Chlamydia pneumoniae na cestû od respiraãního patogenu k extrapulmonálním onemocnûním

Transkript

1 Chlamydia pneumoniae na cestû od respiraãního patogenu k extrapulmonálním onemocnûním MUDr. Tomáš Snížek Plicní oddûlení Nemocnice Jihlava, p.o., Jihlava Souhrn Snížek T.. Remedia 2010; 20: Chlamydie jsou obligátně intracelulární gramnegativní bakterie s unikátním vývojovým cyklem. Přestože jde o starobylý rod, byl druh Chlamydia pneumoniae vyvolávající onemocnění horních i dolních dýchacích cest pojmenován až v roce C. pneumoniae vyvolává více než 20 % všech komunitně získaných pneumonií. Většina infekcí C. pneumoniae má příznivý průběh a mikrob je zlikvidován obrannými mechanismy lidského organismu. Onemocnění je identifikováno především na základě klinické symptomatologie, přesnou diagnózu umožňují stanovit sérologické metody a polymerázová řetězová reakce. Chlamydiové infekce léčíme empiricky s vědomím skutečnosti, že nesprávná terapie vede někdy k chronickému zánětu, který může být základním patogenetickým mechanismem vedoucím k deregulaci imunity a možnému přechodu plicních i mimoplicních onemocnění do oblasti chorob s imunopatologickými rysy. Klíčová slova: Chlamydia pneumoniae elementární tělísko retikulární tělísko inkluze intracelulární parazitismus antiapoptotický efekt asociovaná onemocnění. Summary Snizek T. Chlamydia pneumoniae on the road from the respiratory pathogen to extrapulmonary disease. Remedia 2010; 20: Chlamydiae are obligate intracellular gram-negative bacteria that have a unique developmental cycle. Although the family is ancient, the species Chlamydia pneumoniae causing infection in both the upper and lower respiratory tract was only described in C. pneumoniae is implicated in more than 20 % of community-acquired pneumonia cases. Most C. pneumoniae infections have a favourable course, with the causative agent being eliminated by the protective mechanisms of the human body. The disease is suspected primarily based on the clinical symptomatology and accurate diagnosis is made by serology and polymerase chain reaction. Chlamydial infections are treated empirically, keeping in mind that inadequate therapy may lead to chronic inflammation as a possible pathogenetic mechanism underlying immune deregulation and potential transition of pulmonary and extrapulmonary pathology to conditions with immunopathological features. Key words: Chlamydia pneumoniae elementary body reticulate body inclusion intracellular parasitism anti-apoptotic effect associated diseases. Klasifikace Chlamydie byly pûvodnû povaïovány za protozoa, pozdûji i za viry. Dnes je zfiejmé, Ïe se jedná o gramnegativní obligátnû intracelulární eubakterie. Vyznaãují se unikátním Ïivotním cyklem, kter jim umoï- Àuje vyrovnat se s omezením dan m jejich nedokonalou bakteriální bunûãnou stûnou a neschopností tvofiit adenosintrifosfát. Zatímco vût ina gramnegativních bakterií má ve své stûnû 1 3 vrstvy peptidoglykanu, kter tvofií % této stûny, zpevàuje ji a chrání bakterii pfied osmotick m rozpadem, jsou chlamydie bez peptidoglykanu. Pfiipomínají archebakterie, rozsáhlou skupinu jednobunûãn ch organismû, které se na Zemi objevily jiï pfied 3,5 miliardami let. Makroergickou slouãeninu adenosintrifosfát, oznaãovanou nûkdy jako energetická mûna Ïiv ch systémû, získávají pro svou metabolickou potfiebu od hostitelsk ch bunûk paraziticky. V roce 1984 byly chlamydie taxonomicky zafiazeny do samostatného fiádu Chlamydiales s jednou ãeledí Chlamydiaceae a jedním rodem Chlamydia. Tento rod zahrnoval druh C. trachomatis a C. psittaci. Pozdûji byl pfiidán druh C. pneumoniae [1] a C. pecorum. V roce 1999 bylo doporuãeno, aby na základû genové odli nosti 16S a 23S rrna byl rod Chlamydia rozdûlen na rod Chlamydia s druhem C. trachomatis a rod Chlamydophila zahrnující druh Chlamydophila pneumoniae a Chlamydophila psittaci [2, 3]. Tato navr- Ïená zmûna taxonomické nomenklatury pro ãeleì Chlamydiaceae v ak nebyla v odborné vefiejnosti v eobecnû akceptována, a tak lze vedle sebe nalézt název C. pneumoniae i Chlamydophila pneumoniae. BûÏn mi lidsk mi patogeny rodu Chlamydia jsou druhy C. trachomatis a C. pneumoniae, ostatní se vyskytují pfiedev ím u zvífiat. C. trachomatis byla izolována pouze u lidí a zahrnuje dva biovary trachom a venerick lymfogranulom. C. pneumoniae má jeden humánní biovar (TWAR) a dva biovary zvífiecí, jeden infekãní pro konû a druh pro Ïáby a koaly [4]. Nejmen í v znam má zooantropopatogenní druh C. psittaci, jehoï primárním hostitelem jsou ptáci a savci. âlovûk je infikován aerogennû zaschl m trusem ptákû. Nejãastûji jsou postiïeni chovatelé ptactva a veterináfii. Onemocnûní zvané ornitóza je systémové, postihuje plíce, kûïi, svaly, slezinu a játra. Respiraãní onemocnûní se ãasto rozvine do podoby pneumonie s charakteristicky prolongovan m prûbûhem [5]. Historie K divergenci druhû C. trachomatis a C. pneumoniae do lo pfied asi 125 miliony let, následoval v skyt u primátû a pfied lety byl infikován Homo sapiens. V zkum genomu C. pneumoniae prokazuje, Ïe lidé byli primárnû infikováni zvífiecím kmenem, kter se adaptoval na ãlovûka zejména procesem rozpadu genomu a ztrátou plazmidû. Zvífiecí rezervoár pak jiï nebyl více nutn pro mezilidsk pfienos infekce [6]. I pfies starobylost rodu Chlamydia byla C. pneumoniae popsána pomûrnû nedávno. V osmdesát ch letech minulého století byl nalezen atypick kmen C. psittaci