JISTOTA MODERNÍ MEDICÍNY

Transkript

1 JISTOTA MODERNÍ MEDICÍNY

2 Kazuistiky v hematoonkologii Výhody multiparametrické analýzy Martin Řádek

3 Kazuistika č letá pacientka odeslána do VFN ke konzultačnímu vyšetření, dg. CLL, dle dokumentace KS Rai III, Ig VH nemutovaný, FISH - trisomie 12, sekund. AIHA - na kortikoterapii Prednisonem od roku 2012 Krevní obraz: Leu: 38,52, Ery: 2,97, HB: 96, HTC: 0,316, MCV: 106,4, MCH: 32,3, MCHC: 304, RDW: 20,5, Plt: 102, Trombocyty opticky: 102, MPV: 10,3, PCT: 0,100, PDW: 11,2, Mladé frakce trombocytů %: 4,9, Dif.stroj. relativní: Ne: 2,7, Ly: 86,7, Mo: 10,4, Eo: 0,1, Ba: 0,1, Dif.stroj. absolutní: Ne abs.: 1,07, Ly abs.: 33,39, Mo abs.: 4,00, Eo abs.: 0,03, Ba abs.: 0,03 Cytologie: Více než 90% buněk kostní dřeně tvoří lymfocyty, převážně malé, zralého charakteru, cca 10% středně velké lymfocyty s jemnou strukturou chromatimu a jadérkem. Morfologický nález svědčí pro CLL s malou populací prolymfocytů, s redukovanou krvetvorbou 1. krok: subpopulace lymfocytů včetně klonality B lymfocytů polyklonální charakter B lymfocytů CD20 dim, CD5+ 2. krok: rozšířený fenotyp B lymfocytů fenotyp typický pro CLL

4 Kazuistika č. 1 V PK 72% monoklonálích B lymfocytů V KD 89,5% monoklonálních B lymfocytů Exprimují znaky: CD19,CD20(slabě),CD22(slabě), CD79b,CD5,CD23,CD200,CD43, ROR1 a IgM(část slabě). Lehké řetězce jsou exprimovány v polyklonálním poměru, nicméně imunofenotyp odpovídá CLL Nález svědčí pro CLL, nejspíše biklonální. Histologie: CD20+ až ++(50-60% buněk dřeně)/pax5+++(95% buněk dřeně)/cd5+ až ++(95%)/CD23+(20%)/cyklin D1-. Hypercelulární kostní dřeň, v níž více než 95 % krvetvorby nahrazeno difúzním malobuněčným lymfoidním infiltrátem, jejichž morfologie a imunofenotyp odpovídají chronické lymfocytární leukémii, uvedené v klinické části průvodky. Cytogenetika: Trisomie chromosomu 12 a trisomie chromosomu 17. Molekulární biologie: Detekována klonalita IgH. Uvedený výsledek svědčí pro přítomnost monoklonální buněčné populace v kostní dřeni Závěr: Dg. CLL, terapie R-bendamustin, rituximab

5 Kazuistika č letý pacient odeslán do VFN k zahájení léčby, dg. Burkittův lymfom; odběry PK, trepanobiopsie, biopsie tumoru v břiše, sternální punkce Krevní obraz: Leu: 7,05, Ery: 4,20, HB: 123, HTC: 0,367, MCV: 87,4, MCH: 29,3, MCHC: 335, RDW: 12,6, Plt: 127, MPV: 10,2, PCT: 0,130, PDW: 10,8, Dif.stroj. absolutní: Ne abs.: 3,58, Ly abs.: 2,62, Mo abs.: 0,67, Eo abs.: 0,13, Ba abs.: 0,05 Velmi mladé buněčné elementy s jadérky v jádře, basofilní plasmou - až blastického charakteru. Cytologie: Atypické lymfoidní elementy, které se ale od klasických Burkittových buněk liší - jsou různé velikosti, N:C poměru a vakuolizace, některé mají netypická obrovská jadérka. Nelze rozeznat dvě populace popisované na FACS. Infiltrace dřeně lymfomem s vysokým stupněm malignity Molekulární biologie: Detekována klonalita IgH i translokace t(14;18). Uvedený výsledek svědčí pro infiltraci kostní dřeně folikulárním (ev. difúzním velkobuněčným) lymfomem. 1. krok: subpopulace lymfocytů včetně klonality B lymfocytů polyklonální charakter B lymfocytů dle CD20 a CD38 dvě různě klonální populace 2. krok: rozšířený fenotyp B lymfocytů nutné gatovací znaky CD19 i CD20 v každé zkumavce

