Zhoubné nádory jater Incidence a mortalita v České republice (2005)

Transkript

1 3.4 KARCINOM JATER Epidemiologie: Primární zhoubné nádory jater náležejí ve světě k nejčastějším malignitám, a jejich výskyt je častější u mužů nežli u žen.. V České republice, stejně jako v ostatních zemích Evropy, jsou u dospělých onemocněním méně častým. ZN jater tvoří 1,3% ze všech ZN (včetně ZN kůže). Zhoubné nádory jater Incidence a mortalita v České republice (2005) A. ZN jater MUŽI ŽENY CELKEM Abs. na Abs. na Abs. na B. C22 incidence , , ,4 mortalita , , ,6 Etiologie: Závažným etiologickým faktorem je u této topiky jaterní cirrhosa % pacientů s hepatocelulárním karcinomem jater má v anamnese cirrhosu a u 5% pacientů s cirrhosou vznikne hepatocelulární karcinom, který je často multifokální. Hepatitida B a C je celosvětově nejvýznamnější příčina hepatocelulárního karcinomu, zvláště u nemocných s chronickou aktivní hepatitidou. Dalším významných etiologickým faktorem je přítomnost aflatoxinu v potravě. Histologie Adenokarcinom : hepatocelulární karcinom z jaterních buněk fibrolamelární varianta častější u mladých žen, s lepší prognosou cholangiokarcinom (intrahepatální karcinom ze žlučových cest) smíšený hepatocelulární cholangiokarcinom nediferencovaný Vyšetřovací metody rozdělit na obligatní a fakultativní obligátní: USG vhodné vyšetření i pro screening CT MRI biopsie k histologickému ověření

2 rtg plic, scinti kostí hematologické vyšetření biochemické vyšetření krve, moč a sed tumorosní markery AFP (hepatocelulární karcinom), CEA a Ca 19-9 (cholangiokarcinom) fakultativní : PET scintigrafie jater doplňující význam v případě sporného nálezu na USG a CT angiografie před regionální terapií Rozdělení do stadií ROZDĚLENÍ DO STADIÍ (TNM klasifikace, 6. vydání) Stadium I T1 N0 M0 Stadium II T2 N0 M0 Stadium IIIA T3 N0 M0 Stadium IIIB T4 N0 M0 Stadium IIIC jakékoliv T N1 M0 Stadium IV Jakékliv T jakékoliv N M1 Pro potřebu léčby lze primární nádory jater rozdělit na chirurgicky léčitelné onemocnění (T1, T2, T3 a selektivně T4; N0; M0), primárně chirurgicky neléčitelné onemocnění (selektivně T2, T3 a T4; N0; M0) a pokročilé onemocnění (každé T, N1 nebo M1) Prognostické faktory hodnota AFP (přežití pacientů AFP negativních je signifikantně delší než AFP pozitivních) performance status funkční stav jater

3 Léčba Chirurgicky léčeitelné onemocnění - T1, T2, T3 a selektivně T4, N0, M0 Chirurgická resekce, tedy parciální hepatektomie dle rozsahu postižení s lemem 1-2cm zdravé tkáně. Vysoké riziko resekce u cirhozy, chronické hepatitidy (nemusí být kontraindikací k transplantaci jater). Indikace a KI pro resekci jater zde udané údaje o resekabilním a neresakabilním onemocnění jsou totožné. Indikace a KI chirurgické resekce: celkově dobrý stav interkurence, polymorbidita dobrá funkční zdatnost jaterního parenchymu rozsah postižení umožňující chirurgickou resekci (extranatomickou, anatomickou) vyloučení existence extrahepatální malignity ( lokální recidiva CRC, meta plicní apod.) Transplantace: indikace hepatocelulární karcinom, jeden tumor do velikosti 5 cm, nebo maximálně 3 tumory menší jak 3cm, bez známek vaskulární invaze Primárně chirurgicky neléčitelné onemocnění - T2, T3, T4, N0, M0 chemoembolisace: viz samostatný protokol regionální chemoterapie (do a. hepatica) : - doxorubicin 40-50mg/m 2 den 1., interval 21 dnů, - cholangiokarcinomu : 5-fluorouracil 1000mg i.a. kontin. inf/den den 1-5, interval 28 dnů limitace : KI nad 70%, postižení do 60% jat. parenchymu, bil., AST, ALT do 1,5 násobku normy Lokální ablativní metody : radiofrekvenční ablace RFA V provedení perkutánním pod CT, či operačně laparoskopicky, nebo při otevřené operaci Jednoznačné indikace jsou ve stádiu hodnocení: nejlepší výsledky jsou dosahovány u: velikost ložiska - ne větší než 4 cm počet ložisek - 3 i u bilobárního postižení k provizornímu ošetření v jedné době s resekčních výkonem tračníku k provizornímu ošetření u pacientů čekatelů na transplantaci jater (HCC) systémová chemoterapie: doxorubicin, při kontraindikaci anthracyklinů 5-fluorouracil/leukovorin, u cholangiokarcinomu gemcitabine doxorubicin 40-50mg/m 2 den 1., interval 21 dnů, FU/FA Mayo režim : 5-fluorouracil 425mg/m2 den 1-5, leukovorin 20mg/m2den 1-5, interval 28 dní

4 degramontův režim: leukovorin 200mg inf/2 hod den 1,2 5-fluorouracil 400mg i.v. bolus den 1,2 5-fluorouracil 600mg inf./22 hod den 1,2 interval 14 dnů poloviční Lévi: leukovorin 20mg/m2 bolus i.v. před 5-FU den fluorouracil 700mg/m2 inf. 22,00-10,00 hod. den 1-4 interval 2 týdny gemcitabin 1000mg/m2 den 1,8,15, interval 28 dnů. biologická léčba u HCC : sorafenib (Nexavar) Pokročilé onemocnění jakékoliv T, N1 nebo M1 biologická léčba u HCC : sorafenib (Nexavar) : Indikace Sorafenib je indikován jako terapie první volby v léčbě inoperabilního nebo metastazujícího hepatocelulárního karcinomu s omezením na Child-Pugh třídu A nebo B. Tato indikace se opírá a výsledky klinické studie SHARP mezinárodní multicentrické randomizované, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studie III. fáze, které se zúčastnilo 602 pacientů s hepatocelulárním karcinomem. Výsledky této studie prokazují signifikantně lepší výsledky celkového přežití při léčbě surafenibem oproti skupině s placebem ( 46,3 vs 34,4 týdnů) a rovněž signifikantně delší dobu do progrese při léčbě se surafenibem (24,0 vs 12,3 týdnů). Sorafenib je tedy první systémová léčba, která prodlužuje přežití u pacientů s pokročilým HCC. Kontraindikace Hypersensitivita na léčivou látku nebo kteroukoli pomocnou látku obsaženou v přípravku. Lékové interakce Nepodávat s preparáty snižujícími aciditu, induktory metabolických enzymů. Nežádoucí účinky Dermatologická toxicita kožní reakce na dlaních a chodidlech, hypertense, krvácení, srdeční ischemie nebo infarkt, zhoršené hojení ran přechodné přerušení léčby sorafenibem je doporučováno z preventivních důvodů u pacientů podstupujících vážný chirurgický zákrok, zhoršená funkce jater nejsou k disposici žádné údaje o podání přípravku u pacientů s těžkým (Child Pugh C) poškozením jater. Dávkování 2 tablety po 200mg 2xdenně ve stejném denním čase (800mg denní dávka) bez jídla nebo s nízkotučným jídlem. Léčba by měla pokračovat tak dlouho, dokud je pozorován klinický benefit, nebo dokud nenastane neakceptovatelná toxicita.

5 Pozn.: O úhradě přípravku v indikaci ze zdravotního pojištění nebylo k rozhodnuto. systémová paliativní chemoterapie : doxorubicin, při kontraindikaci anthracyklinů 5-fluorouracil/leukovorin, u cholangiokarcinomu gemcitabine doxorubicin 40-50mg/m 2 den 1., interval 21 dnů, FU/FA Mayo režim nebo degramontův režim gemcitabin 1000mg/m2 den 1,8,15, interval 28 dnů. limitace: KI nad 70%, postižení do 60% jat. parenchymu, bilirubin, AST, ALT do 1,5 násobku normy paliativní radioterapie symptomatická terapie Sledování: Po resekčním výkonu : první rok každé 2 měsíce, dále každé 3 měsíce : klinické vyšetření, PS, KO, biochemie, TU markery, rtg plic po 6 měs., USG event. CT jater první rok po 3 měs., dále po 6 měs. Po paliativní léčbě u inkurabilního onemocnění kontroly dle potřeby. CHILD PUGH skóre : třída bilirubin (umol/l) < >50 albumin (g/l) > < 28 ascites 0 reverzi b. ireverzi b encefalopatie 0 mírná zřeteln á INR > 6 Zhodnocení: třída A: 5-6 bodů třída B: 7-9 bodů třída C: bodů

6 Literatura : 1. ÚZIS ČR 2008: Novotvary 2005 ČR. 2. Liovet J, Ricci S, Mazzaferro V, et al. Sorafenib improves survival in advanced hepatocellular carcinoma (HCC): Results of a Phase III randomized placebocontrolled trial (SHARP trial) ASCO Annual Meeting Proceedings Part I. J Clin Onc 2007, Vol 25, No18S (June 20 Supplement), 2007: LBA 1 3. Ghassan K, Abou-Alfa, Lawrence S, Sergio R et al. Phase II Study of sorafenib in Patients with advanced hepatocellular carcinoma. J Clin Onc 2006, Vol 24, No 26 (September 10), 2006: Miller AA, Murry K, Lazar DR, et al. Pharmacokinetic phase I study of sorafenib for solid tumors and hematologic malignancies with hepatic or renal dysfunction (HD or RD): CALB ASCO Annual Meeting Proceedings Part I. J Clin Onc 2007, Vol 25, No 18S (June 20 Supplement), 2007: Livraghi T, Goldberg SN, Lazzaroni S, et al.: Small hepatocellular carcinoma: treatment with radio-frequency ablation versus ethanol injection. Radiology 210(3): , Johnson PJ.: Are there indications for chemotherapy in hepatocellular carcinoma? Surg Oncol Clin N Am Jan;12(1): Iwatsuki S, Starzl TE, Sheahan DG, et al.: Hepatic resection versus transplantation for hepatocellular carcinoma. Annals of Surgery 214(3): , Venook AP: Treatment of hepatocellular carcinoma: too many options? J Clin Onc 12(6): , Autor: MUDr. Petr Karásek