zodpovûdn za epidemii mírnû probíhajících pneumonií ve Finsku [7, 8]. Kmen byl pojmenován TWAR, coï byl akronym prvních dvou izolátû v Seattlu: TW-183 izolovaného v roce 1965 z oka dítûte v prûbûhu experimentálního oãkování proti trachomu na Taiwanu a AR-39 izolovaného v roce 1983 z v tûru hrdla univerzitního studenta s faryngitidou v Seattlu. Tyto izoláty byly nejprve zafiazeny jako C. psittaci, ale v roce 1989 byl kmen identifikován jako samostatn druh a pojmenován Chlamydia pneumoniae [1]. V vojov cyklus Chlamydie jsou intracelulární bakterie s unikátním bifázick m v vojov m cyklem a dvûma zfieteln mi morfologick mi formami. Velikost celé sekvence genomu C. pneumoniae je pouze 660 kda, tedy men- í, neï je tomu u v ech jin ch prokaryot s v jimkou Mycoplasma spp. Extracelulární infekãní forma velikosti o 0,25 0,4 µm 306

2 se naz vá elementární tûlísko (ET), intracelulární neinfekãní replikující se vût í formou o velikosti 0,8 1,2 µm je retikulární tûlísko (RT). ET C. pneumoniae mají typick hru kovit tvar se irok m periplazmatick m prostorem, odli n m od kulovit ch ET jin ch druhû chlamydií [2]. ET mají vysoce kondenzovan chromozom bez detekovateln ch známek replikaãní aktivity. Jsou v ak dynamickou formou chlamydií schopnou zabezpeãit iniciaci infekce a inhibici endozomální acidifikace. Mají i enzymatickou aktivitu (ATPáza). V vojov cyklus zaãínají infekãní ET útokem na povrchovou membránu vnímav ch hostitelsk ch bunûk, v typickém pfiípadû na epitelové buàky respiraãního traktu. Mechanismus této adherence není dosud jasn. ET jsou schopna zajistit si vstup do hostitelsk ch bunûk buì fagocytózou, nebo receptorovû zprostfiedkovanou endocytózou [4]. Jakmile chlamydie proniknou do nitra buàky, zûstávají ukryty v endozomu, tedy ve vakuole, kterou do buàky vstoupily. V endozomu mûnícím se v dal ím v voji v inkluzi jsou chránûny pfied fúzí s lysozomy a pfied destrukcí. Chlamydie se ve spolupráci s hostitelskou buàkou podílejí na tvorbû struktur inkluze a ta, pfiestoïe je plná parazitujících chlamydií, pfieïívá uvnitfi buàky jako její vlastní organela. Inkluze má plá Èov cytoskelet vytvofien sítí F-aktinu a intermediárních filament, která kooperativû stabilizují vakuolu obsahující patogen. Pfiedpokládá se, Ïe chlamydie kooptují funkci obou vláken ve snaze stabilizovat inkluzi a minimalizovat expozici jejího obsahu vrozen m obrann m imunitním procesûm [9]. V prûbûhu nûkolik málo hodin se ET diferencují v metabolicky aktivní retikulární tûlíska (RT). Ta se mnoïí binárním dûlením, sekretují a transportují esenciální aminokyseliny i metabolické kofaktory. VyuÏívají pfiitom energie hostitelské buàky a jejích nutriãních zásob. Po ãetn ch cyklech dûlení se zaãnou RT transformovat zpût do ET. Na konci rûstového cyklu je cytoplazmatick prostor hostitelské buàky témûfi vyplnûn endozomem inkluzí, kde poãet zral ch ET mûïe b t aï Z napadené buàky se ET dostávají ven buì jejím zánikem ãi exocytózou a zahájí dal í cyklus napadením nové buàky, viz obr. 1 [10]. Chlamydie vedoucí sv m intracelulárním parazitismem k vyãerpání i smrti hostitelské buàky jsou v ak nadány obdivuhodnou schopností bránit apoptóze napadené buàky po dobu, kdy ji zneuïívají. Hostitelské buàky infikované chlamydiemi jsou zcela rezistentní k apoptóze indukované irok m spektrem proapoptotick ch stimulû vãetnû inhibitoru kinázy taurosporinu, látky niãící DNA etoposidu ãi tumor necrosis faktoru α (TNF-α). Antiapoptotické pûsobení je pozorováno v pozdním stadiu v vojového cyklu chlamydií a je závislé na produkci nûkter ch jejich bílkovin, které blokují uvolnûní mitochondriálního cytochromu c a aktivaci kaspázy (proteázy s cysteinem v aktivním místû), tedy faktorû vyskytujících se v apoptotické kaskádû [11, 12]. Zmínûné poznatky naznaãují, Ïe inhibice apoptózy mûïe b t jedním z mechanismû, které pfii infekci C. pneumoniae vedou k chronickému prûbûhu. V Ïivotû chlamydií jsme tedy svûdky unikátní promûnlivosti jejich vztahu k hostitelské buàce rezonující od exploatace aï po ochranu hostitele. Dal í poznání mechanismu antiapoptotického pûsobení chlamydií by mohlo pomoci v definování jejich patogeneze a pfiinést dal í informace o centrálních mechanismech regulujících apoptózu hostitelsk ch bunûk. V tkáàov ch kulturách trvá cel v vojov cyklus 2 3 dny. PrÛbûh skuteãné infekce je mnohem sloïitûj í, neboè v voj chlamydií in vivo je více zraniteln. Urãité okolnosti (nutriãní deficit, interferon-γ, antibiotika) mohou vést k morfologick m alteracím RT a objevení se zvût en ch atypick ch chla- Obr. 1 Schematické znázornění vývojového cyklu chlamydie; volně podle [10] Beatty, et al., ET elementární tělísko; RT retikulární tělísko 307