6 Kazuistika č. 2 V PK 19% monoklonálních B lymfocytů V KD (trepanobiopsie) 8% monoklonálních B lymfocytů V tumoru 79% monoklonálních B lymfocytů V KD (st. punkce) 69,3% monoklonálních B lymfocytů 1. populace exprimuje znaky: CD19,CD20(silně),CD22,CD10,CD38,CD45 a LC LAMBDA 2. populace exprimuje znaky: CD19,CD20(slabě),CD22,CD45 a LC KAPPA. Nález svědčí pro koincidenci CD10+ B-NHL (DLBCL? Burkittův lymfom?) s B-NHL NOS. Histologie: Trepanobioptický váleček: CD20+++/Pax5-/CD10+ Rozsáhle nekrotický B-NHL, kompatibilní s dg. DLBCL. Biopsie tumoru v břiše: CD 20+++/bcl 2++/bcl6++/CD10+/MUM1-/C-myc- Non-Hodgkinský B lymfom DLBCL, fen. GC. Cytogenetika: Translokace t(8;22) a t(14;18), zlom v genu MYC (8q24), fuze IgH/BCL2 t(14;18), delece genu TP53 (17p13) a genu ATM (11q22.3), tetrasomie chromosomu 12 a 13 Závěr: Difusní velkobuněčný B lymfom, GC fenotyp, KS IVB (gen. uzlinové postižení, bulk tumor nitrobřišně, masivní infiltrace v KD, nekrotisující, nekvantifikovatelná), IPI 3 (věk, LDH, KS) vyšší střední riziko, léčba intenzivní chemoterapií, režim R-IVE

7 Kazuistika č letá pacientka, zvětšené uzliny, KO: Leu: 14,91, Ly: 44,3, FCM PK (ÚHKT): dvě populace monoklonálních B lymfocytů, susp. CLL, ve VFN provedena trepanobiopsie Cytologie: Lymfocytární populace je tvořena malými až středně velkými elementy s vyšším N:C poměrem. Malé elementy jsou slučitelné s CLL/SLL. Řada maligních elementů je granulovaných, což u CLL/SLL nebývá vůbec. Středně velkých buněk není mnoho, některé mají výrazně bazofilní cytoplazmu a jádro s jemnějším chromatinem, ale jen výjimečně s jadérkem. Infiltrace dřeně lymfomem z malých lymfocytů, nejsem přesvědčen, že jde o CLL a téměř jistě nejde o transformaci do lymfomu s vyšším stupněm malignity. Nutno vyčkat histologie a cytogenetiky. Molekulární biologie: Detekována klonalita IgH Uvedený výsledek svědčí pro přítomnost monoklonální buněčné populace v kostní dřeni 1. krok: subpopulace lymfocytů včetně klonality B lymfocytů (LST zkumavka) monoklonální B lymfocyty dle CD20 a CD38 dvě populace stejného klonu 2. krok: rozšířený fenotyp B lymfocytů nutné gatovací znaky CD19 i CD20 v každé zkumavce

8 Kazuistika č. 3 Na populaci leukocytů KD prokazujeme 52,2% monoklonálních B lymfocytů, které na základě imunofenotypu tvoří dvě odlišné populace 1) 38% malých B lymfocytů exprimuje znaky: CD19,CD20(slabě),CD5, CD23,CD200,CD43, CD11c(část slabě), LC Lambda (slabě) 2) 14,2% středně velkých B lymfocytů exprimuje znaky: CD19,CD20,CD5, CD38,CD23, CD79b(slabě),CD43(část slabě),cd22(slabě),igm, CD71(slabě),LC Lambda. Nález svědčí pro CLL nejspíše v transformaci. Histologie: CD20++(30-40% buněk dřeně)/pax5++(40-50% buněk dřeně)/cd5++(40-50% buněk dřeně) /CD23++ (cca 20% buněk dřeně)/cyklind1-. c-myc+ (10 % buněčných jader, z nichž většina jsou jádra malá a menšina jsou jádra velká), Bcl2+, Bcl6- Nález hodnotíme jako chronickou lymfocytární leukémii, v níž jsou 2 buněčné populace, z nichž populace menší vykazuje c-myc. Cytogenetika: Zlom MYC genu (8q24), nadpočetná kopie intaktního BCL6 (3q27) a BCL2 (18q21) genu, monoalelická a bialelická delece chromosomové oblasti 13q14.3 Závěr: Zatím není konečná diagnóza, atyp. CLL dif. dg. transformace do DLBCL, upřesnění na základě vyšetření lymfatické uzliny

