Tekutiny a výživa u ARDS. František Duška

Transkript

1 Tekutiny a výživa u ARDS František Duška

2 Těžká dilemata CIRKULAČNÍ ŠOK + ARDS

3 Pan Martin 55 let, přijat ze sálu, kde Hartman pro sterkorální peritonitis. Dostal 6 L krystaloidů, v průběhu operace progresivní horšení oxygenace, nyní FiO2 1.0, PEEP 8, NA 0.8 ug/kg.min, laktát mM, diuréza 40 ml/h.

4 Co nyní (kromě optimalizace UPV)? A. Dám hned tekutinovou výzvu 1L krystaloidu, další testování je zbytečné zdržování: pacient má známky orgánové hypoperfuze i hypovolémie (nízké CVP, vysoký PPV) B. Zapnu infúzi krystaloidu na 300 ml/h pak budu pravidelně monitorovat oxygenaci a orgánovou perfuzi C. Potřebuji víc informací tekutiny mohou v dané situaci pomoci i uškodit a z dostupných informací to nelze zjistit

5

6 Patofyziogie ARDS Normální stav Poškození endothelu, kompenzace lymfatiky Intersticiální edém

7 Patofyziogie ARDS Poškození alveolokapilární membrány

8 Patofyziologie ARDS Teoretické podmínky minimalizace důsledků porušené alveolokapilární bariéry: Minimalizace tlaku na venosním konci kapiláry (PAOP-Ppl) Maximalizace onkot. tlaku v kapiláře (albumin) Maximalizace tlakového gradientu pro lymfatickou drenáž Pmaw-CVP Gravitace = pronace

9 Definice problému Orgánová perfuze Oxygenace

10 Vliv CO na oxygenaci za přítomnosti nitroplicního zkratu (50%) ZKRAT 50%, NORM. SRD. VÝDEJ SatO2 70% (SatO2 70%) (SatO2 100%) SatO2 85%

11 Vliv CO na oxygenaci za přítomnosti nitroplicního zkratu (50%) ZKRAT 50%, NÍZKÝ SRD. VÝDEJ SatO2 50% (SatO2 50%) (SatO2 100%) SatO2 75%

12 Jak nedat málo ani moc? Jak fungují klasické prediktory preload responsivenes u ARDS?

13 PPV jako prediktor odpovědi na preload u ARDS Pulse pressure variation: sinusový rytmus, UPV bez sponánní aktivity dobře validováno u pacientů s norm. plicní mechanikou Ale u ARDS: riziko falešné negativity: nízké Vt a tuhá plíce, tedy Palv Ppl riziko falešné pozitivity u selhání PK

14 Přetížení tekutinami Selhání pravé komory 10-60% ARDS Rizikové faktory (Vieillard-Baron, ICM 2016): Pneumonie PaO2/FiO2 < 150 Δp > 18 mbar pco2>6 kpa Akutní dilatace PK = útisk a selhání LK vysoké Pplat cyklicky zvyšuje afterload PK = dilatace = interventrikulární interdependence = PPV zvýšení plnících tlaků LK = PAOP = zhoršení ARDS

15 Prediktory odpovědi na tekutiny u ARDS Lakhal et al. Crit Care 2011 PPV

16 Dynamické testy EEO = end-expiratory occlusion 15s exp pauza = vzestup SV o >5% validováno, ale vyžaduje hlubokou sedaci/relaxaci a měření srdečního výdeje PLRT = passive leg raise test validováno u ARDS (vč. VV ECMO) vzestup SV > 10%

17 Guinot et al. Crit Care 2011 PLRT u ARDS

18 Pan Martin 55 let, přijat ze sálu, kde Hartman pro sterkorální peritonitis. Dostal 6 L krystaloidů, v průběhu operace progresivní horšení oxygenace, nyní FiO2 1.0, PEEP 8, NA 0.8 ug/kg.min, laktát mM, diuréza 40 ml/h.

19 Závěry PPV u pacienta s ARDS nemusí být známkou preload responsiveness Echo se zaměřením na fci PK vzhledem k nízkému CVP je selhání PK méně pravděpodobné = lze bolus tekutin (0.5 L) a sledovat změnu CVP Další praktické možnosti: PLRT vymizení swingu = potřebuje tekutinu zvýšení swingu = pravděpodobně dilatovaná a selhaná PK = žádné další tekutiny Event. zavést monitoraci CO k cílení další resuscitace (EEO, LRT)

20 Tekutinový management ARDS BEZ HYPOTENZE

21 Den 5 po operaci: stabilní, afebrilní, bez norad., lac 0.8, diuréza 100 ml/h. Atb dnes ex. Kumul. bilance L Obnovila se peristaltika Problémem zůstává persistentní ARDS: FiO2 0.6, PEEP 12, C = 34 ml/mbar Pan Martin

22 Co nyní? A. Nasadím diuretika neboť negativní bilance povede ke zlepšení A. Vyčkám s diuretiky, budu pacienta enterálně živit a mobilizovat, znegativní se spontánně negativní bilance je známkou zlepšování, ale vyvolávat jí diuretiky je záměna příčiny za následek

23 Jak to celé začalo: FACTT studie

24 Tekutinový protokol (FACTT trial, NEJM, 2016)

25 Výsledky Suchá skupina dostala o 7 L tekutin méně/7 dní Mortalita: Suchá 25% vs. 28% (p=ns) Morbidita: Suchá o 2 dny kratší UPV I pobyt na ICU (obě p<0.01) Dialýza: Suchá 10% vs. 14% (p=0.06)

26 Ostatní studie: Mortalita Konzervativní lepší Liberální lepší

27 Délka UPV a pobytu na ICU

28 Nebylo nikdy reprodukováno nebo opačné výsledky: Wang J Dal Med Un 2014 Silverides ICM 2016

29 Guidelines for fluid management in ARDS (Vieillard-Baron et. al. ICM, 2016) MAP>60 a bez vasopresorů > 12 h Vysaď i.v. udržovací tekutiny, pokračuj do NGS Vysaď diuretika CVP Diuréza < 0.5 ml/kg.h Diuréza > 0.5 ml/kg.h >8 Furosemid (kontrola za 1 h) Furosemid (kontrola za 4 h) 4-8 Fluid bolus (kontrola za 1 h) Furosemid (kontrola za 4 h) <4 Fluid bolus (kontrola za 1 h) Nedělej nic (kontrola za 4 h) Furosemid = 3 mg/h, při kontrole ev. x2 do max. 24 mg/h Fluid bolus = 500 ml krystaloidu

30 PLRT a tolerance neg. bilance (Monnet et al. Ann Int Care 2016)

31 Závěry U oběhově stabilních pacientů s ARDS je aktivní tekutinová deresuscitace prospěšná snad s výhradou otazného vlivu na kognitivní fce? Není jednotný přístup k tomu, jak jí dosáhnout predikce tolerance dynamickými manévry či CVP? zastavit udržovací i.v. infuze, při hypernatremii NG voda diuretika/rrt kde je indikována +20% albumin?

32 Hoste BJA 2014 DeBacker NEJM 2013 ROSE koncept

33 Něco speciálního? VÝŽIVA U ARDS

34 Den 5 po operaci: stabilní, afebrilní, bez norad., lac 0.8, diuréza 100 ml/h. Atb dnes ex. Kumul. bilance L Obnovila se peristaltika Problémem zůstává persistentní ARDS: FiO2 0.6, PEEP 12, C = 34 ml/mbar Pan Martin

35 Stanovte pro Martina nutriční plán A. EN se zvýšeným obsahem ω3 MK a antioxidantů ARDS je zánět a imunomodulace pomůže B. EN se zvýšeným podílem tuků snížení produkce CO2 usnadní weaning C. Koncentrovaná EN s kcal/ml k usnadnění mobilizace tekutin D. Standardní polymerní EN

36 Příběh rybích tuků Kys. linolová (18:2 ω6) K. arachidonová (20:4 ω6) Prozánětlivé působky LT: B-E4, PGE 2, PGI 2 Kys. linolenová (18:2 ω3) K. eikosapentaenová (18:2 ω3) Protizánětlivé působky LT B-E5, PGI 3, TxA 3

37 Příběh rybích tuků

38 Příběh rybích tuků V mezidobí: Kagan 2015: Mortalita 13% vs. 9% u kontrol (NS), více nových org. selh ASPEN/SCCM Guidelines (JPEN 2016): Díky konfliktním datům nelze vydat stran protizánětlivých lipidů v EN u ARDS žádné doporučení.

39 Ostatní faktory Zvýšení poměru lipidy:sacharidy ve výživě: teoreticky má snižovat produkci CO2 v klinických studiích nefungovalo 2016 ASPEN guidelines: not to be used Koncentrovaná výživa: u pacientů v suchém režimu může být zvážena v praxi problémem často hypernatremie (stejně potřebují NG vodu)

40 Závěr Výživa pacientů s ARDS je v zásadě stejná jako výživa pacientů bez ARDS Speciální substráty asi nemají žádný efekt mohou pomáhat stejně jako škodit

41 Take home messages U nemocných s ARDS v šoku nemusí arteriální swing znamenat hypovolémii je třeba hlídat pravou komoru. PLRT (test zvedntutí dolních končetin) může pomoci řídit tekutinovou resuscitaci u pacientů s ARDS (vč. těch s vvecmo). Při normální orgánové perfuzi je prospěšná tekutinová deresuscitace. Fish oils are dead.

42 Děkuji za pozornost Deklarace střetu zájmů: žádný Pozn: u některých obr. jsem autorem, ale díky užití v edukačních kurzech ESICM Academy a v EDIC přešel copyright na ESICM