3 mydiálních forem (obr. 1). Tyto aberantní formy mohou perzistovat v hostitelské buàce v Ïivotaschopném, ale kultivaãnû neprokazatelném stavu po dlouhou dobu [2]. Struktura chlamydií Ve v ech stadiích v voje jsou chlamydie obaleny dvojitou membránou, charakteristick m znakem gramnegativních bakterií. Na rozdíl od jin ch gramnegativních bakterií nemají chlamydie mezi obûma membránami vrstvu peptidoglykanu, a nemají proto pevnou bunûãnou stûnu. V genomové sekvenci C. trachomatis ale sekvence genû pro syntézu peptidoglykanu objevena byla. Tento fakt by mohl vysvûtlit ponûkud paradoxní zku enost, Ïe v voj chlamydií je in vitro blokován betalaktamov mi antibiotiky likvidujícími bakterie s peptidoglykanem v bunûãné stûnû. Ve stûnû chlamydií byly dále prokázány penicilin vázající proteiny (PBPs) a pfiedpokládá se i pfiítomnost proteinové sítû podobné peptidoglykanové v ztuïi. Peptidoglykan by mohl b t potfiebn pro dûlení RTs. Hlavním endotoxinem gramnegativních bakterií je lipopolysacharid (LPS) lokalizovan na povrchu chlamydií, a to jak u ET, tak u RT. Chlamydiální LPS je strukturálnû podobn formám LPS enterobakterií a má jak spoleãné, tak rodovû specifické epitopy. V chlamydiích byly nalezeny obû formy LPS (rough form, smooth form). Struktura LPS není u v ech druhû chlamydií identická a ve srovnání s LPS u enterobakterií má chlamydiální LPS mnohem niï í aktivitu. Zevní mebrána obsahuje proteiny oznaãované jako proteiny zevní membrány (outer membrane proteins, Omps). Z nich nejhojnûji je zastoupen velk protein zevní membrány (major outer membrane protein, MOMP), obsahující druhovû a poddruhovû specifické epitopy. MÛÏe b t tedy identifikován monoklonálními protilátkami. MOMP C. pneumoniae se zdá b ménû imunogennû a antigennû komplexní neï MOMP ostatních chlamydií. Pozdûji ve v vojovém cyklu jsou syntetizovány na cystein bohaté Omp2 a Omp3. Proteiny oznaãované jako polymorfní proteiny zevní membrány (polymorphic outer membrane proteins, Pmps) jsou také lokalizovány v zevní membránû. KaÏd ze tfií studovan ch druhû chlamydií má rodinu vzdálenû pfiíbuzn ch genû pro Pmps. Nejvû í poãet takov ch genû, celkem 21, byl nalezen u C. pneumoniae. Rodina Pmps genû sestává z heterogenní skupiny genû s nízkou identitou, ale s podobn mi charakteristikami. Mnohé z genû kódují proteiny o velikosti kda. Pmps jsou lokalizovány i na povrchu C. pneumoniae. Chlamydie dále obsahují tzv. proteiny teplotního šoku (heat shock proteins, Hsps) zaji Èující univerzální stresovou odpovûì buàky. Byla stanovena sekvence, a dokonce naklonovány geny kódující proteiny Hsp10, Hsp60 a Hsp70. Tyto geny jsou kontinuálnû vyjádfieny v prûbûhu celého v vojového cyklu chlamydií vãetnû C. pneumoniae. V echny tfii Hsps lze nalézt v komplexu zevní membrány ET i RT. Chlamydiální Hsp60 a Hsp70 jsou v prûbûhu pfiirozené infekce vysoce imunogenní. V membránû inkluzí existuje skupina proteinû, která dostala název proteiny inkluzní membrány (inclusion membrane proteins, Incs). První z nich, prokázan v roce 1995 u C. psittaci, byl nazván IncA. Od té doby byly objeveny dal í. V genomu C. trachomatis bylo odhaleno 46 kandidátû jako potenciálních ãlenû Inc proteinû. est z tûchto genû bylo vybráno pro produkci protilátek a pût je lokalizováno v inkluzní membránû. Genom C. pneumoniae obsahuje dokonce vy í poãet hypotetick ch Inc proteinû. Potenciál exportovat tak vysok poãet Incs do inkluzní membrány svûdãí o tom, Ïe inkluzní membrána mûïe mít ãetné funkce v Ïivotním cyklu chlamydií, jako napfi. transport vezikul, v voj inkluze, obranu proti fúzi s lysozomem, získávání potravy i signalizaci spojenou s reorganizací ET RT ET [2]. Patogeneze infekce C. pneumoniae Místem primárního útoku C. pneumoniae jsou epiteliální buàky respiraãního aparátu horních a dolních d chacích cest. V prûbûhu infekce je mobilizována bohatá humorální i bunûãná imunitní odpovûì, nespecifická a pozdûji specifická. U vût iny lidí perzistuje infekce na tûstí jen po krátkou dobu, do rozvinutí mechanismû adaptivní obranyschopnosti. Zdá se, Ïe specializovaná vakuola inkluze, v níï se chlamydie vyvíjí, chrání mikroba proti neutralizujícím a opsonizujícím protilátkám a proti jeho rozpoznání obrann mi mechanismy bunûãné imunity. Navíc antiapoptotick stav buàky infikované C. pneumoniae se zdá bránit T-bunûãné destrukci. V urãitém okamïiku se ale chlamydie musí pfiemístit z jedné buàky do druhé, protoïe infikované epiteliální buàky jsou definitivnû vylouãeny ze slizniãního povrchu a zanikají. Je tedy pravdûpodobné, Ïe chlamydie jsou v této pro nû vulnerabilní fázi spojené s pfiechodem do jiné buàky vnímavé k eliminaci a u vût iny lidí zniãeny v prûbûhu t dnû aï mûsíce. Toho je dosaïeno nejspí- e CD4 Th1-dependentními cytokiny, jako je interferon γ, a také neutralizujícími protilátkami (napfi. slizniãní IgA). DÛleÏitou roli v nasmûrování adaptivní T-bunûãné imunity mají i NKT buàky (natural killer T cells). Jejich aktivace infekcí C. pneumoniae indukuje následnû fenotypové a funkãní zmûny dendritick ch bunûk v znamn ch v rozvoji protektivní imunity v klinicky relevantních respiraãních infekcích [13, 14]. V sledky studií na zvífiatech a také prûkaz chlamydií v oblastech lidského organismu jin ch, neï je respiraãní aparát, prokazují, Ïe C. pneumoniae je schopna pronikat z místa primárního kontaktu hloubûji do organismu. Bylo zji tûno, Ïe lidsk biovar C. pneumoniae dokáïe infikovat a mnoïit se in vitro v endoteliálních buàkách, v buàkách hladké svaloviny, monocytech/makrofázích a lymfocytech [15]. Diseminace byla studována napfi. v my ích modelech, kdy po intranazální inokulaci C. pneumoniae do lo k jejímu systémovému roz ífiení, takïe mohla b t pak izolována nejen z plic, ale i ze sleziny a peritoneálních makrofágû. Právû u my í bylo prokázáno, Ïe C. pneumoniae má schopnost systémové diseminace infikovan mi makrofágy prostfiednictvím krevních a lymfatick ch cest [16]. Pfii pokusech na králících infikovan ch intratracheálnû C. pneumoniae bylo zji tûno, Ïe chlamydie lze detekovat v granulocytech, alveolárních makrofázích a alveolárních epiteleliích déle neï 8 t dnû po infekci. Infikované makrofágy procházejí slizniãními bariérami a tím otevírají mikrobu lymfatick systém. Infikované periferní monocyty jsou vektorem infekce i uvnitfi krevního fieãi tû, odkud se C. pneumoniae mûïe pfiená et do stûny cév a dal ích orgánû [16]. Není tedy divu, Ïe v nûkter ch pfiípadech nejsou obranné mechanismy hostitele schopny eradikovat chlamydie a poskytnout ochranu pfied reinfekcí. Efektivní adaptace na Ïivotní podmínky, jejich perzistence v epiteliálních a endoteliálních buàkách i v buàkách imunitního systému vytváfií spolu s antigenním potenciálem chlamydií unikátní interakci s imunitním systémem hostitele. DÛsledkem je pak chronick zánût, kter mûïe b t základním patogenetick m mechanismem vedoucím k deregulaci imunity a moïnému pfiechodu onemocnûní do oblasti chorob s imunopatologick mi rysy. Opakované a perzistující chlamydiální infekce jsou spojeny s nepfiízniv mi projevy, na nichï se podílejí, jak se zdá, proteiny teplotního oku. Z nemocí asociovan ch s infekcí C. pneumoniae bylo referováno o protilátkové odpovûdi na chlamydiální Hsps60 u astmatu, aterosklerózy a akutní pfiední uveitidy [2, 17]. Na druhé stranû ale u protilátek proti chlamydiálnímu Hsp60 byla prokázána zkfiíïená reakce s lidsk m Hsp60 a v makrofázích aterosklerotick ch plakû byl vedle chlamydiální Hsp60 zji tûn i humánní Hsp60. Epidemiologie C. pneumoniae je bûïn m celosvûtov m respiraãním patogenem. S nejvût í pravdûpodobností je primárnû pfiená en z ãlovûka na ãlovûka respiraãními sekrety bez jakéhokoli zvífiecího rezervoáru. Bylo doloïeno i pfieïívání C. pneumoniae na kontaminovaném povrchu a lidské kûïi od 308

4 30 minut do nûkolika hodin. Infekce se ífií pozvolna. Inkubaãní doba je nûkolik t dnû, tedy del í neï u jin ch respiraãních patogenû. Naproti tomu doba roz ífiení infekce v rodinû je krat í, v rozmezí 5 18 dní [2]. Infekce postihuje nejãastûji dûti kolního vûku, v nûkter ch oblastech je bûïná u dûtí mezi prvním aï ãtvrt m rokem Ïivota. Prevalence rychle stoupá po pátém roce Ïivota a odhaduje se, Ïe ve vûku 20 let má polovina populace detekovatelné hladiny protilátek. S vûkem roste séroprevalence jiï pomalej ím tempem a dosahuje pfiibliïnû 75 % v dospûlém vûku. Tyto hodnoty se jiï v pozdûj ích vûkov ch kategoriích zásadnû nemûní, coï je dáno ãetn mi reinfekcemi i poklesem hladiny protilátek v prûbûhu let. Séroprevalence je u obou pohlaví aï do adolescence vesmûs stejná, u dospûl ch muïû vy í neï u Ïen. Infekce se vyskytují roãnû, ale bylo referováno i o cyklické variantû, kdy periody 2 aï 3 let s vy í hodnotou incidence jsou následovány 4 aï 5 roky s niï í incidencí. První epidemie C. pneumoniae byla zaznamenána ve Finsku, kde infekce vypukla v letech dvakrát v civilní populaci a ãtyfiikrát ve vojensk ch ubytovnách [8]. V prûbûhu tûchto epidemií bylo 43 % v ech pneumonií zpûsobeno právû C. pneumoniae. Mimo epidemie vyvolává C. pneumoniae kolem 20 % v ech komunitnû získan ch pneumonií [18]. Klinická manifestace C. pneumoniae je patogen, kter zpûsobuje vût inou mírné infekce horních i dolních d chacích cest. Bylo prokázáno, Ïe infekce mûïe probíhat asymptomaticky. Uvádí se 2 5 % takov chto onemocnûní, pfii kter ch byla C. pneumoniae prokázána ze vzorkû nosohltanového sekretu tkáàovou kultivací a PCR, ale nemocní nemûli Ïádné klinické obtíïe, a ani nesplàovali sérologická kritéria akutní infekce [19, 20]. Na druhé stranû bezpfiíznakovost mûïe b t ãasto pouze zdánlivá, neboè infikovan jedinec má pfiíznaky, které se nedávají do souvislosti s infekcí chlamydiemi. Spoluzodpovûdnost infekce C. pneumoniae byla popsána i u bûïné r my z nachlazení, perzistujícího ka le, faryngitidy, sinusitidy a otitis media. Nejãastûji rozpoznan mi nemocemi dolních cest d chacích spojen mi s infekcí C. pneumoniae je akutní tracheobronchitida a pneumonie [21]. Pro pneumonii vyvolanou C. pneumoniae je typická vysoká frekvence konkomitantní infekce jin mi plicními patogeny, napfi. Mycoplasma pneumoniae nebo Streptoccocus pneumoniae [18]. Nelze nalézt Ïádné klinické nebo rentgenové znaky, které by dovolily rozli it komunitní pneumonii vyvolanou C. pneumoniae a pneumonii vyvolanou jin m mikrobem. Pneumonie vyvolaná C. pneumoniae je ãastou pfiíãinou tzv. walking pneumonia, kdy vût ina postiïen ch v prûbûhu pneumonie je schopna chodit a úãastnit se v redukovaném rozsahu i práce. Jsou v ak popsány i prûbûhy s akutním respiraãním selháním. Chlamydiová pneumonie b vá spojena s bolestmi hlavy a mûïe se objevit i zmatenost [17]. Relativnû nízk srdeãní puls v porovnání s teplotou uvádûn nûkdy v souvislosti s chlamydiovou pneumonií byl prokázán i u jin ch infekcí. C. pneumoniae je pfii akutním onemocnûní detekovatelná z bronchoalveolární tekutiny (BAT) pomocí PCR [7]. V BAT jsou ãasto prokazovány lymfocyty, coï mûïe svûdãit o T-bunûãné odpovûdi organismu na chlamydiální infekci. Velmi diskutovanou je otázka vztahu infekce C. pneumoniae a jin ch respiraãních onemocnûní, jako je asthma bronchiale, chronická obstrukãní plicní nemoc (CHOPN), ale i bronchogenní karcinom ãi sarkoidóza [2, 22]. Je prokázáno, Ïe patogen se v znamnou mûrou podílí na akutních exacerbacích asthma bronchiale i CHOPN, ale dosud se nepodafiilo prokázat kauzální souvislost infekce C. pneumoniae se zmínûn mi plicními nemocemi. Je prokázána asociace infekce C. pneumoniae a asthma bronchiale podloïená signifikatnû vy í detekcí mikroba u astmatikû v bronchiální stûnû oproti jin m respiraãním onemocnûním [23, 24]. Vysoké titry protilátek proti C. pneumoniae jsou u nich spojeny s v raznûj ími klinick mi obtíïemi [23]. Intenzivní pfiíliv neutrofilû demonstrovan u tûïkého astmatu je potenciálním potentním zdrojem proteolytick ch enzymû schopn ch po kozovat a aktivovat epitel d chacích cest, pfiiãemï neutrofilní elastáza mûïe vyvolávat degranulaci eozinofilû. Zánûtlivé zmûny zpûsobené infekcí C. pneumoniae tak mohou akcelerovat zánût i po kození d chacích cest zpûsobené jiï vlastním astmatem. Granulocyty jsou totiï jednûmi z hlavních cílov ch bunûk pro C. pneumoniae, infekcí následnû promûnûn ch v jak si infekãní rezervoár. Tyto skuteãnosti potvrzují excelentní schopnost C. pneumoniae pfieïívat v rûzn ch imunitních buàkách, vyuïívat jich jako nosiãû pro pfiekonání bariér a tím vyvolávat chronickou perzistující infekci. Infekce C. pneumoniae je spojována i s malobunûãn m a skvamózním karcinomem plic. Séropozitivita proti Hsp60 C. pneumoniae a elevované titry protilátek zvy ují signifikantnû riziko pro následn vznik plicní rakoviny [25]. Tento poznatek podporuje roli C. pneumoniae v karcinogenezi. UvaÏuje se i o souvislosti infekce C. pneumoniae se vznikem sarkoidózy [22]. C. pneumoniae se povaïuje za rizikov (potenciálnû kauzální?) faktor fiady mimoplicních onemocnûní. Infekce C. pneumoniae je spojována pfiedev ím s kardiovaskulárními nemocemi. V znam zánûtu a zv - ené odpovûdi imunitního systému aktivovaného v prûbûhu chronické infekce C. pneumoniae je diskutován v souvislosti s aterosklerózou, akutním infarktem myokardu (AIM) a ischemickou chorobou srdeãní. První v sledky spojující C. pneumoniae s koronární srdeãní nemocí a AIM publikoval Saikku jiï v roce 1988 [26]. Subakutní zánûtlivá onemocnûní, jako je endokarditida a vaskulitida, jsou rovnûï nûkter mi autory povaïována za následek infekce C. pneumoniae. PfiestoÏe nebyla dosud prokázána kauzální spojitost mezi infekcí C. pneumoniae a aterosklerózou, lze nalézt témûfi 500 publikovan ch sdûlení podporujících teorii, Ïe infekce C. pneumoniae je zapojena do patogeneze této nemoci a jejích komplikací, jako je AIM, cévní mozková pfiíhoda, tranzitorní ischemická ataka (TIA) a aneurysma abdominální aorty (AAA). Teorii o spoluúãasti infekce C. pneumoniae pfii vzniku a rozvoji aterosklerózy podporují pokusy na zvífiatech s hypercholesterolovou dietou a inokulací mikroba. Bylo také prokázáno, Ïe Hsp60 C. pneumoniae navozuje formaci pûnov ch bunûk indukcí oxidace nízkodenzitního lipoproteinu v makrofázích cévní stûny [2]. Velké nadûje v souvislosti s tzv. infekãní teorií aterosklerózy se vkládaly do intervenãních studií s uïitím antibiotik, kdy v souvislosti s podáváním antimikrobních pfiípravkû se oãekával pokles rizika vzniku napfi. koronárních pfiíhod. Studie WIZARD s tfiímûsíãní léãbou azithromycinem podávan m jednou t dnû v ak potvrdila, Ïe pouïití tohoto antibiotika nepfiiná í efekt v léãbû koronární srdeãní nemoci [27]. Podobné závûry pfiinesla studie ACES, kdy azithromycin dávkovan 1krát t dnû po dobu 1 roku neovlivnil riziko srdeãní pfiíhody u nemocn ch se stabilní koronární nemocí [28]. Zastánce infekãní teorie aterosklerózy nepotû ila ani studie PROVE-IT s prolongovan m (10 dní v mûsíci) podáváním gatifloxacinu po dobu prûmûrnû 2 let. Signifikantní ochrana pfied koronární pfiíhodou nalezena nebyla [29]. Role C. pneumoniae je zvaïována i ve studiích zab vajících se cerebrovaskulárními onemocněními (iktus, TIA). Prostfiednictvím monocytû infikovan ch chlamydiemi mûïe mikrob pronikat hematoencefalickou bariérou [15]. Existuje nûkolik sdûlení o asociaci infekce C. pneumoniae s akutním postiïením centrální nervové soustavy typu meningoencefalitidy a syndromu Guillain- -Barré. Mimoto C. pneumoniae mûïe hrát roli u dvou v znamn ch neurologick ch onemocnûní sklerózy multiplex (SM) a Alzheimerovy nemoci. Její pfiítomnost pfii lidské SM neznamená automaticky, Ïe organismus zpûsobuje ãi spou tí toto onemocnûní. MÛÏe b t pouze oportunní sekundární událostí, ale na druhé stranû pfiítomnost tohoto patogenu mûïe vést 309

5 k exacerbaci ãi modulovat jiï preexistující patologick proces. Tuto teorii podporují nálezy, Ïe nemocní s C. pneumoniae PCR- -pozitivním mozkomí ním mokem mají více aktivní léze neï nemocní s negativním nálezem [15]. Infekce C. pneumoniae je spojována i s řadou dalších onemocnění, jako je iritida, vaskulitida, non-hodgkinsk lymfom, kardiomyopatie, erythema nodosum, reaktivní artritida, raritní syndrom Sézary (maligní T lymfom s erytrodermií, generalizovanou lymfadenopatií a leukemizací periferní krve) nebo Sweet s syndrom (akutní neutrofilní dermatóza) [2]. Klinická perzistence je nejspí e klíãov m místem v patogenezi C. pneumoniae. Obranné schopnosti hostitele nedokáïou eliminovat patogen, coï vede k trvalému po kozování hostitele. Perzistující infekce mûïe pak amplifikovat zánût v d chacích cestách a v extrapulmonálních lokalizacích pfii ateroskleróze, skleróze multiplex, Alzheimerovû chorobû a dal ích onemocnûních. Bunûãná odpovûì epiteliálních bunûk, jeï jsou primárním útoãi tûm C. pneumoniae, mûïe indukovat rozvoj chronické a perzistující infekce vedoucí k pfiísunu neutrofilû, T bunûk, B bunûk a makrofágû stimulovan ch prozánûtliv mi cytokiny a chemokiny okolního prostfiedí. Tyto buàky získávají aktivitu jak antigen-nespecifickou, tak pfii reinfekci i antigen-specifickou a zaãnou produkovat vlastní repertoár