9 Kazuistika č letá pacientka, únava, noční poty, splenomegálie, hyperleukocytóza s atypickými lymfocyty Krevní obraz: Leu: 279,97, Ery: 2,75, HB: 73, HTC: 0,237, MCV: 86,2, MCH: 26,5, MCHC: 308, RDW: 17,2, Plt: 159, MPV: 9,7, PCT: 0,150, PDW: 10,9 Diferenciál manuální: SEG: 1,9, Ly: 27,0, B_AtLY_: 70,1, Mo: 1,0, Jaderné stíny: 10, Dif.stroj. relativní: Ne: 1,8, Ly: 45,5, Mo: 52,5, Eo: 0,1, Ba: 0,1 Dif.stroj. absolutní: Ne abs.: 5,22, Ly abs.: 127,34, Mo abs.: 146,95, Eo abs.: 0,23, Ba abs.: 0,23 Lymfocyt atyp.: středně velké buňky lymfoidního charakteru s oválným jádrem s kondenzovaným jaderným chromatinem, viditelné jadérko, bazofilní cytoplazma. Cytologie: Infiltrace lymfoidními elementy - nalezeny 2 populace - jednak středně velké bb. s kulatým jádrem a malým množstvím cytoplasmy, jednak větší elementy, rovněž s kulatým, mladším jádrem s velmi často až většinou znatelným jadérkem, mají větší množství cytoplasmy Nesporně jde o lymfoproliferaci, přesněji dle immunophenotypisace a biopsie. 1. krok: subpopulace lymfocytů včetně klonality B lymfocytů monoklonální B lymfocyty CD5+,CD20+,sIgLambda+ 2. krok: rozšířený fenotyp B lymfocytů fenotyp odpovídá B-NHL MCL, připouští B-PLL

10 Kazuistika č. 4 V PK 90,4% monoklonálních B lymfocytů V KD 84% monoklonálních B lymfocytů Exprimují znaky: CD19,CD20,CD5,CD79b(silně), CD22,CD11c(slabě),IgM(silně),CD54(slabě) a LC Lambda. Nález svědčí pro B-PLL (i s ohledem na morfologii buněk), dif. dg. lze dle imunofenotypu uvažovat i o blastoidní variantě MCL. Histologie: Pax5(3+), CD20(3+), cyklin D1(1-3+). Reprezentativní vzorek kostní dřeně s 70-80% infiltrací low grade B-NHL. Pozitivita CD5 a cyklinu D1 by svědčily pro lymfom plášťovové zóny (MCL), nicméně morfologie nádorových buněk je neobvyklá. Cytogenetika: Translokace t(11;14)(q13;q32), fúzní gen IgH/CCND1, delece genu TP53 (17p13.1), nadpočetná kopie genu ATM, trisomie chromosomu 12, delece genu CDKN2A (p16) v oblasti 9p21. Závěr: Dg. B-NHL MCL na základě pozitivity cyklinu D1, zahájení terapie R-Maxi-CHOP

11 Kazuistika č letý pacient odeslán do VFN pro leukocytózu, provedení vstupních náběrů Krevní obraz: Leu: 12,9, Ery: 4,33, HB: 141, HTC: 0,405, MCV: 93,6, MCH: 32,6, MCHC: 349, RDW: 13,4, Plt: 320, MPV: 6,8, PCT: 0,216, PDW: 16,8, Diferenciál manuální: SEG: 65, Ly: 30, Mo: 5, Dif.stroj. relativní: Ne: 69,1, Ly: 21,0, Mo: 7,9, Eo: 1,8, Ba: 0,2, Dif.stroj. absolutní: Ne: 8,9, Ly: 2,7, Mo: 1,0, Eo: 0,2, Ba: 0,0 Biochemie: Bílkoviny: Albumin: 47,8, CB: 76,7, CRP: 7,4, ELFO bílkovin: PP%: 4,6, Alb.%: 61,6, IgG: 13,2, IgA: 4,67, IgM: 0,86, Kappa ř.: 11,4, Lambda ř.: 4,21, index KAP/LAM: 2,71, index LAM/KAP: 0,37, FKAP: 88,5, FLAM: 21,5, index FKAP/FLAM: 4,12, V elfo na agaróze v krvi dvě M-komponenty v oblasti gamaglobulinů. Metodou IMF v krvi prokázána monoklonální gamapatie IgA typ kappa a IgG typ lambda. Pozvolné zvyšování paraproteinu, provedena trepanobiopsie pro vyloučení přechodu MGUS do MM 1. zkumavka: klonalita plazmocytů (CD138,CD45,CD38,CD19,CD56,cyKappa,cyLambda) polyklonální charakter plazmocytů dle CD56 a CD19 dvě různě klonální populace 2. zkumavka: fenotyp plazmocytů (CD138,CD45,CD38,CD117,CD81,CD27,CD28) prokázán aberantní fenotyp plazmocytů

