Jak dělám (C)RRT. Novák I JIP I. interní klinika FN Plzeň

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Jak dělám (C)RRT. Novák I JIP I. interní klinika FN Plzeň"

Ivana Jarošová
před 8 lety
Počet zobrazení:

1 Jak dělám (C)RRT Novák I JIP I. interní klinika FN Plzeň

2 Incidence AKI na ICU 30-40% AKI nejčastěji při MODS/MOF u nemocných v těžké sepsi/šoku s incidencí 30 50% Mortalita u nemocných s ARF a RRT 50 70% Siew ED, Davenport A (2015) Thegrowth of acute kidney injury: a rising tide or just closer attention to detail? Kidney Int 87:46 61

50 70% Siew ED, Davenport A (2015) Thegrowth of acute kidney injury:

3 Aktuální přehledy ukazují vyšší incidenci než bylo dříve uváděno Zavedení RIFLE konsensus klasifikace pro AKI (modifikace AKIN) a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO guides 2012) do klinické praxe Narůstající průměrný věk nemocných na JIP

(modifikace AKIN) a Kidney Disease: Improving Global Outcomes

6 AKIN

9 Klinická a laboratorní prezentace AKI 1.pokles diurézy!!!!! 2.paralelní vzestup plazmatických hladin urey, kreatinu

10 AKI diagnostika 1. Inzult jeho tíže a délka trvání 2. N katabolity a GFR -diuréza 3. Nové biomarkery NGAL, KIM etc

12 Early intervention with erythropoietin does not affect the outcome of acute kidney injury (the EARLYARF trial). Endre ZH et al Kidney Int Jun;77(11): Epub 2010 Feb 17.

13 Peter A.McCullough 2011

14 Renal histology Sham-operated Septic shock (22-h) proximal tubule cells vacuolization loss of brush border

15 Determinanty renálního poškození 1. Perfuseledvin (MAP) 2. Tkáňová oxygenace 3. Systémová inflamace 4. Dysfunkce mikrocirkulace 5. Mitochondriální dysfunkce

16 Rizikové faktory AKI 1. Cirkulační selhání/šok 2. Respirační selhání 3. Těžká sepse/septický šok 4. Chronická srdeční slabost 5. Hematologická malignita 6. Věk více 65 let

19 Terapeutický management AKI a (C)RRT

20 Základní cíle iniciální léčby 1. Odstranění tekutinového deficitu 2. Snížení rizika kumulativní bilance 3. Snížení oxidačního stresu 4. Kontrola homeostázy

21 Terapie AKI je terapií MODS Tekutinová výzva Preload(CVP, USG v.cava) Afterload(MAP) Cíle: 1. Dosažení hemodynamické stability 2. Adekvátní antimikrobiální léčba 3. Kontrola homeostázy

23 Crit Care. 2008

26 Kontrola homeostázy-(c)rrt 1.Renální indikace 2.Nonrenálníindikace: intoxikace, iontové dysbalance, acidóza etc CAVE: zahájení (C)RRT by mělo předcházet vzniku symptomů ze selhání ledvin

27 Základní otázky pro RRT 1. Definice modality? 2. Kdy zahájit (C)RRT? 3. Jaké parametry nastavit? 4. Jaký antikoagulační režim?

28 Indikace (C)RRT musí vzít v úvahu: 1. Modalita ( CRRT, IHD, hybridní techniky) 2. Parametry ( UF, BF, antikoagulace) 3. Timingzahájení

29 CRRT versus IHD

30 ...žádný statisticky významný rozdíl mezi zkoumanými modalitami s ohledem na mortalitu, obnovení funkce ledvin...

31 Indikace CRRT Hemodynamicky nestabilní nemocný s akutní renální dysfunkcí až selháním v rámci MODS

32 CRRT 1. CRRT = flexibilní a průběžná kontrolavodní bilance a kontrola homeostázy. 2. CRRT jsou u hemodynamicky nestabilních nemocných lépe tolerovány 3. CRRT umožňujínerestringovanounutriční podporu 4. CRRT umožňují eliminaci středněa potenciálně (adsorpcí) i vysoko-mol.solutů

33 CRRT -nevýhody 1. CRRT komplikujídávkování ATB a dalších na plazmatické bílkoviny se vázajících látek 2. CRRT vyžadují antikoagulaci 3. CRRT jsou 2 2,5 x nákladnější při srovnání s IHD 4. CRRT jsou náročnější pro personál

34 UF 40 ml/kg/hr vs25 ml/kg/hr - BF 150 ml/min

35 2013

36 (C)RRT indikace a timing Časná nebo profylaktická dialýza nenabízí žádný benefit Optimálně zahájit dialýzu před vznikem symptomů a známek AKI (C)RRT jsou indikovány jako akutní řešení u život ohrožujících komplikací AKI

38 Renal replacement therapy in critically ill patients with AKI:when to start Ostermann M, Dickie H, Barrett NA. Nephrol Dial Transplant Jan 9. [Epub ahead of print] Available evidence suggests that the decision when to start RRT in critically ill patients with AKI should be based: 1. on trends in the patient's severity of illness 2. presence of oliguriaand fluid overload 3. associated non-renal organ failure CAVE: clinical algorithm based on regular assessment of the patient's condition and trends in these parameters...rather than specific serum creatinine or urea values...

39 (C)RRT indikace a timing 1. Refrakterní tekutinové přetížení 2. Hyperkalémie> 6,5 mmol/l + EKG změny 3. Známky urémie: perikarditida, polyneuropatie, alterace mentálního státu 4. Metabolická acidóza ph< 7,1 5. Intoxikace: etylenglykol, metylalkohol, metformin, lithium etc...

40 Souhrn 1. (C)RRT jsou důležitou komponentou managementu léčby kriticky nemocných 2. Indikace = kontrola homeostázy 3. Volba modality vychází z klinického zhodnocení 4. Nejbezpečnější je metoda, kterou umí personál 5. CRRT mají přednost u hemodynamicky nestabilních kriticky nemocných 6. Non-renální indikace: tekutinové přetížení, intoxikace etc...

41 Case report 59-letá nemocná dosud léčena pouze s art. hypertenzí byla přijata pro postupně se zhoršující námahovou dušnosti,otokyobou končetin, zhoršení kloubních bolestí, nárůst hmotnosti. Při přijetí: TK 210/110, podán Tensiomin 25mg tbl, Furosemid 1 amp i.v. Vstupní lab: ph 7,1,pCO2 7,7,BE-11,krea 544,urea 25,7 Troponinem I 0,07 SpO2 na vzduchu 80-85%,na 4 l kyslíku 93%. TK po příjezdu na odd. 120/80,P 65 Dle RTG plic snížení transparence celého pravého křídla plicního -dáno nejspíše výpotkem,dilatace srdce oběma směry,známky městnání v malém oběhu. Re: progrese CKD, anasarka, kardiální subkompenzace, resp. insuficience (obezita + retence tekutin/fluidothorax)

42 UPV Indikace pro zahájení CRRT tekutinové přetížení Překlad na JIP

43 30 CVP 28 mm Hg CVP Bilance kumulativní

44 diuréza

45 Děkuji za pozornost!

Podobné dokumenty

CO MÁM DĚLAT V PŘÍPADĚ REFRAKTERNÍHO ORGÁNOVÉHO SELHÁNÍ LEDVIN. Novák I., JIP I.interní klinika Plzeň

CO MÁM DĚLAT V PŘÍPADĚ REFRAKTERNÍHO ORGÁNOVÉHO SELHÁNÍ LEDVIN Novák I., JIP I.interní klinika Plzeň AKI Vzrůstající incidence Až u 30% pacientů na JIP Mortalita >50% u dialyzovaných JIP pacientů Nejčastější