cytokinû a rûstov ch faktorû. Následkem toho mûïe b t progredující celulární proliferace, remodelace tkání a hojivé procesy ústící pfii perzistenci infekce do jizvení [15]. Diagnostika Onemocnûní je identifikováno pfiedev ím na základû klinické symptomatologie. Retrospektivnû lze klinickou diagnózu potvrdit na základû nepfiímého prûkazu specifick ch protilátek pomocí sérologick ch metod. Novûj í postupy dovolují stanovení pfiímého prûkazu antigenu, coï mûïe b t zvlá tû cenné v diferenciálnû diagnosticky svízeln ch pfiípadech. Detekce pfiítomnosti protilátek, jejich specifity a kvantity není relevantním mûfiítkem protekãní aktivity hostitele [3]. Kultivace organismu je zlat m standardem v diagnostice chlamydií, ale izolovat a vypûstovat C. pneumoniae je pomûrnû obtíïn úkol. Izolace se nejlépe provádí na tkáàov ch kulturách, nejvíce citlivé jsou buàky linie HeLa (z rakoviny dûloïního ãípku zemfielé Heleny Langeové) a Hep-2 (buàky lidského laryngeálního karcinomu). Po kultivaci následuje fluorescenãní znaãení a mikroskopické hodnocení. Senzitivita bunûãné kultury je pfii diagnóze akutní respiraãní infekce C. pneumoniae pfiibliïnû 60%, zatímco specificita je prakticky 100%. Izolace v chronick ch stadiích je mnohem obtíïnûj í. Pravdûpodobná pfiíãina patrnû tkví v tom, Ïe jsou postiïeny hlub í tkánû makrofágy plicního intersticia, makrofágy stûny arterií a buàky hladké svaloviny. Tyto oblasti nejsou snadno pfiístupné k rutinnímu odbûru vzorkû. Navíc léze pfii chronick ch infekcích jsou také postiïeny aktivovan mi obrann mi mechanismy. Metody vyuïívající prûkaz antigenu (pfiím prûkaz mikroba) zahrnují pouïití monoklonálních protilátek a enzymovou imunoanal zu. Test pfiímé mikroimunofluorescence (MIF) vyuïívá monoklonálních protilátek specifick ch pro C. pneumoniae a umoïàuje detekci ET v rûzn ch vzorcích. Jde o metodu se senzitivitou vy etfiení %; vy í je senzitivita u vzorkû z hlub ích oblastí. ELISA testy (Enzyme-Linked Immuno- Sorbent Assay) pracují s LPS rodovû i druhovû specifick mi. LPS antigeny byly také metodou ELISA detekovány z cirkulujících imunokomplexû. Metoda není snadná a zdá se, Ïe není tak citlivá jako detekce protilátek. Nev hodou je, Ïe protilátky proti lipopolysacharidu chlamydií mohou zkfiíïenû reagovat s jin mi gramnegativními bakteriemi. V poslední dobû se ale objevily amplifikované kity ELISA, jejichï senzitivita se v porovnání s ligázovou nebo polymerázovou fietûzovou reakcí pohybuje mezi % pfii témûfi stoprocentní specificitû. Schopnost amplifikovat mal objem specifické nukleové kyseliny umoïnila vyuïívat PCR techniky jako dûleïit a v hodn diagnostick nástroj uïívan i pro rychlou a spolehlivou detekci C. pneumoniae. PCR je schopna detekovat i jen 10 ET. Vhodn vzorek k vy etfiení zahrnuje nosohltanov sekret, bronchoalveolární tekutinu, sputum, vykloktanou vodu, krev a tkáà z biopsie ãi nekropsie. Vzhledem k moïnosti detekovat pomocí PCR chlamydiální DNA u neinfekãních RT i nekultivovateln ch ET lze oãekávat, Ïe tato technika bude citlivûj í metodou neï kultivace. Byly vypracovány postupy ve snaze minimalizovat riziko fale nû pozitivních ãi fale nû negativních v sledkû. Jednou dûleïitou oblastí je standardizace protokolu, pfii které hraje v znamnou roli nárûst automatizace vy etfiení a komerãní vyuïití diagnostick ch kitû. K prûkazu protilátek proti C. pneumoniae (nepfiím prûkaz mikroba) jsou uïívány reakce vazby komplementu, detekce specifick ch protilátek enzymovou imunoanal zou, monoklonálními protilátkami a technikou tzv. western blotu. Sérologie je dosud nejãastûji vyuïívanou metodou k diagnóze infekce C. pneumoniae. V prvních 6 8 mûsících vûku dítûte je tfieba poãítat s moïnou pfiítomností transplacentárnû pfienesen ch IgG protilátek. Za sérologick prûkaz akutní infekce se povaïuje nejménû ãtyfinásobn vzestup hladiny IgG nebo IgA protilátek mezi párov mi séry odebran mi v odstupu nûkolika t dnû. Titr IgM protilátek 16 (MIF) je také povaïován za prûkaz akutnû probíhající infekce. Pfii primární infekci jsou IgM protilátky produkovány kolem 3. t dne po nástupu nemoci, zatímco IgG a IgA protilátky se nemusí objevit je tû 6 8 t dnû po nástupu onemocnûní. Pfii reinfekci se objevují IgM protilátky jen v nízk ch titrech, zatímco titry IgG a IgA rostou rychle bûhem 1 2 t dnû a mohou dosáhnout i vysok ch hodnot. Titry IgM poãínají klesat v prûbûhu dvou mûsícû a mizí po 4 6 mûsících. IgA protilátky mají také krátk poloãas, naproti tomu IgG protilátky perzistují v organismu a mohou b t detekovatelné i déle neï 3 roky [2, 3, 30]. Zvlá tû star í nemocní, ktefií mohli prodûlat vícekrát infekci C. pneumoniae, mohou mít perzistující vysoké titry IgG. Problémem mûïe b t, Ïe protilátky signalizující aktivní infekci nacházíme pomûrnû ãasto (asi ve 25 %) u zdrav ch osob dárcû krve. Nejãastûji se jedná o IgG a IgA pozitivitu [30, 31]. Komplementfixaãní reakce (KFR) detekující protilátky proti chlamydiálnímu LPS není schopna diferencovat jednotlivé druhy chlamydií. Hlavní pfiínos KFR lze spatfiovat v tom, Ïe protilátky proti LPS chlamydií jsou produkovány pfii primární infekci velmi ãasnû. Senzitivita KFR testu pfii primární infekci je kolem 60 %. Naproti tomu pfii reinfekci není KFR vhodnou metodou, zachytitelné protilátky proti LPS jsou detekovatelné pouze raritnû a její senzitivita dosahuje pouze 10 % [2]. Testy ELISA jsou rodovû i druhovû specifické a schopné diferencovat