12 Kazuistika č. 5 Na populaci leukocytů KD prokazujeme 2 klony plazmatických buněk v poměru 1: % tvoří plazmocyty s aberantním fenotypem CD19- CD56-CD117+CD28+cyKAPPA % tvoří plazmocyty s aberantním fenotypem CD19- CD56+ CD81-CD28+cyLAMBDA+ Cytologie: Plasmatické buňky nejsou celkově zmnoženy ale jsou místa kde nacházíme i malé shluky, buňky normálního vzhledu zralých plazmocytů ale i buňky s potrhanou i oj vakuolizivanou cytopl, a jeden dvoujaderný plazmocyt V nátěru přítomno malé množství atypických plazmocytů, nesplňuje však početní kritéria mnohočetného myelomu. Histologie: Řidší intersticiální plasmocytární infiltrát tvořen buňkami kappa i lambda pozitivními v poměru přibližně 1/1, ložiskovitý velmi hustý intersticiální infiltrát v poměru přibližně 1/3. CD56 v plazmatických bb. nenalezena Interisticiální a fokální plazmocytóza, v jejímž případě se nepodařilo prokázat monoklonální restrikci lehkých řetězců. Nález je slučitelný s MGUS IgA kappa a IgG lambda pozitivní. Námi provedené vyšetření však neumožňuje tuto diagnózu potvrdit. Závěr: Monoklonální gamapathie IgA typ kappa, IgG typ lambda nejasné etiologie. Vyšetření kostní dřeně neprokázalo progresi MGUSu do myelomu. Budeme pokračovat v dispenzarizaci. Terapie není nutná.

13 Kazuistika č letý pacient, těžká pancytopenie, stp. viróze před měsícem, stp. bolesti zad, vysoký feritin přes 2000, dle sono tumor pravé ledviny 48 mm, aspirát KD se rychle sráží již v jehle Imunofenotypizace 1. krok: subpopulace lymfocytů (LST zkumavka) lymfocyty bez zvláštností populace CD45 dim,cd38+,cd56+ MDS/MPD panel znak CD34 negativní myeloidní znaky negativní (CD15,CD13,CD16,CD10) monocytární znaky negativní (CD14,CD300e,CD64,CD11b) slabě pozitivní znak CD117 a CD33 pozitivní znaky: HLA-DR, CD36, CD71,CD7

14 Kazuistika č. 6 informace od ošetřujícího lékaře o přítomnosti více než 20% blastických elementů, podezření na AML Imunofenotypizace 2. krok: vyloučení MM znak CD138 negativní AML panel intracelulární znaky negativní (cympo,cylysozym,cycd3, cycd79a) negativní znaky: scd3,cd19, CD203c,CD42a,CD61,CD35 pozitivní znak CD123 a slabě pozitivní znak CD4 podezření na neoplázii z blastických plazmocytoidních dendritických buněk (BPDC)

15 Kazuistika č. 6 Imunofenotypizace 3. krok: panel neoplázie z BPDC koexprese znaků CD4,CD56,CD123,CD43 Imunofenotypizace závěr: Na populaci leukocytů KD tvoří patologické buňky 19,5% Exprimují znaky: CD45(slabě), CD43, CD4,CD56(silně),CD123, CD38, CD33(slabě),CD7,CD36, CD71,HLA-DR,CD117(slabě), CD81. Ostatní testované znaky jsou negativní. Nízká kvalita vzorku - z větší části sražený, proto může být zejména zastoupení buněk zkreslené. V prvé řadě se může jednat o neoplázii z blastických plazmocytoidních dendritických buněk (BPDCN).

16 Shrnutí Výhody Účinnější odhalení a identifikace patologické populace hned v 1. kroku vyšetření Identifikace patologické populace na základě více gatovacích znaků v dalších krocích vyšetření Možnost vyšetření kompletního panelu znaků pro určení diagnózy, především u nízko buněčných materiálů (likvor, výpotky) Detekce minimální reziduální nemoci Nižší spotřeba gatovacích znaků, pomocných reagencií (lyzační, promývací roztok), spotřebního materiálu (zkumavky) Nevýhody Vyšší pořizovací cena složitějších protilátek Vyšší náchylnost na přesné nastavení cytometru, využití doporučených standardizovaných postupů (Euroflow, Harmonemia)

17 Děkuji za pozornost. Kontakt: Mgr. Martin Řádek ÚLBLD, Centrální hematologické laboratoře Tel.: