Sekce mladých chirurgů České chirurgické společnosti ČLS JEP Chirurgická klinika, Pardubická krajská nemocnice a.s.

Transkript

1 Sekce mladých chirurgů České chirurgické společnosti ČLS JEP Chirurgická klinika, Pardubická krajská nemocnice a.s. Chirurgické oddělení nemocnice Havlíčkův Brod a Chirurgická klinika FN Hradec Králové pořádají pod záštitou České a Slovenské chirurgické společnosti XIV. dny mladých chirurgů Prof. MUDr. Stanislava Čárskeho, DrSc. SBORNÍK ABSTRAKT Seč u Chrudimi

2 Vzdělávání Laparoskopický simulátor - hračka nebo pomocník. Kalvach J. Chirurgická klinika 2.LF UK a ÚVN-VFN Praha Laparoskopické techniky jsou v dnešní době nedílnou součástí běžné chirurgické praxe. Model výuky mladých chirurgů, prezentovaný Halstedem ( ): see one, do one, teach one, byl mnohokrát zpochybněn. Důvodem pro změnu výuky je zvýšený důraz na bezpečí pacientů, přísné sledování operačních výsledků i efektivní využívání operačních sálů. Aktuálním trendem v přípravě mladých chirurgů je snaha, přesunout první operační zkušenosti z operačních sálů do výukových prostor. A tak umožnit absolventům získat praktické dovednosti. Tento postup je v souladu s požadavky Residency Review Committee ( RRC). Dle dostupných studií je jednoznačně prokázán efekt nácviku laparoskopických technik na virtuálním simulátoru s přenosem zkušeností na operační sál. V České republice je v současné době diskutovaným tématem s možností implementace tréninku jako součást postgraduálního vzdělávání Simulátory virtuální chirurgie - drahá hračka nebo nezbytná nutnost? Paseka T., Čapov I. I. chirurgická klinika LF MU a FN U sv. Anny v Brně Chyby a omyly v léčebném procesu jsou nepopiratelnou, ačkoliv velmi obtížně vyčíslitelnou položkou v rozpočtu zdravotnictví. Virtuální simulátory umožňují chirurgovi velmi reálně cvičit laparoskopické dovednosti na počítačovém modelu. Zvyšují tak erudici mladých lékařů, zkracují learning curve a především zvyšují bezpečnost pro pacienta. Prozatím však jejich používání není pevně zakotveno v postgraduálním systému vzdělávání ani v jiných stanovách, ačkoliv tato jednání již byla zahájena. Většímu rozšíření simulátorů brání především jejich vysoká pořizovací hodnota a poměrně nízký tlak odborné i laické veřejnosti. Lze prokázat

3 pozitivní ekonomické dopady bezpečnějšího vzdělávání lékařů v našich podmínkách?

4 Onkochirurgie Semiautomatická CT volumetrie jater pomocí softwaru LISA Brůha J. 1, Jiřík M.2, Ryba T. 2, Svobodová M. 1, Mírka H. 3, Třeška V. 1, Liška V. 1 1 Chirurgická klinika FN a LFUK Plzeň (CHK) 2Katedra kybernetiky, Západočeská Univerzita v Plzni (ZČU) 3 Klinika zobrazovacích Metod FN a LFUK Plzeň (KZM) CT volumetrie jater je již standardní metoda stanovení jaterního objemu před plánovanou resekcí jater. Zpracování CT dat (tzv. segmentaci) včetně počítání objemu jater provádí radiolog manuální metodou, která je časově náročná a je velmi závislá na zkušenostech radiologa, hodí se tedy jen pro vybrané pacienty a malý počet snímků. Z tohoto důvodu je vhodné vyvíjet programy k automatické segmentaci CT obrazu. LISA (Liver Surgery Analyzer) je software vyvíjený ve spolupráci mezi ZČU, CHK a KZM. LISA je schopná provádět segmentaci jaterního parenchymu, cév a ložisek a je schopna provádět semiautomatickou CT volumetrii jater. Programem LISA byla pomocí semiautomatické jaterní segmentace provedena volumetrie 44 CT obrazů jater ve venózní i arteriální fázi a byla porovnána s manuální volumetrií jater. Neparametrická statistická analýza ukázala dobrou korelaci mezi oběma metodami. Medián chybovosti se nacházel mezi 4 a 5 % s p=0,01. Použití semiautomatické metody zabralo 7x méně času oproti manuální segmentaci. Využití softwaru LISA je spolehlivé a srovnatelné s manuálně prováděnou volumetrií a může urychlit přípravu pacienta před plánovaným chirurgickým výkonem na játrech. Práce byl podpořena granty: IGA MZ ČR a 14329, Postdoktorandským projektem LFP04 CZ.1.07/2.3.00/ a Programem rozvoje vědních oborů Karlovy Univerzity (projekt P36). Retroperitoneální sarkomy zkušenosti našeho pracoviště Burda L., Straka M., Škrovina M. Chirurgické oddělení, Nemocnice Nový Jičín a.s. Komplexní onkologické centrum Nový Jičín a.s.

5 Cílem práce je prezentace limitovaných zkušeností léčby retroperitoneálních sarkomů na našem pracovišti. Retrospektivně jsme analyzovali pacienty operované v období mezi léty 2008 až Za tuto dobu bylo odoperováno 11 pacientů pro retroperitoneální sarkom, z toho 8 pacientů pro primární tumor. Zbývající 3 pacienti operování původně na jiném pracovišti, na našem pracovišti pak pro recidivu onemocnění. Medián věku 62 let (39 82). U 8 pacientů byla dosažena R0 resekce, u 2 pacientů R2 resekce, 1 pacient inoperabilní pro peroperačně zjištěnou generalizaci onemocnění. Všichni pacienti operováni otevřenou cestou. U 3 pacientů byla použita intraoperační radioterapie. Pooperačně byli pacienti pravidelně sledování při ambulantních kontrolách. Chirurgická radikální resekce je metodou volby u pacientů s primárně lokalizovaným onemocněním, či pacientů s lokalizovaným relapsem onemocnění. Primárně radikální chirurgický výkon dává pacientům nejlepší šanci k dlouhodobému přežití. Lymfómy GITu a (ne)správna indikácia chirurgického zákroku - kazuistiky Ciesar L., Firla B. NsP Havířov, chirurgické oddělení Lymfómy sú nádorové lymfoproliferatívne ochorenia. Spolu s chronickou lymfatickou leukémiou tvoria heterogénnu skupinu nádorov vychádzajúcich z periférnych lymfocytov a sú umiestnené po kolorektálnom karcinóme, karcinóme pľúc, prsníka a maternice na piatom mieste v incidencii. Chirurgický zákrok má význam prevažne diagnostický, pri niektorých typoch však môže viesť k dobrej lokálnej kontrole (napr. lymfómy semenníkov, kožné B-lymfómy). Vo väčšine prípadov sú radikálne chirurgické výkony indikované len výnimočne. Vo všeobecnosti, vždy, keď je možné použiť inú liečebnú modalitu (imuno)chemoterapiu, radioterapiu sú tieto výkony kontraindikované. Cieľom práce je prezentovať troch pacientov s primárnym GIT lymfómom, u ktorých bol indikovaný radikálny operačný výkon.

6 Dezmoidný tumor kazuistika Daňová I., Vojtko M., Huľo E., Strelka Ľ., Smolár M., Kyčina R. Chirurgická klinika a transplantačné centrum Univerzitnej nemocnice Martin Dezmoidný tumor, v literatúre označovaný aj pojmom intraabdominálna fibromatóza je benígny, avšak lokálne agresívny tumor vyskytujúci sa v brušnej stene, mezentériu a retroperitoneu, pričom tvorí približne 0,03% všetkých malignít a menej než 3% tumorov mäkkých tkanív. Histopatologicky je popisovaný ako monoklonálna fibroplastická proliferácia postihujúca muskuloaponeurotické štruktúry. Tieto hyperplázie spojivového tkaniva rastú lokálne infiltratívne, často po chirurgickom odstránení recidivujú, nemajú však metastatický potenciál. Vyskytujú sa sporadicky ako súčasť niektorých familiárnych syndrómov a často predstavujú klinickú dilemu. Kazuistika prezentuje prípad 31 ročného muža, u ktorého bol extirpovaný tumor lokálne infiltrujúci prednú brušnú stenu vychádzajúci z omentum majus veľkosti 16x12x7cm, histopatologicky diagnostikovaný dezmoidný tumor. Úskalí diagnostiky a léčby neuroendokrinního tumoru ledviny Dubovec Ľ., Klein J., Hynčica M., Vereš T., Dolinská D., Pospíšková M. Krajská nemocnice Tomáše Bati, Zlín Autoři popisují kazuistiku méně častého primárního neuroendokrinního tumoru pravé ledviny s retroperitoneální lymfadenopathií. Jedná se o 61-letého pacienta,u kterého byly opakovaně provedeny perkutánní biopsie, laparoskopie i laparotomie bez diagnostického závěru, vše na jiném pracovišti. K definitivnímu řešení a symptomatické terapii byl přeložen k nám pro septický stav s PET-CT obrazem tumoru pravé ledviny. Při revizi byl nalezen objemný tumor, konvolut uzlin perivaskulárně obkružující dolní dutou žílu a obrůstající aortu zprava. Operační výkon a to včetně trombektomie a rekonstrukce DDŽ záplatou byl proveden úspěšně, pacient zhojen per primam bez komplikací, v plánu další onkologická léčba. Cílem této práce je popis klinických a histopatologických charakteristik této vzácné neoplazie v retroperitoneální oblasti.

7 Ovlivňuje hloubka penetrace T3 karcinomu rekta postižení lymfatických uzlin v mezorektu? Dušek T. 1,2, Ferko A. 1, Örhalmi J. 1, Chobola M. 1, Sotona O. 1, Hadži Nikolov D. 3, Hovorková E. 3 1 Chirurgická klinika FN Hradec Králové 2Fakulta vojenského zdravotnictví Hradec Králové 3Fingerlandův ústav patologie FN Hradec Králové Úvod Faktor, ovlivňující strategii léčby T3 karcinomu rekta, je pn+ stadium. Senzitivita předoperačních zobrazovacích vyšetření, odhalujících N+, není zcela uspokojivá. Rizikové faktory, které jsou spojeny s pn+ stádiem, a zjistitelné předoperačními vyšetřeními, nejsou také zatím spolehlivě identifikovány. Cílem práce je analýza prediktivních faktorů, které mají vliv na vznik metastatického postižení uzlin u T3 karcinomu rekta, na základě kterých je možné pacienty selektovat pro neadjuvantní chemoradioterapii. Metodika Zhodnocena byla skupina pacientů s (y)pt3 karcinomem rekta po resekčním výkonu, operovaných na chirurgické klinice Fakultní nemocnice v Hradci Králové v období od do Data byla sbírána prospektivně a ukládána do registru pro karcinom rekta. Sledované parametry byly věk, pohlaví, BMI, lokalizace nádoru, cirkumferentní topografie nádoru, hloubka penetrace nádoru do mezorekta, počet odebraných a pozitivních uzlin, grading, přítomnost angioinvaze, lymfangioinvaze a perineurálního šíření a podstoupení neoadjuvantní (chemo)radioterapie. Data byla hodnocena pomocí dvouvýběrového t-test, neparametrického Mann-Whitney a Kolmogorov-Smirnov testu a χ2 testu nezávislosti. Výsledky Celkem bylo v uvedeném období provedeno 265 resekčních výkonů pro karcinom rekta. Po selekci vstoupilo do studie 89 pacientů s T3 karcinomem rekta. Resekce pro karcinom horního rekta byla provedena u 22 (24,7%) pacientů, středního rekta u 37 (41,6%) a dolního rekta 30 (33,7%) pacientů. Primárně operováno bylo 38 (42,7%) pacientů, neoadjuvantní chemoradioterapii mělo 41 (46,1%) pacientů, pouze ozářením bylo léčeno 10 (11,2%) pacientů. Stádium pn+ bylo zjištěno celkem u 51 (57,3%) pacientů. Statistickou analýzou byly identifikovány rizikové faktory pro pn+:

8 lymfangioinvaze (p 0,001), angioinvaze (p=0,030) a perineurální šíření tumoru (p=0,0010). Na hranici statistické významnosti pro pn+ byl zjištěn vliv nízkého gradingu tumoru (p=0,084). Hloubka penetrace nádoru do mezorekta nebyla statisticky významná (p=0,230). Závěr Naše studie prokázala, že pacienti s předoperačně zjištěnou lymfovaskulární invazí, perineurálním šířením a nízkým gradingem nádoru mají vyšší riziko postižení regionálních lymfatických uzlin. Naše zkušenosti s totální pánevní exenterací Flašar J., Sákra L., Hafuda A., Šiller J. Chirurgická klinika a urologické oddělení Pardubické KN a.s. Totální pánevní exenterace byla poprvé popsána v roce Představuje nejextenzivnéjší výkon v pánevní chirurgii pro onkologické onemocnění. V minulosti byla tato operace hodnocena velmi kontroverzně pro její vysokou perioperační letalitu. S postupně se zlepšujícími technologiemi a intenzivní perioperační péčí představuje však velmi dobrou modalitu léčby, jak ukazují výsledky zahraničních studií. Na našem pracovišti jsme začali ve spolupráci s urology tuto metodu provádět systematicky v minulém roce. Tato prezentace ukazuje postup takového výkonu a naše perioperační výsledky. Primárne retroperitoneálne tumory - paragangliómy Jurková A., Hajdu P., Tovtyn A., Ferenčík A. Chirurgické oddelenie NsP Trebišov a.s., člen skupiny SVET ZDRAVIA Autori na svojom pracovisku, Chirurgickom oddelení NsP Trebišov a.s., operovali dvoch pacientov so vzácne sa vyskytujúcim primárnym nádorom retroperitonea - extraadrenálnym paragangliómom. 54 ročná pacientka, ktorá bola prijatá na chirurgické oddelenie pre 3 týždne trvajúce bolesti brucha. Po laboratórnych vyšetreniach, USG a CT vyšetrení abdomenu diagnostikovaný tumor retroperitonea. Pri operácii bol odstránený ohraničený tumor retroperitonea priemeru 5,4 cm. Biopticky potvrdený paraganglióm. Autori operovali tiež 70 ročného pacienta, po pravostrannej nefrektómii, pri kontrolnom USG abdomenu zistený Tu

9 retroperitonea. Doplnené laboratórne vyšetrenia, zobratovacie metódy aj CT abdomenu. Peroperačne odstránený tumor retroperitonea priemeru 5 cm. Bioptický bol potvrdený opäť paraganglióm. Pacienti sa po operácii zhojili per primam, bez komplikácií a sú v trvalej dispenzarizácii onkológa a endokrinológa. Chirurgická léčba gastrointestinálních stromálních tumorů v Masarykově onkologickém ústavu Fiala L., Krsička P., Němec L., Šefr R., Eber Z. Oddělení chirurgické onkologie, Masarykův onkologický ústav, Brno Východiska: Gastroinestinální stromální tumory (GISTy) patří do skupiny neepitelových nádorů trávicího traktu vycházející pravděpodobně z progenitorové buňky diferencující se směrem ke Cajalovým intersticiálním buňkám. V roce 1998 byla v nádorových buňkách zjištěna exprese transmembránového tyrozinkinázového proteinu KIT. Právě mutace v genu proteinu KIT je spojována se vznikem těchto nádorů. Nejčastěji se GISTy nacházejí v žaludku a tenkém střevě. Existují i extraintestinální GISTy (EGISTy) nacházející se v omentu, mesenteriu či retroperitoneu. Klinická manifestace bývá velmi pestrá a je dána lokalizací nádoru, jeho velikostí či vztahem k okolním orgánům. Základem komplexní terapie je chirur gická léčba, která je indikována se záměrem R0 resekce. GISTy prakticky nikdy nemetastazují lymfogenně, proto není nutné provádění regionálních lymfadenektomií. Soubor pacientů a metody: V databázi Masarykova onkologického ústavu byli vyhledáni všichni pacienti, u kterých byl v letech na Oddělení onkologické patologie diagnostikován GIST. Z tohoto souboru byly vyhledány případy pacientů operovaných v daném období v MOÚ. Soubor tvořilo 60 pacientů, 32 mužů a 28 žen. Výsledky: Nejčastěji postiženým orgánem byl žaludek (29 případů), tenké střevo (18 případů), rektum (4 případy), u jednoho pacienta se jednalo o raritní synchronní duplicitu GISTu ve dvou různých lokalitách. Za sledované období jsme v MOÚ provedli 35 primooperací a 25 operací pro recidivu, z toho v 22 případech se jednalo

10 o pacienty primárně operované na jiném pracovišti a pouze ve třech případech o pacienty primárně operované v MOÚ. Relaps onemocnění indikovaný k operační revizi jsme nejčastěji zaznamenali v játrech, nástěnném a viscerálním peritoneu, v pěti případech recidivy nebyla dosažitelná R0 resekce a provedli jsme výkon ve smyslu debulkingu. Na kazuistikách dokládáme zajímavý průběh onemocnění i léčebné možnosti, konkrétně neoadjuvantní podání inhibitoru tyrozinkinázy (Glivec) s cílem downstagingu tumoru s následnou R0 resekcí. Závěr: V naší retrospektivní analýze se potvrdilo, že GIST je relativně vzácný nádor, který nejčastěji postihuje žaludek a tenké střevo. Chirurgická léčba má nezastupitelné místo v terapii tohoto onemocnění. Diagnosticko-terapeutický přístup k pacientům s GISTem musí být komplexní. Preskripční omezení biologické léčby přímo nutí směřovat tyto pacienty do specializovaných center, kde by s výhodou měla být prováděna i léčba chirurgická. Laparoskopická resekcia pre kolorektálny karcinóm-zlatý štandard? Havrlentová L., Jackanin S., Lerch M., Holéczy P. Chirurgické oddelenie, Vítkovická nemocnice a.s., Ostrava-Vítkovice Úvod: Laparoskopický prístup v kolorektálnej chirurgii sa za posledných 10 rokov stáva stále častejšie metódou prvej voľby. Štúdie opakovane potvrdzujú krátkodobý i dlhodobý prínos pre pacienta pri zachovaní princípov onkologickej radikality. Metódy: Autori poukazujú na 5 ročné skúsenosti z pracoviska, kde viac ako 60 % operatívy pre kolorektálny karcinóm je vykonávanej laparoskopicky. Výsledky: od roku 2008 vykonávame ročne viac ako 100 kolorektálnych operácií pre karcinóm. Percento laparoskopicky dokončených výkonov narastá. Vroku 2012 bolo 63%, v roku V prednáške poukazujeme na zdokonalenie operačnej taktiky a techniky, skrátenie dĺžky operačného výkonu ako aj dĺžky hospitalizácie pri zachovaní primeranej morbidity a onkologickej radikality. Takisto neopomenuteľná je implementácia princípov ERAS.

11 Závěr: Naše výsledky potvrdzujú výhody laparoskopického prístupu v kolorektálnej chirurgii. Pre optimálne výsledky je esenciálna technická zručnosť operatéra, štandarty starostlivosti o pacientov s kolorektálnym karcinómom, adekvátna predoperačná príprava. Pooperačne dokonalá analgetizácia, rýchla mobilizácia a včasná realimentácia ako základný princíp ERAS. Pre úspešnú realizáciu je nutná úzka interdisciplinárna spolupráca (chirurg, anesteziológ, fyzioterapeut, nutričný terapeut, stoma sestry). Nevyhnutné je samozrejme dlhodobé sledovanie pacientov a follow up. To všetko vedie k zníženiu výskytu časných i neskorých komplikácií a recidívy ochorenia. Nekonečná léčba myxoidního liposarkomu retroperitonea Karnos V., Šimána J., Karnos V., Kofroň P. Chirurgické oddělení FN Plzeň Východisko: Prezentace kazuistiky tumoru retroperitonea Popis případu: 68 letý muž odeslán k dovyšetření nejasného sonografického nálezu objemné rezistence v retroperitoneu. Dle provedených zobrazovacích metod pojato podezření na liposarkom. Byla provedena laparotomie a exstirpace tumoru. Histologicky verifikován myxoidní liposarkom a nemocný po konzultaci s onkologem dispenzarizován. Závěr: S odstupem 3 měsíců jsme provedli kontrolní CT vyšetření, kde byla opět popsána tumoriformní expanze. S ohledem na užívání duální antiagregační terapie bylo dif. dg. pomýšleno i na možnost pooperačního retroperitoneálního hematomu. Peroperačně jsme nalezli masu koagul, avšak patolog potvrdil recidivu liposarkomu. Chirurgie jaterních metastáz u pacientů po neoadjuvantní chemobioterapii Krsička P. 1, 2, Šefr R. 1, 2, Eber Z. 1, 2, Zapletal O. 1, Ondrák M. 1, Fiala L. 1, Kocáková I. 2, Pacal M. 3, Coufal O. 1,2 1 Masarykův onkologický ústav Brno Oddělení chirurgické onkologie a operačních sálů 2 Masarykův onkologický ústav Brno Klinika komplexní onkologické péče 3 Masarykův onkologický ústav Brno Radiodiagnostické oddělení

12 Úvod: Jaterní metastázy se běžně vyskytují u pacientů s metastazujícím kolorektálním karcinomem. V léčbě operabilních metastáz jsou metodou volby, i přes pokroky v chemoterapii a radioterapii, resekční výkony. V případě primárně neoperabilních synchronních či metachronních jaterních metastáz je k dispozici několik možností, jak původně inoperabilní metastázy konvertovat na resekabilní s cílem zajištění co nejdelšího přežití nemocných. Jedním ze zásadních postupů je použití neoadjuvantní chemobioterapie k downsizingu a dosažení radikální resekability. Soubor pacientů a metody: V Masarykově onkologickém ústavu bylo v průběhu roku 2013 provedeno celkem 46 resekčních výkonů na játrech, z toho 11 tzv. velkých jaterních resekcí. U 40 pacientů pro metastázy kolorektálního karcinomu. Z tohoto počtu pak 13 resekčních výkonů po neoadjuvantní systémové léčbě včetně 6 velkých jaterních resekcí. Nejčastějším režimem neoadjuvantní léčby byla kombinace FOLFOX + bevacizumab. Výsledky: U všech 13 pacientů léčených neoadjuvantním režimem došlo k regresi jaterního nálezu s následnou resekcí. Mortalita do 30 dní po operaci byla nulová. U 9 pacientů z této skupiny nebyl zatím zaznamenán relaps onemocnění, u 3 došlo k recidivě v játrech a u 1 pacienta v plicích. Závěr: Neoadjuvantní systémová léčba je jednou z možností jak dosáhnout vyšší resekability jaterních metastáz, jedná se o léčbu bezpečnou, nezvyšující morbiditu ani mortalitu. Indikace léčby je nutno posuzovat v mezioborových komisích. V budoucnu lze očekávat výraznější specifikaci pacientů vhodných k tomuto typu léčby. Klíčová slova: jaterní metastázy kolorektálního karcinomu, chirurgická léčba, systémová protinádorová léčba, chemoterapie, biologická léčba Tato práce byla financována z institucionální podpory výzkumné organizace poskytnuté Ministerstvem zdravotnictví ČR Masarykovu onkologickému ústavu. Práce byla podpořena Evropským fondem pro regionální rozvoj a státním rozpočtem České republiky (OP VaVpI RECAMO, CZ.1.05/2.1.00/ ).

13 Maligny melanóm konečníka - naše skúsenosti Pavlednová J., Duchoň R., Tomáš M., Dolník D., Šucha R., Jurík M. Klinika chirurgickej onkológie, Národny onkologický ústav Primárny malígny melanóm konečníka je extrémne zriedkavé ochorenie prejavujúce sa krvácaním z konečníka. Diagnóza sa stanoví endoskopicky a potvrdí histologicky. Ochorenie býva častokrát diagnostikované až v pokročilom stave. Liečba je najmä chirurgická, avšak o rozsahu výkonu sa neustále diskutuje. Vzhľadom na výskyt len niekoľkých prípadov nie je optimálny menežment tohoto ochorenia jednoznačný. V našej prednáške prezentujeme naše skúsenosti s malígnym melanómom konečníka a odprezentujeme literarny prehľad uvedenej problematiky. Sentinelová biopsia pri malígnom melanóme Rovenská E., Šramko M., Aziri R., Bernadič M., Sedlák J. Klinika chirurgickej onkológie SZU a NOÚ, Bratislava Malígny melanóm je nádor s vysokým zhubným potenciálom, ktorý vzniká malígnou transformáciou melanocytov. Základom liečby je radikálna excízia primárnej lézie vo včasnom štádiu a aj riešenie spádovej lymfatickej drenáže vykonaním biopsie sentinelových uzlín s prípadnou následnou kompletnou disekciou spádovej lymfatickej oblasti. Hlavný význam biopsie sentinelovej uzliny je diagnostický a spočíva v odhalení mikrometastáz u pacientov s klinickým štádiom melanómu Ib alebo II, ktorí sú následne preklasifikovaní do štádia III. Terapeutický význam biopsie sentinelovej uzliny je v súčasnosti predmetom diskusie. Táto práca je retrospektívnou observačnou štúdiou, ktorá má za cieľ poukázať na prínos biopsie sentinelovej uzliny najmä u včasných štádií malígneho melanómu, ktoré sú v prípade mikrometastáz v sentinelových uzlinách charakteristické svojou agresívnou biológiou spojenou so zlou prognózou. V sledovanom období od do bolo do nášho súboru zaradených 219 pacientov. Títo pacienti podstúpili buď radikálnu excíziu primárnej lézie so súčasnou biopsiou sentinelovej uzliny alebo bola vykonaná radikalizácia jazvy po predchádzajúcej nedostatočne radikálnej excízii lézie definitívne histologicky hodnotenej ako malígny melanóm a taktiež bola

14 vykonaná biopsia sentinelovej uzliny. Metastázy v sentinelových uzlinách boli prítomné v 8,7% prípadoch. V práci boli hodnotené histopatologické znaky malígneho melanómu a ich vplyv na metastatické postihnutie sentinelových uzlín. V práci sme overili a potvrdili správnosť indikovania biopsie sentinelovej uzliny. Naše výsledky odzrkadľujú potrebu štandardizácie histopatologického protokolu hodnotenia malígnych melanómov ako aj sentinelových uzlín. Pri hodnotení malígnych melanómov považujeme za nevyhnutné doplniť prognostické faktory: mitotický index a proliferačný index Ki67 a pri hodnotení sentinelových uzlín mikromorfometrické parametre metastatických depozitov. Keďže postihnutie nesentinelových uzlín u pacientov s pozitívnou biopsiou sentinelových uzlín je priemerne 20%, je do budúcna potrebné pomocou mikromorfometrických parametrov určiť také maximálne postihnutie sentinelových uzlín, pri ktorom by bolo možné ušetriť pacientov od kompletnej lymfadenektómie. K súčasnému diagnostickému a prognostickému prínosu biopsie sentinelovej uzliny by tak pribudol ešte dôležitejší teraupeutický význam. Přínos magnetické rezonance v diagnostice a léčbě karcinomu rekta Řezáč T., Zbořil P., Vysloužil K., Neoral Č. I.chirurgická klinika FN a LF UP v Olomouci Cílem práce je zhodnotit přínos magnetické rezonance v diagnostice karcinomu rekta a jeho operability v porovnání se zavedenými metodami jakými jsou zejména PET CT a endoskopická ultrasonografie anorekta v porovnání s perioperačním a výsledním histologickým nálezem. Pozornost bude věnována také schopnosti jednotlivých vyšetřovacích metod, s jakou přesností dokážou popsat pozitivitu lymfatických uzlin opět v porovnání s výsledním histologickým nálezem. Závěrem lze shrnout, že magnetická rezonance má bezesporu významné místo v diagnostice karcinomu rekta a umožňuje díky zobrazeným informacím zlepšit stanovení stagingu tohoto onemocnění. Zároveň tak umožňuje zlepšit i management léčby.

15 Indikace operačního řešení u karcinomů žaludku je histologická diagnóza nezbytná? Stašek M., Aujeský R., Vrba R., Hrdina L., Janda P., Neoral Č. 1. chirurgická klinika LF UP a FN Olomouc Úvod: Karcinom žaludku je obvykle dobře diagnostikovatelná malignita vyžadující multidisciplinární přístup v rozhodovacím procesu i terapii. Asi 45% nemocných je diagnostikováno v klinickém stádiu IV. Příčinou zpoždění diagnostiky a terapie může být i perseverace na předoperačním průkazu malignity. Metody: Retrospektivní zhodnocení pacientů s tumory žaludku v letech indikovaných k operačnímu výkonu bez histologického průkazu malignity. Zhodnotili jsme symptomatologii, nálezy endoskopie s biopsií, CT břicha či PET/CT, operační výkon, stádium v době operace, pooperační komplikace a další terapii. Výsledky: Mezi roky 2011 a 2014 jsme operovali 5 pacientů bez znalosti histologické diagnózy. Příznaky představovaly krvácení (1), dysfagii se suspiciem achalázie (1) a dyspeptický syndrom se zvracením, hmotnostním úbytkem (2) a případně poruchou evakuace žaludku (3). Endoskopicky jasný tumor byl v 1 případě (krvácení), stenóza jícnu s intaktní sliznicí (1) a infiltrace stěny s jeji rigiditou (2x) a k tomu i stenózou výtokového traktu žaludku (1). PET CT potvrdila podezření na tumor ve 4 případech, selhala v 1 případě. Byla provedena totální gastrektomie, splenektomie, omentektomie a D2 lymfadenektomie (4) nebo horní polární resekce s D2 lymfadenektomií (1). Stádia onemocnění dle histologie odpovídala stádiu IIB (1), IIIA (1) a IIIC (3). U pacientky po horní polární resekci byl pooperační průběh komplikován vznikem píštěle ezofagogastroanastomózy, sepsí a následným úmrtím 37. pooperační den, ostatní pacienti byli zhojeni primárně s následnou indikací onkologické terapie. Závěr: Neurčitá histologická diagnóza není po vyčerpání standardních diagnostických metod (endoskopie s biopsií, CT, PET/CT, eventuálně endosonografie) podmínkou indikace operačního řešení u karcinomu žaludku. Je nezbytné komplexní a kritické zhodnocení každého individuálního případu, v případě nutnosti formou multidisciplinární konzultace.

16 TAMIS laparoskopicky asistovaná totální excize mesorekta pilotní zkušenosti. Stratilová J., Kosturová J., Škrovina M., Klos K. Chirurgické oddělení, Nemocnice Nový Jičín a.s., Komplexní onkologické centrum Nový Jičín. Úvod: Cílem práce je prezentace pilotních zkušeností pracoviště s laparoskopicky asistovanou transanální totální excizi mezorekta u pacientů s karcinomem rekta. Materiál a metodika: Od listopadu 2013 bylo na pracovišti autorů vykonáno 7 TAMIS TME. Jednalo se o 4 muže a 3 ženy s mediánem věku 69 let, mediánem BMI 29,6 kg/m2. 6 pacientů s lokálně pokročilým karcinomem absolvovalo neoadjuvantní onkologickou léčbu. Medián vzdálenosti dolního okraje tumoru byl 50mm (30 80mm) od análního okraje. Výsledky: U všech pacientů byl plánovaný TAMIS výkon dokončen. Medián operačního času byl 260 min ( min), medián peroperační krevní ztráty byl 100ml (40 900ml). U dvou pacientů se jednalo o CRM pozitivní resekci, medián vyšetřených lymfatických uzlin v preparátu byl 15. V pooperačním období u dvou pacientů byla zaznamenána dehiscence koloanální anastomozy. Medián hospitalizace byl 7 dnů (6 30 dní). Závěr: TAMIS TME se jeví jako nová perspektivní metoda v léčbě pacientu s karcinomem střední a dolní třetiny rekta. Cílovou skupinou by však měli být pacienti indikováni k sfinkter šetřící ultranízké resekci a pacienti s nevhodným habitem (narrow pelvis). Multidisciplinární přístup v managementu kolorektálního karcinomu Špička P. 1, Gryga A. 1, Musilová K. 2, Praskač P. 3, Vlková M. 4, Vlk Z. 5 1 Chirurgické oddělení, SMN a.s., o.z. Nemocnice Prostějov, primář MUDr. A.Gryga, CSc. 2 Oddělení laboratorní medicíny, oddělení patologie, přednosta: Prof. MUDr. David Stejskal, Ph.D. MBA EurChem 3 Oddělení radiační onkologie, SMN a.s., o.z. Nemocnice Prostějov, primář MUDr. V.Brtník 4 Radiodiagnostické oddělení, SMN a.s., o.z. Nemocnice Prostějov, primář MUDr. M. Folprecht

17 5 Gastroenterologické oddělení, SMN a.s., o.z. Nemocnice Prostějov, primář MUDr. J. Černoch, CSc. Úvod: Kolorektální karcinom je zhoubným onemocněním, se kterým se lékaři na chirurgických pracovištích setkávají nejčastěji. Terapie těchto onemocnění prošla dlouhým vývojem, kdy hlavní slovo měl chirurg a léčba ležela prakticky pouze na jeho bedrech. Nyní jsme svědky vývoje managementu KRK směrem k multidisciplinaritě, ať již ve stadiu diagnostickém, stagingu, terapii i následného follow up, a tato péče je logicky postupně centralizována do specializovaných zařízení, kterými jsou jednak komplexní onkologická centra (KOC), ale také nemocnice spadající pod rámec tzv. Kooperativních onkologických skupin (KOS) při KOC tak, jak je definovala pracovní skupina Onkochirurgické sekce při České onkologické společnosti. Cíl: Cílem přednášky je upozornit na vývoj léčby kolorektálního karcinomu, kdy vzhledem k rozšiřování diagnostických a terapeutických možností jednotlivých oborů, ale i počtu nemocných s KRK je nutné péči o tyto onkologické pacienty rozmělnit mezi specialisty jednotlivých zúčastněných oborů s nutností dokonalé spolupráce tak, aby výsledkem byl pokud možno uzdravený pacient. Diskuse: Jsme svědky rozvoje medicíny, kdy k pokroku došlo a stále dochází jak v diagnostice zhoubného onemocnění tlustého střeva, tak v následné dokonalé předoperační kooperaci mezi specialisty jednotlivých oborů (multioborový indikační seminář), dále ve stále zatím nejdůležitější chirurgické léčbě a v neposlední řadě i v pooperační adjuvantní terapii, kterou ale léčba a celkový management KRK nekončí, jelikož zhoubné onemocnění se rádo vrací. Dokonalý follow up tudíž napomáhá vyhledávat pacienty, kterým lze při včasné diagnóze recidivy onemocnění nabídnout chirurgickou či jinou léčebnou modalitu s cílem pacienta vyléčit či alespoň průběh zhoubného onemocnění modifikovat. Nezbytnou podmínkou péče tohoto rozsahu je ale její směřování do terapeutických center, která jsou personálně a materiálně připravená pacientům léčbu na nejmodernější dostupné úrovni poskytnout.

18 Připravovaná koncepce Sekce onkochirurgie při České onkologické společnosti počítá s restrukturalizací systému chirurgické péče o onkologické nemocné a její koncentrací nejen do komplexních onkologických center (KOC), ale i do nemocnic, které spadají pod pojem Kooperativní onkologické skupiny (KOS) při KOC, a to zejména s ohledem na minimální počty operací onkologických nemocných, jež jsou dány frekvenční kategorií onkologické diagnózy, a s ohledem na indikátory kvality péče o onkologické nemocné, jejichž vyhodnocování umožňuje jednotlivým pracovištím doložit svou kompetenci a kvalifikaci k léčbě takových pacientů. Jistě je stále mnoho možností, jak péči o pacienty s KRK vylepšit, ale právě pátrání po těchto možnostech je hybnou silou rozvoje managementu o tyto nemocné. Závěr: Kolorektální karcinom je stále jedním z nejaktuálnějších problémů na většině chirurgických pracovišť v České republice. Vzhledem k současné situaci ve zdravotnictví dochází k určitým potížím při aplikaci moderních léčebných postupů v léčbě KRK, přesto by ale péče o tyto nemocné měla být poskytována komplexním týmem pracovníků jednotlivých specializací za přispění nejmodernějších terapeutických a diagnostických možností s úzkou kooperací mezi sebou tak, jak to ve své koncepci deklaruje Sekce onkochirurgie při ČOS JEP, a jedině takováto péče je obhajitelná v době, kdy i na chirurgických pracovištích čelíme nárůstu forenzních řízení pro podezření z poskytování péče non lege artis. Duplicita nebo benignita Tesaříková J., Skalický P., Neoral Č. I. chirurgická klinika FN Olomouc Kazuistika ukazuje případ, kdy předoperačně byl u jednoho pacienta zjištěn duplicitní nádor karcinom žlučníku a karcinom štítné žlázy, kdy ve výsledku oba nádory vychází jako benigní onemocnění. U karcinomu žlučníku nás k této diagnóze vedl jednak laboratorní nález elevace tumor markerů Ca 19-9 a v.s. nález na PET/CT. Výsledný histologický nález žlučníku vyšel jako subakutní abscedující nález. Tudíž PET/CT bylo falešně pozitivní při zánětlivém onemocnění žlučníku, stejně tak i tumor markery. U druhého nádoru - karcinomu štítné žlázy, byla

19 diagnosa stanovena na základě jednak v.s.nálezu na PET/CT a pozitivního cytologického nálezu z adenokarcinomu štítné žlázy. Zde indikace k totální thyreoidektomii byla jednoznačně správná, avšak výsledný histologický nález byl benigní - koloidní nodozní struma. Závěrem tedy můžeme říct, že indikace k oběma operacím byla správná, i přes falešně pozitivní výsledky laboratorních, zobrazovacích a dalších pomocných metod. Penetrujúci karcinóm žalúdka Valičková J., Kothaj P., Šinkovič, L., Winter P. II. chirurgická klinika SZU, FNsP F. D. Roosevelta, Banská Bystrica, Slovenská republika Incidencia karcinómu žalúdka v poslednom období stúpa. Karcinóm žalúdka môže vzniknúť v ktorejkoľvek časti žalúdka, môže sa rozšíriť do okolitých lymfatických uzlín a ďalších častí tela, ako sú pečeň, pankreas, hrubé črevo, pľúca a vaječníky. Táto práca sa zaoberá penetrujúcim karcinómom žalúdka, kedy nádor prerastá do okolitých orgánov. Podľa klasifikácie sa jedná o IIIA a IV štádium.v práci sa zameriavame na výskyt, symptómy, diagnostiku a liečbu. Farmakogenomika jako účinný nástroj individualizace onkologické léčby. Vyčítal O. 1,3, Souček P. 2, Hlavatá I. 2, Třeška V. 1, Novák P. 1, Liška V. 1,3, Branžovský J. 4 1Chirurgická klinika FN Lochotín a Lékařská fakulta Plzeň, Univerzita Karlova v Praze 2 Státní zdravotní ústav odd.toxikogenomiky, 3 Biomedicínské centrum LF Plzeň, 4 Šiklův patologicko-anatomický ústav Plzeň. Kolorektální karcinom je v celosvětovém měřítku třetí nejčastější nádorové onemocnění. Podmínkou možné kurability je radikální chirurgická léčba, přičemž u pacientů s pokročilým nálezem je indikovaná onkologická terapie sestávající z radioterapie nebo chemoterapie. Onkologická léčba má v tomto případě za cíl eliminovat riziko přítomnosti mikrometastáz. Účinnost chemoterapie je limitována individuální variabilitou odpovědi na léčbu a vznikem rezistence nádoru na

20 chemoterapeutikum. Touto problematikou se zabývá obor farmakogenomika studující genové polymorfismy vedoucí k individualizaci farmakoterapie. Cílem prezentované studie je zhodnotit vliv míry transkripce ABC transportérů v nádorové tkáni na prognózu pacientů s kolorektálním karcinomem po adjuvantní a paliativní léčbě obsahující 5-fluorouracil. ABC transportéry jsou transmembránové pumpy se schopností vyloučit z buňky xenobiotika. Studie byla provedena na 52 pacientech s kolorektálním karcinomem plánovaně operovaných na Chirugické klinice FN Plzeň v letech Transkripční profil v nádorové tkáni a zdravé sliznici tlustého střeva studovaných ABC transportérů byl stanoven pomocí real time polymerázové řetězové reakce. Provedená studie zjistila signifikantní snížení exprese ABCC11, ABCC6, ABCF1 a ABCF2 v nádorové tkáni u pacientů bez odpovědi na paliativní chemoterapii. Transportéry ABCC11, ABCA7, ABCA13, ABCB4 a ABCD4 byly signifikantně méně transkribovány v nádorové tkáni u pacientů po adjuvantní chemoterapii s kratším bezpříznakovým přežitím. Uvedené výsledky ukazují na ABCC11 jako na slibného kandidáta pro ověřovací studii u pacientů po chemoterapii obsahující 5-fluorouracil. Práce byla podpořena granty IGA MZ ČR a a projektem CZ.1.05/2.1.00/ Evropského fondu pro regionální rozvoj. Rekonstrukce prsu u onkologických pacientek v MOÚ Zapletal O., Coufal O., Gabrielová L., Krsička P., Justan I. Oddělení chirurgické onkologie MOÚ Přes významný pokrok v mamograficikém screeningu i systémové léčbě je přibližně u 1/3 pacientek s mamárním karcinomem nutné odstranit celý prs. Stav po totální mastektomii je pro řadu žen neuspokojivý a žádají mamární rekonstrukci. Ta může probíhat s časovým odstupem po resekci a adjuvantní onkologické léčbě, nebo může být zahájena ihned v rámci primární ablační operace (okamžitá rekonstrukce). Nahradit prs je možné jednak pomocí vlastní tkáně (autologně, lalokem) nebo za pomoci cizorodého materiálu (aloplasticky, implantátem). Cílem práce je prezentovat soubor pacientek s okamžitou rekonstrukcí operovaných v MOÚ. V období od roku

21 2007 do roku 2013 bylo v Masarykově onkologickém ústavu operováno 83 pacientek pro karcinom prsu s okamžitou rekonstrukcí. Jsme jediným pracovištěm v ČR, které je schopno okamžitou rekonstrukci pacientkám s karcinomem prsu systematicky nabízet. Používáme techniku dvoudobé aloplastické náhrady. Na mastektomii navazuje plasticko-chirurgická fáze, kdy je do submuskulární kapsy vložen tkáňový expandér. Po jeho postupném ambulantním naplnění se při druhé operaci vymění za definitivní implantát. Průměrný věk pacientek v době operace byl 43 let, 70% pacientek mělo diagnostikováno preinvazivní nebo I. klinické stádium karcinomu prsu. Cca 2/3 operací tvořily oboustranné výkony (většinou s druhostrannou profylaktickou mastektomií). Při hodnocení spokojenosti pacientek pomocí rozeslaných dotazníků naprostá většina žen svého rozhodnutí podstoupit okamžitou rekonstrukci nelitovala a 82 % pacientek vyjádřilo spokojenost s výsledkem. Lehce spokojenější byly pacientky po oboustranném výkonu. Závěr: Rekonstrukční operace prsu/prsů zvyšuje personální i časové nároky operace, avšak při zachování onkochirurgické radikality dle současných poznatků nezhoršuje výsledky onkologické léčby. Náhrada prsu implantátem není vhodná pro všechny pacientky uvažující o mamární rekonstrukci, vybraným kandidátkám však přispívá k výrazně vyšší spokojenosti se svým zevnějškem.

22 Varia Komplikace klostridiových kolitid a jejich management Doležel R., Kupka P., Pohnán R., Ryska M. Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN-VFN Praha Autoři presentují své zkušenosti s fulminantní formou klostridiové kolitidy způsobující toxické megakolon, těžkou sepsi a multiorgánové selhávání. Chirurgická liečba pankreaticko-pleurálnej fistuly (PPF) u pacienta s chronickou pankreatitídou - kazuistika Hošala M., Palkóci B., Smolár M., Laca L., Janík J. Chirurgická klinika a transplantačné centrum, Jesseniova lekárska fakulta v Martine Univerzity Komenského a Univerzitná Nemocnica Martin Pankreaticko-pleurálna fistula (PPF) je zriedkavou komplikáciou akútnej, alebo chronickej pankreatitídy. PPF sa manifestuje častejšie pľúcnymi než brušnými symptómami. Väčšina pacientov má ľavostranný pleurálny výpotok, zriedkavo sú opisované prípady bilaterálneho alebo len pravostranného výpotku. Včasné vyšetrenie hodnoty amyláz z pleurálneho punktátu môže výrazne napomôcť jej diagnostike. Konzervatívna liečba s drenážou hrudníka a aplikáciou octreotidu je metódou prvej voľby. V prípade zlyhania konzervatívnej liečby sú ďalšími liečebnými modalitami ERCP stentáž ductus pancreaticus a chirurgická liečba. Autori prezentujú prípad 44 ročného pacienta po prekonanej ťažkej forme akútnej pankreatitídy, s CT a MRCP potvrdenou pankreaticko-pleurálnou fistulou. U pacienta bola realizovaná excízia fistuly a bola našitá pankreatikojejunoanastomóza.

23 Sinus pilonidalis první zkušenosti s plastikou dle Limberga na našem pracovišti. Johanides O., Plzák M. Chirurgická klinika IPVZ, Masarykova nemocnice KZCR a.s. Ústí nad Labem Sinus pilonidalis je chronický zánět kůže v sakrokokcygeální oblasti s tvorbou abscesové dutiny, postranních chobotů a drenáží jednou nebo více píštělemi do kůže. Definitivní léčbou tohoto onemocnění je kompletní chirurgická excize. Chirurgická léčba s primárním uzavření rány je spojována s vysokým rizikem komplikovaného hojení. Sdělení pojednává o zkušenostech s rekonstrukčními technikami (operací dle Limberga) na našem pracovišti. První výsledky této metody jsou srovnávány s obdobně velkým souborem pacientů z našeho pracoviště řešených prostou suturou nebo suturou dle Laforeta. TBC versus cholangiokarcinóm pečene - kazuistika Jurík M., Tomáš M., Pavlendová J., Pinďák D., Šucha R., Dolník J. Klinika chirurgickej onkológie SZU a NOÚ, Bratislava Intrahepatálny cholangiokarcinóm pečene je po HCC druhým najčastejším primárnym tumorom pečene celosvetovo, s narastajúcou incidenciou a mortalitou. Príčina narastajúcej incidencie. Vyskytujú sa častejšie v necirhotickom teréne pečene na rozdiel od HCC a rozdeľujú sa do 4 makroskopických typov. Chirurgická liečba je jedinou kuratívnou metodou pre pacientov s CC, ale len menej jako jedna tretina pacientov su resekabilní v čase diagnoózy s 5 ročným prežívaním 22-44% po R0 resekcii. Autori prezentujú kazuistiku 73 ročnej pacientky s neobvyklou dif. dg. medzi mimopľúcnou formou TBC a cholangiocelulárnym karcinómom pravého laloka pečene.

24 Tekutiny, nízká resekce rekta a zase tekutiny Kocián P., Neumann J., Hoch J. Chirurgická klinika UK 2. LF a FN v Motole Tekutinová terapie patří mezi základní pilíře léčby nemocných, jak na jednotkách intenzivní péče, tak na operačních sálech. Tradiční vzorce používané k výpočtu množství tekutin podávaných během operace jsou nadhodnocené a obsoletní. Tyto strategie nespočívají jenom na mnohdy velkorysých náhradách akutních krevních ztrát, ale také v úpravě předpokládaného deficitu vyplývajícího například ze zvýšeného pocení anebo úniku tekutin do třetího prostoru. Rizikem tohoto přístupu je nadměrný přívod tekutin a z toho vyplývající hyperhydratace se všemi jejími důsledky. Je zhoršeno hojení ran, vitalita tkání, zvyšuje se míra zánětlivé reakce organismu na operaci, stoupá riziko infekčních komplikací, zvýšená je i četnost oběhových a plicních komplikací. V kolorektální chirurgii je ohrožena integrita střevních anastomóz a funkce gastrointestinálního ústrojí se obnovuje se zpožděním. Současné klinické studie prokazují, že perioperační restrikce tekutin v elektivní kolorektální chirurgii vede ke snížení pooperační morbidity a zkrácení délky hospitalizace. Na Chirurgické klinice UK 2. LF a FN v Motole byla provedena retrospektivní analýza s cílem určit, zda perioperační restrikce tekutin významným způsobem ovlivňuje klinický výsledek pacientů po nízké resekci rekta. Sledovanými parametry byly výskyt kardiopulmonálních komplikací (akutní infarkt myokardu, arytmie, respirační selhání, plicní edém, pleurální efuze, pneumonie), chirurgických komplikací (SSI, anastomotický leak), obnova funkce gastrointestinálního traktu (gastroparéza, paralytický ileus) a délka hospitalizace. Na kongresu budou prezentována data získaná od 57 pacientů s tumorem rekta, kteří podstoupili elektivní resekční výkon na našem pracovišti v období od roku

25 Multicentrická štúdia intraabdominálnych infekcií CIAOW - analýza výsledkov nášho pracoviska v celosvetovom kontexte Migrová M., Škrovina M. Chirurgické oddelenie, Nemocnice Nový Jičín a.s., Komplexné onkologické centrum Nový Jičín Úvod: CIAOW ( complicated intra-abdominal infections worldwide observational ) study je multicentrickou pozorovacou štúdiou, do ktorej bolo počas obdobia 6 mesiacov zapojených 68 zdravotníckych zariadení z celého sveta vrátane nášho pracoviska. Materiál a metóda: Súbor pacientov hospitalizovaných na našom oddelení s komplikovanou intraabdominálnou infekciou v období od 1. októbra 2012 do 31. marca Súbor tvorí 43 pacientov, z toho 22 mužov a 21 žien, s priemerným vekom 63 rokov (18-91). Do štúdie boli zaradení pacienti s bežnými, ako aj nozokomiálnymi nákazami podľa vopred stanovených kritérií. Získané údaje sme retrospektívne analyzovali a porovnávali s výsledkami celosvetovej štúdie. Výsledky: Najčastejším zdrojom infekcie v našom súbore bola akútna cholecystitída (9 pacientov), druhou najčastejšou príčinou akútna appendicitída a pooperačné komplikácie (zhodne 7 pacientov). Vzorky na kultivačné vyšetrenie boli odobraté u 31 pacientov (72,1%). Celková mortalita bola 13,5% (6/43). U pacientov sme sledovali aj nasledujúce parametre: klinický stav pri prijatí, komorbidity, eliminácia zdroja infekcie, adekvátny manažment, odklad iniciálnej intervencie, antibiotická liečba, mikrobiologické zhodnotenie odobratých vzoriek, pooperačný klinický stav, dĺžka hospitalizácie a pobyt na intenzívnom lôžku. Záver: Komplikované intraabdominálne infekcie zostávajú aj naďalej významným zdrojom morbidity pacientov a sú často spojené so zlou klinickou prognózou najmä u vysoko rizikových pacientov. Vzhľadom na rozsiahlu geografickú distribúciu zúčastnených pracovísk poskytuje CIAOW štúdia presné zhodnotenie epidemiológie, mikrobiológie a klinických a liečebných postupov v celosvetovom meradle.

26 Abdominálne cysty ako postupovať? Mikolajčík P., Murgaš D., Molnár M., Dragula M. Klinika detskej chirurgie JLF UK a UN Martin Abdominálne cysty sú pomerne častým nálezom u detí všetkých vekových skupín a predstavujú diferenciálne diagnostický a terapeutický problém.podľa pôvodu môžu byť vrodené a získané, podľa lokalizácie ide o cysty solídnych orgánov, mezenteriálne a omentálne cysty a cystické duplikatúrygitu. V diagnostike zo zobrazovacích metód dominuje pre- a postnatálna sonografia. Hoci sú vo väčšine prípadov cysty asymptomatické, môžu spôsobovať i akútne, život ohrozujúce komplikácie. V detskej populácii sa najčastejšie vyskytujú cysty renálneho pôvodujednoduché cysty obličiek, multicystická choroba obličiek, hydronefróza a podobne. Pri obštrukčných príčinách je dôležitá bezodkladná intervencia na zabránenie straty obličky. Druhé miesto vo výskyte patrí ovariálnym cystám, ktoré až v 50% prípadov do 1 roka spontánne regredujú. Perzistujúce cysty so sebou nesú riziko komplikácií, preto väčšie ako 4cm sú indikované na chirurgické riešenie. Na ďalšom mieste sú enterické duplikatúry, najčastejšie ileálne, v ktorých sa často nachádza heterotopická gastrická sliznica, čo je dôvodom odporúčania extirpácie aj u asymptomatických cýst. Cysty pečene môžu byť kongenitálne a získané, pričom chirurgickú liečbu vyžadujú symptomatické cysty a cysty väčšie ako 5 cm. Cysty urachu pretrvávajúce po 6 mesiaci by mali byť kompletne excidované pre riziko infekcie a malígnej degenerácie. Medzi menej časté abdominálne cystické lézie patria mezenteriálne a omentálne cysty, intra- a retroperitoneálne cystické lymfangiómy, cysty choledochu, cysty sleziny a cysty a pseudocysty pankreasu. Prognóza pacienta a postup v konkrétnom prípade závisí od charakteru cystickej lézie, pričom u benígnych lézií treba pamätať na možnosť spontánnej regresie a v indikovaných prípadoch v maximálnej možnej miere využívať možnosti miniinvazívnej chirurgie. U každého pacienta s abdominálnou masou netreba zabúdať na možnosť malignity.

27 Eradikace perianální píštěle pomocí Advancement flap u pacientů s nespecifickými střevními záněty dlouhodobé výsledky, rizikové faktory. Ryska O. 1, Šerclová Z. 1, Kalvach J. 2, Marvan J. 3 1Chirurgické odd., NH Hospital, Hořovice 2Chirurgická klinika 2.LFUK a UVN-VFN Praha 3Chirurgická klinika, Nemocnice na Bulovce ÚVOD: Perianální postižení zhoršuje významně kvalitu života pacientů s nespecifickými střevními záněty (IBD). Konzervativní léčba perianálních píštělí včetně biologické léčby může vést ke krátkodobému zlepšení symptomů, ale zřídka kdy k úplnému zhojení píštěle. Celková úspěšnost chirurgické léčby píštělí pomocí rektálního slizničního laloku - advancement flap (AF) se pohybuje mezi 40 až 80 %. Cílem studie bylo zhodnotit dlouhodobé výsledky eradikace píštělí technikou AF u IBD pacientů. Sekundárním cílem bylo identifikovat rizikové faktory poruchy hojení a recidivy píštělí. Metody: Pacienti s IBD indikovaní k eradikaci technikou AF pro komplexní píštěle v období 6/ /2013 byli zařazeni do analýzy prospektivně sbíraných dat. Vstupně bylo vždy provedeno vyšetřeni v anestézii a drenáž píštěle. V případě opakujících se abscesů byla prováděna redrenáž event. discize sekundární traktů. Sledované rizikové faktory zahrnovaly délku trvání choroby, konkomitantní medikaci i rozsah postižení. Přetrvávající sekrece ze zevního ústí do 3 měsíců od operace byla hodnocena jako nepřihojení laloku, pozdější objevení fistulace v místě laloku jako recidiva. VÝSLEDKY: Do studie bylo zařazeno 101 pacientů (58% žen/42% mužů) v průměrném věku 35 let (±10) let. Celkem 91 (91%) s diagnózou Crohnovy choroby a 10 (9%) s ulcerózní kolitidou. V době od prvního vyšetření do indikace k AF podstoupili pacienti v průběhu 11 (1-58) měsíců 2 (1-22) redrenáže. Primárního zhojení bylo dosaženo u 88 (89%) pacientů (13x selhání laloku). K recidivě píštěle došlo u 6 (6%) pacientů v době 28,5 (7-76) měsíců od operace. U 8 pacientů se selháním nebo recidivou byla píštěl zhojena po opakovaném AF. Celkem tedy byla píštěl eradikována u 90 (89%) pacientů. Medián follow-up činil 17 (4-88) měsíců. U

28 pacientů s rektovaginální píštělí docházelo k prokazatelně častějšímu selhání flapu (RR: 2,88; 1,07-7,79, p = 0,037). Věk, pohlaví, kouření, BMI, doba trvání nemoci, počet vnějších a vnitřních ústí píštěle nebo luminální postižení v době AF neovlivnili hojení ani recidivu píštěle. Trend k horšímu hojení byl pozorován u pacientů s imunosupresivní léčbou (kortikosteroidy, azathioprin) nebo na biologické terapie. U pacientů se selháním AF byla zaznamenána signifikantně delší doba léčby perianálního postižení před odesláním na specializované pracoviště - 3 ( 0-10 ) roky vs. 0,5 ( 0-8 ) roku; p = 0,001. ZÁVĚR: Metoda AF vede k dlouhodobé eradikaci píštěle u 89% pacientů s IBD. Rektovaginální píštěl je rizikovým faktorem hojení. Předchází-li indikaci k AF dlouhodobá příprava v podobě drenáže resp. redrenáže, neovlivňují délka trvání choroby, rozsah perianálního postižení či další rizika ze strany pacienta výsledek léčby. Na druhé straně časné ošetření na pracovišti specializovaném na danou problematiku může výsledek zlepšit. Intraabdominálna hypertenzia a abdominal compartment syndrome u chirurgického pacienta Smolár M., Vojtko M., Hošala M., Daňová I., Mikolajčík A., Laca Ľ. Chirurgická klinika s transplantačným centrom UNM a JLF UK, Martin Úvod: Intraabdominálna hypertenzia (IAH) je často pozorovaná u chirurgických pacientov hospitalizovaných na jednotke intenzívnej starostlivosti (JIS). Vyznačuje sa zvýšením intraabdominálneho tlaku (IAP) nad 12 mm Hg s následnou kardiovaskulárnou, respiračnou, renálnou, splanchnickou a neurologickou symptomatológiou. Najzávažnejšou formou IAH je abdominálny kompartment syndróm (ACS) s potenciálnym multiorgánovým zlyhaním (MOF). Cieľ: Identifikácia chirurgických pacientov s IAH pomocou merania IAP v močovom mechúri. Metodika a súbor: Prospektívna analýza 42 pacientov hospitalizovaných na JIS v období 6/2012 6/2013 s vnútrobrušnou patológiou, resp. po laparotómii. Analýza a korelácia renálnych (hodinová diuréza, plazmatické hladiny kreatinínu) a

29 respiračných parametrov (parciálny tlak O2 a CO2 v arteriálnej krvi, ph krvi, saturácia krvi kyslíkom, dychový objem) s intraabdominálnym tlakom. Merania boli realizované bezprostredne po operácii a následne 12, 24 a 48 hod. po operácii. Výsledky: V sledovanom súbore bola IAH detegovaná u 27 pacientov. Najviac pacientov malo I., resp. II. stupeň IAH (14, resp. 9). Tretí stupeň bol prítomný u jedného pacienta a štvrtý stupeň u troch. U dvoch pacientov bol prítomný ACS. Sledované renálne a respiračné parametre boli ovplyvňované v závislosti od stupňa IAH. Záver: Meranie intraabdominálneho tlaku by malo byť rutinnou metódou u chirurgických pacientov s intraabdominálnou patológiou, resp. po operácii. Včasná detekcia IAH umožňuje adekvátny a skorý terapeutický zásah, a tým zabránenie progresie stavu do závažnej IAH, resp. ACS, ktoré môžu skončiť fatálne. Spontánní pneumomediastinum Sochorová L., Staněk I. Oddělení hrudní chirurgie MNUL Spontánní pneumomediastinum je definováno jako přítomnost volného vzduchu v mediastinu bez objasněné příčiny. Až v 1/10 případů je popisován společný výskyt pneumothoraxu. Onemocnění má většinou benigní průběh se spontánní úpravou stavu v průměru za 3-15 dní. Recidiva je vzácná. Diferenciálně diagnosticky je třeba odlišit především perforaci jícnu, poranění tracheobronchiálního stromu, případně zánět mediastina. Uvádíme kazuistiku 58-leté obézní pacientky, která byla pro otok obličeje a dyspnoe léčena ve spádu antihistaminiky a kortikoidy (susp. alergická reakce). Na základě minimální odpovědi na léčbu a rozvíjejícího se podkožního emfyzému bylo vysloveno podezření na pneumomediastinum, které potvrzeno na RTG. Pac. přeložena na naše oddělení. Na CT potvrzeno pneumomediastinum s drobným levostranným pneumothoraxem, vzhledem k progredujícímu masivnímu podkožnímu emfyzému zaveden hrudní drén. Na terapii (oxygenoterapie,

30 analgetika, mukolytika, dechová RHC) postupně ústup obtíží, 7. den po přijetí pac. bez potíží, propuštěna do ambulantní péče. Spontánní ruptura jícnu Švorcová M. 1, Chovanec Z. 2, Jedlička V. 2, Doležel J. 2, Čapov I. 2, Bousek R. 1 1Nemocnice Boskovice, chirurgické oddělení, 2 I. chirurgická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně Účelem naší presentace je upozornit na vzácný Boerhaaveho syndrom, tedy spontánní rupturu jícnu vzniklou při náhlém vzestupu tlaku v jícnu v průběhu silného protrahovaného zvracení, jež je příčinou cca % všech ruptur jícnu. Jedná se o život ohrožující stav s vysokou mortalitou a morbiditou, který bez adekvátní léčby končí fatálně. Syndrom byl poprvé popsán roku 1724 a na rozdíl od Mallory Weisseho syndromu se jedná o transmurální perforaci, jež obvykle není opravdu spontánní, ale termín se často užívá k odlišení od iatrogenní perforace. Jedna třetina všech případů má atypické klinické příznaky, což mnohdy může vést k obtížné a opožděné diagnostice, přičemž časový faktor od diagnostiky k zahájení adekvátní léčby má v tomto případě marginální význam. Nejlepších výsledků je dosaženo v případě zahájení léčby do 12 hodin od perforace, pokud je prodlení 24 hodin, tak i přes urgentní chirurgický zákrok je letalita 50 %, do 48 hodin téměř 90 % a při nezahájení léčby 100 %. Onemocnění je často komplikováno mediastinitidou, sepsí a šokem. Prezentováni budou dva pacienti s tímto syndromem diagnostikovaným na chirurgickém pracovišti nemocnice Boskovice a jejich následná léčba na specializovaném pracovišti I. CHK FNUSA Brno. Ťažká hyponatrémia po liečbe terlipresínom u pacientky s chirurgicky neošetriteľným krvácaním do GITu Vojtko M., Smolár M., Daňová I., Strelka Ľ., Huľo E., Mikolajčík A., Kyčina R., Janík J., Laca Ľ. Chirurgická klinika s transplantačným centrom JLF UK a UNM, Martin, Slovensko

31 Autori prezentujú kazuistiku 46-ročnej pacientky V osobnej anamnéze bola v detskom veku operovaná pre vrodenú stenózu duodena, následne reoperovaná pre restenózu. Pacientka mala vrodené cievne malformácie GITu a počas života bola opakovane hospitalizovaná pre recidivujúce krvácanie do GITu a zároveň došlo k vzniku ťažkej portálnej hypertenzie. V roku 2012 bola prijatá na našu kliniku pre opakované krvácanie do GITu, ktoré bolo chirurgicky neošetriteľné, preto bola pacientka liečená konzervatívne. Počas podávania terlipresínu došlo k prudkému poklesu natrémie s následnou poruchou vedomia s CT verifikovaným edémom mozgu. Došlo k zastaveniu krávania, po korekcii hyponatrémie sa stav vedomia upravil, avšak pretrváva encefalopatia. Morgagniho kýla ve vysokém věku Votava J. Chirurgická klinika 2. LF UK a FN v Motole Většina vrozených bráničních kýl způsobuje četné obtíže již prenatálně a časně postnatálně, typicky se jedná o hypoplázii plic, plicní hypertenzi, nedostatečnou tvorbu surfaktantu, hypoplázii levé komory a neposlední řadě o poruchy střevní pasáže. Vzácně se vyskytující anterolaterální Morgagniho brániční kýla v pravostranném trigonum sternocostale bývá jen zřídka příčinou obtíží u novorozenců, avšak s postupem času se kýla má tendenci zvětšovat a stát se symptomatickou až ve vyšším věku. U pacienta z naší kasuistiky se symptomy začaly projevovat až po 75. roce života jako pozvolna progredující dušnost pro kterou byl pacient vyšetřován a na CT jako náhodný nález zachycena Morgagniho brániční kýla. V kasuistice bychom rádi presentovali chirurgickou část léčby této vzácné brániční kýly.

32 Cévní chirurgie a kardiochirurgie Přežije chirurgická endarterektomie karotidy éru radiointervenčních výkonů? Černý M., Formelová A., Pirkl M., Daněk T. Oddělení cévní a plastické chirurgie, Pardubická krajská nemocnice, a.s. Intervenční radiologie nachází v posledních letech širší uplatnění nejen v angiologii. Přibývá vasografických indikací a mnohdy je v léčbě katetrizační výkon první metodou volby. V invazivním přístupu při stenotickém postižení karotid si chirurgické řešení zachovává nadále své prvenství. Teprve v případě restenóz nebo určitých specifických stavů přináší primární vasografický výkon větší přínos pro pacienta. Autoři přikládají soubor pacientů operovaných na oddělené cévní chirurgie Pardubické krajské nemocnice, a.s. v letech se zaměřením na časné i pozdní komplikace po chirurgické endarterektomii karotid. Metody odběru žilního štěpu při revaskularizaci myokardu Děrgel M., Voborník M. Kardiochirurgická klinika, Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Hradec Králové Metody odběru žilního štěpu při revaskularizaci myokardu Ischemická choroba srdeční je i v dnešní době jednou s nejzávažnějších příčin morbidity a mortality u dospělé populace. Kardiovaskulární choroby jsou v naší republice na 1. místě v příčinách úmrtí. Přičemž ischemická choroba srdeční je příčinou úmrtí 40% pacientů ze všech kardiovaskulárních příčin. Kauzální léčba aterosklerózy zatím neexistuje, umíme pouze do jisté míry odstraňovat symptomy a léčit její komplikace. Léčebné postupy dělíme obecně na konzervativní (medikamentózní) a invazivní nechirurgická perkutální intervence, chirurgická revaskularizace myokardu. Při revaskularizaci myokardu je možno použít arteriálních štěpů nebo venózních štěpů Pro dostatečné množství materiálu zůstává velká saphéna vedle IMA jedním z hlavních materiálů pro revaskularizační operaci. Metody odběru velké saphény jsou

33 v zásadě dvojího typu: 1) Otevřenou cestou - jedním řezem 2)Mini invazivními technikami: Technika s kožními můstky a endoskopická metoda Na základě dostupných studií vychází Endoskopická metoda ve srovnání s ostatními metodami jako jednoznačný benefit pro pacienta při zachování kvality endotelu odebraného štěpu. Na naší klinice provádíme všechny metody odběru žilního štěpu, avšak s jednoznačnou preferencí mini-invazivních technik (metoda s můstky a endoskopická technika). Endoskopický program byl na naší klinice započat v červnu 2013 s využitím komerčně dostupného odběrového setu od firmy Terumo (VirtuoSaph) Od zavedení této metody do praxe jsme touto metodou odoperovaly na 3. desítky pacientů. Nutnost konverze se vyskytla u 10% pacientů. Z důvodu krvácení u 1 pacienta, u 2 pacientu díky vazivovým srůstům podél VSM, které znemožňovaly vytvoření pracovního kanálu. Poruchy hojení v důsledku infekce rány, či výskytu hematomu ráně jsme nezaznamenali u žádného pacienta,taktéž výskyt časných reoperací, či endovaskulárních intervencí v důsledku selhání štěpu nebyl zaznamenán. Významná redukce pooperační bolestivosti a jistě i kosmetický benefit přispívá k pacientově satisfakci. Závěrem lze říci, že každá z metod odběru žilního stěpu má své uplatnění v konkrétních chirurgických situacích. Avšak na základě zkušeností jednak celé řady světových pracovišť,tak i naše doposud získané zkušenosti se přiklání k miniinvazívním metodám, s preferencí endoskopického odběru jako jednoznačného benefitu pro pacienta. Ošetření stenóz uzavřených arteriovenózních graftů implatací stentgraftů Fialová J. 1, Bachleda P. 1, Utíkal P. 1, Köcher M. 2, Černá M. 2, Indráková J. 1 1 II. chirurgická klinika, Fakultní nemocnice Olomouc 2 Radiologická klinika, Fakultní nemocnice Olomouc Úvod: Arteriovenózní grafty ( AVG) pro dialýzu jsou indikovány u pacientů s vyčerpaným podkožním žilním řečištěm. K jejich hlavní nevýhodě patří trombózy, riziko infekce a steal syndromu. Trombóza vzniká nejčastěji na podkladě stenózy ve venózní anastomóze nebo výtokovém traktu, může být řešena klasicky chirurgicky nebo endovaskulárně.

34 Cíl: Cílem práce bylo vyhodnotit účinnost implantace stentgraftů do stenóz výtokového traktu uzavřených AVG. Metodika: Stentgraft byl implantován po provedené chirurgické trombektomii v případě, že byla nalezena významná stenóza ve venózní anastomóze AVG. Výsledky: V období jsme ošetřili 15 uzávěrů AVG implatací stentgraftu (Viabahn). Průměrná délka funkce AVG do uzávěru byla 9 měsíců. Sekundární průchodnost AVG se stentgrafty byla 87,5% po 6 měsících a 63,4% po 12 měsících. Závěr: Stentgrafty zlepšují sekundární průchodnost arteriovenózních graftů. Práce byla podpořena grantem NT Cystická degenerace adventicie Formelová A., Pirkl M., Daněk T., Černý M. Oddělení cévní a plastické chirurgie, Pardubická krajská nemocnice, a.s. Cystická degenerace adventicie je vzácné onemocnění periferních tepen, nejčastěji podkolenní tepny, neznámé etiologie. Vyznačuje se tvorbou cystických kolekcí v adventiciální vrstvě cévní stěny a projevuje se klaudikacemi. Zobrazovacími metodami se jeví jako stenóza a nejčastěji se diagnostikuje až peroperačně s histologickým dovyšetřením. Autoři ve své práci prezentují dva případy z jejich pracoviště v průběhu letošního roku. Jednou se jedná o pacienta s kritickou končetinovou ischémii pravé dolní končetiny řešenou akutně endovasálně v kombinaci s chirurgickým přístupem s až peroperačním nálezem cystické degenerace společné a povrchové femorální tepny, ve druhém případě se jednalo o pacienta mladšího věku s lýtkovými klaudikacemi lýtka při cystické degeneraci podkolenní tepny, která byla diagnostikována už předoperačně a byla řešena elektivně chirurgicky. Sealants in cardiac surgery Our experience with sealant ArterX. Chek J. Kardiochirurgická klinika, Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Hradec Králové

35 Intraoperative bleeding is always a constant challenge for any surgeon especially in cardiac surgery. The use of unfractionated heparin, an anticoagulant, in cardiac surgery exposes patients to bleeding intraoperatively as a disadvantage. This is also coupled with the use of the cardiopulmonary bypass machine that further causes coagulation disorders. Other conditons such as age, concomitant use of blood thinners prior surgery and patient comorbidities such as liver and kidney disorders further add to the problem of poor blood coagulability. In cardiac surgery various methods of hemostasis are often employed such as application of pressure, cautery and ligation. The use of sealants has also become an important alternative especially in severe surgical cases such as surgery in old people or aortic dissection. One such sealant is ArterX. This sealant is made of bovine serum albumin and polyaldehyde. Our experience with this sealant is that it is relatively cheap, easy to use. When applied to surgical sites such suture lines after aortotomy. It does not require prior rewarming or need to mix before use. A multicentric prospective study which included our institution carried out on ArterX did find it suitable and effective sealant. In conclusion ArterX is an effective sealant and useful alternative to help reduce excessive intraoperative and postoperative bleeding. Keywords: ArterX, coagulation disorder, cardiac surgery. Korelace tloušťky intima-media s indexem kotník-paže a aterosklerotickým postižením femoropopliteálního úseku v predikci ischemické choroby srdeční Indráková J., Fialová J., Utíkal P. II. chirurgická klinika, FN Olomouc Úvod: Pacienti s ischemickou chorobou dolních končetin (ICHDK), mají kromě rizik spojených s postižením periferních tepen také vyšší mortalitu a jsou více ohroženi srdečním infarktem a mozkovou mrtvicí než pacienti bez ICHDK. Cíl: Vyšetřit nemocné po revaskularizaci femoropopliteálního úseku jak subintimální revaskularizací, tak pomocí femoropopliteálního bypassu a analyzovat metody, které

36 slouží ke zjištění rizika aterosklerózy u pacientů, kteří již aterosklerotické postižení mají a predikovat tak možnost aterosklerotického postižení v koronárním řečišti. Metody: Srovnávali jsme vyšetření tloušťky intima media, EKG, laboratorní ukazatele aterosklerózy (lipidy) a zánětlivý ukazatel (CRP), byla odebrána anaméza a zjištěn klaudikační interval. Do souboru jsme zařadili 60 pacientů (45 mužů a 15 žen) s ischemickou chorobou dolních končetin s chronickým uzávěrem femoropopliteálním oblasti, kterým byla provedena revaskularizace FP úseku na II.Chirurgické klinice FN Olomouc během posledních 10 let. Průměrný věk nemocných byl 66,12 roků, mužů 67,5 roků a žen 62 roků. Subintimální revaskularizaci prodělalo 37 nemocných, po femoropopliteálním bypassu bylo 23 nemocných. Anamnesticky bylo zařazeno 25 nemocných s ICHS (po infarktu myokardu či aortokoronárním bypassu), subintimální revaskularizaci prodělalo 15 nemocných s pozitivní anamnézou ICHS, femoropopliteální bypass pak 10 nemocných. Změny na EKG byly zachyceny u 3 nemocných bez anamnézy ICHS u 2 nemocných po SIR a 1 po FP bypassu, tito nemocní byli následně zařazeni do skupiny s ICHS. Ve skupině bez ischemické choroby srdeční bylo 22 nemocných po SIR a 12 po FP bypassu. Skupina s ICHS měla věkový průměr 64,8 let, bylo do ní zařazeno 6 žen,ve skupině bez ICHS byl věkový průměr 67,3 a žen bylo 9. Výsledky: Pokud jsme porovnávali tloušťku IMT ve skupině ICHS byla 1,23, ve skupině bez ICHS 1,19. ABI, které bylo měřeno u nemocných s ICHS dosáhlo průměrných hodnot 0,57, u skupiny po revaskularizaci FP úseku bez ICHS byla průměrná hodnota 0,68. Závěr: Zdá se tedy, že jak hodnoa IMT, tak ABI by mohly být prediktory aterosklerozy v jiných lokalitách arteriálního řečiště např. koronárních. Projekt byl uskutečněn za odpory grantu LF_2013_027 Komplikácie intervenčných výkonov z pohľadu cievneho chirurga - kazuistiky. Kuročka M., Podolec M., Rusňák F., Beňo P., Horný Ľ., Javiľáková J., Rusňák M. Klinika cievnej chirurgie, ÚVN SNP Ružomberok - FN S rozvojom endovaskulárnej liečby obliterujúceho ochorenia artérií je cievny chirurg čoraz častejšie konfrontovaný s jej komplikáciami. V našej prednáške predstavujeme

37 3 prípady, ktoré sme v poslednej dobe riešili na našom pracovisku. V prvej kazuistike ide o pacienta s infekčnou pseudoaneuryzmou v mieste prístupu po PTCA v slabine, v druhom prípade ide o pacienta s CLI po rekanalizácii kompletnej chronickej obliterácie AFS s prestentovaním odstupu APF, v treťom prípade ide o pacienta po PTCA pre akútny infarkt myokardu s rozvojom akútnej ischémie DK pri lézii APF. Femoropopliteální žilní trombóza a pseudoaneurysma arteria poplitea jako komplikace mnohočetné osteochondromatózy Leško M., Guňka I., Feix J., Janta P., Renc O., Ferko A. Chirurgická klinika FNHK Radiologická klinika FNHK Osteochondrom (exostóza) je nejčastějším benigním kostním tumorem. V naprosté většině případů jde o solitární lézi. Mnohočetná osteochondromatóza představuje vzácné autozomálně dominantně dědičné onemocnění charakterizované růstem exostóz především na metafýzách dlouhých kostí, pánve, lopatky a žeber. Mezi nejčastější komplikace tohoto onemocnění patří zejména poruchy růstu, asymetrie a deformity končetin, omezení rozsahu pohybů kloubů a komprese periferních nervů. Maligní degenerace je relativně vzácná, ale v případě mnohočetné osteochondromatózy relativně častější než u solitárních osteochondromů. Cévní komplikace jsou pak krajně raritní, přičemž nejčastěji postihují popliteální tepnu. Autoři formou kazuistiky popisují klinické příznaky, diagnostiku a následnou léčbu femoropopliteální žilní trombózy a rozsáhlého pseudoaneurysmatu podkolenní tepny jako velice vzácné vaskulární komplikace mnohočetné osteochondromatózy u 27- leté pacientky.

38 Možnosti cévní chirurgie - kazuistika Petráková V., Marušiak J., Rambousek Z., Škaryd A., Štrincl J. Chirurgie Krajská nemocnice Liberec a.s. Kazuistické sdělění pacientka s mnohočetnými cévními operacemi, kam až sahají možnosti cévní chirurgie, jak velkou část cévního řečistě je možné u pacienta nahradit, rizika a komplikace operací. Cévní chirurg a krvácení do horního GIT při portální hypertenzi Pirkl M., Daněk T., Černý M., Formelová A. Oddělení cévní a plastické chirurgie, Pardubická krajská nemocnice, a.s. Portální hypertenze a krvácení do horního GIT je urgentním stavem s 30-40% mortalitou již při první atace. Historicky se jednalo o chorobu ryze chirurgickou, kdy ale postupem času došlo k odsunu role chirurga do pozadí díky boomu endoskopických (sklerotizace jícnových varixů)a radiointervenčních (TIPS) technik. Jedním z argumentů pro tyto modality léčby byla jejich vysoká účinnost a nízká periprocedurální morbidita a mortalita. Vývoj posledních let naznačuje, že pro určitou dobře selektovanou skupinu nemocných může být chirurg, potažmo cévní chirurg, svojí léčbou účinnější jak v časných tak pozdních výsledcích se srovnatelnými riziky u stavů urgentních i stavů elektivně řešených. Autoři předkládají resumé problematiky a zkušenosti s chirurgickou léčbou krvácení do horního GIT při portální hypertenzi z vlastního pracoviště. Defekty ohrožující končetinu amputací z pohledu internisty Rohlíková M., Bureš I. Geriatrické centrum PKN, Pardubice Abstrakt: Ischemická choroba dolních končetin a diabetes mellitus jsou nejčastější příčinou netraumatické amputace dolních končetin. Ztráta končetiny má závažné dopady na kvalitu života, dlouhodobou prognózu a mortalitu pacientů. I přes tuto

39 skutečnost jsou defekty v oblasti dolních končetin stále podceňovány nejen pacienty, ale i zdravotníky oproti ateroskleróze v jiných lokalizacích. V krátkém sdělení jsou prezentovány výsledky komplexní léčby ischemických, ischemicko-diabetických a diabetických defektů ohrožujících existenci končetiny u pacientů hospitalizovaných v letech v Geriatrickém centru PKN. Ve sledovaném období 12 měsíců přežilo ze vzorku 61 vitálně ohrožených končetin 60,4 % pacientů. K zlepšení či úplnému zhojení defektů došlo u 1/3 všech případů, amputace byla provedena ve 23 % přeživších případů, přičemž v 8,2 % šlo pouze o amputaci se zachováním paty jako opěrného bodu. Nejhorší výsledky léčby a nejvyšší úmrtnost z hlediska sledovaných skupin byly u defektů ischemicko-diabetických, nejlepší prognózu měly diabetické defekty bez významného postižení velkých tepen. Intervenčně bylo možné řešit pouze 36 % případů, z toho v naprosté většině převažovala endovaskulární léčba. Vzhledem k nepříznivé prognóze je třeba se zaměřit na aktivní vyhledávání časných stadií ischemické choroby dolních končetin a v případě vzniku trofických defektů pacienty časně odesílat k podrobnějšímu vyšetření a intervenci na specializovaná pracoviště. Alograft v terapii infekční endokarditidy aortální chlopně s destrukcí paravalvární tkáně. Vaneková S., Vojáček J., Špatenka J., Tuna M., Žáček P. Kardiochirurgická klinika, Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Hradec Králové Úvod: Infekční endokarditida (IE) aortální chlopně, která i navzdory cílené antibiotické terapii destruuje aortální chlopeň a přilehlé struktury, bezprostředně ohrožuje život pacienta. Chirurgické řešení spočívá v radikálním odstranění veškeré infikované tkáně. K náhradě chlopně a kořene aorty je možné použít aortální alograft, který je relativně rezistentní vůči infekci. Materiál a metodika: V období V/2007 až V/2013 jsme implantovali aortální alograft celkem u 28 pacientů. Z toho u 23 nemocných z indikace IE aortální chlopně ( 19 mužů a 4 ženy, průměrný věk 54 let, od 29 do 69 let). Průměrné EuroScore II bylo

40 11,65%. U 14 pacientů ( 61%) se jednalo o IE nativní chlopně. Zbývajících 9 nemocných (39%) podstoupilo reoperaci z důvodu protézové IE. U 17 pacientů (74%) byl zjištěn paravalvární absces či destrukce dalších struktur. Operace byly provedeny ze sternotomie, v mimotělním oběhu a v kardioplegické srdeční zástavě. U všech pacientů jsme použili kryoprezervovaný aortální alograft z banky kardiovaskulární tkáně FN Motol, Praha. Byl implantován technikou full root. Echokardiografická kontrola funkce štěpu byla prováděna peroperačně ( po skončení mimotělního oběhu), při propuštění z nemocnice a další kontroly potom v ročních intervalech. Výsledky: Průměrná doba mimotělního oběhu byla 193 min, průměrná doba kardioplegické srdeční zástavy 150 min. Ve všech případech byla dobrá funkce aortálního alograftu bez residuální regurgitace. Hospitalizační mortalita byla 13% ( 3 pacienti). Bezprostředně po operaci zemřeli 2 pacienti důsledkem kardiogenního a septického šoku. Další pacient zemřel 20. den následkem intrakraniálního krvácení z mykotické výdutě. Během sledování zemřel další pacient 2 roky po operaci z iné než kardiální příčiny. 6 leté přežívání je 83%. U dvou pacientů došlo k reinfekci implantovaného alograftu, oba podstoupili úspěšnou reoperaci renáhradu pomocí nového aortálního alograftu. Závěr: V chirurgické léčbě IE ( zejména při destrukci anulu a okolní tkáně) se osvědčilo použití kryoprezervovaného aortálního alograftu technikou full root. U této vysoce rizikové skupiny pacientů je vyšší časná mortalita dána základním onemocněním. Střednědobé výsledky jsou příznivé. Kvalita života pacientů po revaskularizaci myokardu z přístupu levostranné přední torakotomie. Voborník M., Děrgel M., Lopourová M., Šorm Z., Pojar M., Harrer J. Kardiochirurgická klinika, Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Hradec Králové Účel studie: Cílem práce bylo porovnat kvalitu života pacientů s izolovaným postižením přední mezikomorové větve po revaskularizaci myokardu z přístupu levostranné přední torakotomie a z přístupu sternotomie.

41 Soubor a použité metody: V letech podstoupilo na našem pracovišti plánovaně revaskularizaci myokardu celkem 1892 pacientů. U 323 pacientů se jednalo o izolovanou revaskularizaci myokardu přední mezikomorové větve s použitím arteriálního štěpu - levé prsní tepny. Z tohoto souboru jsme do studie zařadili všechny pacienty s izolovaným postižením přední mezikomorové větve, s dobrou ejekční frakcí levé komory, bez předchozích intervencí na věnčitých tepnách a bez závažných komorbidit. Vstupní kritéria splnilo celkem 66 pacientů - 38 pacientů, kteří podstoupili revaskularizaci myokardu miniinvazivním přístupem z levostranné přední torakotomie (skupina 1) a 28 pacientů, kteří podstoupili revaskularizaci myokardu z přístupu sternotomie (skupina 2). K porovnání kvality života jsme použili standardizovaný dotazník SF-36. Výsledky: Ani v jedné z osmi porovnávaných oblastí kvality života nebyl nalezen statisticky významný rozdíl mezi skupinou 1 a skupinou 2. Závěr: Miniinvazivní chirurgický přístup z levostranné přední torakotomie představuje pro pacienty, kteří jsou indikovaní k izolované revaskularizaci přední mezikomorové větve, možnou alternativu ke konvenční sternotomii. Benefitem pro pacienta je šetrnost operačního výkonu (zejména zachování celistvosti hrudní kosti), čímž se snižuje operační zátěž pro pacienta a zkracuje celková doba rekonvalescence při totožném výsledku revaskularizace. V dlouhodobém horizontu je však kvalita života pacientů u obou operačních přístupů srovnatelná. Podpořeno programem PRVOUK P37/04

42 Komplikace v chirurgii Infekcie CVK v onkochirurgii Antoňáková Nemčíková A., Mikula J. OAIM, Národný onkologický ústav Bratislava Centrálny venózny katéter (CVK) je dnes bežnou súčasťou zdravotnej starostlivosti u chirurgických aj onkologických pacientov. Najčastejšími dôvodmi jeho zavedenia u onkochirurgických pacientov je infúzna liečba, parenterálna realimentácia, chemoterapia a katecholamínová podpora. CVK však predstavuje pre pacienta riziko mechanických a infekčných komplikácii spojených s jeho zavedením. Katétrové infekcie patria k život ohrozujúcim komplikáciám, sú spojené so zvýšenou morbiditou a mortalitou, predlžujú hospitalizáciu ako aj náklady na zdravotnú starostlivosť. Infekcie krvného prúdu sa radia na 4.miesto v poradí najčastejších infekcii spojených s hospitalizáciou, pričom zdrojom viac ako 90% z nich je práve CVK. Incidenčná denzita katétrových infekcíí v Európe sa pohybuje okolo 3,1 epizód na 1000 katétrových dní (ECDC 2013). Jedným z najväčších problémov surveillance katétrových infekcii je ich nejednoznačná deficínia. Väčšina používaných definícii je založená na laboratórnych a klinických kritériach prítomnej infekcie. Podľa všeobecne uznávanej definície CDC (Center for Disease Control and Prevention) a HICPAC (Healthcare Infection Control Practice Advisory Comittee) pre katétrovú infekciu krvného prúdu ide o baktérémiu sprevádzanú systémovými príznakmi zápalu, ktorej zdrojom je zavedený intravaskulárny katéter. Laboratórne je definovaná izoláciou identického patogénneho druhu (s identickým antibiotikogramom) z kultivácie špičky CVK a z hemokultúry odobratej z periférnej žily, za neprítomnosti iného zdroja infekcie. Problémom definitívneho potvrdenia katétrovej infekcie je nutnosť extrakcie CVK a jej následná kultivácia. Alternatívou je odber párových hemokultúr z periférnej krvi a CVK a ich následné kvantitatívne kultivácie. V patogenéze katétrových infekcii sa uplatňuje postupňosť dejov: kontaminácia kolonizácia katétra a následná bakterémia. Najčastejšími cestami kolonizácie CVK sú migrácia mikrooragnizmov z kože pozdĺž vonkajšieho povrchu

43 CVK až ku jeho špičke a priama kontaminácia katétra pri manipulácii s jeho spojmi a migrácii patogénov pozdĺž vnútorného lúmenu katétra k jeho špičke. Kolonizácia CVK je následne spojená s tvorbou biofilmu ktorý funguje ako fyzikálna bariéra mikroorganizmov proti imunitnému systému a zároveň podmieňuje prenos rezistencie baktérii voči antibiotikam a schopnost odolávať v rámci biofilmu selekčnému tlaku. Súčasne po dosiahnutí prahového počtu mikroorganizmov na povrchu katétra podmieňuje rozvok bakterémie. Najčastejšími etiologickými agens podmieňujúcimi katétrové infekcie sú: Koaguláza negatívne stafylokoky S. epidermidis (31%), Staphylococcus aureus (20%), Enterokoky (9%), Candida spp (9%) a Gramm negatívne paličky (20%)(E.coli, K. pneumoniae, P. aeruginosa, A. baumani, S. maltophilia). Problémom je ich narastajúca rezistencia voči antibiotikám a to najmä kmeňov Klebsiella pneumoniae a E.coli voči treťogeneračným cefalosporínom, rezistencia Pseudomonas aeruginosa voči imipenemu a ceftazidimu, rezistencia Candida spp. voči flukonazolu a rezistencia enterokokov voči vankomycínu. Ku katérovým infekciam prispieva množstvo rizikových faktorov, pričom veľkú časť z nich je možné ovplyvniť. Sú to jednak faktory vzťahujúce sa k CVK ako: typ katétra, počet lúmenov, materiál CVK, miesto a spôsob inzercie CVK, dĺžka zavedenia, potiahnutie antiseptikami ako aj tzv. Inštitucionálne faktory ku ktorým patria - zručnosť pri zavádzaní CVK, edukácia personálu, dodržiavanie bariérového prístupu, spôsob ošetrovania CVK, pomer sestra:pacient, protokoly starostlivosti o CVK a surveillance. Ťažšie ovplyvniteľné sú rizikové faktory, ktoré sa vzťahujú ku samotnému pacientovi ako vek, závažnosť a typ základného ochorenia (diabetes, popáleniny, imunodeficit, onkologické ochorenia, pooperačné stavy), liečba (CHT, kortikoterapia), parenterálna výživa. V roku 2011 vydala CDC a HICPAC Smernice pre prevenciu intravaskulárnych katétrových infekcii v súlade s Evidence based medicine. Cieľom preventívnych opatrení je znížiť incidenciu katétrových infekcii na najmenšiu možnú úroveň. Hlavný dôraz kladú na edukáciu, správne postupy pri výbere, zavádzaní a v starostlivosti o CVK a výber miesta insercie, antisepsu, využitie maximálneho bariérového prístupu a surveillance nad dodržiavaním odporúčaných postupov ako aj nad indidenciou katétrových infekcii. V liečbe katétrových infekcii sa uplatújú dva základné prístupy a to extrakcia katétra a

44 systémová antimikrobiálna terapia. Pri rozhodnutí o odstránení CVK je pritom nutné zvážiť viacero faktorov ako: charakteristika pacienta, dostupnosť alternatívneho venózneho prístupu, typ CVK, identifikovaný patogén. Rozhodnutie o zahájení systémovej antimikrobiálnej liečby a jej trvaní závisí od zachyteného patogéna, jeho citlivosti, na klinickom stave pacienta ako aj identifikovana stave lokálnej antibiotickej rezistencie ako aj na type zavedeného CVK (krátkodobý/dlhodobý). Všeobecne platí odporučenie CVK extrahovať pri pôvodcoch infekcií ako sú S.aurues, P. aeruginosa, Bacillus sp, Micrococcus sp, propionibacteria, mykobaterérie a huby, s následnou súbežnou systémovou antimikrobiálnou liečbou. V prípade ponechania CVK sa odporúča kombinovať systémovú liečbu s tzv. antibiotickou zátkou. Popredné zdravotnícke organizácie kladú dôraz na striktné dodržiavanie uvedených preventívnych postupov ako aj ich včlenenie do nemocničných smerníc, keďže ich dodržiavanie znížilo za poslednú dekádu incidenciu katétrových infekcii o viac ako 60%. Rovnako odporúčajú prísny dohľad (surveillance) nad ich výskytom, nakoľko katétrové infekcie sú dobrým indikátorom všeobecnej situácie nozokomiálnych infekcii a ich incidencia je vhodným ukazovateľom kvality a efektivity zdravotnej starosltivosti. Cieľom zdravotníckych organizácií je dosiahnuť teoretickú nulovú incidenciu katétrových infekcii tzv. targeting ZERO. Prevence komplikací v pankreatické chirurgii Čečka F. 1, Jon B. 1, Šubrt Z. 1,2, Ferko A. 1 1 Chirurgická klinika FN Hradec Králové 2Fakulta vojenského zdravotnictví Hradec Králové Komplikace doprovázejí resekce pankreatu již od počátků. Postupným zlepšováním chirurgické techniky se podařilo snížit pooperační letalitu na nízkou úroveň, nicméně morbidita zůstává vysoká. Mnoho studií se zabývalo možnostmi snížení pooperačních komplikací u resekce pankreatu. Cílem práce je analyzovat vlastní soubor pacientů operovaných na Chirurgické klinice FN Hradec Králové. Od ledna 2007 do června 2013 bylo na našem pracovišti provedeno 161 resekcí pankreatu. Závažné pooperační komplikace (Dindo 3 a více) mělo 17 % pacientů. Pooperační

45 letalita byla 3,7 %. Významným faktorem v prevenci komplikací v pankreatické chirurgii je použití pojistných nitrobřišních drénů. U mnoha jiných operací bylo rutinní použití drénů již opuštěno. Nicméně situace je u resekce pankreatu poněkud odlišná. Ukázalo se, že otázka použití drénů a manipulace s nimi je velice důležitá při prevenci vzniku pooperační pankreatické píštěle a dalších nitrobřišních komplikací. V případě pojistných drénů jsou zásadní tři otázky: 1/ zda drény vůbec použít, 2/ kdy je odstranit, 3/ jaký typ drénu použít. Zatímco prvními 2 otázkami se zabývala celá řada studií, dosud žádná studie neporovnávala různé typy drénů. Obecně existují drény spádové a odsavné. Odsavné drény mírným podtlakem odsávají tekutinu z dutiny břišní, jsou tedy účinnější. Na druhou stranu existují obavy, že mírný podtlak v drenážním systému může nasávat pankreatickou šťávu skrz anastomózu a tím pankreatickou píštěl způsobit. Z těchto důvodů jsme zahájili prospektivní randomizovanou studii, která má za cíl porovnávat spádový versus odsavný drenážní systém u resekce pankreatu. Očekáváme, že zjistíme, který typ drénu snižuje četnost pooperačních komplikací. Stenóza kolorektální anastomózy po laparoskopických operacích kolorekta Moravík J., Rejholec J. Chirurgické odd., Krajská zdravotní, a.s., - Nemocnice Děčín, o.z., Úvod: Stenóza kolorektální anastomózy je jedna z možných pozdních komplikací po resekcích kolorekta s obnovením kontinuity gastrointestinálního traktu. Incidence je v literatuře udávána 0-30%. Metodika: Cílem naší práce bylo detekovat možné předoperační a peroperační příčíny vzniku stenózy na kolorektální anastomóze. Současně uvádíme terapeutické možnosti řešení uvedené komplikace. V přednášce uvádíme fakta vycházející z odborné literatury a z našich zkušeností. Závěr: Příčiny vzniku stenózy na anastomóze mohou být různé předoperační radioterapie, chirurgická technika ( mobilizace lienální flexury, vysoký podvaz a. mesenterica inferior, podvaz v. mesenterica inferior, velikost použitého stapleru), ischemie anastomózy, leak na anastomóze. Část stenóz kolorektálních anastomóz

46 zůstává asymptomatická. Před případnou terapeutickou intervencí je nutné odlišit benigní a maligní etiologii. Většinu stenóz můžeme dnes řešit balónkovou dilatací, případně zavedením stentu. Další terapeutickou možností je reoperace, reresekce s novou anastomózou. V krajních případech zůstává jediným možným řešením vyvedení stomie. Reexpanzní plicní edém Pavlíková P. Oddělení hrudní chirurgie Masarykova Nemocnice Ústí nad Labem Reexpanzní plicní edém je raritná avšak potencionálně život ohrožující komplikace, která je podmíněná rychlou reexpanzií dlouhodobě zkolabovaného plicního parenchymu. Mezi hlavní příčiny řadíme RPE po hrudní drenáži a to dlouhotrvajícího spontánního PNO a masivního fluidothoraxu. Za hlavní rizikové faktory vzniku RPE je věk pacienta, rozsah plicního kolapsu, reexpanze plic do 10 minut a délka trvání PNO. V případě fluidothoraxu je hlavním rizikovým faktorem objem drénované tekutiny přesahující cca 2400 ml. Terapie je symptomatická, nejlepším klinickým přístupem je prevence, která spočívá v identifikaci rizikové skupiny pacientů a dodržování zásad hrudní drenáže. Možnosti léčby dehiscence anastomózy po nízké resekci rekta kazuistika Procházková V., Sákra L., Šiller J. Chirurgická klinika PKN, a.s., Pardubice Dehiscence anastomózy je jednou z nejobávanějších, život ohrožujících komplikací po nízké resekci rekta. V závislosti na velikosti leaku může být řešena konzervativně nebo operací. Autoři popisují kazuistiku muže po laparoskopické nízké resekci rekta komplikované vznikem pneumoperitonea při dehiscenci anastomosy, řešené laparoskopickou laváží dutiny břišní a transanální suturou dehiscence.

47 Pooperační morbidita a mortalita víme, co to je? Ryska O. Chirurgické oddělení, Nemocnice Hořovice, NH Hospital a.s. Úvod: Hodnocení chirurgických komplikací v pooperačním období představuje metodicky a organizačně náročný proces. V odborné literatuře je k dispozici celá řada klasifikačních systémů, jednotný konsenzus zahrnující definici všech (infekčních i neinfekčních) pooperačních komplikací však neexistuje. Metodika: Pomocí databáze PubMed, EBSCO a archivu časopisu Rozhledy v chirurgii byly identifikovány studie s různou metodou hodnocení pooperačních komplikací. Dále byly vybrány vysoce citované práce hodnotící výsledky nově zavedených metod chirurgické léčby. Výsledky: Autor předkládá souhrn literatury týkající se metodiky hodnocení pooperačních komplikací. V tuzemských i zahraničních vysoce impaktovaných časopisech jsou stále publikovány články, ve kterých metodika hodnocení pooperačních komplikací chybí nebo jednoznačně zkresluje výsledky. V literatuře neexistuje jednotná definice pooperační mortality především s ohledem na délku sledování od operačního výkonu. Závěr: Správná hodnocení pooperační morbidity a mortality je nezbytnou součástí evaluace výsledků chirurgické léčby. Zavedení metodiky prospektivního sledování je nicméně náročný proces a dostupná literatura nenabízí jednoznačný návod k jeho provedení. Tato problematika představuje stále velké pole k odborné práci. Pooperačná pankreatická fistula po resekciách pankreasu Tomáš M., Šucha R., Dolník J., Duchoň R., Jurík M., Pavlendová J., Pinďák D., Pechan J. Klinika chirurgickej onkológie LF SZU, Národný onkologický ústav Bratislava, SR Pooperačná pankreatická fistula predstavuje jednu z najčastejších komplikácii po resekčných výkonoch na pankrease. Signifikantne vedie k zvýšeniu morbidity a chirurgickej mortality pri všeobecne uvádzanej incidencii 5-35%, s

48 nezanedbateľným socioekonomickým dopadom. Je konsenzuálne definovaná ako minimálne merateľný objem tekutiny z abdominálneho drénu na 3.pooperačný deň s laboratórne verifikovaným dôkazom amyláz trojnásobne vyšším ako je maximálna normálna hodnota sérových amyláz. Optimálny manažment tejto komplikácie v súčasnosti predstavuje vo väčšine prípadov konzervatívny prístup, ktorý musí byť včas zahájený. Chirurgická intervencia je rezervovaná metóda voľby pri komplikovaných pankreatických pooperačných fistulách. Náš príspevok prezentuje vlastný súbor pacientov, ktorí podstúpili resekčný výkon na pankrease na našej klinike.

49 Hojení chronických ran EHS guidelines pro uzávěr laparotomie East B. Chirurgická klinika UK II. LF a FN v Motole Úvod: Selhání laparotomie a vznik kýly v jizvě je jednou z nejčastějších chirurgických komplikací postihující zhruba pětinu všech operovaných pacientů. Vzhledem k nepříznivým dlouhodobým výsledkům nespočtu možných plastik se jako nejefektivnější jeví prevence vzniku kýly v jizvě. Ta začíná volbou chirurgického přístupu a končí správným uzávěrem dutiny břišní. Materiál a metoda: V rámci Evropské kýlní společnosti vznikla pracovní skupina, která dedikovala jeden rok práce tomu, aby systematicky analyzovala doposud publikovanou literaturu týkající se uzávěru laparotomie ve vztahu k možným komplikacím, zejména kýly v jizvě. Výsledky: Výsledkem dosavadní práce skupiny jsou Doporučené postupy pro uzávěr laparotomie, které budou poprvé publikovány na Kongresu Evropské a Americké kýlní společnosti v Edinburku v květnu Guidelines jsou rozděleny do 21 kapitol postihující škálu problematiky od volby laparotomie až po její uzávěr včetně profylaktického užití chirurgických sítěk, nošení břišního pásu a šití ran po laparoskopických výkonech. V době podání abstrakta ještě nemají guidelines finální podobu. Závěr: Správný uzávěr laparotomie je jedním z klíčových momentů všech operačních výkonů a každý chirurg by v této problematice měl být dobře orientován. Modulačný účinok laserového žiarenia (LLLT) na hojenie kožných rán u diabetických potkanov indukovaných streptozotocínom Kováč I., Jakubčová K., Hollý M., Vasilenko T., Kudláč M., Gál P., Belák J. II. chirurgická klinika UPJŠ-LF a UNLP, Košice Cieľom tejto štúdie bolo vyhodnotiť modulačný účinok laserového žiarenia (LLLT low-level laser therapy) na hojenie kožných rán streptozotocínom indukovaných

50 diabetických potkanov (samce potkanov plemena Sprague Dowley, n=21). Zvieratá boli rozdelené do troch skupín. Prvá skupina bola kontrolná skupina, druhá skupina bola diabetických potkanov bez liečby LLLT a tretia skupina bola skupina diabetických potkanov liečených LLLT (810 nm, 30 mw/cm2, 10 J/cm2). Jeden týždeň pred vytvorením kožných rán bol v určených skupinách indukovaný DM (diabetes mellitus) pomocou aplikácie streptozotocínu. V chirurgickej časti experimentu boli na chrbte zvierat vyhotovené za aseptických podmienok jedna incízna a jedna excízna rana. V liečených skupinách bolo aplikované laserové žiarenie raz denne po 30 sekúnd na každú ranu zvlášť. Vzorky boli odobrané na štrnásty deň po operácii a spracované na úrovni biomechanickej a histologickej. Výsledky našej štúdie poukazujú na značný liečebný potenciál LLLT. V skupine diabetických potkanov liečených LLLT sme pozorovali obdobné výsledky ako v skupine nediabetických potkanov. Zatiaľ čo v skupine diabetických zvierat bez stimulácie LLLT sme pozorovali signifikantne zhoršené/spomalené hojenie rán v porovnaní s ostatnými skupinami. V našej práci bolo demonštrované, že infračervené laserové žiarenie je schopné pozitívne modulovať proces hojenia kožných rán u diabetických potkanov. V budúcnosti je nutné pokračovať v započatých experimentoch a optimalizovať parametre LLLT terapie u zvierat a ľudí, tak ako aj podrobne preštudovať možné mechanizmy účinku tejto terapie. kľúčové slová: laserové žiarenie, hojenie kožných rán, diabetes mellitus NPWT v terapii infekce rány po hernioplastice síťkou bez nutnosti její explantace - kazuistika Malík, M., Man, M., Studénková, E., Pospíšil P., Symerská, M. Chirurgické oddělení NTGM Hodonín Infekce ran po hernioplastice síťkou se vyskytují asi u 1,3% pacientů. Jsou závažnou komplikací zvláště v dnešní době narůstající rezistence bakterií vůči antibioticím. Běžným postupem léčby je explantace síťky následována mnohdy komplikovaným, dlouhým hojením rány a trvalým oslabením břišní stěny. Ojedinělé sdělení a studie s malým počtem pacientů uvádí úspěšnost terapie infekce pomocí metody řízeného

51 podtlaku (NPWT) s možností zachování síťky. V kazuistice uvádíme naší zkušenost s využitím NPWT u pacientky s infekcí rány po hernioplastice rozsáhlé kýly v jizvě po střední laparotomii síťkou. Komplikace byly diagnostikovány 11 pooperační den u ambulantní kontroly. Klinicky byly patrné známky infekce, nekróza okrajů rány, hematom v ráně. Kultivačně byl prokázan plazmakoagulasa negativní stafylokok, enterocooccus faecalis, proteus mirabilis, alfa hemolytický streptokok, peptostreptococcus. Po provedení nekrektomie byla zahájena léčba řízeným podtlakem a ATB parenterální cestou. NPWT byla použita i u následujících dvou převazů. 10 den po zahájení terapie byla vzhledem k nálezu kompletního překrytí síťky granulační tkání provedena resutura s kompletním zachováním síťky. Počas následného ambulantního sledování nedošlo k recidivě kýly ani infekce. Lokálny vplyv prírodných produktov pri sanácii sekundárneho hojenia rán. Mayer A. 1, Majtán J. 2, Tibenský I. 1, Olejník J. 1 1 Chirurgická klinika SZU a UN Bratislava Kramáre 2 Slovenská akadémia vied Ústav zoológie Autori v prednáške opisujú spôsob hojenia rán za pomoci včelých produktov. Bližšie špecifikujú a prezentujú výsledky ukončenej klinickej štúdie, ktorá prebiehala na Chirurgickej klinike SZU a UN v Bratislave. Prezentujú vlastnosti včelých produktov, približujú spôsob záchytu rôznych druhov baktérii v zapálenej rane, opisujú vplyv medu na proces hojenia rán v korelácii s laboratórnymi výsledkami od výskumníkov SAV. Zároveň prezentujú výsledky z porovnávajúcej štúdie, v ktorej bol porovnávaný slovenský medovicový med a manuka med z Nového Zélandu. Pasta Unna klasická metoda v moderním pojetí hojení chronické rány Priečko O., Patiy V. Chirurgické oddělení Nemocnice Třebíč p.o., primář MUDr. Lubomír Novotný Možnosti pasty Unna jsou prezentovány na kasuistickém sdělení úspěšného terapeutického postupu léčebného případu pacientky se sedmnáctiletým bércovým vředem venózní etiologie.

52 Cílem práce je informovat o pastě Unna, indikacích, kontraindikacích, výhodách, nevýhodách. Závěrem soubor pacientů a terapeutické výsledky za šestileté období. Vyhodnocení. Optimalizace léčebného postupu u trofického defektu bérce Slaninka I., Klein L., Čáp R., Šedivý O., Hošek F., Hasenöhrlová L., Talábová Z. Oddělení plastické a estetické chirurgie a léčby popálenin, Chirurgická klinika LF UK a FN Hradec Králové V posledních desetiletích jsme zaznamenali významný pokrok v terapii ran. Neustále však existují rány, které se nám i přes veškerou snahu nedaří konzervativně zhojit. Pro optimalizaci postupu, jak o takovou skupinu nemocných pečovat, jsme si stanovili přesný protokol léčby. V úvodu stanovíme etiologii defektu a podle ní se snažíme o kauzální léčbu. Dalším zásadním krokem je chirurgický débridement a naložení podtlakové terapie. Po vyčištění defektu a nárůstu granulační tkáně provádime u pacientů autotransplantaci meshovaným dermoepidermální štěpem. Jednou z možností jak nastartovat nebo urychlit hojivý proces je využití plazmy bohaté na trombocyty (PRP) jako zdroje růstových faktorů. Dodání růstových faktorů může v případě akutní rány urychlit hojení nebo zamezit přechodu do chronicity u rizikových skupin pacientů. V případě ran chronických by mohli z PRP profitovat pacienti, u kterých selhaly běžné dostupné metody celkové a lokální terapie. Tento fakt potvrzují i první vlastní zkušenosti získané na pracovišti autorů. Komplikované chronické rany a potreba viacodborovej spolupráce pri ich riešení Varga P., Kováč I., Stebnický M. II. chirurgická klinika UNLP Košice Komplikované chronické rany vyžadujú pri ich riešení často viacodborový prístup a spoluprácu nielen chirurgických, ale i nechirurgických odborov. Ich liečba je náročná z mnohých aspektov čas, lieky, materiál a s nimi spojené finančné náklady, trpezlivosť liečiaceho i liečeného, psychické nastavenie a spolupráca pacienta, hospitalizácia, ktorej niekedy predchádza dlhodobá viac či menej úspešná

53 ambulantná diagnosticko-liečebná starostlivosť. Optimálne nastavenie liečebného algoritmu - časovanie a voľba postupu nezaručí optimálne nastavenie psychického stavu chorého. Preto musí byť terapia mnohokrát šitá na mieru. Obsahom prezentácie sú kazuistiky pacientov s komplikovanými chronickými ranami rôznej etiológie liečených na II.chirurgickej klinike UNLP Košice, pri ktorých bol nutný individuálny prístup pri riešení stavu. Spolupráca všeobecného chirurga, torakochirurga, urológa, plastického chirurga, intervenčného rádiológa-endoskopistu viedla k úspešnému zvládnutiu liečby komplikovaných chronických rán.

54 Náhlé příhody břišní Krvácení do GIT patří vždy na chirurgii? Bílek P., Polcar A. Chirurgické oddělení, Nemocnice Havlíčkův Brod V práci rozebíráme příčiny krvácení z jednotlivých částí GIT a jejich terapii, v závěru doplněné porovnáním možností chirurgické a endoskopické léčby a dále omezení v terapii vyplývající z preskripce nových antikoagulancií. Tumor tenkého čreva príčinou náhlej príhody brušnej kazuistika. Francisty T. Chirurgické oddelenie Poprad Ide o kazuistiku 60-ročného muža, prijatého na chirurgické oddelenie, bez závažnejšieho predchorobia, pre známky nepriechodnosti tenkého čreva a známky peritoneálneho dráždenia v pravom podbruší. Indikovaná operačná revízia. Nález tumoru tenkého čreva 60 cm od Bauhinskej chlopne, vykonaná resekcia, peroperačne prezretý preparát - nález svedčil pre perforáciu zapáleného Meckelovho divertikla do priľahlej kľučky tenkého čreva, s dilatáciou orálnej časti tenkého čreva. V celom mezentériu tenkého čreva početné zápalovo zmenené lymfatické uzliny, inak bez lymfadenopatie a metastáz. Vykonaná resekcia tenkého čreva, end to end anastomóza pokračujúcim monofilovým stehom v jednej vrstve, uzavretie otvoru v mezentériu, drenáž, sutura brušnej steny po anatomickych vrstvách. Pooperačný priebeh bez komplikácií na 8. deň prepustený domov, na 12. deň odstránené stehy, rana zhojená per primam, pacient bez ťažkostí. Definitívna histológia neuroendokrinný karcinóm, masívne areály nekrózy, prerastanie serózou až do priľahlej kľučky ilea, zrejmá endolymfatická permeácia, resekčne okraje voľné, lymfatické uzliny bez patol. nálezu. Pacient pozvaný na kontrolu a odoslaný k onkológovi.

55 Ťažká klostrídiová kolitída - subtotálna kolektómia alebo fidaxomycín? (kazuistika) Gergel M., Hladík M. I. chirurgická klinika SZU a UNB, Bratislava Nozokomiálna klostrídiová kolitída (CDI) nie je neobvyklá komplikácia u polymorbídnych pacientov liečených antibiotikami. Diagnostika je pri typickom priebehu pomerne jednoduchá a liečebné možnosti sú dostatočné, od jednoduchého vysadenia antibiotík až po kolektómiu ako ultimum refugium. Predkladáme kazuistiku 64 ročnej diabetičky pôvodne prijatej pre hlboký plantárny absces pri syndróme diabetickej nohy. Liečba bola komplikovaná septickým šokom spôsobeným atypicky prebiehajúcou klostrídiovou kolitídou, ktorej diagnostika bola výrazne ovplyvnená atypickým priebehom, čo malo za následok oddialenie efektívnej liečby. Pri ťažkom náleze na kolon a pretrvávajúcej ťažkej sepse sme úspešne aplikovali fidaxomycín, nové úzkospektrálne antibiotikum, ako posledný pokus pred vysoko rizikovou subtotálnou kolektómiou. Kazuistika dokumentuje fakt, že CDI je nanajvýš aktuálna téma, s ktorou by mali byť dobre oboznámení aj chirurgovia. Záludnosť akútnej pankreatitídy - kazuistika Hanzesová M., Vongrey J., Orolín A. Chirurgické odd. Poprad Akútna pankreatitída patrí k náhlym príhodam brušným, ktoré môžeme laboratórne potvrdiť. Avšak občas sa objavia komplikácie, ktoré môžeme len predvídať či vytušiť pomocou tzv. šiesteho zmyslu chirurga alebo na základe skúsenosti. 45 ročná pacientka bola v noci prijatá na gynekologické odd. pre cca 24 hod. trvajúce bolesti v hypogastriu a celkovú nevoľnosť. Apendektómiu mala vykonanú v detstve. Je v polovici menštruačného cyklu. Doma kolabovala. Na vstupnom USG brucha: difúzne voľná tekutina v dutine brušnej - ascites?, meteorizmus. Brucho bez známok peritoneálneho dráždenia, zvolený konzervatívny postup. V skorých ranných

56 hodinách dochádza k náhlej hypotenzii, pacientka tachykardická, tachypnoická, anurická od prijatia. Laboratórne elevácia pankreatických enzýmov, leukocytóza. Privolaný internista, chirurg a intenzivista. Stav hodnotený ako šok pri náhlej príhode brušnej dif. dg. - akútna pankreatitída?, perforácia GIT?, ileus? Bez presvedčivých známok náhlej príhody brušnej. Pacientka preložená na OAIM. Natívne CT brucha (pre renálnu insuficienciu) potvrdzuje diagnózu akútnej pankreatitídy. Stav pacientky sa však zhoršuje vyžaduje vysoké dávky katecholamínov, rozvíja sa MODS. Pri opakovanom chirurgickom vyš. brucho nad niveau, meteoristické, ale bez defanse, ťažko priehmatné, vnútrobrušný tlak sa zvyšuje. Vzhľadom na priebeh ochorenia, zvyšovanie intraabdominálneho tlaku a tiež diagnostické uistenie indikovaná laparotomia. Po cca 34 hod. od príjmu operovaná. Pri revízii nachádzame rozsiahlu gangrénu celého pravého kolon, v okolí hlavy pankreasu Balcerové nekrózy a nachádzame aj gangrénu žlčníka. Vykonaná pravostranná hemikolektómia, terminálna ileostómia, cholecystektómia, open abdomen s použitím V.A.C terapie. Pooperačne však stále pretrvávajú príznaky MODS, je nutná podpora obehu noradrenalinom a terlipresinom. Pacientka preložená na I.KAIM Košice, kde cca po mesiaci intenzívnej liečby zomiera. Komplikácie akútnej divertikulitídy s kazuistikou Joštiak M., Lazorčák M., Kudláč K., Belák J. II. chirurgická klinika Univerzitnej nemocnice L. Pasteura Košice a LF UPJŠ Divertikulová choroba hrubého čreva patrímedzi časté ochorenia v západnej spoločnosti, pričom výskyt ochorenia výrazne stúpa s vekom a toto ochorenie je zriedkavé u ľudí pod 50 rokov. Najčastejšou lokalizáciou ochorenia je sigma v 95% prípadoch. Ako komplikovaná divertikulová choroba je označovaná divertikulitída s prítomnou flegmónou, abscesom, fistulou, obštrukciou alebo krvácaním. V diagnostike komplikovanej divertikulitídy má nezastupiteľné miesto CT vyšetrenie. Na klasifikáciu sa používa modifikovaná Hincheyova klasifikácia, pričom liečba sa riadi podľa štádia ochorenia. V posledných rokoch dochádza ku zmene postojov v oblasti elektívnych profylaktických výkonov, k posunu od viacfázových operácii k resekcii s primárnou anastomózou a k rozvoju miniinvazívnych techník v operatíve.

57 V našej prednáške prezentujeme aj naše vlastné skúsenosti a prípad pacientky liečenej na našej klinike pre perforujúcu divertikulitídu sigmy. Střevní volvulus způsobený požitím magnetických kuliček u dvouletého dítěte. Kubačková D., Nosek J., Vacek V., Třeška V. Chirurgická klinika FN Plzeň Úvod: Přítomnost spolknutých cizích těles v zažívacím traktu patří mezi časté problémy u dětí. Nejčastější výskyt je u dětí od 6 měsíců do 5 let. Většina spolknutých předmětů vyjde per vias naturales, 10 20% vyžaduje endoskopické vynětí. Závažné a život ohrožující stavy způsobují spolknutá cizí tělesa asi v 1% všech případů. Popis kazuistiky: Jedná se o případ dvouleté dívky, u které byla diagnostikována náhlá příhoda břišní a pro kterou byla operována. Peroperačně byl nalezen volvulus tenkého střeva a několik střevních píštělí. Příčinou tohoto nálezu byly spolknuté magnetické kuličky a k nim magnetickou silou přitažené spolknuté kovové těleso. Náhodné polknutí cizích těles vídáme u dětí velmi často, ve většině případů se nejedná o závažný problém. Dojde-li ke spolknutí více magnetů nebo magnetu a více kovových těles, může dojít vlivem přitažlivých magnetických sil ke stištění střevní stěny různých střevních kliček mezi přitaženými tělesy, což může zapříčinit vznik závažné komplikace. Závěr: V případech, kdy víme, že došlo ke spolknutí více než jednoho magnetického tělesa je nutné pomýšlet na možné závažné komplikace a není chybou sledování dětského pacienta za hospitalizace. Ileocekálna invaginácia Leško D., Šoltés M., Bober J., Radoňak J. I. chirurgická klinika LF UPJŠ a UNLP v Košiciach Črevná invaginácia je hlavnou príčinou črevnej obštrukcie u detí. Predpokladá sa, že len 5 % všetkých invaginácii sa vyskytuje v dospelom veku. Predoperačná diagnóza u dospelých je problematická. Na rozdiel od invaginácie v detskom veku, ktorá je v 90 % prípadov idiopatická, invaginácia u dospelých má preukázateľný vodiaci bod,

58 ktorým je v 70 % až 90 % prípadov dobre definovateľná patologická abnormalita. Pri benígnej príčine je dostačujúca segmentálna resekcia. V prípade malígnej etiológie je nevyhnutná rozšírená resekcia podľa štandardných onkologických príncípov. V prednáške autori prezentujú 64 ročného muža s nálezom ileocekálnej invaginácie s nekrózou tenkého čreva pri atypickom klinickom priebehu. Mukokéla apendixu jako vzácná příčina náhlé příhody břišní Navrátilová A., Lerch M., Humeňanská A., Holéczy P. Vítkovická nemocnice a.s. - Chirugické oddělení Mukokéla apendixu se vyskytuje v 0,07-0,4% případů appedektomií. Chceme prezentovat kazuistiku našeho pacienta - muž, 1977 přijat pod obrazem akutní appendicitidy, indikován k operačnímu řešení - laparoskopická revize s nálezem suspektní mukokély appendixu, proto konverze a dokončení appendektomie klasicky s resekcí baze céka. 6. pooperační den propuštěn do domácí péče bez komplikací, dále sledován v naší ambulanci. Otázka follow up tohoto onemocnění, možné komplikace? Dislokovaný jícnový stent jako příčina ileózní NPB kazuistika Opatrný V., Šulc R., Třeška V. Chirurgická klinika FN Plzeň Autoři prezentují zajímavou kazuisitiku 78-letého pacienta, který byl v roce 2008 po sutuře spontánní ruptury distálního jícnu a následném zavedení jícnového stentu. Dále je v anamnéze pravostranná hemikolektomie v r pro polypy tračníku s high-grade dysplaziemi. V březnu 2014 byl vyšetřen a přijat k hospitalizaci pro bolesti břicha a poruchy pasáže. Dle zhotoveného nativního snímku břicha byla patrna dislokace jícnového stentu do tenkých kliček s obstrukcí a ileem tenkých kliček. Nemocný byl indikován k operačnímu řešení, byla provedena explorativní laparotomie, stent byl nalezen v ileu kde již způsobil krytou perforaci stěny střevní.

59 Byla provedena resekce tenké kličky se stentem a end to end anastomóza. Pooperační průběh byl klidný, nemocný byl dimitován 7. pooperační den. Kolorektální karcinom jako příčina náhlé příhody břišní Palánová K., Plecitý J. Chirurgické oddělení Rokycanské nemocnice a.s. Kolorektální karcinom se jako NPB projeví asi u 30 % nemocných s tumorem kolon a u 10 % s tumorem rekta. Obvykle jde o důsledek již pokročilého onemocnění. Chirurgická léčba akutního stavu by měla splňovat stejné požadavky onkologické radikality jako u plánovaných výkonů. Musíme však s přihlédnutím k celkovému stavu pacienta volit načasování a typ operace (jednodobá/vícedobá). Komplexní předoperační příprava a intenzivní perioperační péče je významnou součástí strategie léčby. Prezentace tří kazuistik. Cílem je představit klinickou manifestaci onemocnění, výsledky zobrazovacích metod, operační výkon a pooperační sledování. U všech tří nemocných se jedná o ileosní NPB způsobenou karcinomem rektosigmatu. V prvním případě nález řešen resekcí dle Hartamanna s plánovanou obnovou kontinuity GIT v druhé době. V druhém byl stejný postup komplikován aspirací při úvodu do anestezie s nutností pooperační UPV a intenzivní resuscitační péče. U třetího pacienta vzhledem k peroperačnímu nálezu provedena nejprve pouze derivační stomie, resekce a anastomóza s odstupem. Appendicitis accuta Burkittov lymfóm - kazuistika Rišková L., Korec L., Butko R. Chirurgické oddelenie NsP Považská Bystrica Autori prezentujú kazuistiku 18 ročnej pacientky prijatej na chirurgické oddelenie NsP Považská Bystrica s klinickým obrazom náhlej príhody brušnej (appendicitis acuta) s hmatným tumoróznym infiltrátom v pravom hypogastriu verifikovaným na predoperačnom USG a CT spolu s nálezom retroperitoneálnej lymfadenopatie. Bola indikovaná laparotomia s nálezom krytej perforácie apendixu s tumoróznou

60 infiltráciou appendixu, omenta, radixu mezentéria aj retroperitonea. Realizovaná appendektomia a parciálna resekcia omentum majus. Pooperačné obdobie stabilizované, pacientka postupne realimentovaná bez ťažkostí. Histológia s nálezom nekrotizujúcej apendicitídy s blastickým agresívnym B-NHL typu Burkitov lymfóm v extranodálnej lokalizácii. Pacientka bola indikovaná k onkologickej liečbe. Embolizácia v menežmente posttraumatického krvácania do dutiny brušnej Višňovcová N. 1, Murgaš D. 1, Zeleňák K. 2, Sýkora J. 2, Dragula M. 1 1 Klinika detskej chirurgie UNM 2 Rádiologická klinika UNM Deti sú v porovnaní s dospelými vzhľadom na anatomické pomery, malé množstvo podkožného tuku, slabšiu brušnú stenu viac náchylné na zranenia parenchymatóznych orgánov pri tupých úrazoch brucha. Zranenia parenchymatóznych orgánov pri tupej traume brucha môžu byť vo veľkej väčšine prípadov menežované konzervatívne. Stupeň závažnosti zranenia určeného na základe CT vyšetrenia, kde aj pri prítomnosti úniku kontrastnej látky, prítomnosti hemoperitonea, spolu s neurologickým statusom, prítomnosťou pridružených poranení, nepredstavujú kontraindikáciu na neoperačný manažment, v prípade, že pacient je hemodynamicky stabilný, respektíve sa ho podarilo zastabilizovať pomocou intenzívnej objemovej resuscitácie. Neoperačný manažment je v súčasnosti podporený možnosťou využívania intervenčnej rádiológie, zahŕňajúcej transkutánnu angiografickú embolizáciu, ktorá zohráva významnú úlohu najmä v kontrole arteriálneho krvácania. V pediatrickej populácii sa s úspechom využíva pri úrazoch pečene, sleziny, o niečo menej je prípadov využitia pri zraneniach obličiek a mezentéria. Pečeň v pediatrickej populácii predstavuje jeden z najčastejšie poranených orgánov pri tupých úrazoch brucha. Jednou z najčastejších komplikácií je krvácanie, ktoré môže byť najmä v prípade venózneho krvácania tzv. selflimiting, ale takisto môže viesť k život ohrozujúcemu krvácaniu ŽOK. Ďalej býva takéto poranenie komplikované vznikom artério-venóznej, artério-portálnej fistuly,

61 hemobíliou, posttraumatickou pseudoaneuryzmou a následne neskorým krvácaním, kde všade je možné uplatniť možnosti intervenčnej radiológie. Angiografická embolizácia je nechirurgická, minimálne invazívna metóda realizovaná intervenčnými rádiológmi, umožňujúca selektívnu oklúziu cievy prostredníctvom vytvorenia embolu v jej lúmene. Začína sa diagnostickou angiografiou transfemorálne Seldingerovou metódou, kde sa po zobrazení brušnej aorty, jej hlavných arteriálnych kmeňov a ich vetiev, zobrazí patológia a to ako únik kontrastnej látky, pseudoaneuryzma, AV fistula, nepravidelné lacerované artérie. Následne sa pomocou príslušných inštrumentov vykoná embolizácia embolizačným materiálom. V súčasnosti existuje široké spektrum embolizačných materiálov, líšiacich sa viacerými vlastnosťami ako spôsob, trvácnosť a najmä rýchlosť oklúzie cievneho lúmenu, kde výber závisí od konkrétneho prípadu. V prípade traumatického krvácania sa často využíva embolizácia špirálkami tzv. coiling. V našej kazuistike v skratke predstavujeme pacienta s posttraumatickou A-V fistulou s pokračujúcim krvácaním do dutiny brušnej, ktoré sa podarilo úspešne zastaviť práve s využitím arteriálnej embolizácie.

62 Miniinvazivní chirurgie Tintra P "umbrella" u hernií laparoskopických aj klasických Hajdu P., Jurková A., Ferenčík A., Tovtyn A. Chirurgické oddelenie NsP Trebišov, a.s., Svet zdravia Autori na svojom pracovisku operovali hernie u pacientov systémom Tintra P spočiatku za kontroly laparoskopom s pracovným kanálom a zavedením "dáždnika" do bránky hernie, neskôr operovali pupočné hernie s využitím systému Tintra P "umbrella" klasicky. Systém Tintra P sa veľmi jednoducho zavádza do bránky hernie ako za laparoskopickej kontroly laparoskopom s pracovným kanálom, tak aj pri operáciách klasických z jednej malej incízie miniinvazívne. Laparoskopická plikácia žalúdka - vplyv operačnej techniky na výsledky Havrlentová L., Holéczy P., Bolek M., Krištof J., Navrátilová A., Gazdičko J. Chirurgické oddelenie, Nemocnice Ostrava-Vítkovice a.s. Úvod: Laparoskopická plikácia žalúdka (z aj. LGCP- laparoscopic greater curvature plication) je relatívne nová metóda v bariatrii. Chirurická technika prevedenia tohto výkonu je stále vo vývoji. Cieľ: Vysoká incidencia pooperačných komplikácií viedla autorov ku zmene techniky šitia. Cieľom našej práce je prezentovať výsledky dvoch skupín pacientov operovaných odlišnou technikou. Materiál a metódy: Porovnanie dvoch skupín pacientov (74 vs 77). V prvej skupine pacientov bola vykonaná pokračujúca sutura veľkej kurvatúry žalúdka vo dvoch vrstvách, v druhej skupine len v jednej vrstve. Obidve skupiny boli porovnateľné v parametroch ako je BMI, vek, pohlavie, a % EWL (strata nadmernej hmotnostiudávaná v percentách). Monitorované boli včasné a neskoré komplikácie a reoperácie. Výsledky: V prvej skupine pacientov sme zaznamenali 14,9 % skorých a takisto 14,9 % neskorých komplikácií a 8,1 % skorých a 13,5% neskorých reoperácií. V druhej skupine pacientov štatistické údaje ukázali iba 3,8 % skorých a 7,8 % neskorých

63 komplikácií. Percento reoperácií bolo v druhej skupine takisto menšie: 2,6 % skorých a 10,4 % neskorých. EWL za 7 mesiacov od operácie vykazovalo v prvej skupine 41,3 % a v druhej skupine 36,5%. Záver: 7 mesiacov je krátka perióda na valídne zhodnotenie výsledkov bariatrickometabolickej operácie. Avšak naše výsledky zmeny chirurgickej techniky poukazujú na signifikantne nižšie percento skorých a neskorých komplikácií. Hlavný problém neskorých komplikácií je spontánna deplikácia spôsobená eróziou sutury. Použitím jednej rady sutury autori nevyriešili tento problém efektívne. Laparoskopická apendektómia ako metóda liečby akútnej apendicitídy. Longauerová V., Tibenský I., Olejník J. I. chirurgická klinika SZU a UN Bratislava Apendektómia z dôvodu akútnej apendicitídy je jednou z najčastejšie vykonávaných urgentných operácií v brušnej chirurgii. Od roku 1987, kedy J.Schreiber prvý krýt vykonal apendektómiu laparoskopicky práve z dôvodu akútnej apendicitídy, sa táto metóda snaží dokázať svoju nadradenosť nad apendektómiou klasickou. Napriek dokázaným výhodám laparoskopie ani zrealizované štúdie jednoznačne neustanovili laparoskopickú apendektómiu za zlatý štandard v liečbe akútnej apendicitídy. Na našom pracovisku sa laparoskopická apendektómia stala rutinným postupom a takmer všetky apendektómie začíname laparoskopicky. Domnievame sa, že tento postup je opodstatnený a pre pacienta výrazným prínosom. Za účelom dôkazu našej domnienky sme sa rozhodli retrospektívne analyzovať súbor 786 vykonaných apendektómií na našom pracovisku za posledných 6 rokov. Výsledky analýzy opäť potvrdzujú výhody a toľko diskutovanú bezpečnosť laparoskopickej apendektómie aj pri závažnejších štádiách akútnej apendicitídy. Operácia hiátovej hernie laparoskopicky a naše skúsenosti Puškárová K., Mykyta Y., Keher I, Holeczy P. Chirurgická klinika FN Trnava, SR

64 Zlepšovanie laparoskopických techník prinieslo aj možnosť šetrnejšej a presnejšej operačnej liečby gastrointestinálnych ťažkostí pri hiátovej hernii. Predkladáme vlastný súbor pacientov operovaných na chirurgickej klinike FN Trnava. Dotazníkovou formou sme zisťovali pooperačný priebeh, prospešnosť operácie, pooperačné komplikácie, či prípadné recidívy. Ekonomické aspekty cholecystectomií Šerfelová A. Chirurgické oddělení, Litomyšlská nemocnice a.s. Ide o retrospektívni observační studii za dva roky 2012/2013. Porovnání nákladu a bilancí u cholecystektomií plánovaných, akutních, odložených. Komplikace při výkonu a mnoho dalších aspektů. Myslím, že přednáška bude zaujímavá, možno trošku odlišná od jiných kazuistik. Inspiratívní a výpovědná. Nahlédnutí na chirurgické výkony z jiného pohledu. Laparoskopická modifikovaná Sugarbakerova plastika parastomální hernie u pacientů po abdominoperineální amputaci rekta pilotní zkušenosti. Škrovina M., Straka M., Bartoš J., Holášková E., Migrová M., Klos K., Anděl P. Chirurgické oddělení, Nemocnice Nový Jičín a.s., Komplexní onkologické centrum Nový Jičín Abstrakt: Úvod: Parastomální hernie je častou komplikací stomie. Přibližně v 10 až 20% si vynutí chirurgické řešení. Cílem práce je publikovat iniciální zkušenosti autorů s laparoskopickou modifikovanou Sugarbaker technikou. Metodika: Od ledna 2011 do prosince 2013 byla provedena modifikovaná laparoskopická plastika parastomální hernie podle Sugarbakera u 15 pacientů. U všech pacientů se jednalo o hernii v oblasti terminální kolostomie po abdominoperineální amputaci rekta. 14 pacientů se podrobilo primární plastice, jedna pacientka byla operována s recidivou hernie po otevřené plastice. U všech pacientů byla použita síťka ParietexTM Parastomal mesh.

65 Výsledky: U všech pacientů byl dokončen laparoskopický výkon. Medián operačního času byl 45 min (20 80 min). Medián délky pooperační hospitalizace byl 3 dny (2 6 dní). V referovaném souboru nebyly zaznamenány závažnější peroperační komplikace. U jednoho pacienta byla v pooperačním období zaznamenána recidiva hernie (6,7%) s reoperací po 17 měsících od primární operace. Závěr: Z dosavadních výsledků se tedy laparoskopická plastika parastomální hernie podle Sugarbakera jeví jako bezpečná metoda s velmi nízkým rizikem pooperačních komplikací, včetně recidivy hernie.

66 Úrazová chirurgie Zkušenosti s HCP - Hofer Clavicula Pin Ebert M. Chirurgické oddělení, Nemocnice Třebíč HCP nabízí miniinvazivní řešení zlomenin klíční kosti a je vhodnou alternativou široce používané dlahové osteosyntézy. Systém HCP se používá na našem pracovišti od roku 2010, touto metodou bylo operováno 30% pacientů z celkového počtu indikovaných k operativnímu řešení. HCP byl použit u jednoduchých dislokovaných i víceúlomkových zlomenin, při řešení pakloubů a v jednom případě při selhání LCP. Nejčastějšími komplikacemi byly zlomení špičky závitu, nestabilita u tříštivých zlomenin a neúspěšná extrakce implantátu. V počátcích se očekávalo, že by se systém HCP mohl stát nástupcem dlahové osteosyntézy. Tato moderní metoda si jistě našla své místo, nicméně pro svou technickou náročnost a nemalý výskyt komplikací je stále využívána obezřetně. Zlomenina diafýzy femuru jednoduchá zlomenina? Frank M., Bútora S., Šimek J., Dědek T. Chirurgická klinika FN Hradec Králové Autoři prezentují formou kazuistik zkušenosti pracoviště (traumacentra I. typu) s řešením zlomenin diafýzy stehenní kosti. Tento typ zlomeniny se vyskytuje často jako součást polytraumatu nebo sdruženého poranění. Proto je nutný správný timing a druh ošetření. Na pracovišti autorů převažuje řešení vícedobé, skládající se z primární stabilizace zevní fixací a následnou konverzí na vnitřní osteosyntézu. Při definitivním ošetření autoři rozebírají indikace a provedení jednotlivých druhů osteosyntézy (hřebování, ORIF, MIPO), jejich výhody a nevýhody. Dále prezentují techniky řešení pakloubů s rozborem etiologie jejich vzniku. Zlomenina diafýzy stehenní kosti představuje zajímavou nozologickou jednotku, jak z patofyziologického tak biomechanického pohledu.

67 Poranění MCP kloubu palce Korpa P., Dráč P., Knápek M. Traumatologické oddělení, FN Olomouc Poranění vazů metakarpofalangeálního kloubu palce je relativně častým sportovním úrazem. Právě proto je někdy diagnostika podceňována a je stanovená vágní diagnóza distorze a tomu odpovídající léčba. Autoři se podrobně zaměřují na patofyziologii vzniku poranění a přesnou diagnostiku ve snaze snížit riziko nerozpoznání především těch poranění, která vyžadují akutní chirurgické ošetření. Jen tak lze předejít vzniku degenerativních změn a chronické nestability. Možnosti přístupu k léčbě akutních poranění AC skloubení typu Rockwood III Kovařík J., Korpa P. Traumatologické oddělení, FN Olomouc Kontroverzní III. typ poranění AC skloubení dle Rockwooda představuje terapeutickou otázku pro většinu traumatologů. Vzhledem k publikovanému množství operačních technik a přístupů, rozvoji endo-button technik a v zámoří preferované konzervativní léčbě řízenou rehabilitací, otázku stále neodpovězenou. Na souboru pacientů chceme demonstrovat výsledky a kontroverze jednotlivých metod a možných přístupů. Komplikace hrudní drenáže. Pohnán R. Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN-VFN Praha Ve svém sdělení presentuji na souboru kazuistik indikace a možné komplikace při provádění této jedné ze základních chirurgických dovedností.

68 Pořadatelé děkují všem zúčastněným, kteří převzali záštitu nad pořádáním kongresu, a všem sponzorům a partnerům kongresu. Bez jejich podpory by se akce rozvíjející odbornou a vědeckou činnost mladých chirurgů v České republice a na Slovensku nemohla uskutečnit. Děkujeme a těšíme se na další spolupráci.

69 Organizátoři kongresu: Sekce mladých chirurgů ČCHS Chirurgická klinika PKN, a.s. Chirurgické oddělení Chirurgická klinika Nemocnice Havlíčkův Brod FN Hradec Králové Pod záštitou: Primátorky Města Pardubice 1. náměstka Pardubického Kraje Hejtmana Kraje Vysočina ředitele PKN, a.s. MUDr. Štěpánky Fraňkové Ing. Romana Línka, MBA MUDr. Jiřího Běhounka MUDr. Tomáše Gottvalda Partneři kongresu: Hlavní partner Partneři Audiovisual support Společenský večer v režii: UDG a DJ Viktor Mazánek