jednotlivé tfiídy protilátek. Kity ELISA uïívají jako antigen lipopolysacharid extrahovan z ET nebo syntetické peptidy specifické pro C. pneumoniae. Testy ELISA umoïàují plnou automatizaci provedení i anal zu údajû. Podle zku eností nûkter ch pracovi È lze pomocí rodovû specifick ch metod ELISA prokazovat protilátky i v pomûrnû ãasné fázi onemocnûní. Mikroimunofluorescence byla dfiíve pouïívána jako referenãní metoda. Jde o pomûrnû sloïitou a subjektivní metodu. Test stanovuje protilátky proti C. pneumoniae za vyuïití ET jako antigenu. Stanovuje druhovû specifické protilátky tfiíd IgA, IgM a IgG a podobnû jako ELISA napomáhá v rozli ení primární infekce a reinfekce. Protilátky lze prokazovat nejen ve vzorku séra a sputa, ale i v cirkulujících komplexech, jejichï trvalá pfiítomnost v obûhu je známkou perzistující infekce. Sérologie není adekvátním indikátorem chronické infekce C. pneumoniae. Sama o sobû není schopna zjistit, kde se nachází potenciální chronick proces, a navíc vysoká frekvence v skytu protilátek proti C. pneumoniae 310

6 v populaci ztûïuje prûkaz souvislosti stadia onemocnûní a hladiny protilátek. Nehledû na tyto problémy, jsou trvale elevované titry IgA protilátek (na rozdíl od IgG) povaïovány za marker chronické infekce. Tento poznatek se opírá o studie prokazující souvislost progredující elevace protilátek proti C. pneumoniae a v razn ch symptomû chronického respiraãního onemocnûní [8]. Na druhé stranû z nûkter ch sdûlení vypl vá poznatek, Ïe vysoké hodnoty protilátek proti C. pneumoniae detekované MIF mohou b t nûkdy heterotopní, a to buì pro infekci jin m druhem chlamydií, nebo jin mi organismy jako Bartonella spp. ãi Bordetella pertussis. Navíc chlamydiální Hsp60 je témûfi identick s Hsp60 E. coli a blízk nûkter m antigenním determinantûm pikornavirû [19]. Vzhledem k moïn m zkfiíïen m reakcím je na místû pouïití western blotu jako doplàující sérologické metody vyluãující zkfiíïené reakce protilátek. Znaãn m problémem zûstává i standardizace diagnostick ch metod vãetnû sérologie. Podle Centra pro kontrolu nemocí a prevenci (Centrum for Disease Control and Prevention) spolehlivé sérologické markery perzistující infekce dosud nejsou. Terapie Chlamydiové infekce léãíme pfiedev ím empiricky s vûdomím toho, Ïe nevhodná terapie antibiotiky mûïe vést ke chronicitû onemocnûní. V pátrání po vhodném preparátu úãinném na infekci C. pneumoniae byl testován irok poãet antibiotik. Prokázán byl efekt tetracyklinû, erythromycinu a semisyntetick ch makrolidû. Pfiedev ím azithromycin a klarithromycin jsou dva makrolidy, u kter ch byla in vitro prokázána vysoká aktivita proti organismu. Azithromycin dosahuje vy ích koncentrací v alveolárních makrofázích, coï následnû vede k signifikantnímu nárûstu fagocytózy apoptotick ch epiteliálních bunûk a neutrofilû alveolárními makrofágy [17]. Vy í dávky azithromycinu sniïují i hladinu prozánûtliv ch cytokinû [4]. Úãinnost proti chlamydiím prokázaly i nûkteré nové fluorochinolony (moxifloxacin, levofloxacin, gatifloxacin) a ketolidy (telithromycin). Dûtem a tûhotn m nebo kojícím matkám nelze chinolony a tetracyklin podávat. Organismus není in vitro citliv vûãi sulfonamidûm, penicilin a ampicilin brání rûstu organismu, ale nedestruují jej. Klinické zku enosti ukázaly, Ïe pfiíznaky infekce C. pneumoniae se ãasto po krátké ãi konvenãní dobû terapie pfiíslu n mi antibiotiky vrací. Vzhledem k této skuteãnosti je indikována intenzivní dlouhodobá terapie, preferuje se léãba po dobu 2 4 i více t dnû. Pfiesto je eradikace chlamydií i pfii tomto reïimu nûkdy obtíïná, dochází jen k redukci pûvodcû a u urãitého procenta nemocn ch hrozí riziko perzistence chlamydií. Zatímco na léãbu akutní infekce C. pneumoniae panuje v odborn ch kruzích v eobecn konsenzus, je terapie perzistující infekce celosvûtovû pfiedmûtem diskusí bez dosud jednoznaãn ch závûrû. Vedle dlouhodobé, fiádovû mûsíce trvající léãby kombinací ãi sekvenãním podáváním rûzn ch antibiotik je zafiazována i terapie pfiírodními v taïky, enzymatick mi preparáty, potravinov mi doplàky a dal ími pfiípravky spí e z oblasti paramedicinální. Studie se ãtyfimûsíãním podáváním doxycyklinu nemocn m s elevací protilátek IgG, IgA a pozitivními imu- nokomplexy, provedená v roce 1998, konstatovala, Ïe sérologické parametry infekce C. pneumoniae zûstaly nezmûnûny a monoterapie doxycyklinem neeradikovala chronickou infekci C. pneumoniae [32]. Nedostateãn efekt terapie antibiotiky u chronick ch perzistujících infekcí mûïe svûdãit o jiï probíhajícím autoimunitním procesu, k jehoï ovlivnûní je nutno hledat jiné léãebné postupy neï antibiotika, napfi. imunoterapii. Terapeutick m problémem v ambulancích praktick ch lékafiû, pneumologû a otorhinolaryngologû jsou tedy nemocní s perzistujícími mírn mi pfiíznaky onemocnûní horních a dolních d chacích cest, u kter ch jedin m patologick m nálezem z celé bohaté palety absolvovan ch diagnostick ch metod je nález trvalé elevace IgA protilátek proti C. pneumoniae. Do rámce klinického obrazu, kter bych nazval IgA-itis, náleïí rovnûï stûhovavé myalgie, artralgie, nev konnost, oprese na hrudníku, únavov syndrom a neurastenické ladûní. Z pohledu o etfiujícího lékafie je nutné u pacienta vylouãit pfiedev ím zcela jiná závaïná onemocnûní (hematoonkologická, neurologická, infekãní apod.). Posléze je Ïádoucí volit pouze psychoterapeutick pfiístup a zastavit eskalaci následn ch do etfiení