Jak nejlépe dosáhnout céka?

Transkript

1 Jak nejlépe dosáhnout céka? Přemysl Falt¹, Petr Fojtík¹, Martin Kliment¹, Vít Šmajstrla¹, Martin Liberda¹, Josef Tvrdík³, Ondřej Urban¹ ² ¹ Centrum péče o zažívací trakt, Vítkovická nemocnice, Ostrava ² Lékařská fakulta, Ostravská univerzita, Ostrava ³ Přírodovědecká fakulta, Ostravská univerzita, Ostrava

2 Intubace céka Dosažení céka je základním předpokladem kvalitní a konkluzivní screeningové, dispenzární i diagnostické kolonoskopie. Dosažení céka umožňuje vyšetření většiny sliznice celého tlustého střeva a sliznice terminálního ilea. Dosažení céka lze dosáhnout různými způsoby.

3 Nejlépe? dosáhnout céka vůbec úspěšnost intubace céka = totální kolonoskopie / všechny kolonoskopie X nedosažení céka mechanický důvod patologická konfigurace anatomická konfigurace intolerance ze strany pacienta

4 Nejlépe? nejrychleji čas potřebný k dosažení céka = čas od zavedení do anu po dosažení dna céka = objektivní a snadno změřitelný zástupný parametr průběhu kolonoskopie = primární endpoint některých studií = nejrychleji nejlépe = klinická relevance rozdílů?

5 Nejlépe? s nejnižším dyskomfortem pro pacienta úspěšnost dosažení kolonoskopie při daném stupni sedace = kolonoskopie s dosažením céka užitím dané metody při daném stupni sedace / všechny kolonoskopie komfort pacienta během zavádění kolonoskopu = komfort (VAS) udaný pacientem po dosažení céka = subjektivita = primární endpoint některých studií

6 Nejlépe? příprava před diagnostikou a terapií během vytahování kolonoskopu zlepšení přípravy střeva = rozdíl mezi skóre přípravy během intubace a extrakce výhodná startovní pozice = komfort pacienta během zavádění? = délka zavedené přístroje? zavedení pomocného instrumentária (cap) detekce neoplastických lézí (ADR)?

7 Strategie k vylepšení intubace použití nestandardního endoskopu hluboká analgosedace / celková anestezie alternativní kolonoskopické techniky

8 ALTERNAT SEDACE NESTAND rescue neúplných kolonoskopií (anatomická konfigurace střeva) nespolupracující pacienti rescue neúplných kolonoskopií (intolerance pacienta) intraproc dyskomfort 0 potřeba sedace cena zotavovací čas postproc dyskomfort spolupráce a zpětná vazba ( detekce adenomů) nedostupnost v běžné praxi absence běžně užívaného instrumentaria cena (detekce neoplázií?) riziko KP komplikací cena, asistence ARO recovery time 0 vliv na postproc dyskomfort 0 spolupráce a zpětné vazba (0 vliv na detekci neoplázií) nespolupracující pacienti intraproc dyskomfort příprava střeva nutnost nácviku

9 Alternativní techniky intubace céka intubace při insuflaci atmosférického vzduchu intubace při insuflaci oxidu uhličitého (CO2) intubace při infusi vody (water-aided) intubace s použitím capu (cap-assisted) intubace s použitím capu při infusi vody

10 Insuflace vzduchu = standard úspěšnost intubace céka - 96 % (Water - 99 %, P = NS) úspěšnost intubace při minimální sedaci - 84,2 % (Water - 97 %, P =.0001) intubační čas - 7,8 ± 4,5 min (Water - 8,8 ± 4,8, P =.04) dyskomfort pacienta - skóre 14 (CO2/CO2-6, Water/CO2-2) (Falt P et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2012)

11 Insuflace CO2 10 RCT insuflace CO2 versus vzduch bolest během kolonoskopie bolest, pocit nadmutí a flatus během 24 h komplikace 0 Xúspěšnost intubace céka - NS X intubační čas - NS (Wu J et al. Endoscopy 2012)

12 Insuflace CO2 RCT (n = 100) Air/Air Air/CO2 CO2/CO2 bolest během a 1 hod po kolonoskopii - CO2/CO2 vs Air/Air - P = 0.07 resp. < Air/CO2 vs Air/Air - P = 0.01 resp CO2/CO2 vs Air/CO2 - P = 0.6 resp. 0.5 insuflace CO2 pouze během extrakce je srovnatelná s insuflací CO2 během celé kolonoskopie (Hsu WH et al. Kaohsiung J Med Sci 2012)

13 Insuflace CO2 - naše zkušenosti úspěšnost intubace céka - 97 % (Air - 96 %, P = NS) úspěšnost intubace při minimální sedaci - 82,4 % (Air - 84,2 %, P = NS) intubační čas - 8,5 ± 4,5 min (Air - 7,8 ± 4,5, P =.06) dyskomfort pacienta - skóre 6 (Air/Air - 14) (Falt P et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2012)

14 Water-aided techniky gas-water hybrids = zavádění při infúzi vody s intermitentní insuflací plynu (vzduch, CO2) water immersion = zavádění při infúzi vody bez insuflace, tekutina odsáváná dominantně při vytahování přístroje water exchange = zavádění při infúzi většího množství vody bez insuflace, co nejvíce tekutiny odsáto během zavádění

15 Water-aided colonoscopy 13 RCT WI / WE versus vzduch ( ) bolest během kolonoskopie (12 x 1 NS) % úspěšných kolonoskopií bez sedace nebo při minimální sedaci nižší potřeba dodatečné sedace intubační čas (minuty) (Leung FW et al. GIE 2012)

16 Water immersion versus exchange 9 RCT WI versus vzduch (Leung, Brocchi, Park, 3x Hsieh, Radaelli, Ransibrahmanakul, Pohl) 4 RCT WE versus vzduch (Leung JW, Leung FW, Leung JW, Ramirez FC + Leung JW) - veteráni - pouze 3,6 % ženy - ADR - nikdy primární endpoint redukce bolesti při použití WE než WI / ~ / ADR při použití WI ADR orálně od lienální flexury při použití WE (Leung FW et al. GIE 2012)

17 Mechanismy? snížení dyskomfortu? distenze a angulace střeva? angulace sigmatu vahou vody? spasmy střeva při infúzi teplé vody? jiná filosofie zavádění kolonoskopu zvýšení záchytu neoplastických lézí? příprava sliznice při vytahování? desuflace a kolaps lumen při vytahování? vytahovací čas X absence prohlížení při zavádění? (Morini S et al. Int J Colorect Dis 2009, Parsi MA et al. DDW 2012)

18 Vodní imerze - naše zkušenosti úspěšnost intubace céka - 99 % (Air - 96 %, P = NS) úspěšnost intubace při minimální sedaci - 97 % (Air - 84,2 %, P <.0001) intubační čas - 8,9 ± 4,6 min (Air + CO2-8,1 ± 4,5, P =.04) adenoma detection rate - 36,4 % (Air + CO2-30 %, P = NS) (Falt P et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2012)

19 Warm vs cool water immersion? double blind RCT (n = 201) cool water (20-24 C) warm water (37 C) primární endpoint = intubační čas - 6,9 ± 3,5 min vs 7,0 ± 3,4 min (P =.64) sekundární cíle -kromě abdominální komprese všechny NS (úspěšnost při minimální sedaci, komfort, délka přístroje, spotřeba vody, intubace TI, ADR ) (Falt P et al. - nepublikovaná data)

20 Water immersion - learning curve Water / CO2 (1-6/2011) Water Cap (3-5/2012) Cool Warm (6-9/2012) Intubation Time, min (Falt P et al.)

21 Water immersion exchange? Water / CO2 (1-6/2011) Water Cap (3-5/2012) Cool Warm (6-9/2012) Water, ml (Falt P et al.)

22 Water immersion - ADR ADR, % Water / CO2 (1-6/2011) Water Cap (3-5/2012) Cool Warm (6-9/2012) (Falt P et al.)

23 Cap-assisted kolonoskopie 14 studií (8 RCT) cap versus no-cap -různý design, různý cap / hood rescue technika při obtížné kolonoskopii (Lee YT Am J GE 2009, Nakamura H Surg Endosc 2011) intubační čas (Kondo S Am J GE 2007, Harada Y GIE 2009, Lee YT Am J GE 2009, Shida T Surg Endosc 2008) X ~ intubační čas (Dai J J Dig Sci 2010, Takeuchi Y GIE 2010, Hewett DG GIE 2010, Tee H WJG 2010, Horiuchi A Clin GE Hepatol 2010) dyskomfort během kolonoskopie (Shida T Surg Endosc 2008, Harada Y GIE 2009, Dai J J Dig Dis 2010)

24 Cap-assisted kolonoskopie detekce neoplázií? tandem RCT - adenoma miss rate (21 vs 33 % P =.039) (zejména pro adenomy < 5 mm) (Hewett DG GIE 2010) ADR (< 5 mm) x nezvyšuje detekci v pravém tračníku, adenomů 5 mm nebo pokročilých adenomů (meta-analysis - Sanchez-Yague A et al. DDW 2012, GIE 2012) PDR + polyp miss rate (meta-analysis - Westwood DA et al. Dis Col Rect 2011)

25 Cap-assisted water immersion lepší přehlednost při zavádění účinnější odsávání tekutiny při extrakci aditivní efekt na komfort a ADR? RCT (n = 196) (effectivity study) Cap Water Water (Falt P et al. Dig Endosc 2012)

26 Cap-assisted water immersion primární endpoint - intubační čas (6,9 ± 2,9 vs 7,4 ± 4,2 min, NS) úspěšnost intubace céka (NS) úspěšnost intubace při minimální sedaci (NS) adenoma detection rate (NS) dyskomfort během kolonoskopie (P =.06) intubace terminálního ilea (P =.047) nutnost komprese břicha (P =.056) obtížnost z pohledu endoskopisty (P =.053) (Falt P et al. Dig Endosc 2012)

27 Závěr a doporučení vodní imerze při zavádění kolonoskopu - bez sedace nebo minimální sedace - postačuje voda pokojové teploty - rutinní vodní výměna po průkazu ADR insuflace CO2 při vytahování přístroje cap-assisted / cap water kolonoskopie - minimálně rovnocenné techniky - nutný jednoznačný průkaz ADR

28 Děkuji za pozornost.