodin když výchozí rytmus byl komorová fibrilace chlazení může být přínosné i po jiných rytmech vedoucích k NZO v nemocnici International Liason Committee for Resuscitation. Postresuscitation support, Circulation 2005

20 Early cooling po zástavě oběhu Koncept pre-hospital hypotermie? bezpečný postup: bolus ice cold fluids ml/kg nevede ve většině případů k plicnímu edému již během KPCR? účinnost logistika Hammer L, In: Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 2008

21

22 Hypotermie a nitrolební hypertenze (traumatická)

23 Jsou rozdíly mezi teplotou mozku a teplotou jádra u nemocných s TBI? U nemocných s traumatem mozku (TBI) může být rozdíl mezi teplotou mozku a centrální teplotou až 4 stupně Celsia!!! The significance of altered temperature after traumatic brain injury: an analysis of investigations in experimental and human studies: part 2. Sacho RH, Childs C. Human brain temperature: regulation, measurement and relationship with cerebral trauma: part 1. Br J Neurosurg Aug;22(4): Máme chladit všechny všechny pacienty s TBI?

24 Jaká je evidence? Effects of therapeutic mild hypothermia on patients with severe traumatic brain injury after craniotomy. Qiu W, Zhang Y, Sheng H, Zhang J, Wang W, Liu W, Chen K, Zhou J, Xu Z. J Crit Care Sep;22(3): Epub 2007 Jan 31. Results The mean intracranial pressure values of the therapeutic hypothermia group at 24, 48, and 72 hours after injury were much lower... The percentage of favorable neurologic outcome 1 year after injury was 70.0% and 47.5%, respectively (P =.041). Complications, including pulmonary infections (57.5% in the therapeutic hypothermia group vs 32.5% in the control group; Conclusions Therapeutic mild hypothermia provides a promising way in the intensive care unit for patients with severe TBI after craniotomy.

25 In children with severe traumatic brain injury, hypothermia therapy that is initiated within 8 hours after injury and continued for 24 hours does not improve the neurologic outcome and may increase mortality.

26 2008

27 Není evidence, že by chlazení na 35 st.c během prvního týdne po TBI zlepšilo klinický výsledek...

28 Neurosurgery Jul;61(1 Suppl): to 35.5 degrees C seems to be the optimal temperature at which to treat patients with severe traumatic brain injury...

29 Hypotermie a jiné stavy na ICU?

30

31 Potenciální využití hypotermie... Hypoxické/anoxické poškození mozku/míchy jakékoliv etiologie ARDS Prevence VILI Protekce GIT po ischemii a reperfuzi

32 Neonatální hypoxie...

33 Potenciální využití hypotermie...

34

35 Hypotermie nové koncepty?

36 Jak dosáhnout většího používání hypotermie? 87% respondentů nepoužívá (Abella, Resuscitation 2005) Nové koncepty? Suspended animation Hypotermie + high volume CVVHF Hypotermie + cyklosporin A Nové metody chlazení? Endovascular cooling Aortic flush (+ vasopresin, altepláza)

37 Kombinace hypotermie a barbiturátové koma? Combined Therapeutic Hypothermia and Barbiturate Coma Reduces Interleukin-6 in the Cerebrospinal Fluid After Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. Journal of Neurosurgical Anesthesiology. 20(3): , July the present data show a most pronounced decrease of IL-6 levels in the CSF, beside decrease in systemic IL-1[beta] levels, systemic leukocyte counts, and CSF leukocyte counts in group 1, which would be expected to reflect an attenuation of inflammatory response... Zvýšení neuroprotektivního účinku hypotermie?

38 Hypotermie a erytropoetin?

39 Hypotermie u jaterního selhání?

40 Hyppotermie v léčbě status epileptikus? 4 pacienti s SE nereagujícím na léčbu (benzodiazepiny/barbituráty) endovascular cooling Dosažení kontroly SE hypotermií

41 Chcete se po smrti nechat zamrazit? On July 16, 1976, Alcor performed its first human cryopreservation. Containers are finally immersed in liquid nitrogen at a temperatur eof -196 C for longterm care. Scottsdale, Arizona, USA

42

43

44 Budou pacienti po KPCR i v ČR převáženi jen do nemocnic kde používají hypotermii? Starting on Jan. 1, New York City ambulances will take many cardiac arrest patients only to hospitals that use a delicate cooling therapy believed to reduce the chances of brain damage and increase the chances of survival, even if it means bypassing closer emergency rooms. New York joins other American cities, including Seattle, Boston, and Miami, as well as Vienna and London...

45 Souhrn pro praxi 1. Hypotermie po zástavě oběhu VŽDY (u jiných stavů zvážit poměr přínos/riziko) 2. Minimálně 24 hodin 3. Nepodávat enterální výživu 4. Zahřívat pomalu (0,1 0,25 C/hod)

46 2009 Černý, Gál, Truhlář, Škulec, Šeblová, Cvachovec, Ševčík, Dostál Východiska Indikace Zásady provádění hypotermie

47 Děkuji za pozornost Happy cooling! happy cooling and happy warming (foto zapůjčeno laskavostí Dr. Gála FN Brno)