a experimentálních léãebn ch postupû. Souvislost infekce C. pneumoniae a nûkter ch extrapulmonálních onemocnûní vãetnû léãby je v souãasnosti pfiedmûtem pouze vûdeckého v zkumu se zatím nulov m v stupem pro klinickou praxi. DÛleÏit m zámûrem pro v zkum v budoucnosti zûstává v voj antichlamydiální vakcíny [3]. Literatura [1] Grayston JT, Campbell LA, Kuo CC, et al. A new respiratory tract pathogen: Chlamydia pneumoniae strain TWAR. J Infect Dis 1990; 161: [2] Sävykoski T, Huittinen N. Chlamydia pneumoniae infection, inflammation and heat shock protein 60 immunity in asthma and coronary heart disease. Academic Dissertation, Faculty of Medicine, University of Oulu, [3] Tor ová V, Medková Z. Mycoplasma pneumoniae a Chlamydia pneumoniae: pûvodci respiraãních infekcí a jejich vztah k nûkter m chronick m onemocnûním. Interní Med 2001; 3: [4] Hodge S, Hodge G, Brozyna S, et al. Azithromycin increases phagocytosis of apoptotic bronchial epithelial cells by alveolar macrophages. Eur Respir J 2006; 28: [5] Zatloukal P, Bezdíãek P, Fiala P, Votruba J, et al. Vnitfiní lékafiství, díl III Pneumologie; 1. vyd. Praha: Galén, 2001, 92 s. [6] Myers GSA, Mathews SA, Eppinger M, et al. Evidence that Human Chlamydia pneumoniae Was Zoonotically Acquired. J Bacteriol 2009; 191: [7] Grayston JT, Kuo CC, Wang SP, Altman J. A new Chlamydia psittaci strain, TWAR, isolated in acute respiratory tract infections. N Engl J Med 1986; 315: [8] Grayston JT, Mordhorst C, Bruu AL, et al. Countrywide epidemics of Chlamydia pneumoniae, strain TWAR, in Scandinavia, J Infect Dis 1989; 159: [9] Kumar Y, Valdivia RH. Actin and Intermediate Filaments Stabilize the Chlamydia trachomatis Vakuole by Forming Dynamic Structural Scaffolds. Cell Host Microbe 2008; 4: [10] Beatty WL, Morrison RP, Byrne GI. Persistent chlamydiae: from cell culture to a paradigm for chlamydial pathogenesis. Microbiol Rev 1994; 58: [11] Airenne S, Surcel HM, Tuukkanen J, et al. Chlamydia pneumoniae Inhibits Apoptosis in Human Epithelial and Monocyte Cell Lines. Scand J Immunol 2002; 55: [12] Fan T, Lu H, Shi L, et al. Inhibition of Apoptosis in Chlamydia-infected Cells: Blockade of Mitochondrial Cytochrome c Release and Caspase Activation. JEM 1998; 187: [13] Brunham RC. Chlamydia: Intracellular Biology, Pathogenesis and Imunity. 1. vyd. Washington: American Society for Microbiology, [14] Joyee AG, Qiu H, Fan Y, et al. Natural Killer T Cells Are Critical for Dendritic Cells to Induce Immunity in Chlamydial Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178: [15] Blasi F, Centanni S, Allegro L. Chlamydia pneumoniae: crossing the barriers? Eur Respir J 2004; 23: [16] Gieffers J, Zandbergen G, Rupp J, et al. Phagocytes transmit Chlamydia pneumoniae from the lungs to the vasculature. Eur Respir J 2004; 23: [17] Kraft M, Cassell GH, Pak J, et al. Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae in Asthma: Effect of Clarithromycin. Chest 2002; 121: [18] Miyashita N, Fukano H, Okimoto N, et al. Clinical Presentation of Community-Acquired Chlamydia pneumoniae Pneumonia in Adults. Chest 2002; 121: [19] Hammerschlag MR. Asymptomatic Respiratory Infection With Chlamydia pneumoniae: What Does It Mean? Chest 2001; 119: [20] Miyashita N, Niki Y, Nakajima M, et al. Prevalence of Asymptomatic Infection With Chlamydia 311

7 pneumoniae in Subjectively Healthy Adults. Chest 2001; 119: [21] Dalhoff K, Maass M. Chlamydia pneumoniae Pneumonia in Hospitalized Patients : Clinical Characteristics and Diagnostic Value of Polymerase Chain Reaction Detection in BAL. Chest 1996; 110: [22] Kolek V, Ka ák V, et al. Pneumologie, vybrané kapitoly; 1. vyd. Praha: Maxdorf Jessenius 20, 40, 109, 127, 214 s. [23] Biscione GL, Corne J, Chauhan AJ, et al. Increased frequency of detection of Chlamydophila pneumoniae in asthma. Eur Respir J 2004; 24: [24] Webley WC, Salva PS, Andrzejewski C, et al. Bronchial Lavage of Pediatric Patients with Asthma Contains Infectious Chlamydia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: [25] Chaturvedi AK, Gaydos CH, Agreda P, et al. Chlamydia pneumoniae Infection and Risk for Lung Cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2010; 19: [26] Saikku P, Mattila K, Nieminen MS. Serological evidence of association of a novel Chlamydia TWAR with chronic coronary heart disease and acute myocardial infections. Lancet 1988; 2: [27] O'Connor CM, Dunne MW, Pfeffer MA, et al. Azithromycin for the secondary prevention of coronary heart disease events: the WIZARD study: a randomized controlled trial. JAMA 2003; 290: [28] Grayston JT, Kronmal RA, Jackson LA, et al. Azithromycin for the Secondary Prevention of Coronary Events. N Engl J Med 2005; 352: [29] Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, et al. Antibiotic treatment of Chlamydia pneumoniae after acute coronary syndrome. N Engl J Med 2005; 352: [30] Hejnar P. Sérologická diagnostika chlamydiov ch infekcí a toxoplasmózy. Interní Med 2001; 7: [31] Falck G, Gnarpe J, Hansson LO, et al. Comparison of Individuals With and Without Specific IgA Antibodies to Chlamydia: respiratory morbidity and the metabolic syndrome. Chest 2002; 122: [32] Sinisalo J, Mattila K, Nieminen MS, et al. The effect of prolonged doxycycline therapy on Chlamydia pneumoniae serological markers, coronary heart disease risk factors and forearm basal nitric oxide production. J Antimicrob Chemother 1998; 41: